Bài viết trình bày các nội dung về các biểu hiện lâm sàng của dị ứng đạm sữa bò, biểu hiện ở đường tiêu hóa, biểu hiện ở ngoài đường tiêu hóa.
tạp chí nhi khoa 2019, 12, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ Lê Thị Minh Hương1, Hoàng Lê Phúc2 Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP HCM CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ TRIỆU TRỨNG Triệu chứng IgE Không IgE Mix - Hội chứng miệng - Buồn nôn / nôn - Đau bụng / ỉa chảy - Viêm dày - Đau bụng, co thắt - Khóc bất thường, rối loạn giấc ngủ - Tiêu chảy mạn, đầy bụng, chảy máu đại tràng FPIES Viêm thực quản - dày bạch cầu toan Viêm da tiếp xúc Viêm da địa Da (thường gặp) - Mày đay tiếp xúc, phản ứng quanh miệng - Mày đay cấp, toàn thân với phù mạch Chảy máu phổi (Hội chứng Heiner) Hen Hô hấp - Co thắt phế quản - Thở rít quản - Khó thở, tím - Viêm mũi dị ứng/ Viêm tai Đường tiêu hóa Tồn thân - Xanh tím - Giảm trương lực - Mệt thỉu, biểu sốc BIỂU HIỆN Ở ĐƯỜNG TIÊU HÓA đường tiêu hóa Dị ứng đạm sữa bị biểu đường tiêu hóa Trong phản vệ: biểu tiêu hóa gồm hội với nhiều triệu chứng bệnh cảnh khác chứng miệng (sưng phù môi), buồn nơn, đau từ miệng đến trực tràng Cơ chế qua IgE, bụng, ói tiêu chảy Các triệu chứng có giá khơng qua trung gian IgE hỗn hợp. trị tiên lượng phản vệ nặng 2.1 Các biểu qua trung gian IgE: Tại đường tiêu hóa: biểu từ miệng phần biểu toàn thân (phản vệ) đến đại tràng Các triệu chứng xuất đơn Nhận bài: 10-11-2019; Chấp nhận: 10-12-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Minh Hương Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương 18 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò độc không kèm biểu khác gặp sơ - Tỷ lệ mắc 1-2% sinh sau 12 tháng. Nếu có chứng tỏ có - Là nguyên nhân thường gặp (18-64%) mẫn cảm từ tử cung - Miệng: tiếp xúc sữa bị bệnh nhi có hội chứng miệng, sưng phù môi ngứa miệng, phù lưỡi cảm giác thắt nghẹt vùng họng Trẻ em thường có sưng phù mơi. - Dạ dày: ói sau uống sữa triệu chứng nhất. - Ruột non: buồn nơn, ói, đau quặn bụng, tiêu chảy xuất huyết trực tràng trẻ bú mẹ sữa cơng thức Ít 50% trẻ bị bệnh lý bú mẹ hồn tồn. - Sữa bị đậu nành gây tình trạng cách trực tiếp qua sữa mẹ Cần hỏi kỹ chế độ ăn mẹ trẻ bú mẹ hoàn toàn Các thực phẩm khác gây bệnh trứng, bắp phối hợp. - FPIAP xảy trẻ nhỏ Thường - Đại tràng: đau bụng, tiêu chảy, tiêu máu xuất triệu chứng vòng vài tháng sau - Biểu trẻ hội chứng ruột ngắn: có sinh có sớm tuần đầu nghiên cứu cho thấy 50% trẻ hội chứng ruột Lâm sàng đa dạng Trẻ tiêu nhiều lần có ngắn cắt ruột bệnh bẩm sinh hay mắc phải máu phân; tiêu phân có sợi đờm máu ẩn/ bị dị ứng đạm sữa bị phân dương tính tiêu lần bình thường 2.2 Các biểu khơng qua trung gian IgE hỗn hợp: xảy trực tràng, ruột non, toàn ruột. Viêm trực tràng dị ứng đạm thực phẩm (Food protein - induced allergic proctitis/proctocolitis) - Trước cịn gọi khơng xác viêm trực tràng dị ứng, viêm trực tràng tăng eosinophile không dung nạp protein - Đặc trưng đáp ứng viêm đoạn cuối đại tràng với hay nhiều loại đạm thực phẩm qua chế không liên quan IgE Người ta chưa rõ có máu Thậm chí trẻ tới khám táo bón hiếm. - FPIAP xuất trẻ lớn Vì nên nghĩ đến tìm nguyên nhân khác hơn. - Một số có chàm Tiền gia đình có địa dị ứng thường gặp nhóm trẻ khác. - Đại đa số trẻ có tồn trạng, hoạt động tăng trưởng bình thường nên thường đến khám muộn biểu lâm sàng vài tuần vài tháng. protein ăn vào lại gây phản ứng vùng - Chỉ số trẻ có bứt rứt, quấy khóc. trực tràng đoạn cuối đại tràng sigma Có - Trẻ hết tiêu máu lâm sàng 1-2 tuần sau thể protein gây bệnh gắn với kháng thể loại trừ hoàn toàn đạm gây dị ứng khỏi chế sữa mẹ đến đại tràng bị men vi độ ăn mẹ ni trẻ hồn tồn sữa mẹ khuẩn chí phân tách kháng ngun Cũng Khơng cần xét nghiệm phân để xác định trẻ có giả thuyết cho chế tự miễn. khỏi hồn tồn cịn bạch cầu máu ẩn 19 tạp chí nhi khoa 2019, 12, phân vài tuần Loại bỏ sữa bò trước, dung nạp đạm sữa bị tiêu máu tuần khơng đáp ứng loại trừ tiếp triệu chứng khác xuất trở lại vòng đậu nành, trứng. 1-2 tuần Lúc cần loại trừ tiếp đạm sữa bò - Trẻ dùng sữa cơng thức có sữa bị đậu nành chuyển sang dùng sữa thủy phân hoàn toàn Đổi sang sữa có đạm đậu nành khơng khuyến cáo 15-40% dị ứng chéo Phân trẻ dùng sữa thủy phân hồn tồn đổi màu lỏng viêm ruột tiến triển. - Cận lâm sàng: + Soi phân có bạch cầu đa nhân, toan (thể điển hình). + Cơng thức máu đơi có tăng bạch cầu toan thiếu máu nhẹ tiêu máu mạn + Nội soi: định lâm sàng khơng điển hình (táo bón, tiêu chảy có vệt đờm khơng thêm tháng + Xem chi tiết thời điểm, cách chuẩn bị, liều lượng chi tiết chương OFC. - Không cần can thiệp cho em ruột trẻ nguy bệnh tương tự thấp. Bệnh ruột đạm thực phẩm (Food proteininduced enteropathy: FPE) - Đáp ứng viêm không qua trung gian IgE với đạm sữa bò làm tổn thương ruột non. - FPE biểu vòng vài tuần sau dùng sữa bị tươi (khơng phải sữa cơng thức) trước tháng tuổi - Bệnh cảnh tương tự bệnh Celiac (quá mẫn với gluten) có máu, thiếu máu tiêu máu nặng - Trẻ ói nhiều đợt, tiêu chảy kéo dài thử loại trừ sữa bò) cha mẹ trẻ cần chẩn nặng, suy dinh dưỡng đến với bệnh cảnh đoán xác định loại trừ đạm sữa bò. hấp thu Hiếm có tiêu máu. - Chẩn đốn phân biệt: + Nứt hậu mơn: chẩn đốn phân biệt bệnh lý kèm. + Tiêu đờm máu: sốt, mót rặn, đau bụng, tiền sử tiếp xúc + Các dấu hiệu cảnh báo cần phải nghĩ đến bệnh lý khác: toàn trạng kém, sốt, chậm tăng cân, suy dinh dưỡng, tiêu chảy đơn thuần, ói vọt, chướng bụng. biểu li bì khó đánh thức, xanh tái, nước, chướng bụng, hạ huyết áp hạ thân nhiệt Trẻ có thiếu máu khơng có methemoglobin toan hóa máu - Khó phân biệt với hội chứng sau viêm ruột bệnh cảnh khởi phát lúc với tiêu chảy cấp nhiễm đưa tới bất dung nạp lactose. - Chẩn đoán dựa bệnh cảnh lâm sàng xác định sinh thiết đoạn đầu ruột non Teo - Dùng lại sữa bò: vi nhung mao mảng thâm nhập tế bào + Cách thức cho ăn trở lại sữa bò tùy thuộc vào lympho tăng sản vùng hốc Cần loại trừ bệnh trẻ bú mẹ hoàn tồn hay sữa cơng thức Nếu chưa 20 - Phân biệt với FPIES dựa vào ít/khơng có Celiac. chun đề dị ứng đạm sữa bị - Cần loại trừ hồn tồn đạm sữa bị bệnh mạn tính Trẻ bệnh cảnh cấp tính bị ói nặng, nhiều lần lập lập lại, đơi lúc có tiêu chảy, lành tự phát sau năm tuổi. Hội chứng viêm ruột non đại tràng đạm thực phẩm (Food protein - induced enterocolitis syndrome: FPIES) - Là tượng đường tiêu hóa q mẫn với thực phẩm khơng qua trung gian IgE, đạm sữa đưa đến nước li bì khó đánh thức Bệnh cảnh mạn tính lại biểu tiêu chảy mạn kèm ói đợt, sụt cân, suy dinh dưỡng, nước rối loạn chuyển hóa Hai biểu độc lập phối hợp tùy theo cách nuôi trẻ đạm sữa bò liên tục hay ngắt quãng bò đậu nành tác nhân thường gặp số thực phẩm khác gây bệnh cảnh tương tự phối hợp. - Thường xảy trẻ nhỏ tháng, vòng 1-4 tuần sau dùng sữa bị đậu nành Những trường hợp nặng biểu - Tỷ lệ mắc 0,015-0,7% tùy cộng đồng lâm sàng ngày đầu sau sinh. - Hội chứng đặc trưng biệu cấp - Tiêu chuẩn chẩn đoán: bảng Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng viêm ruột non đại tràng đạm thực phẩm (FPIES) FPIES cấp Tiêu chuẩn chính: Ĩi vịng 1-4 sau ăn thực phẩm có chứa đạm sữa bị khơng có triệu chứng hơ hấp dị ứng da kiểu IgE kinh điển. Tiêu chuẩn phụ: Một hay nhiều đợt ói nhiều lần tương tự sau ăn loại thực phẩm có đạm sữa bị Đợt ói nhiều lần vịng 1-4 sau ăn thực phẩm khác Lì bì khó đánh thức Xanh tái Nhập cấp cứu Cần truyền dịch Tiêu chảy xuất 24 (thường 5-10 giờ) Huyết áp áp Hạ thân nhiệt Chẩn đốn FPIES cần tiêu chuẩn + ≥3 tiêu chuẩn phụ Nếu lần đầu cần làm thử thách đường miệng để xác định chẩn đốn bệnh tiêu chảy cấp thường gặp lứa tuổi Hơn cần lưu ý triệu chứng dấu hiệu lâm sàng FPIES thường hồi phục hoàn toàn vài (khác với tiêu chảy cấp thường kéo dài vài ngày) bệnh nhi tăng trưởng bình thường loại trừ sữa bò chế độ ăn FPIES mạn • Thể nặng: Khi trẻ ăn đạm sữa bị đặn (ví dụ ni hồn tồn sữa cơng thức), ói đợt ngày nặng tiêu chảy (thỉnh thoảng có máu), có nước toan chuyển hóa • Thể nhẹ hơn: Liều đạm sữa bị thấp (ví dụ ăn dặm dị ngun qua sữa mẹ), ói đợt và/hoặc tiêu chảy, thường chậm tăng cân suy dinh dưỡng khơng có nước toan chuyển hóa. Tiêu chuẩn chẩn đốn FPIES mạn quan trọng hết triệu chứng vòng vài ngày sau loại trừ sữa bò cho ăn lại sữa bị đợt cấp tái phát: ói vịng 1-4 giờ, tiêu chảy 24 (thường 5-10 giờ) Khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn có thể. 21 tạp chí nhi khoa 2019, 12, Trào ngược dày - thực quản - Khơng nên tầm sốt dị ứng đạm sữa bị - Khoảng 40% trẻ trào ngược dày - thực thường quy trẻ bị táo bón mạn Ngược lại quản đến khám chuyên khoa bị dị ứng đạm sữa cần nghĩ đến dị ứng đạm sữa bò trẻ táo bón bị Nếu GERD nặng khoảng 56% có dị ứng. mạn tuân thủ mà không đáp ứng sau - Đạm sữa bò làm rối loạn nhịp co bóp giảm tháng điều trị chuẩn Trẻ táo bón mạn dị ứng thời gian làm trống dày Điều làm nặng sữa bò thường kèm viêm mũi, viêm da khị thêm tình trạng trào ngược gây phản xạ khè Thường có nứt hậu mơn, đáy vết nứt đỏ ói 50% trẻ dị ứng sữa bị có chứng mơ học phù nề. viêm thực quản - RGO trẻ nhỏ thường lành tính, nặng lúc tháng thường tự khỏi lúc trẻ 12 tháng Tuy nhiên triệu chứng trào ngược sau tháng tuổi làm trẻ chậm tăng cân suy dinh dưỡng cần lưu ý dị ứng đạm sữa bị Có thể sử dụng sữa thủy phân hoàn toàn aa tùy tình trạng lâm sàng tháng đánh giá lại lâm sàng Viêm thực quản tăng eosinophile (EE) - EE gặp tuổi Biểu lâm sàng tùy theo tuổi Trẻ nhỏ thường biếng ăn, ói suy dinh dưỡng Trẻ lớn vị thành niên thường bị khó nuốt, nuốt vướng, sặc nghẹn. - Rất khó phân biệt EE RGO đặc biệt trẻ nhỏ Ở trẻ lớn triệu chứng quan trọng để phân biệt nuốt vướng nuốt khó Cần hỏi chi tiết sau: thời gian ăn kéo dài, cần xay nhuyễn hay băm nhỏ thức ăn (thịt, bánh) hay cần uống nước nuốt Nếu có cần định nội soi để chẩn đốn EE Táo bón - Táo bón xuất sớm tháng - Cần 2-4 tuần loại trừ sữa bò trẻ khỏi táo bón. - Nhóm trẻ thường dung nạp đạm sữa bò sau tối thiểu 12 tháng loại trừ. - Cần lưu ý sữa bị gây táo bón yếu tố khơng đặc hiệu khác táo bón thể đáp ứng với thay đổ chế độ ăn mà Colic Vai trò chế độ ăn colic bàn cãi Vài nghiên cứu cho thấy cải thiện triệu chứng colic đổi sang sữa đậu nành thủy phân loại bỏ đạm sữa bò khỏi chế độ ăn mẹ triệu chứng nặng thử lại sữa bò Cả casein whey gây colic Có nhiều chế gây colic nghĩ đến dị ứng sữa bò trẻ xuất colic trùng với thời điểm dùng sữa bò tham vấn người nhà test thử thách sữa bò đường miệng. Co thắt nhẫn hầu (cơ thắt thực quản trên) Sự co bóp khơng đồng vận hầu và/ thắt thực quản trên. đầu đời có xu hướng đáp ứng với loại trừ đạm sữa Xảy trẻ nhỏ: biểu ói bị xuất trể (có thể khơng dị ứng). Hẹp môn vị: Khối tiền môn vị gây bán tắc 22 chuyên đề dị ứng đạm sữa bị BIỂU HIỆN Ở NGỒI ĐƯỜNG TIÊU HĨA 3.1 Biểu da Các triệu chứng da dấu hiệu thường gặp dị ứng đạm sữa bò trẻ em chiếm 50-60% Các biểu cấp tính da sau trẻ uống sữa bị bao gồm mày đay, phù mạch, ngứa, viêm da tiếp xúc (đỏ quanh miệng), viêm da dạng nước (dermatitis herprtiformis) Thường trẻ nhỏ bị viêm da địa nặng thường liên qua đến dị ứng thức ăn mà sữa bò trứng thức ăn thường gặp lứa tuổi trẻ nhỏ 3.2 Biểu hô hấp Các dấu hiệu hơ hấp dị ứng đạm sữa bị gặp 20-30% Thường nguyên nhân khởi phát đợt viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng hen phế quản cấp Các triệu chứng hô hấp cấp tính thở rít (stridor) khị khè gặp trẻ nhũ nhi trẻ lớn có tiền sử gia đình gặp đơn độc mà thường dấu dị ứng Sau tiếp xúc thực phẩm vòng vài hiệu sốc phản vệ phút trẻ xuất mày đay, mày đay lan rộng phù mạch 3.3 Biểu toàn thân: sốc phản vệ (Anaphylaxis) Các biểu mạn tính dị ứng đạm sữa bị Dấu hiệu xanh tím, giảm trương lực cơ, lả đợt bùng phát viêm da địa chiếm sau ăn sữa bò cần lưu ý dấu hiệu 13-30% trẻ em 12 tháng tuổi Đặc biệt sốc phản vệ trẻ nhỏ 23 ... có xu hướng đáp ứng với loại trừ đạm sữa Xảy trẻ nhỏ: biểu ói bị xuất trể (có thể khơng dị ứng) . Hẹp môn vị: Khối tiền môn vị gây bán tắc 22 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò BIỂU HIỆN Ở NGỒI ĐƯỜNG... qua đến dị ứng thức ăn mà sữa bò trứng thức ăn thường gặp lứa tuổi trẻ nhỏ 3.2 Biểu hô hấp Các dấu hiệu hô hấp dị ứng đạm sữa bò gặp 20-30% Thường nguyên nhân khởi phát đợt viêm mũi dị ứng, viêm... thiện triệu chứng colic đổi sang sữa đậu nành thủy phân loại bỏ đạm sữa bò khỏi chế độ ăn mẹ triệu chứng nặng thử lại sữa bò Cả casein whey gây colic Có nhiều chế gây colic nghĩ đến dị ứng sữa