CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP

CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP 1. ĐẠI CƯƠNG Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc: a. Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm: Cấp cứu ban đầu Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán. Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện b. Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: Hạn chế hấp thu Tăng đào thải độc chất Thuốc giải độc đặc hiệu. Làm gì trước: Khi bệnh nhân đã có triệu chứng,ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2. 2. XỬ TRÍ CỤ THỂ a. Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân ưu tiên số 1)  Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh nhân (không để bệnh nhân chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch và lay gọi bệnh nhân. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thần kinh.  Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu ôxy đơn thuần hay hệ thống Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời  Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu.  Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản…  Tuần hoàn: Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.  Loạn nhịp: + Nhịp chậm dưới 60 chu kỳphút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 microgamkgphút, điều chỉnh liều theo đáp ứng. + Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD mất nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,…  Trụy mạch – tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc… + Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ gelatin, gelafundin,…). + Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nước mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch: dopamin (515 microgamkgphút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 microgamkgphút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 10 microgamkgphút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40microgamkgphút; + Nếu tụt HA do giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 microgamkgphút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin.  Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần đƣợc điều trị kịp thời :  Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt được cơn giật, không phải liều tối đa trong các dược điển. + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 13 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật. + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 4 mgkg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mgkggiờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát. + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên ngày tùy theo mức độ. + Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé 6 tuổi co giật do hóa chất bảo vệ thực vật, đƣợc truyền thiopental 6 g5 giờ mới khống chế được cơn giật. Sau đó chuyển mydazolam và propofol để tránh viêm gan do liều cao thiopental. Cháu được cứu sống mà không có bất cứ di chứng nào. Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài đã phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao nhất 2g ngày, giảm dần sau 2 tháng xuống 2 viên ngày. BN tự ngừng thuốc và lên cơn co giật tái phát, một BN tử vong và BN còn lại lại tiếp tục đƣợc điều trị nhiều tháng sau. Hôn mê: + Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg. + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều heroin. + Bảo đảm hô hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngược…

Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP ĐẠI CƯƠNG Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm nhóm cơng việc: a Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức điều trị triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu - Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán - Các biện pháp điều trị hỗ trợ tồn diện b Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu - Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu Làm trước: Khi bệnh nhân có triệu chứng,ưu tiên biện pháp nhóm thuốc giải độc (nếu có); bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên biện pháp nhóm 2 XỬ TRÍ CỤ THỂ a Cấp cứu ban đầu hay ổn định chức sống bệnh nhân ưu tiên số 1)  Nhiệm vụ: tiếp xúc với bệnh nhân, vòng vài ba phút đầu tiên, xác định thực biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng ổn định tình trạng bệnh nhân (khơng để bệnh nhân chết thăm khám…) Việc xác định thực bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch lay gọi bệnh nhân Các tình cần giải thuộc hệ quan sống cịn: Hơ hấp, tuần hồn thần kinh  Hơ hấp: Độc chất gây suy hơ hấp qua chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal thuốc ngủ, an thần); gây liệt toàn thân bao gồm hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thương phổi độc chất (paraquat) sặc, thiếu ôxy đơn hay hệ thống Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung Tùy tình cần can thiệp kịp thời  Mục đích can thiệp nhằm: Khai thơng đường thở, bảo đảm thơng khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hố máu  Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng thuốc giãn phế quản…  Tuần hồn: Có tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp tụt huyết áp  Loạn nhịp: + Nhịp chậm 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại mạch > 60 lần /phút tổng liều = 2mg Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 microgam/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng + Nhịp nhanh: ghi điện tim xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh thất: tìm điều trị nguyên nhân (VD nước, thiếu ơxy, kích thích), digoxin,…  Trụy mạch – tụt huyết áp: giảm thể tích, sốc phản vệ, giãn mạch, viêm tim nhiễm độc… + Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hồn khơng; có truyền dịch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) điều chỉnh dịch truyền Nếu giảm thể tích lịng mạch mạch huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay huyết tương (ví dụ gelatin, gelafundin,…) + Khi loại trừ giảm thể tích CVP ≥ cm nước mà tụt HA cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 microgam/kg/phút); tụt HA viêm tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 microgam/kg/phút, tăng liều chưa đáp ứng, lần tăng - 10 microgam/kg/phút đạt kết đạt 40microgam/kg/phút; + Nếu tụt HA giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 microgam/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với thuốc vận mạch khác: thường dobutamin có suy tim, khơng có dobutamin phối hợp với dopamine adrenalin  Thần kinh: co giật hay hôn mê hai trạng thái mà nhiều độc chất gây cần đƣợc điều trị kịp thời : Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Co giật: cắt giật loại thuốc với liều hiệu phải cắt Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung giật, liều tối đa dược điển + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến nửa ống) nhắc lại cắt giật Sau truyền TM tiêm bắp trì khống chế giật + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM - mg/kg, nhắc lại cắt giật; trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp mà giật không tái phát + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, thay thuốc trì gacdenal viên 0,1g uống từ đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ + Kinh nghiệm Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé tuổi co giật hóa chất bảo vệ thực vật, đƣợc truyền thiopental g/5 khống chế giật Sau chuyển mydazolam propofol để tránh viêm gan liều cao thiopental Cháu cứu sống mà khơng có di chứng Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao 2g / ngày, giảm dần sau tháng xuống viên/ ngày BN tự ngừng thuốc lên co giật tái phát, BN tử vong BN lại lại tiếp tục đƣợc điều trị nhiều tháng sau - Hôn mê: + Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ liều heroin + Bảo đảm hơ hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngược… b Chẩn đoán  Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm thông tin trung thực Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hố chất…) hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung Bảng 1.1: TÓM TẮT MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC Nhóm chất độc H A M Kích thích   H ô hấ p T  Thầ n kin h Đồn g tử Tiê u hó a M hơ i   Kíc h thích , sảng Giã n   Đỏ da giao cảm (amphetamin, ecstasy,…) Khác Co bó p Thuốc an thần/gây ngủ, rƣợu      Co    phản xạ Anticholinergi     Kíc h thíc h sản g Giã n Liệ t ruộ t  da khô, đỏ, Má y cơ, liệt Co nh ỏ  co, nôn , ỉa chả y  Tăng tiết tuyến co thắt Hôn mê Co nh ỏ   Có thể phù phổi cấp c (VD atropin) Cholinergic  (phospho hữu cơ, carbamate) , loạ n nhị p Co thắt ,  tiết PQ Opioids     cầu bàng quang (+)  Khám toàn diện phát triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng c Áp dụng biện pháp hạn chế hấp thu Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Chất độc qua đường hô hấp đưa nạn nhân khỏi nơi nguy hiểm, vùng thống khí  Da, niêm mạc:  Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa xối nước ấm xà phịng, gội đầu Chú ý có nhiều người bị ngộ độc hóa chất phải xối nước đồng loạt lúc, tránh để trì hỗn, đợi chờ Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Rửa mắt chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước đưa khám chuyên khoa mắt  Chất độc qua đường tiêu hố  Gây nơn: Chỉ định: uống, ăn phải chất độc nạn nhân tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc Chống định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh Gây nơn cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước dùng tăm bông, ống xơng ngốy họng, cúi thấp đầu nơn, tránh sặc vào phổi Quan sát chất nôn, giữ lại vào lọ gửi xét nghiệm  Uống than hoạt :  Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà 100 ml nước cho nạn nhân uống Sau uống nhắc lại thấy cần  Kèm theo than hoạt phải cho sorbitol với lượng gấp lần than hoạt  Tốt uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol (Antipois - B Mai Trung tâm chống độc)  Rửa dày: + Hiệu 60 phút đầu bị ngộ độc cấp + Còn hiệu đầu uống than hoạt + Còn hiệu đầu với ngộ độc: thuốc gây liệt ruột, uống số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp + Chỉ định :  Hầu hết ngộ độc đường tiêu hóa  Cho bệnh nhân không gây nôn + Chống định:  Sau uống chất ăn mòn : acid, kiềm mạnh  Sau uống hoá chất : dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi  Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ đặt ống NKQ bơm bóng chèn dùng thuốc chống co giật + Kỹ thuật: Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Xơng dày cỡ 37- 40F cho ngƣời lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dày  Nước đưa vào lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, ép bụng tháo Không dùng máy hút điện Nhắc lại nhiều lần dày  Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường -10 lít với trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết trường hợp khác  Nhuận tràng: + Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ngồi Thường dùng sorbitol 1-4g/kg uống sau dùng than hoạt, trộn vào than hoạt d Các biện pháp tăng thải trừ độc chất  Bao gồm biện pháp: niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc thận, thay huyết tƣơng, thay máu Chỉ thực bệnh viện  Bài niệu tích cực:  Chỉ định: ngộ độc loại độc chất đào thải qua đường tiết niệu: VD gardenal, paraquat, tình trạng tiêu vân ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…) Chống định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu vô niệu  Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ngƣời lớn, 20100ml/giờ trẻ em tùy theo cân nặng tổng số dịch truyền  Dịch truyền thường dịch đẳng trương (một nửa glucose 5%; nửa natri clorua 0,9%; gardenal truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lượng toàn 50- 80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nước tiểu với độc chất gây toan máu)  Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, không đạt 100-200 ml/ cho người lớn 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide) Điều chỉnh lượng dịch truyền vào theo lượng nước tiểu/giờ  Lọc ngồi thận: kích thước phân tử chất độc đủ nhỏ để qua lỗ lọc, thể tích phân bố thấp, chất độc gắn với protein huyết tương, niệu tích cực khơng có tác dụng, BN suy thận, ngộ độc với số lượng lớn Chỉ định chống định phụ thuộc vào biện pháp lọc, chất độc riêng Các Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung kỹ thuật áp dụng phổ biến thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CVVH)  Thay huyết tương thay máu: định với chất Tài liệu Y học 123doc Page 10 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung Triệu chứng: chia giai đoạn - Giai đoạn (trước 24 giờ): bệnh nhân thường khơng có triệu chứng, có Tài liệu Y học 123doc Page 21 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung thể gặp buồn nơn, nơn - Giai đoạn (1-3 ngày): khó chịu đau hạ sườn phải triệu chứng thường gặp AST, ALT tăng nhanh đạt nồng độ đỉnh từ 48-72 giờ, tăng đến 15 000 – 20000 IU/l Viêm gan nhiễm độc nồng độ ALT AST > 1000 Ở bệnh nhân sống enzym gan nhanh chóng trở bình thường Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm, tăng thời gian prothrombin INR, tăng bilirubin máu suy thận (hoại tử ống thận) - Giai đoạn (từ 3-4 ngày): với ca nặng tiến triển thành suy gan tối cấp biểu vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, tăng amylase máu, suy đa tạng tử vong Toan chuyển hóa nặng kèm theo tăng lactat - Giai đoạn (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục hồi, cấu trúc chức gan dần trở bình thƣờng Cận lâm sàng - Cơng thức máu - Sinh hóa: ure, đường, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, khí máu động mạch, đơng máu bản, tổng phân tích nƣớc tiểu Khi có tăng AST, ALT làm thêm bilan viêm gan vi rút - Định tính paracetamol dịch dày, nƣớc tiểu, đồng thời lấy máu định lượng nồng độ paracetamol - Nếu bệnh nhân hôn mê cần xét nghiệm thêm loại thuốc ngủ, an thần Chẩn đoán xác định - Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có uống paracetamol với liều ngộ độc - Lâm sàng: biểu giai đoạn - Xét nghiệm: + Sinh hóa: có tăng ALT, AST, có rối loạn đơng máu, toan chuyển hóa + Định lƣợng paracetamol máu (xin xem phần điều trị) ĐIỀU TRỊ Các biện pháp hồi sức A,B,C - Gồm hỗ trợ chức sống, đặc biệt hô hấp, tuần hồn thần kinh dấu hiệu sống khơng ổn đinh Vì tình trạng bệnh nhân nặng đến muộn ngộ độc đồng thời chất khác Tài liệu Y học 123doc Page 22 Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung Loại bỏ chất độc - Rửa dày: bệnh nhân đến bệnh viện sớm, vịng đầu Có Tài liệu Y học 123doc Page 23 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung thể tiến hành muộn bệnh nhân uống thuốc làm chậm trình lưu chuyển thuốc qua dày chế phẩm giải phóng chậm Số lượng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít - Than hoạt đơn liều: 1-2g/kg trẻ em; 50-100g người lớn Mặc dù than hoạt hấp phụ thực NAC làm giảm nồng độ chất máu đến 29% chưa có ý nghĩa lâm sàng không cần thiết phải tăng lượng NAC lên không cần phải đợi than hoạt khỏi dày cho NAC Với phác đồ dùng NAC nay, người ta thấy có chứng gợi ý liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến Quan sát thực tế ngƣời ta thấy tất bệnh nhân dùng NAC vịng đầu sau q liều có kết cuối tốt nhau, sau liều paracetamol số lượng lớn Trường hợp ngộ độc nhiều loại thuốc phải dùng than hoạt đa liều cho xen kẽ than hoạt NAC cách 1-2 N- acetylcystein (NAC) Chỉ định dùng NAC - Trường hơp ngộ độc acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ acetaminophen máu thời điểm ≥ lên đồ thị Rumack matthew ngưỡng điều trị - Nghi ngờ uống liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) điều kiện không định lượng nồng độ acetaminophen máu sau uông - Bệnh nhân không rõ thời gian uống nồng độ acetaminophen máu > 10mcg/ml (66µmol/l) - Bệnh nhân có tiền sử uống acetaminophen có tổn thương gan mức độ - Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 sau uống) có tổn thương gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) có uống acetaminophen liều điều trị Cụ thể Trường hợp ngộ độc cấp * Nếu bệnh nhân đến viện từ 1-8 sau uống: Định lượng paractamol: + Ở thời điểm giờ, bệnh nhân vào viện, với trẻ em uống dạng dung dịch + Ở thời điểm giờ, bệnh nhân vào viện, với người lớn uống dạng viên cho lứa tuổi Nếu uống dạng giải phóng chậm cần phải định lượng paracetamol máu lần sau mẫu lần thứ Tài liệu Y học 123doc Page 24 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung Khi có kết đem đối chiếu với đồ thị điều trị để đánh giá việc dùng Tài liệu Y học 123doc Page 25 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung NAC, bệnh nhân uống dạng giải phóng chậm nồng độ ngưỡng điều trị dùng NAC Chú ý: với trẻ em lấy máu định lượng thời điểm phải đối chiếu đồ thị thời điểm Nếu khơng định lượng paracetamol vịng nên truyền NAC Nếu định lượng paracetamol vịng vịng dùng NAC nồng độ nằm vùng cần điều trị Nếu nồng độ ngưỡng điều trị ngừng NAC * Nếu bệnh nhân đến viện từ 8-24 sau uống - Ngay dùng NAC, sau đó: định lượng paracetamol máu, ALT, AST, - Nếu nồng độ paracetamol ngưỡng điều trị ALT bình thường ngừng NAC Nếu nồng độ paracetamol ngưỡng điều trị ALT tăng tiếp tục dùng NAC * Nếu bệnh nhân đến viện > 24 sau uống không rõ thời gian Ngay truyền NAC, sau xét nghiệm paracetamol, ure, creatinin, đường máu, đơng máu bản, tiểu cầu, khí máu động mạch - Nếu nồng độ paracetamol máu không phát ALT bình thường ngừng NAC Nếu phát paracetamol máu ALT tăng tiếp tục dùng NAC Trường hợp ngộ độc mạn Ngay truyền NAC, sau định lượng paracetamol máu ALT Nếu nồng độ paracetamol máu < 120 umol/l ( 120 umol/l (>20 g/l), ALT tăng tiếp tục dùng NAC Sau truyền NAC, định lượng lại paracetamol máu ALT Nếu nồng độ paracetamol < 120 umol/l ( 120 umol/l (>20 g/l), ALT tăng tiếp tục dùng NAC Sau 12 xét nghiệm lại paracetamol máu ALT paracetamol < 120 umol/l ( 200 mg/24 với thời gian uống vịng 24 + Uống gram > 150 g/kg với thời gian uống vòng ≥ 48 + Uống >4g/ngày 100 mg/kg ngƣời có yếu tố nguy * Trẻ em < tuổi + Uống ≥ 200mg/kg 24 + Uống ≥ 150 mg/kg vòng 48 + Uống ≥ 100 mg/kg vòng 72  * Xét nghiệm: AST ALT < 50 IU/l, paracetamol máu < 120 µmol/l ( 50 IU/l paracetamol máu> 66 µmol/l có nguy cao, cần dùng NAC - Một số đối tượng có nguy cao: + Những bệnh nhân nhịn đói: chuyển hố paracetamol theo đường glucuronit hố bị giảm tăng chuyển hoá qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo nhiều NAPQI + Uống rượu vịng ngày trước nghiện rượu: ngộ độc paracetamol ngƣời nghiện rượu dễ bị bỏ qua tăng transaminase đƣợc cho nghiện rƣợu Việc biết đƣợc giá trị transaminase bệnh nhân nghiện rƣợu giúp chẩn đoán đƣợc nguyên nhân gây viêm gan đối tƣợng Ở bệnh nhân nghiện rƣợu, AST < 300 IU/L, ALT bình thƣờng tăng, giá trị AST thƣờng cao gấp lần ALT Trong Tài liệu Y học 123doc Page 32 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung việc dùng paracetamol liều kéo dài ngƣời nghiện rƣợu làm AST tăng > 300 IU/L, Tài liệu Y học 123doc Page 33 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung tỷ lệ AST ALT không thay đổi + Với bệnh nhân dùng paracetamol q liều kéo dài, có khơng có tiền sử nghiện rƣợu Ngay bệnh nhân đến bệnh viện cần đƣợc làm xét nghiệm để biết đƣợc giá trị nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin prothrombin dùng NAC chờ đợi kết xét nghiệm + Đang điều trị INH có khả bị ngộ độc với liều >4 gram 100mg/kg/24h Nồng độ paracetamol Hình 5.1: Đồ thị Rumack–Matthew Biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau dùng liều paracetamol cấp Đƣờng khuyến cáo điều trị Thời gian sau uống (giờ) Đồ thị dùng cho trƣờng hợp ngộ độc cấp paracetamol Nguồn: Rumack BH, Matthew H Acetaminophen poisoning and toxicity [4] Tài liệu Y học 123doc Page 34 Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lƣợng tốt bệnh nhân đƣợc phát hiện, đƣa đến viện sớm đƣợc dùng NAC sớm trƣớc Tiên lƣợng xấu bệnh nhân uống số lƣợng lớn, đến viện muộn, có tổn thƣơng gan đƣợc dùng NAC chậm Biến chứng suy gan thận nặng, bệnh não gan, suy đa tạng tử vong PHÒNG TRÁNH Ngƣời dân không nên uống paracetamol gam/ngày, với bệnh nhân có yếu tố nguy khơng nên tự dùng paracetamol với liều điều trị gây ngộ độc tốt nên khám bệnh dùng theo đơn bác sỹ Tránh không dùng nhiều loại biệt dƣợc có paracetamol Tài liệu Y học 123doc Page 35 ... 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Co giật: cắt giật loại thuốc với liều hiệu phải cắt Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung giật, khơng phải liều tối đa dược... liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp Tài liệu Y học 123doc Page Chẩn Đốn Và Xử Trí Ngộ Độc Chung  Xông dày cỡ 37- 40F cho ngƣời lớn; 26-35F... Độc Chung kỹ thuật áp dụng phổ biến thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CVVH)  Thay huyết tương thay máu: định với chất Tài liệu Y học 123doc Page 10 Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Chung