Điều trị dị ứng đạm sữa bò ở trẻ em

Bài viết trình bày nguyên tắc điều trị dị ứng đạm sữa bò, điều trị dị ứng đạm sữa bò mức độ nặng, điều trị dị ứng đạm sữa bò mức độ nhẹ - trung bình.

chuyên đề dị ứng đạm sữa bò ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội Ngun tắc điều trị dị ứng đạm sữa bị Có hai loại dị ứng đạm sữa bò dị ứng nhanh dị ứng chậm phân biệt với dựa vào thời gian xuất triệu chứng sau uống sữa bò Các biểu lâm sàng dị ứng nhanh phản vệ, phù mạch, ban dị ứng nôn trớ thường xuất sau vài phút biểu dị ứng chậm xuất vài đến vài cần thiết Ở trẻ tuổi không bú sữa mẹ, việc thay sữa công thức sữa thuỷ phân quan trọng điều trị Điều trị dị ứng đạm sữa bò mức độ nặng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Sốc phản vệ ngày bệnh lý ruột viêm protein thức - Các triệu chứng đường tiêu hoá nặng: ăn (food protein-induced enteropathy), viêm ruột viêm đại trực tràng dị ứng kèm theo chậm tăng (proctocolitis) hay viêm thực quản tăng bạch cầu trưởng, giảm protid máu, thiếu máu nặng toan Một số rối loạn khác chàm, viêm da địa gặp phản ứng dị ứng nhanh - Bệnh chàm, viêm da dị ứng nặng, khó kiểm sốt kèm theo chậm tăng trưởng chậm Nguyên tắc điều trị dị ứng đạm 2.2 Điều trị cấp cứu sữa bò khơng cần quan tâm dị nhanh hay Phản vệ liên quan đến dị ứng đạm sữa bò biểu chậm mà cần loại bỏ sữa bò khỏi chế độ ăn không thường gặp thường xuất lần trẻ sử dụng sữa giảm dị ứng (sữa thủy phân sử dụng sản phẩm có chứa đạm sữa bị hồn tồn, sữa acid amin) Với trẻ bú sữa mẹ bị dị Biểu thường gặp phản vệ ho, khò ứng, việc loại bỏ sữa bò khỏi phần ăn bà khè, suy hô hấp, xanh nhợt suy tuần hồn Khi mẹ cần thiết sữa mẹ chứa số kháng sữa acid amin lựa chọn cho trẻ có nguyên nguyên vẹn sữa bò gây phản ứng dị ứng tiền sử phản vệ với đạm sữa bò trước nhiên số điều kiện, tình trạng dị ứng chờ đợi xét nghiệm chẩn đốn test khơng xảy lượng kháng nguyên thử thách sữa thủy phân hoàn toàn sữa sữa mẹ thấp, thể trẻ dung nạp được, đậu nành giám sát chặt chẽ chuyên việc thay sữa giảm dị ứng không gia Trẻ nhũ nhi có tiền sử phản vệ với đạm sữa bò Nhận bài: 15-11-2019; Chấp nhận: 10-12-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Việt Hà Địa chỉ: Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội 31 tạp chí nhi khoa 2019, 12, cần đánh giá cẩn thận bác sĩ nhi khoa miễn dịch vịng 6-8 tuần - Nếu trẻ có biểu ngồi da (mày đay, phù + Có tiền sử xuất dấu hiệu phản vệ với lượng nhỏ sữa thức ăn mạch…) triệu chứng đường tiêu hoá + Có tiền sử dị ứng trước ăn sữa sản phẩm từ sữa, cần cho trẻ sử + Ở khu vực vùng xa khó có điều kiện tiếp cận dụng thuốc kháng histamine - Nếu trẻ có biểu hơ hấp (khị khè, thở rít…) triệu chứng toàn thân ăn sữa với chăm sóc y tế + Phản vệ với dị nguyên thức ăn xuất trẻ vị thành niên sản phẩm từ sữa, cần cho trẻ sử dụng adrenalin 2.3 Trẻ bú mẹ hoàn toàn dạng tự tiêm (Epipen epipen junior) Khi Các biểu nặng đe dọa tính mạng dị ứng bệnh nhân xuất dấu hiệu đe dọa tính mạng đạm sữa bị gặp trẻ bú mẹ hồn toàn, này, trẻ cần chuyển đến sở y tế có nhiên trường hợp dị ứng đạm sữa bò nặng phương tiện cấp cứu sớm tốt báo cáo Các biểu dị ứng nặng trẻ bú mẹ Theo khuyến cáo điều trị phản vệ Hội hoàn toàn thường viêm da địa nặng, viêm loét miễn dịch lâm sàng dị ứng Australia (Australasian đại trực tràng kèm theo tình trạng chậm tăng cân, Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA), giảm protid máu thiếu máu nặng Khi có trẻ có cân nặng 10-20 kg cần tiêm epipen junior biểu trẻ cần ăn sữa acid amin Nếu trẻ 150 mg, trẻ em>20 kg người lớn cần tiêm epipen tiếp tục bú mẹ, bà mẹ cần loại bỏ thức ăn có sữa 300 mg Liều lượng adrenalin tự tiêm cho trẻ chế phẩm từ sữa suốt thời gian cho 10kg cần định cho trường hợp cụ thể theo bú Nếu biểu không bà định bác sĩ chuyên khoa dị ứng nhi khoa Cha mẹ thực nghiêm ngặt chế độ ăn khơng có mẹ cần hướng dẫn huấn luyện cách sữa bò, cần loại trừ nguyên nhân dị ứng cho thực nhận biết phòng tránh dị ứng đạm sữa bò Khuyến phẩm khác ngừng cho trẻ bú sữa mẹ cáo sử dụng epinephrine tự tiêm cấp cứu dị 2.4 Trẻ nuôi sữa công thức ứng đạm sữa bò thực phẩm khác - Chỉ định tuyệt đối: đình, giảm chi phí điều trị chăm sóc + Có tiền sử xuất triệu chứng hô hấp tăng cường chất lượng sống trẻ, đưa tim mạch uống sữa định điều trị đúng, trình tiếp cận chẩn + Xuất triệu chứng phản vệ sớm đoán phải dựa vào khai thác tiền sử kỹ lưỡng + Trẻ có biểu dị ứng sữa thức ăn qua khám lâm sàng cẩn thận IgE kèm theo hen phế quản dai dẳng - Chỉ định tương đối 32 Để giảm tối đa gánh nặng cho cha mẹ gia Nếu trẻ có tiền sử có xuất triệu chứng phản vệ tức phản vệ nặng chuyên đề dị ứng đạm sữa bò biểu ban sẩn ngứa da, phù mạch, + Bị dị ứng đạm sữa bị nặng, có máu phân khị khè, thở rít dấu hiệu sốc phản + Dị ứng nhiều loại thực phẩm vệ xuất ngày vòng tiếng + Xuất triệu chứng dị ứng nặng, chàm sau uống sữa công thức trẻ cần sử dụng adrenalin tự tiêm loại trừ hồn tồn sữa bị khỏi phần ăn Trường hợp trẻ cần làm test miễn dịch để khẳng định chẩn đoán IgE đặc hiệu với dị nguyên sữa bị test lẩy da với sữa bị khơng làm test thử thách đường miệng Các trẻ có biểu dị ứng qua trung gian IgE nặng cần phải ni chế độ ăn khơng có sữa bị 12 nặng giai đoạn bú mẹ hồn tồn + Có biểu nặng dị ứng sữa không qua trung gian IgE như: viêm thực quản, viêm thực quản tăng bạch cầu toan, bệnh lý ruột viêm di dị ứng với protein sữa + Chậm tăng trưởng + Dị ứng bất dung nạp với sữa thủy phân hoàn toàn 18 tháng trước tiến hành làm test IgE đặc - Thời gian sử dụng tháng đánh giá hiệu với dị nguyên sữa test thử thách lại sau với trẻ 12 tháng tuổi 6-12 đường miệng Nếu triệu chứng trẻ xuất trở tháng/lần với trẻ 12 tháng tuổi lại cho trẻ uống sữa bò xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên sữa bò âm tính trẻ cần làm test thử thách đường miệng Loại sữa ưu Điều trị dị ứng đạm sữa bị mức độ nhẹ - trung bình tiên lựa chọn cho trẻ sữa acid amin Bệnh 3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhân cần đánh giá cẩn thận trước làm test 3.1.1 Dị ứng đạm sữa bò qua trung gian IgE test phải tiến hành bệnh viện nơi có đủ phương tiện cấp cứu giám sát chặt chẽ bác sĩ có kinh nghiệm 2.5 Loại sữa thời gian khuyến cáo sử dụng - Lựa chọn loại sữa sử dụng cho trẻ dị ứng sữa cần cân nhắc dựa thành phần dị nguyên tiềm tàng cịn lại sữa cơng thức, thành phần sữa, giá thành hộp sữa, sẵn có thị trường, khả chấp nhận trẻ chứng khoa học chứng minh vai trò loại sữa điều trị dị ứng sữa Sữa acid amin loại sữa khuyến cáo sử dụng cho trẻ - Triệu chứng xuất vài phút sau ăn - Thường xuất trẻ ăn sữa công thức ăn hỗn hợp - Có biểu sau: + Biểu da: ngứa cấp tính, phù mạch, mày đay cấp, chàm + Biểu đường tiêu hố: nơn, tiêu chảy, đau bụng + Biểu đường hơ hấp: khị khè, viêm mũi dị ứng + Viêm kết mạc dị ứng 33 tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3.1.2 Dị ứng đạm sữa bị khơng qua trung gian IgE - Triệu chứng xuất 2-72 sau ăn - Thường xuất trẻ bú sữa mẹ, trẻ ăn sữa công thức ăn hỗn hợp - Biểu đường tiêu hoá: + Đau bụng co thắt trẻ nhũ nhi, đau bụng trẻ lớn + Trào ngược dày thực quản + Đi phân lỏng, nhày, máu + Đỏ vùng da niêm mạc quan hậu mơn - Biểu ngồi da: ngứa, ban đỏ da, chàm, viêm da địa - Biểu đường hơ hấp: khị khè, viêm mũi dị ứng 3.2 Điều trị cấp cứu khai thác tiền sử trẻ, bà mẹ cho bú có uống sữa bị ăn sản phẩm từ sữa có biểu nghi ngờ dị ứng xuất nhanh, cần loại bỏ sữa phần ăn người mẹ 3-6 ngày Thông thường bà mẹ cho bú khoảng ngày để loại bỏ hết dị nguyên sữa Nếu biểu dị ứng xuất muộn (viêm đại trực tràng dị ứng) cần yêu cầu bà mẹ ngừng uống sữa tuần Nếu triệu chứng biến sau ngừng sữa phần ăn mẹ, bà mẹ cho ăn sữa trở lại sau 2-4 tuần Nếu triệu chứng xuất trở lại, bà mẹ cần ngừng sữa bò suốt giai đoạn cho bú Trường hợp trẻ có biểu viêm da địa triệu chứng không biến sau 2-4 tuần loại bỏ sữa sản phẩm từ sữa chế độ ăn trẻ mẹ, cần tìm nuyên nhân gây dị ứng từ thực - Nếu trẻ có biểu ngồi da (mày đay, phẩm khác mà người mẹ ăn vào trứng, hạt, cá phù mạch…) triệu chứng đường tiêu bột mỳ Nếu xác định thực phẩm hoá mức độ nhẹ ăn sữa sản phẩm từ nguồn gốc gây dị ứng trẻ bú mẹ, bà mẹ cần phải sữa, cần cho trẻ uống kháng histamine ngừng ăn thức ăn này, thay thực - Nếu trẻ có biểu hơ hấp (khị khè, phẩm khác phải đảm bảo nhận đủ 1000mg calci thở rít…) triệu chứng tồn thân ăn ngày Nếu ngừng ăn thực phẩm sữa nghi sữa sản phẩm từ sữa, cần cho trẻ tiêm ngờ dị ứng mà biểu lâm sàng không cải adrenalin Khuyến cáo sử dụng epinephrine tự thiện trẻ khơng có biểu lâm sàng tiêm cấp cứu dị ứng đạm sữa bò thực bà mẹ ăn trở lại thực phẩm nghi ngờ dị ứng, bà phẩm khác (xem phần dị ứng đạm sữa bị nặng) mẹ ăn trở lại chế độ ăn bình thường Nếu bà 3.3 Trẻ bú mẹ hoàn toàn mẹ muốn cai sữa cho trẻ, trẻ cần ăn sữa thủy Sữa mẹ thức ăn tốt cho trẻ nhũ nhi, phân hoàn toàn Khi trẻ bắt đầu ăn thức ăn bổ khoảng 0,5% trẻ bú mẹ hồn tồn có biểu sung, trẻ cần thực chế độ ăn khơng có sữa bị, lâm sàng tái diễn nghi ngờ dị ứng đạm sữa bò, phần sản phẩm từ sữa cho trẻ ăn sữa thủy phân lớn biểu mức độ nhẹ đến trung bình Khi hoàn toàn trẻ 12 tháng 34 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò 3.4 Trẻ nuôi sữa công thức giá thường xuyên bác sĩ chuyên khoa Nhi Với trẻ nuôi sữa công thức nghi dinh dưỡng Trường hợp trẻ có biểu dị ngờ dị ứng đạm sữa bò, cần ngừng cho trẻ ăn sữa ứng qua trung gian IgE mức độ nặng hơn, trẻ cần bò, sản phẩm có chứa protein đạm sữa ni dưỡng chế độ ăn khơng có đạm sữa loại khác dê, cừu… sữa bò 12 đến 18 tháng Nếu biểu dị ứng sữa xuất lần đầu 3.4.2 Trẻ 12 tháng đến tuổi trẻ bú mẹ hoàn toàn, trẻ cần bú mẹ Trẻ tiếp tục nuôi dưỡng sữa thủy hoàn toàn ngừng ăn sữa công thức, trường hợp phân acid amin giai đoạn trước 12 tháng bà mẹ không cần kiêng khem hay loại bỏ sữa, với giám sát chặt chẽ bác sĩ Nhi khoa sản phẩm từ sữa khỏi chế độ ăn bà mẹ chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo tốc độ tăng Nếu trẻ ăn sữa công thức, trẻ cần ni trưởng trẻ bình thường, trẻ không bị thiếu sữa acid amin sữa thủy phân hồn tồn Có vitamin tan dầu khống chất Nếu trẻ bị dị thể sử dụng sữa đầu nành cho trẻ tháng ứng nhiều loại thực phẩm, trẻ tiếp tục nên dùng trẻ không chấp nhận vị đắng sữa thủy sữa acid amin để đảm bảo cho thể phát triển bình phân, chi phí mua sữa cao với điều kiện phải đánh thường Nếu trẻ không ăn đủ lượng sữa cần thiết, trẻ giá dung nạp với đạm sữa đậu nành trước cần bổ sung calci qua thức ăn bổ sung định cho trẻ ăn Nếu triệu chứng thuốc để đảm bảo đủ nhu cầu thể khơng cải thiện vịng tuần, trẻ cần 3.4.3 Trẻ tuổi ni sữa thủy phân hồn tồn Nếu trẻ tăng Trẻ tuổi bị dị ứng sữa có mẫn cảm với nhiều loại thực phẩm, trẻ cần chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng thông qua thức nuôi sữa acid amin ăn bổ sung không chứa sữa sản phẩm từ 3.4.1 Trẻ 12 tháng tuổi sữa trẻ không bị dị ứng thực phẩm khác Nếu chẩn đốn dị ứng đạm sữa bị, trẻ nên Với trẻ này, không nên sử dụng sữa dê cừu ni sữa thủy phân hồn tồn thay sữa bị có phản ứng dị ứng sữa acid amin tháng chéo các thành phần đạm có loại sữa trẻ 9-12 tháng Khi nuôi sữa Nếu trẻ bị viêm da địa viêm dày ruột bị khơng chứa protein nguyên vẹn mà tốc độ tăng bạch cầu toan nghi ngờ có liên quan đến dị tăng trưởng trẻ không tốt, trẻ cần khám ứng đạm sữa bò, trẻ cần loại bỏ sữa bò, tư vấn dinh dưỡng để có chế độ dinh dưỡng đủ lượng đặc biệt protein, calci, vitamin A sản phẩm từ sữa khỏi chế độ ăn nên nuôi dưỡng sữa acid amin D để đảm bảo phát triển bình thường trẻ 3.5 Loại sữa thời gian khuyến cáo sử dụng Trong giai đoạn trẻ cần theo dõi đánh - Loại sữa khuyến cáo sử dụng: 35 tạp chí nhi khoa 2019, 12, + Sữa thủy phân hoàn toàn định cho đường miệng với sữa bị nên tiến hành sau trường hợp nghi ngờ dị ứng dị ứng đạm tháng ngừng ăn sữa bò (trường hợp IgE đặc hiệu âm sữa mức độ nhẹ đến trung bình Khơng gây tính, triệu chứng lâm sàng nhẹ) sau 12 phản ứng dị ứng 90% trẻ dị ứng đạm sữa bò tháng (trường hợp IgE đặc hiệu dướng tính mạnh + Sữa acid amin thực phẩm tốt cho trẻ bị dị ứng đạm sữa bò, định cho trường hợp dị ứng sữa qua trung gian IgE có nguy phản vệ cao khơng sẵn có nhiều quốc gia (trong có Việt Nam) giá thành cịn cao Có thể gây dị ứng với tỷ lệ 10% trẻ dị ứng đạm sữa bị cao trẻ dị ứng nhiều loại thực phẩm + Sữa đậu nành dung nạp tốt trẻ dị ứng triệu chứng lâm sàng nặng) để tránh việc sử dụng sữa làm giảm dị ứng kéo dài cách không cần thiết, gây ảnh hưởng đến tăng trưởng phát triển trẻ Nếu test thử thách dướng tính, chế độ ăn khơng có đạm sữa bị tiếp tục trì đến 12 tháng Nếu test thử thách âm tính, sử tập ăn sữa bò trở lại Tiên lượng trường hợp dị ứng đạm sữa bò tốt, khoảng 50% sữa khoảng 10-14% trẻ có biểu dị ứng trẻ dung nạp vào lúc trẻ tuổi, 75% trẻ với sữa đậu nành, tỷ lệ gặp cao nhóm trẻ ngồi tuổi 90% trẻ tuổi tháng tuổi Sử dụng sữa đậu nành dẫn đến hấp thu vitamin khoáng chất sữa đậu nành có hàm lượng phytat isoflavonecao Tài liệu tham khảo Vandenplas Y, Brueton M,  Dupont C, et al Guidelines for the diagnosis and management - Thời gian sử dụng tháng đánh giá of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis lại sau với trẻ 12 tháng tuổi 6-12 Child 2007 Oct; 92(10): 902–908.doi:  10.1136/ tháng/lần với trẻ 12 tháng tuổi Trẻ cần adc.2006.110999 đánh giá lại định kỳ trẻ ăn trở lại sữa công thức Đánh giá Cho đến nay, chưa có hướng dẫn gợi ý thời gian tối ưu để đánh giá lại tình trạng dị Lifschitz C, Szajewska H, Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner Eur J Pediatr.2015; 174: 141–150 doi: 10.1007/s00431-014-2422-3 Koletzko S., Niggemann B., Arato A., et ứng trẻ dị ứng đạm sữa bò Khoảng thời gian cần al Diagnostic Approach and Management of đánh giá lại trẻ phụ thuộc vào độ tuổi, mức độ nặng Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: triệu chứng test IgE đặc hiệu với protein ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines JPGN sữa bò Các hướng dẫn cho thấy test thử thách Volume 55, Number 2, August 2012 36 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò Elisabeth De Greef, Thierry Devreker, Nutritional management of cow’s milk allergy in Bruno Hauser and Yvan Vanden Diagnosis and children: An update Archives de Pe diatrie 25 (2018) Management of Cows’ Milk Protein Allergy in 236–243 Infants plas Allergic Diseases - Highlights in the Clinic, Mechanisms and Treatmen, 2012 Alessandro Fiocchi, Jan Brozek, Holger Corinne Keet, Robert A Wood Food allergy in children: Prevalence, natural history, and monitoring for resolution Up to date 2019 Schuănemann, et al World Allergy Organization Katrina J Allen,Geoffrey P Davidson, (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Andrew S Day et al, Management of cow’s milk Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, WAO protein allergy in infants and young children: An Journal 2010 expert panel perspective Journal of Paediatrics and Dupont, C Chouraqui P., LinglartA., et al Child Health 45 (2009) 481-486.
 37 ... tính, triệu chứng lâm sàng nhẹ) sau 12 phản ứng dị ứng 90% trẻ dị ứng đạm sữa bò tháng (trường hợp IgE đặc hiệu dướng tính mạnh + Sữa acid amin thực phẩm tốt cho trẻ bị dị ứng đạm sữa bò, định cho... diễn nghi ngờ dị ứng đạm sữa bò, phần sản phẩm từ sữa cho trẻ ăn sữa thủy phân lớn biểu mức độ nhẹ đến trung bình Khi hoàn toàn trẻ 12 tháng 34 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò 3.4 Trẻ nuôi sữa công thức... sàng tiêm cấp cứu dị ứng đạm sữa bò thực bà mẹ ăn trở lại thực phẩm nghi ngờ dị ứng, bà phẩm khác (xem phần dị ứng đạm sữa bị nặng) mẹ ăn trở lại chế độ ăn bình thường Nếu bà 3.3 Trẻ bú mẹ hoàn