Bài viết trình bày mô tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị ở bệnh nhân tăng huyết áp trên chụp CT-scan. Xuất huyết đồi thị có tỷ lệ tử vong cao. Cần điều trị tăng huyết áp tốt để phòng ngừa xuất huyết não xảy ra.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 HÌNH ẢNH HỌC CỦA XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO TĂNG HUYẾT ÁP Nguyễn Văn Chương* TÓM TẮT: Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị bệnh nhân tăng huyết áp chụp CT-scan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiền cứu mô tả Chúng tiến hành nghiên cứu 56 trường hợp xuất huyết đồi thị chụp CT-scan não Xuất huyết đồi thị chia thành năm vùng: trước, sau trong, sau bên, lưng lan tỏa nhiều vùng Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết đồi thị vùng trước, sau trong, sau bên, lưng lan tỏa lần lược 8,9%, 17,9%, 16,1%, 37,5% 19,6% Thể tích ổ xuất huyết đồi thị trung bình 11,62 ± 11,35 cm3 Độ lệch đường trung bình 4,72 ± 2,91 mm Mức độ ứ giãn não thất (Diringer score) trung bình 0,63 ± 2,33 Mức độ xuất huyết vào não thất (Graeb score) 2,11 ± 2,36 Xuất huyết đồi thị có tỉ lệ tử vong cao (17,9%.), chủ yếu xảy nhóm xuất huyết đồi thị vùng sau bên nhóm lan tỏa Kết luận: Xuất huyết đồi thị có tỷ lệ tử vong cao Cần điều trị tăng huyết áp tốt để phòng ngừa xuất huyết não xảy Từ khóa: Xuất huyết đồi thị, tăng huyết áp IMAGING CHARACTERISTICS OF THALAMIC HEMORRHAGE CAUSED BY HYPERTENSION ABSTRACT: Objectives: Describe imaging characteristics of thalamic hemorrhage in hypertensive patients on CT-scan Methodology: Prospective a n d described study We studied in 56 patients with thalamic hemorrhage taken CT-scan of the brain The thalamic hemorrhage were divided into five groups: anterior, posteromedial, posterolateral, dorsal and global Results: The incidences of thalamic hemorrhage at anterior, posteromedial, * Trung tâm HL NCYHQS phía Nam, HVQY Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Chương (Email: chuong@live.com) Ngày gửi bài: 11/11/2015 Ngày phản biện đánh giá: 16/11/2015 75 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 posterolateral, dorsal and global areas were 8.9%, 17.9%, 16.1%, 37.5% and 19.6%, respectively The volume of the average thalamus hemorrhage was 11.62 ± 11.35 cm3 The average deviation between the lines was 4.72 ± 2.91 mm The average of Diringer score and Graeb score was 0.63 ± 2.33 and 2.11 ± 2.36 respectively Thalamic hemorrhage resulted in a high mortality (34,2%), mostly happened in posterolateral and global groups Conclusions: Thalamic hemorrhage has the high mortality We should put hypertensive patients on a good therapy to prevent the cerebral hemorrhage Keyword: Thalamic hemorrhage, hypertension ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết đồi thị tăng huyết áp nguyên nhân gây tử vong lớn Xuất huyết đồi thị không xuất nhu mô não mà hệ thống não thất Nhiều nghiên cứu tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp phục hồi chức dài hạn bệnh nhân xuất huyết đồi thị có liên quan đến mức độ hôn mê [4] Về mặt giải phẫu, đồi thị liên quan với hệ thống não thất, bao trong, hạch nền, vùng đồi trung não Do đó, xuất huyết đồi thị có đặc điểm lâm sàng, diễn tiến hình ảnh học tương đối riêng biệt [3] Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị bệnh nhân tăng huyết áp chụp CT-scan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu thực 56 đối tượng chẩn đoán xuất huyết đồi 76 thị tăng huyết áp nhập viện điều trị Đơn vị đột quỵ khoa Nội thần kinh Bệnh viện Nguyễn Trãi TP Hồ Chí Minh, từ 12/2013 đến 12/2014 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết đồi thị lâm sàng CT-scan não thăm khám vòng 72 kể từ khởi phát bệnh, bệnh nhân thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trứ: Xuất huyết đồi thị chấn thương, u não, bệnh lý máu, vỡ dị dạng mạch máu não, dùng thuốc kháng đông, xuất huyết vị trí, bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nhồi máu tim thời gian nằm viện, có tiền sử tiểu đường, mổ sọ não cũ, bệnh nhân thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương Pháp Nghiên Cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang Các liệu thu thập lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: liệu từ lâm sàng (tuổi, giới, tiền cao huyết áp điều trị cao huyết áp, thời gian khởi TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 bệnh, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp trung bình, nhịp thở, kiểu thở, mức độ mê theo thang điểm Glasgow, kích thước đồng tử, dấu hiệu mắt búp bê, bên liệt mức độ liệt, tình trạng rối loạn cảm giác dấu hiệu Babinski) liệu từ CT Scan não (vị trí xuất huyết đồi thị, hướng lan xuất huyết, thể tích ổ XH, mức độ đẩy lệch đường giữa, mức độ dãn não thất mức độ XH vào não thất) Trên CT Scan, vị trí xuất huyết đồi thị chia theo nhóm: trước, trong, sau bên, lưng lan tỏa nhiều vùng (Hình 1); Hướng lan xuất huyết chia: đồi thị đơn hay lan vào nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, hạ đồi, trung não não thất; Thể tích xuất huyết tính theo công thức V= a.b.n/2 (với a b đường kính lớn ổ XHN lát cắt, n số lát cắt dày 10mm) [6]; Mức độ đẩy lệch đường đo (mm); Mức độ dãn não thất đánh giá thang điểm Diringer [5], mức độ xuất huyết vào não thất đánh giá thang điểm Graeb [8] Tất bệnh nhân theo dõi điều trị đánh giá sau hai tuần hai dạng sống tử vong Hình Các vị trí xuất huyết đồi thị Số liệu thu xử lý theo thuật toán thường dùng thống kê y sinh học Phân tích liệu sử dụng phần mềm SPSS 22.0 Tỉ lệ phần trăm dùng mơ tả cho biến định tính, trung bình độ lệch chuẩn dùng cho biến định lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 56 trường hợp Nam giới chiếm tỷ lệ 64,3%; Nữ giới chiếm 35,7% Tuổi thấp 39 cao 95 Tuổi trung bình 63,41 ± 13,20 (năm) Huyết áp trung bình lúc nhập viện: tâm thu 170,19 ± 26,17; tâm trương 94,63 ± 15,74 mmHg Có 57,1% bệnh nhân bị tăng huyết áp không điều trị Xuất huyết đồi thị phải 53,6%, đồi thị trái 46,4% Thời gian nhập viện trung bình từ lúc khởi phát 9,72±13,88 (1-64) Trong 21,4% nhập viện đầu, 34,0% nhập đầu 36,5% nhập 24 đầu Tỷ lệ tử vong sau hai tuần 17,9% 77 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Bảng Các vị trí xuất huyết đồi thị đối tượng nghiên cứu Vị trí (n=56) Trước Trong Sau bên Lưng Lan tỏa Cộng n 10 21 11 56 % 8,93 17,86 16,07 37,50 19,64 100 Nhận xét: Xuất huyết vùng lưng đồi thị chiếm tỷ lệ cao 37,5% Bảng Tỷ lệ hướng lan tỏa xuất huyết đồi thị Hướng lan XHĐT (n=56) Có lan tỏa n % Bao 40 71,4 Nhân bèo 10 17,9 Nhân đuôi 3,6 Não thất 49 87,5 Hạ đồi 25 44,6 Trung não 12 21,4 Nhận xét: Xuất huyết đồi thị có xu hướng lan vào não thất cao với tỷ lệ 87,5% đối tượng nghiên cứu Kế đến bao với 71,4% lan xuống vùng hạ đồi 44,6% Bảng Thể tích ổ xuất huyết đồi thị, độ lệch đường Tiêu chí (n=56) Trung bình ± ĐLC Nhỏ Lớn Thể tích ổ xuất huyết (cm3) 11,62 ± 11,35 0,20 68,48 Độ lệch đường (mm) 4,72 ± 2,91 2,0 10 Nhận xét: Thể tích ổ xuất huyết đồi thị trung bình 11,62 ± 11,35, lớn 68,48 cm Độ lệch đường trung bình 4,72 ± 2,91 mm; Độ lệch đường lớn 10 mm Bảng Mức độ giãn não thất (Diringer score), số Evan mức độ xuất huyết vào não thất (Graeb score) đối tượng nghiên cứu Tiêu chí (n=56) Điểm Diringer Chỉ số Evan Điểm Graeb 78 Trung bình ± ĐLC Nhỏ Lớn 0,63 ± 2,33 0,24 ± 0,06 2,11 ± 2,36 0,16 14 0,41 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Nhận xét: Tổng điểm Diringer trung bình 0,63 ± 2,33, lớn 14 nhỏ Chỉ số Evan trung bình nhóm nghiên cứu 0,24 ± 0,06, cao 0,41 Tổng điểm Graeb trung bình đối tượng nghiên cứu 2,11 ± 2,36, thấp cao BÀN LUẬN Xuất huyết đồi thị nguyên nhân thường gặp xuất huyết não tăng huyết áp Đây trình tổn thương mạch máu ảnh hưởng kéo dài tăng huyết áp Do bệnh nhân thường tuổi trung niên Tuổi trung bình nghiên cứu phù hợp với sinh lý bệnh xuất huyết não cao huyết áp kết nghiên cứu nhiều tác giả khác Trong nghiên cứu chúng tơi đánh giá xuất huyết đồi thị hình ảnh chụp cắt lớp điện toán sọ não dựa vị trí chúng theo vùng mạch máu cung cấp vào đồi thị Nghiên cứu đánh giá xuất huyết đồi thị chia làm nhóm là: trước; trong; sau bên; lưng lan tỏa nhiều vùng Có thể thấy thể tích vị trí khác mức độ nặng khả hồi phục chức khác Tổng hợp phân tích vị trí tổn thương theo mạch máu nuôi dưỡng thu sau: trước 8,9%; 17,9%; sau bên 16,1%; lưng 37,5%; lan tỏa nhiều vùng 19,6% Như xuất huyết vùng lưng đồi thị chiếm tỷ lệ cao 37,5% Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu số tác giả nước Tác giả Trần Công Thắng (2010), nghiên cứu 193 bệnh nhân bị xuất huyết đồi thị tăng huyết áp cho thấy vị trí xuất huyết đồi thị là: trước 6,7%; 24,9%; sau bên 29%; lưng 28,1% lan tỏa nhiều vùng 17,6% [2] Nghiên cứu Chung CS cộng (1996), 175 bệnh nhân xuất huyết đồi thị cho kết tương tự: trước 6,3%; 13,7%; sau bên 44,0%; lưng 18,3% lan tỏa 17,7% [4] Tác giả Cao Phi Phong Nguyễn Tuấn Anh (2013) nghiên cứu 55 bệnh nhân bị xuất huyết não nhận thấy tỷ lệ xuất huyết não đồi thị chiếm tỷ lệ cao 60% tiếp nhân đậu 27,3%, nhân 12,7% [1] Trong nghiên cứu kết cho thấy hướng lan chủ yếu xuất huyết đồi thị vào não thất với tỷ lệ cao 87,5% đối tượng nghiên cứu Kế đến bao với 71,4% lan xuống vùng hạ đồi 44,6% Các hướng lan khác nhân bèo, nhân đuôi trung não chiếm tỷ lệ Kết nghiên cứu số tác giả khác ghi nhận lan vào não thất hướng lan quan trọng xuất huyết đồi thị Chung CS cộng tỷ lệ lan vào não thất 81,1% [4] Kumarl E cộng tỷ lệ 57% [7] Cao Phi Phong Nguyễn Tuấn Anh (2013), nghiên cứu ý nghĩa tiên lượng thể tích vị trí xuất huyết bệnh nhân xuất huyết não – não thất tăng huyết áp cho kết quả: Thể tích máu tụ não trung bình 18,74ml, não thất: 10,67ml, tổng thể tích máu: 29,4ml Tác giả cho biết 79 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 phân tích đơn biến, tích máu nhu mơ có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xuất huyết não lúc xuất viện [1] Trong nghiên cứu cho kết quả: Thể tích ổ xuất huyết đồi thị trung bình 11,62 ± 11,35, lớn 68,48 cm3 nhỏ 0,20 cm3 So với thể tích trung bình ổ xuất huyết não lều nghiên cứu khác Trần Công Thắng [2] 30,6 cm3, Gelbel 68,7 cm3 xuất huyết đồi thị tích trung bình nhỏ Điều đồi thị gần với hệ thống não thất nên máu chảy vào não thất ổ chảy máu có su hướng tăng thể tích Mức độ đẩy lệch đường trung bình nghiên cứu 4,72 ± 2,91 mm; Độ lệch đường lớn 10 mm nhỏ mm Chúng đánh giá mức độ đẩy lệch đường theo 03 mức độ khơng lệch, lệch vừa mức độ lệch đường ≤ 10 mm, lệch nhiều mức độ lệch đường >10 mm Tỷ lệ bệnh nhân không lệch đường chụp cắt lớp điện toán sọ não đối tượng nghiên cứu 64,3% Tỷ lệ lệch đường mức độ vừa với mức lệch ≤ 10 mm 20/56 trường hợp chiếm 35,7% Khơng có trường hợp lệch đường mức độ nhiều (>10 mm) đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có 8,93% bệnh nhân xuất huyết đồi thị bị giãn não thất Tổng điểm Diringer trung bình 0,63 ± 2,33, lớn 14 nhỏ Chỉ số Evan trung bình nhóm nghiên cứu 0,24 ± 0,06, cao 0,41 Tuy nhiên kết thấp nghiên 80 cứu số tác giả khác, cỡ mẫu chúng tơi chưa đủ lớn Trần Công Thắng (2010), tỷ lệ ứ giãn não thất 77% [2] Nghiên cứu Chung CS cộng [4], tỷ lệ xuất huyết đồi thị gây ứ giãn não thất 78,9% Theo kết nghiên cứu ghi nhận đối tượng nghiên cứu cho thấy: Tổng điểm Graeb trung bình đối tượng nghiên cứu 2,11 ± 2,36, thấp cao Tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết vào não thất 60,71% đối tượng nghiên cứu Chỉ có 22/56 trường hợp chiếm 39,29% bệnh nhân khơng có chảy máu vào não thất Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu số tác giả khác Trần Công Thắng tỷ lệ xuất huyết đồi thị gây chảy máu vào não thất 85,0% [2] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 đối tượng bị xuất huyết đồi thị tăng huyết áp rút số kết luận đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị bệnh nhân tăng huyết áp CT-scan sau: - Vị trí xuất huyết đồi thị nhóm lưng chiếm tỷ lệ cao 37,5%; nhóm lan tỏa 19,6%; nhóm 17,9%; nhóm sau bên 16,1%; nhóm trước 8,9% - Thể tích ổ xuất huyết đồi thị trung bình 11,62 ± 11,35 cm3 - Độ lệch đường trung bình 4,72 ± 2,91 mm - Mức độ ứ giãn não thất (Diringer score) trung bình 0,63 ± 2,33 - Mức độ xuất huyết vào não thất (Graeb score) 2,11 ± 2,36 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Phi Phong, Nguyễn Tuấn Anh (2013), “Ý nghĩa tiên lượng thể tích vị trí xuất huyết bệnh nhân xuất huyết não – não thất tăng huyết áp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ Số 1, tr 183-188 Trần Công Thắng (2010), “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng xuất huyết đồi thị liên quan đến tăng huyết áp”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TPHCM Brazis PW, Masdeu JC, Biller J (2001) Thalamus In: Localization in Clinical Neurology (4th ed) Brazis PW, Masdeu JC, Biller J Lippincott Wiliams & Wilkins:403-424 Chung CS, Caplan LR, Han W, et al (1996), “Thalamic hemorrhage”, Brain, 119, 1873-1886 Diringer MN, Edwards DF,Zazulia AR (1998) Hydrocephalus: A Previously Unrecognized Predictor of Poor Outcome From Supratentorial Intracerebral Hemorrhage Stroke;29;1352-1357 Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al (1996) The ABCs of Measuring Intracerebral Hemorrhage Volumes Stroke.;27:1304-1305 Kumral E, Kocaer T, Ertubey N.O, et al (1995), “Thalamic Hemorrhage: A Prospective Study of 100 Patients”, Stroke, 26: 964-970 Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al (1982) Computed Tomographic Diagnosis of Intraventricular Hemorrhage Radiology;143:91-96 Gebel JM, Sila CA, Sloan MA, et al (1998), “Comparison of the ABC/2 estimation technique to computer assisted volumetric analysis of intraparenchymal and subdural hematomas complicating the GUSTO-1 trial”, Stroke 29, pp 17991801 81 ... Thắng tỷ lệ xuất huyết đồi thị gây chảy máu vào não thất 85,0% [2] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 đối tượng bị xuất huyết đồi thị tăng huyết áp rút số kết luận đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị bệnh... 2,11 ± 2,36, thấp cao BÀN LUẬN Xuất huyết đồi thị nguyên nhân thường gặp xuất huyết não tăng huyết áp Đây trình tổn thương mạch máu ảnh hưởng kéo dài tăng huyết áp Do bệnh nhân thường tuổi trung... tiến hình ảnh học tương đối riêng biệt [3] Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết đồi thị bệnh nhân tăng huyết áp chụp CT-scan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP