Chẩn đoán và điều trị trầm cảm trong một số bệnh nội khoa

Sự mắc đồng thời trầm cảm và một bệnh lý nội khoa trong thực hành lâm sàng khá thường gặp. Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm trên mỗi bệnh nhân cụ thể không chỉ có tác dụng chống trầm cảm mà còn giảm thiểu các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý kết hợp.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG MỘT SỐ BỆNH NỘI KHOA Đặng Trần Khang1, Lã Quốc Bảo1 Tóm tắt Sự mắc đồng thời trầm cảm bệnh lý nội khoa thực hành lâm sàng thường gặp Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm bệnh nhân cụ thể khơng có tác dụng chống trầm cảm mà giảm thiểu tác dụng không mong muốn thuốc gây ra, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý kết hợp Trong hy vọng cung cấp cho người đọc thơng tin hữu ích chẩn đốn điều trị rối loạn trầm cảm số bệnh nội khoa DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DEPRESSIVE DISORDER DUE TO SOME MEDICAL CONDITIONS Summary Depression associates with other physical diseases are quite common in clinical practice The choice of antidepressant medication on a particular patient are important, as it must not only has an anti-depressant effect, but it also need to minimizes the adverse effects of the drug, which could help facilitates the treatment of a combination disease In this article, we hope to provide to readers some helpful information about diagnosis and treatment of depressive disorder due to some medical conditions (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Trần Khang (bskhangv175@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/5/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 24/5/2017 Ngày báo đăng: 30/6/2017 100 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trầm cảm bệnh lý tâm thần ngày nhiều nhóm thuốc chống phổ biến Thống kê cho thấy trầm trầm cảm đời với chế tác cảm gặp 5%- 10% bệnh nhân nội viện, dụng phức tạp Việc lựa chọn thuốc 9%-16% số bệnh nhân ngoại viện[8] chống trầm cảm bệnh nhân cụ Đa số bệnh nhân trầm cảm đến với thể khơng có tác dụng chống trầm tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu cảm mà cịn giảm thiểu tác dụng bác sĩ đa khoa trước đến với bác không mong muốn thuốc gây ra, tạo sĩ chuyên khoa tâm thần, việc điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý chẩn đốn trầm cảm thường bị bỏ sót kết hợp trầm cảm thường Trầm cảm gây hậu tăng tử không điều trị thỏa đáng suất bệnh xuất bệnh lý mạch vành, Sự mắc đồng thời trầm cảm nhồi máu tim (NMCT), đột quỵ, suy bệnh lý nội khoa thực hành lâm thận, ung thư bệnh lý cấp tính đe sàng thường gặp Cùng với tiến dọa tính mạng khác từ dẫn đến tăng vượt bậc khoa học công nghệ sử dụng nguồn lực y tế mà đặc biệt công nghệ dược phẩm, Tỷ lệ trầm cảm số bệnh lý nội khoa[8] Bệnh lý Tỷ lệ % Bệnh lý Tỷ lệ % Bệnh lý Tỷ lệ % Thẩm phân máu 6.5 Cường giáp 31 Đột quỵ 27 Bệnh mạch vành 18 Đái tháo đường 24 Parkinson 28 Ung thư 25-38 Cushing 66 Đa xơ cứng 57 Đau mạn tính 32 HIV 30 Động kinh 55 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo DSM-5 (2013) Năm (hoặc hơn) số triệu chứng sau biểu thời gian tuần biểu số thay đổi chức trước đây, phải có triệu chứng là: (1)- khí sắc trầm cảm, (2)- hứng thú sở thích Ghi chú: khơng bao gồm triệu chứng hậu rõ ràng bệnh thể, hoang tưởng ảo giác khơng phù hợp với khí sắc Khí sắc trầm cảm xẩy phần lớn thời gian ngày hàng ngày, nhận biết bệnh nhân (ví dụ: cảm thấy buồn cảm xúc trống rỗng) quan sát người khác (ví dụ thấy bệnh nhân khóc) Ghi chú: trẻ em trẻ vị thành 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 niên khí sắc bị kích thích Giảm sút rõ ràng hứng thú sở thích cho tất tất hoạt động, xuất phần lớn thời gian ngày, diễn hàng ngày (được bệnh nhân người khác quan sát thấy) Mất khối lượng thể rõ ràng tăng khối lượng thể (ví dụ: thay đổi 5% khối lượng thể tháng) không ăn kiêng, giảm tăng cảm giác ngon miệng hàng ngày Lưu ý: trẻ em khả đạt khối lượng cần thiết Mất ngủ ngủ nhiều hàng ngày Kích động vận động tâm thần chậm hàng ngày (được bệnh nhân cảm thấy người khác quan sát thấy) Mệt mỏi lượng hàng ngày Cảm giác vơ dụng tội lỗi q mức (có thể hoang tưởng) diễn hàng ngày (bệnh nhân tự khiển trách kết tội liên quan đến vấn đề mắc phải) Giảm khả suy nghĩ, tập trung suy nghĩ định diễn hàng ngày (bệnh nhân tự thấy người khác nhận thấy) Ý nghĩ tiếp tục chết (không 102 sợ chết), ý định tự sát tái diễn khơng có kế hoạch trước hành vi tự sát với kế hoạch tự sát cụ thể để tự sát thành công Các triệu chứng không thỏa mãn cho giai đoạn pha trộn Các triệu chứng nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ ràng lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực quan trọng khác Các triệu chứng hậu sinh lý trực tiếp chất (ma túy, thuốc) bệnh thể (bệnh nhược giáp, đái tháo đường,…) Khơng có giai đoạn hưng cảm giai đoạn hưng cảm nhẹ Biết định mức độ bệnh tại: Mức độ trầm cảm dựa số lượng triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng triệu chứng mức độ suy giảm chức bệnh nhân Trầm cảm mức độ nhẹ: có tối thiểu triệu chứng trầm cảm vừa đủ cho chẩn đoán (5-6 triệu chứng theo tiêu chuẩn DSM-5), cường độ triệu chứng gây bất ổn cho bệnh nhân cịn kiểm sốt Trầm cảm mức độ vừa: có số triệu chứng trung gian mức độ nhẹ nặng (có 7-8 triệu chứng theo tiêu chuẩn DSM-5) Cường độ triệu chứng suy giảm chức mức độ nhẹ nặng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trầm cảm mức độ nặng: có tất triệu chứng trầm cảm (9 triệu chứng theo tiêu chuẩn DSM5) Cường độ triệu chứng gây nguy kịch nghiêm trọng khơng thể kiểm sốt được, triệu chứng gây ảnh hưởng rõ rệt đến chức xã hội nghề nghiệp Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm bệnh thể theo DSM-5 (2013) Một giai đoạn trội kéo dài bệnh cảnh lâm sàng với khí sắc trầm giảm đáng kể hứng thú sở thích tất tất hoạt động Có chứng tiền sử, khám xét thể kết xét nghiệm cho thấy rối loạn hậu sinh lý bệnh trực tiếp bệnh thể Rối loạn khơng giải thích tốt rối loạn tâm thần khác (ví dụ: rối loạn thích ứng có khí sắc trầm cảm mà tác nhân stress bệnh thể nặng) Rối loạn mê sảng Rối loạn gây nguy kịch lâm sàng đáng kể, suy giảm chức xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực quan trọng khác Biệt định nếu: Có đặc điểm trầm cảm: Bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu Giống giai đoạn trầm cảm chủ yếu: Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuấn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu ngoại trừ tiêu chuẩn C Có đặc điểm hỗn hợp: triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ xuất khơng trội bệnh cảnh lâm sàng Lưu ý: Trong thực hành lâm sàng gặp trầm cảm ẩn Trầm cảm ẩn trầm cảm với nhiều triệu chứng thể, triệu chứng buồn chán không điển hình, thay vào triệu chứng thể trội chiếm ưu như: đau, hồi hộp trống ngực, tức ngực, ăn không ngon, vã mồ hơi, nóng rát vùng thượng vị, hội chứng ruột kích thích, tê tay chân, rối loạn giấc ngủ Các triệu chứng có đặc trưng bệnh nhân than phiền nhiều bệnh nhân nội khoa khác dù khám xét kỹ mà không thấy tổn thương phù hợp với than phiền bệnh nhân Một số trắc nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: BDI: Thang đánh giá trầm cảm Beck HDRS: Thang đánh giá trầm cảm Hamilton GDS: Thang đánh giá trầm cảm người già 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 RADS: Thanh đánh giá trầm cảm thiếu niên EPDS: Thang đánh giá trầm cảm sau sinh Trầm cảm sau đột quỵ não Sau đột quỵ, trầm cảm khởi phát sớm, xảy vòng ngày vài ngày sau tai biến mạch máu não (CVA: cerebrovascular accident) Tuy nhiên số trường hợp trầm cảm khởi phát sau CVA vài tuần đến vài tháng Trong hầu hết trường hợp trầm cảm sau đột quỵ kéo dài 9-11 tháng[1] Bản thân trầm cảm có nguy cao gây đột quỵ Thêm vào đó, trầm cảm thấy khoảng 30%- 40% bệnh nhân sống sót sau đột quỵ Trầm cảm sau đột quỵ biết nguyên nhân làm chậm phục hồi chức bệnh nhân Các thuốc chống trầm cảm có khả làm giảm triệu chứng trầm cảm trợ giúp cho trình hồi phục nhanh hơn, chúng cải thiện chức nhận thức chung kích thích phục hồi vận động Mặc dù thuốc chống trầm cảm mang lại lợi ích hầu hết bệnh nhân trầm cảm sau đột quỵ khơng điều trị trầm cảm Vì bệnh nhân mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ có tỷ lệ cao, vấn đề dự phòng đáng xem xét Nhìn chung, liệu hiệu 104 mạnh mẽ thuốc chống trầm cảm[2] Các thuốc nortriptyline, fluoxetine, escitalopram, duloxetine setraline có tác dụng dự phịng trầm cảm sau đột quỵ Mirtazapine có tác dụng dự phịng điều trị trầm cảm Điều trị trầm cảm sau đột quỵ phức tạp bệnh lý kết hợp nguy tương tác thuốc dùng Chống định xảy thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) nhiều với thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs) Fluoxetine, citalopram nortriptyline có lẽ nghiên cứu nhiều dường chúng có hiệu an tồn SSRIs nortriptyline đề nghị nhiều cho chứng trầm cảm sau đột quỵ Reboxetine (một thuốc không ảnh hưởng đến hoạt động tiểu cầu) có hiệu dung nạp tốt nhìn chung hiệu không chắn Bất kể lo ngại, SSRIs dường không làm tăng nguy đột quỵ, nhiên vài nghi ngờ Các thuốc chống trầm cảm rõ ràng có hiệu trầm cảm sau đột quỵ việc điều trị không nên từ chối Tóm lại SSRIs, nortriptyline đề nghị sử dụng trầm cảm sau đột quỵ Tuy nhiên khuyến cáo đột quỵ xuất huyết não việc định SSRIs cần thận trọng có kết hợp với warfarin thuốc kháng tiểu cầu TỔNG QUAN TÀI LIỆU thuốc làm tăng nguy xuất huyết ban đầu Nếu bệnh nhân dùng warfarin, citalopram escitalopram nên khuyến cáo sử dụng Cân nhắc dùng thuốc ức chế bơm proton để bảo vệ dày bệnh nhân sử dụng aspirin thuốc chống đông với SSRIs[3] Trầm cảm bệnh tiểu đường Mối liên quan tiểu đường trầm cảm chứng minh Tỷ lệ mắc trầm cảm đồng thời bệnh nhân tiểu đường khoảng từ 9% - 60% tùy thuộc vào phương pháp sàng lọc ứng dụng[3] Nếu khơng chẩn đốn điều trị, trầm cảm nhẹ ảnh hưởng xấu đến tuân thủ điều trị mức đường huyết, góp phần làm giảm chất lượng sống Nguy mắc bệnh tiểu đường bệnh nhân trầm cảm tăng gấp hai lần so với bệnh nhân không đái tháo đường[4] Bệnh nhân mắc tiểu đường đồng thời với trầm cảm có nguy cao bệnh tim mạch tỷ lệ tử vong tăng cao Trên bệnh nhân này, trầm cảm có ảnh hưởng tiêu cực đến kiểm sốt rối loạn chuyến hóa, đồng thời kiểm sốt rối loạn chuyển hóa làm cho trầm cảm nặng Vì điều trị trầm cảm bệnh nhân tiểu đường có tầm quan trọng sống cịn việc chọn lựa thuốc điều trị nên tính đến tác dụng kiểm sốt rối loạn chuyển hóa Cochrane khuyến nghị thuốc chống trầm cảm chừng mực cịn có tác dụng cải thiện kiểm sốt đường huyết Các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRIs lựa chọn đầu tiên, hầu hết đề nghị dùng fluoxetine Các thuốc nhóm SNRIs an tồn liệu ủng hộ Trên bệnh nhân tránh dùng TCAs MAOIs chúng gây tăng cân tăng đường máu[3] Trầm cảm bệnh tim mạch Robert EF, Kenneth EF cho biết trung bình bệnh nhân chụp mạch máu bệnh nhân vừa bị nhồi máu tim cấp có bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm chủ yếu[7] Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-III sau nhồi máu tim (NMCT) 16% Các nghiên cứu sử dụng câu hỏi tự đánh giá cho thấy tỷ lệ lên đến 50% Các bệnh nhân bị trầm cảm chủ yếu sau NMCT có nguy tử vong biến cố tim mạch tăng gấp lần so với bệnh nhân khơng có trầm cảm (theo dõi thời gian tháng) Vào thời điểm 18 tháng, tử vong tim mạch bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đến 20% so với 3% bệnh nhân khơng trầm cảm Bệnh nhân có điểm số Beck Depression Inventory ≥10 sau NMCT có nguy tử vong theo dõi đến 18 tháng tăng 105 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 gấp khoảng lần so với bệnh nhân có điểm số 10 Ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ổn định, chẩn đốn trầm cảm chủ yếu theo DSM yếu tố tiên lượng mạnh cho biến cố tim mạch vòng năm Nguy tương đối bệnh nhân có trầm cảm chủ yếu cao bệnh nhân không trầm cảm khoảng 2,2 lần Trong bệnh nhân nhập viện đau thắt ngực khơng ổn định, bệnh nhân có điểm số Beck Depression Inventory ≥10 có tỷ lệ tử vong NMCT vào năm sau tăng gấp lần so với bệnh nhân khơng trầm cảm[6] Trầm cảm lâm sàng làm tăng nguy bệnh lý mạch vành gấp lần, mối liên quan có ý nghĩa thống kê sau điều chỉnh yếu tố hút thuốc, uống rượu cà phê[6] Trầm cảm yếu tố nguy hẹp mạch vành làm hẹp mạch vành tiến triển nặng hơn[7] Các thuốc nhóm SSRIs an tồn bệnh nhân vừa bị NMCT thuốc chống trầm cảm hiệu Tuy nhiên chứng cho thấy thuốc chống trầm cảm đặc biệt có hiệu bệnh nhân trầm cảm nặng Các thuốc chống trầm cảm nói chung SSRIs nói riêng giúp giảm bệnh suất tử suất bệnh nhân có trầm cảm sau NMCT[5] Vì bệnh nhân sau NMCT nên sàng lọc để phát trầm cảm Khi bệnh nhân xác 106 định có trầm cảm, kết hợp với bác sĩ có kinh nghiệm điều trị trầm cảm để theo dõi hỗ trợ cần thiết KẾT LUẬN Tóm lại trầm cảm vấn đề quan trọng, ảnh hưởng rõ rệt đến dự hậu bệnh lý nội khoa Điều trị trầm cảm hiệu cần có phối hợp điều trị thuốc liệu pháp tâm lý Mục tiêu điều trị nhằm đem lại chất lượng sống cho người bệnh, giảm thiểu hay loại bỏ triệu chứng trầm cảm, cố gắng tránh tác dụng phụ thuốc chống trầm cảm, phòng ngừa tái phát Các thuốc SSRIs có vai trị quan trọng việc kiểm soát triệu chứng trầm cảm thường xem xét lựa chọn ưu tiên TÀI LIỆU THAM KHẢO American Psychiatric Association (2013), “Depressive disorder”, Diagnostic and statistical manual of Mental disorder, fifth edition, Washington, DC, USA, tr 155-188 Chen Y., Patel N C., Guo J J et al (2007), “Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a metaanalysis”, Int Clin Psychopharmacol 22, tr 159-166 David T., Carol P., Shitij K (2015), “Depression and anxiety”, Prescribing Guidelines in Psychiatry, TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12th edition, Wiley, UK, tr 231-352 Dzida G., Karnieli E., et al Svendsen A L (2015), “Depressive symptoms prior to and following insulin initiation in patients with type diabetes mellitus: Prevalence, risk factors and effect on physician resource utilisation.”, Prim Care Diabetes 5, tr 346-353 Glassman A., Maj M., Sartorius N (2010), “Depression and cardiovascular disease: the saferty of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity”, Depression and Heart Disease, Willey Glassman A., Maj M., Sartorius N (2010), “ Epidemiology of the comorbidity between depression and heart desease”, Depression and Heart Disease, Willey Robert M C., Kenneth E F (2003), “Depression, mortality, and medical morbidity in patients with coronary heart disease”, Biol Psychiatry 54, tr 241-247 Rouchell A M (2000), “Major Depression in Primary Care”, The Ochsner Journal 2, tr 79-84 107 ... chuyên khoa tâm thần, việc điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ sót kết hợp trầm cảm thường Trầm cảm gây hậu tăng tử không điều trị thỏa đáng suất bệnh xuất bệnh. .. đặc điểm trầm cảm: Bệnh nhân khơng đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu Giống giai đoạn trầm cảm chủ yếu: Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuấn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ... hậu bệnh lý nội khoa Điều trị trầm cảm hiệu cần có phối hợp điều trị thuốc liệu pháp tâm lý Mục tiêu điều trị nhằm đem lại chất lượng sống cho người bệnh, giảm thiểu hay loại bỏ triệu chứng trầm