Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm ghi nhận và khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết. Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán nhồi máu lỗ khuyết. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT Thân Thị Minh Trung*, Nguyễn Thi Hùng** TÓM TẮT MỤC TIÊU: Ghi nhận khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học nhồi máu lỗ khuyết PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả cắt ngang KẾT QUẢ: gồm 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn đốn nhồi máu lỗ khuyết, ghi nhận: yếu vận ñộng ñơn nửa người (57,5%), khiếm khuyết vận ñộng cảm giác phối hợp (20%) hội chứng lâm sàng thường gặp, có mối tương quan lâm sàng vị trí tổn thương với vùng hạch vị trí có hội chứng lâm sàng phong phú MRI có giá trị cao chẩn đốn nhồi máu lỗ khuyết (71% phù hợp hội chứng lâm sàng hình ảnh học) KẾT LUẬN: nhồi máu lỗ khuyết thể bệnh ñặc biệt ñột quỵ thiếu máu não cấp với hội chứng lâm sàng thường gặp yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận động cảm giác MRI có vai trò quan trọng chẩn đốn bệnh lý Từ khóa: nhồi máu lỗ khuyết, hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển Fisher, chụp cắt lớp vi tính sọ não, yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác ABSTRACT: CLINICAL IMAGES OF LACUNAR INFARCTION OBJECTIVES: To record and describe the clinical images of lacunar infarction METHODS: Cross-sectional study RESULTS: We have 40 patients admitted and diagnosed lacunar infarction We regconize that: pure motor stroke (57.5%), atexic hemiparesis (20%) are the most frequent clinical syndromes, and clinical manifestations have a correlation with the location of infarct MRI has key role in diagnosing lacunar stroke (71% patients have clinical manifestations that are appropriate to images) CONCLUSION: Lacunar infarction is a special clinical type of stroke with pure motor stroke and atexic hemiparesis as the common clinical syndromes MRI is important to diagnose this disease Key words: lacunar infarction/stroke, Fisher’s classical lacunar syndromes, CT scan, pure motor stroke, atexic hemiparesis ĐẶT VẤN ĐỀ Y học xã hội ñang ngày quan tâm nhiều ñến tai biến mạch máu não (TBMMN) Đây bệnh lý thường gặp bệnh thần kinh đặc biệt quan tâm tỷ lệ tử vong cao hậu nặng nề người sống sót Thêm vào đó, chi phí điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân bị TBMMN ñã gánh nặng cho gia đình xã hội Chính nhà nghiên cứu y học, ñặc biệt thần kinh tim mạch học nhà nghiên cứu dịch tễ học ñang tập trung nghiên cứu nhiều khía cạnh, nhiều vấn đề nhằm tìm giải pháp tối ưu cho việc phát sớm tầm sốt người bệnh có nhiều yếu tố nguy đưa đến tai biến mạch máu não để kịp thời điều trị phòng ngừa bệnh trầm trọng Trong loại tai biến mạch máu não, thiếu máu não cục hay nhồi máu não chiếm 80% Trong loại thiếu máu não nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25% Nhồi máu lỗ khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng khơng rầm rộ,là thể lâm sàng quan trọng nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, hình thành tắc nhánh ñộng mạch xuyên não NMLK ổ nhồi máu nhỏ thường có vị trí bao trong, hạch nền, ñồi thị, cầu não Theo cơng trình nghiên cứu Morh tiến hành năm 1982 Kase năm 1986 tỷ lệ chết vòng 30 ngày bệnh nhân NMLK 3-5%, thấp nhiều so với loại ñột quỵ khác Tuy nhiên lâu dài, NMLK thường gây ñột quỵ tái phát tình trạng lỗ khuyết tái phát nhiều lần nguyên nhân dẫn ñến sa sút trí tuệ bệnh nhân đột quỵ thời gian sau Trên giới, từ 1965 đến có nhiều cơng trình nghiên cứu NMNLK đạt ñược nhiều thành tựu ñáng kể từ có phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại Các nhà thần kinhh học tìm yếu tố nguy thường gặp NMLK cao huyết áp, ñái tháo đường, tuổi, phái, thiếu máu não thống qua, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hút thuốc… Ở Việt Nam có cơng trình nghiên cứu NMNLK ñặc biệt phương diện lâm sàng, hình ảnh học Vì thế, chúng tơi tiến hành cơng trình nghiên cứu nhằm khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học nhồi máu lỗ khuyết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 40 bệnh nhân chúng tơi ghi nhận ñược chẩn ñoán nhồi máu não lỗ khuyết nhập viện khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng năm 2004 ñến tháng năm 2005 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Tất bệnh nhân nhập viện ñược khám ñánh giá khiếm khuyết thần kinh theo hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển Fisher cộng Bệnh nhân ñược chụp cắt lớp vi tính sọ não thường vào ngày thứ 20 - Kết trình bày bảng, biểu đồ, tính tỉ lệ %, dùng kiểm định χ2 ñể so sánh tỉ lệ % Trong trường hợp khơng đủ điều kiện để làm phép kiểm χ2 ( > 20% số bảng có tần số lý thuyết < 5) ghép nhóm thành bảng x để áp dụng phép kiểm xác Fisher Ngưỡng có ý nghia thống kê P = 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm chung Giới Trong 40 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân nam (chiếm 75%), 10 bệnh nhân nữ (chiếm 25%) Tỷ lệ nam: nữ = 3:1 Tuổi: Tuổi trung bình: 63,5 tuổi Độ lệch chuẩn: 12,5 tuổi Tuổi nhỏ nhất: 39 tuổi Tuổi lớn nhất: 84 tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi Giới Tỷ lệ Nhóm tuổi nam : nữ Nam Nữ (58,3 (41,7 39-55 tuổi 1,4 : %) %) 23 (18,2 4,5 : 56-75 tuổi (81,8 %) %) (83,3 (16,7 76-84 tuổi 5,0 : %) %) 30 10 Tổng cộng 3,0 : (75,0 %) (25,0 %) Đặc ñiểm lâm sàng Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo hội chứng lâm sàng Phân bố bệnh nhân Số % theo hội chứng lâm trường sàng thần kinh hợp Yếu vận ñộng ñơn 23 57,5 nửa người Mất cảm giác ñơn nửa 5,0 người Khiếm khuyết vận ñộng 20,0 cảm giác phối hợp Yếu nửa người thất ñiều 10,0 Hội chứng loạn vận ngôn3 7,5 bàn tay vụng Tổng cộng 40 100,0 Bảng 3: Khảo sát bệnh nhân theo diễn tiến lâm sàng Số % Diễn tiến lâm sàng trường hợp Đột ngột 26 65 Từ từ 12 30 Không rõ Tổng cộng 40 100 Đặc ñiểm hình ảnh học Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo số ổ tổn thương phát CT MRI Số ổ tổn Số trường % thương hợp 1ổ 22 55,0 2ổ 12,5 ổ trở lên 13 32,5 Tổng cộng 40 100,0 Bảng 5: Phân bố bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết theo vị trí tổn thương phát CT MRI 21 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương Trên lều Dưới lều Trên lều lều Cộng Số trường hợp % 26 40 65 15 20 100 Bảng 6: Vị trí tổn thương ghi nhận CT MRI Vị trí tổn thương CT Số trường % MRI hợp Thuỳ trán 13 32,5 Thuỳ ñỉnh 12,5 Thuỳ thái dương 2,5 Thuỳ chẩm 7,5 Cuống não 7,5 Cầu não 12 30,0 Tiểu não 5,0 Bao 14 35,0 Bao 7,5 Đồi thị 20,0 Hạch 12 30,0 Não thất bên, cạnh não thất 7,5 Trung tâm bán bầu dục 5,0 Đối chiếu hội chứng lâm sang vị trí tổn thương Bảng 7: Đối chiếu hội chứng thần kinh với vị trí tổn thương phát nhờ CT MRI Vị trí tổn Hội chứng lâm sang Cộng thương HC HC HC HC HC Chất trắng (33,3 (100,0 (33,3) (33,3) thùy não ) ) 19 Vùng Hạch 12 1 (21,1 (100,0 (63,2) (5,3) (5,3) (5,3) ) ) 1 Thân não3 (14,3 ( (28,6 (100,0 Tiểu não (42,9) ) 14,3) ) ) Chất trắng thùy não + (50,0 (100,0 (50,0) não thất bên ) ) Chất trắng 1 thùy não + (100, (100,0 thân não –tiểu 0) ) não 1 Hạch + (20,0 ( (100,0 thân não (60,0) ) 20,0) ) Chất trắng 1 thùy não + não thất bên (100, (100,0 0) ) +vùng hạch Chất trắng thùy não (50,0 (100,0 +vùng hạch (50,0) ) ) 22 + thân não Cộng 40 23 (20,0 (100,0 (57,5) (5,0) (10,0) (7,5) ) ) BÀN LUẬN Các kết tuổi bệnh nhân theo nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tương tự tác giả khác, tương tự kết Arboix 60,5 tuổi, ñộ lệch chuẩn: 9,4 tuổi (thấp nhất: 29 tuổi, cao nhất: 79 tuổi) xấp xỉ với kết Kaul cộng (tuổi trung bình: 56,9 tuổi, thấp nhất: 18 tuổi, cao nhất: 84 tuổi) Kết 40 bệnh nhân phù hợp ghi nhận Sacco cộng : từ 55 tuổi trở lên, tăng 10 tuổi nguy đột quỵ tăng lên gấp đơi Măt khác, 40 bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết chúng tơi, nhóm tuổi 60-69 tuổi chiếm tới 22,5% nhóm tuổi từ 70 tuổi trở lên chiếm tới 37,5 % tỷ lệ lứa tuổi dân số chung nhỏ (theo kết tổng ñiều tra dân số năm 1999, thành phố Hồ Chí Minh, nhóm tuổi 60-69 tuổi chiếm 4,3% dân số, từ 70 tuổi trở lên chiếm có 3% dân số) Theo bảng trên, tỉ lệ nam:nữ nghiên cứu 3:1 Tỉ kệ phù hợp với ghi nhận hai tác giả Arboix Kaul Theo khảo sát Arboix 2,1, theo Kaul cộng 3,5:1 Như vậy, nam giới có nguy có bị NMLK cao nữ giới, phải nam thường có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều mắc bệnh mạn tính tăng huyết áp đái tháo đường nhiều nữ Yếu nửa người vận ñộng ñơn (YNNVĐĐT) hội chứng thường gặp số bệnh nhân (57,5%) Số liệu tương tự với ghi nhận Mohr (60%) Donnan (60%), xấp xỉ với nghiên cứu Arboix (55%) cao chút so với nghiên cứu Kauls cộng (45%) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, Theo Arboix, có khoảng 11% bệnh nhân ơng yếu vận động ba vị trí: mặt, tay chân Còn nghiên cứu phần thể bị ảnh hưởng bệnh nhân bị YNNVĐĐT bị yếu mặt,tay chân cách đồng (chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp yếu biệt lập vị trí Điều phù hợp với ý kiến Fisher (1982) Ơng cho yếu chi khơng kết hợp với tắc nghẽn nhánh ñộng mạch xuyên Tuy nhiên theo Ferrand, Campbelle& Bennette, Donnan mơ tả triệu chứng yếu chi có liên quan đến NMLK Khiếm khuyết vận ñộng cảm giác nửa người ñược quan sát thấy 20,0% bệnh nhân chúng tơi hội chứng lỗ khêt phổ biến ñứng hàng thứ sau YNNVĐĐT Số liệu tương tự với tác giả Arboix (15%) Kauls (18%) Gan (20%) Trong số bệnh nhân chúng tơi bị hội chứng triệu chứng yếu vận động nặng bệnh nhân bị yếu vận ñộng nửa người ñơn Điều phù hợp với quan sát Bamford cộng Còn Arboix ghi nhận MRI, tổn thương gây hội chứng lỗ khuyết có kích thước lớn tổn thương gây hội chứng lỗ khuyết lại Tác giả cho kích thước tổn thương giải thích hai: chất khiếm khuyết vận ñộng gia tăng khuyết tật bệnh nhân bị hội chứng khiếm khuyết vận ñộng cảm giác 40 bệnh nhân ñều ñược tiến hành chụp CT Scan sọ não, có 26 trường hợp (chiếm tỷ lệ 65%) có diện hình ảnh NMLK CT, có 16 trường hợp ( 61%) có phù hợp lâm sàng CT 14 trường hợp lại ñịnh chụp MRI, tất ñều diện lỗ khuyết hình ảnh MRI có 10 trường hợp (71,4%) có phù hợp hội chứng lâm sàng hình ảnh học Như vây, MRI có ñộ nhạy cao so với CT scan Kết nghiên cứu tương tự với tác giả khác, theo Selgado cộng ghi nhận tỉ lệ dương tính CT Scan sọ não nhồi máu lỗ khuyết 58%, theo Kappelle ghi nhận tỉ lệ dương tính CT cao 76% bao gồm NMLK vùng liều Ghi nhận chúng tơi có cao kết Arboix (44%), nghiên cưú chúng tơi, đa số bệnh nhân tuyến tỉnh chuyển ñến bệnh viện Chợ Rẫy sau ñã khởi bệnh vài ngày nên tiến hành chụp CT sọ não tỷ lệ dương tính nhiều NMLK nhìn thấy rõ từ ngày thứ hai ñến ngày thứ sáu bệnh ñến tuần sau ổ nhồi máu gia tăng kích thước phù hiệu ứng chống chỗ Tỉ lệ dương tính MRI nghiên cứu thấp so với tỉ lệ Hommel cộng (89%) khác kỹ thuật chụp,cũng bệnh nhân chúng tơi chụp MRI ñã qua giai ñoạn cấp (giai ñoạn phù).Mặt khác theo tác giả Pullicino, lỗ khuyết có đường kính q nhỏ (