TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN ăn THỰC tế và THÓI QUEN ăn UỐNG của BỆNH NHÂN tại KHOA nội TIM MẠCH BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH năm 2015 2016

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tăng huyết áp và tai biến mạch máu não tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện đa khoa Bắc Ninh...67 4.2.1... Trong đó một chế độdinh dưỡng hợp lý, cân đối và

B¾C NINH N¡M 2015 - 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu Viện ĐàoTạo Y học dự phòng và Y tế công cộng – Trường Đại Học Y Hà Nội, các thầy

cô và các Bộ môn Khoa – Phòng của Viện đã tạo điều kiện giúp đỡ hướng dẫntôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS PhạmVăn Phú, người Thầy tâm huyết, tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dànhnhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình học tập nghiêncứu và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Nội Tim mạchbệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gianthu thập số liệu tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp tại trường TCYT Bắc Ninh

- nơi tôi công tác, cùng tập thể lớp Cao học Dinh dưỡng 23 đã động viên, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gia đình tôi những người thân đãđộng viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Học viên

Phạm Văn Bắc

Tôi là Phạm Văn Bắc, học viên Cao học khóa 23 đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Phạm Văn Phú

2 Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Phạm Văn Bắc

ADA Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ

(Lipoprotein có tỉ trọng phân tử cao)

NCEP-ATP III Chương trình quốc gia giáo dục về Cholesterol Hoa Kỳ

WHO World health organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch 3

1.1.1 Tăng huyết áp 3

1.1.2 Tai biến mạch máu não 6

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh tim mạch 8

1.2 Suy dinh dưỡng bệnh viện 17

1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng 17

1.2.2 Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng bệnh viện 17

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại một số nước trên thế giới 19

1.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Việt Nam 21

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân tim mạch 22

1.3.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân THA 22

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân rối loạn lipid máu 23

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 1-2, nhồi máu cơ tim ổn định 23

1.3.4 Nhu cầu các khoáng chất và vitamin 24

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD 27

1.4.1 Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc 27

1.4.2 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan 28

1.4.4 Phương pháp hóa sinh 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Các kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 34

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 38

2.3.1 Nội dung và định nghĩa biến số 38

2.3.2 Tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng 39

2.4 Các sai số và biện pháp khắc phục 42

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. 48

3.2.1 Các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân 48

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA 52

3.3 Khẩu phần ăn của bệnh nhân 53

3.4 Thói quen ăn uống, hút thuốc lá, hoạt động thể lực 55

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.3 Khu vực 64

4.1.4 Trình độ học vấn, nghề nghiệp 65

4.1.5 Tiền sử mắc bệnh của gia đình 66

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tăng huyết áp và tai biến mạch máu não tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện đa khoa Bắc Ninh 67

4.2.1 Tình trạng suy dinh dưỡng đánh giá theo BMI và SGA 67

4.2.2 Tình trạng thiếu dinh dưỡng do thiếu protein 69

4.2.3 Rối loạn lipid máu, tăng glucose máu 70

4.3 Khẩu phần ăn và thói quen ăn uống 72

4.3.1 Khẩu phần ăn 72

4.3.2 Thói quen ăn uống 76

4.3.3 Hoạt động thể lực và thói quen sinh hoạt 77

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO

2008 8

Bảng 2.1 Tóm tắt biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu 41

Bảng 3.1 Phân bố theo giới và khu vực 44

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới 45

Bảng 3.3 Trình độ học vấn và nghề nghiệp của bệnh nhân 46

Bảng 3.4 Phân bố tiền sử gia đình theo giới 47

Bảng 3.5 Tình trạng huyết áp 47

Bảng 3.6 Mức độ kiểm soát chỉ số sinh hóa theo ADA 2015 48

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI 49

Bảng 3.8 Chỉ số vòng bụng/vòng mông (B/M) 49

Bảng 3.9 Phân loại BMI theo mức độ Albumin 50

Bảng 3.10 Chỉ số Cholesterol, Triglycerid, HDL-C và LDL-C theo BMI 50

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa chỉ số VB/VM và BMI 51

Bảng 3.12 Nguy cơ suy dinh dưỡng theo giới SGA 52

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa BMI và SGA 52

Bảng 3.14 Lương thực, thực phẩm tiêu thụ 24h của người bệnh 53

Bảng 3.15 Khẩu phần ăn của người bệnh nhân theo nhu cầu khuyến nghị .54 Bảng 3.16 Sở thích và cách chế biến thức ăn theo giới 55

Bảng 3.17 Sở thích và sử dụng nước chấm 56

Bảng 3.18 Sở thích và sử dụng nước chấm 56

Bảng 3.19 Phân loại BMI của người bệnh theo khẩu vị 57

Bảng 3.20 Huyết áp của người bệnh theo khẩu vị 57

Bảng 3.21 Thói quen hút thuốc và giới 58

Bảng 3.22 Thói quen uống rượu bia và giới 59

Bảng 3.23 Tập thể dục theo giới của đối tượng nghiên cứu 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn thế giới bệnh lý tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩnnói chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỗi năm có tới 17,5triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứng của nó Trong đótăng huyết áp (THA) là một bệnh lý tim mạch thường gặp trong cộng đồng.Vào năm 2000, theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn thế giới cókhoảng 972 triệu người bị THA và ước tính con số này sẽ vào khoảng 1,56 tỷngười vào năm 2025 chiếm 29% dân số Tại Hoa Kỳ nguyên nhân tử vònghàng đầu là bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ 34,6%, nguyên nhân tiếp theo là ungthư với tỷ lệ 25,5% và do tai nạn với tỷ lệ 4,7% [1], [2] Theo một thống kênăm 2012 tại Hoa Kỳ có 78 triệu người trưởng thành bị THA, chiếm tỷ lệ29,1% THA đã được liệt kê như là một nguyên nhân chính hoặc góp phần gây

tử vong ở khoảng 348.102 của hơn 2,4 triệu trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ[3] Ở các quốc gia khác tỷ lệ THA cũng đang có xu hướng ngày càng tăngvới tốc độ nhanh, tỷ lệ THA ở Thái Lan là 20,5% (năm 2000), ở Trung Quốc

là 27,2% (năm 2001), ở Chi lê là 33,7% (năm 2003), ở Algeria là 35,3% (năm2004), ở Thổ Nhĩ Kỳ là 31,7% (năm 2009) [1], [4]

Ở Việt Nam, các bệnh mạn tính không lây như đái tháo đường, béo phì,ung thư, tim mạch đang có xu hướng ngày càng tăng cao và nhanh Trong đóbệnh THA là bệnh khá phổ biến ở người trưởng thành Theo điều tra năm

1960, tỷ lệ THA ở Việt Nam là 2 - 3%, và cho đến 1999 theo điều tra của ViệnTim Mạch (Việt Nam) thì tỷ lệ tăng huyết áp đã là 16,05% Một nghiên cứutại 8 tỉnh thành từ năm 2001 đến năm 2009 của Dự án Quốc gia phòng chốngTHA thì tỷ lệ THA ở người trưởng thành tại Việt Nam là 25,1 % [4]

Theo báo cáo của GS Nguyễn Lân Việt - Chủ tịch Hội Tim mạch họcViệt Nam tại Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II tại Hà Nội tháng 5năm 2016 thì đến điều tra mới 2015-2016, có đến 47,3% người dân từ 25 tuổitrở lên bị THA [5]

Bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch chỉ là phần nổi của tảngbăng mà bên dưới là hàng loạt các bất thường về chuyển hóa đã xuất hiện âmthầm từ trước đó Nhiều nghiên cứu trên trên thế giới và các số liệu trong cácbệnh viện đều cho thấy ở các bệnh nhân tăng huyết áp, tai biến mạch máunão, một số bệnh lý tim mạch đều có mối liên quan chặt chẽ tới tình trạng rốiloạn lipid máu cũng như thừa cân – béo phì và các yếu tố nguy cơ khác nhưtuổi, giới, tiền sử gia đình, lối sống tĩnh tại, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Để phòng và điều trị bệnh lý tim mạch thường gặp như THA vàTBMMN cần kiểm soát được huyết áp trong giới hạn bình thường, kiểm soát cácyếu tố nguy cơ ngăn ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, thay đổithói quen sinh hoạt, ăn uống có lợi cho sức khỏe tim mạch Trong đó một chế độdinh dưỡng hợp lý, cân đối và điều hòa, tăng cường vận động, điều trị bằngthuốc theo chỉ định của bác sĩ là những biện pháp hữu ích giúp ngăn ngừa biếnchứng và duy trì chất lượng cuộc sống của người bệnh tim mạch

Bắc Ninh là một tỉnh có diện tích nhỏ nhất Việt Nam thuộc đồng bằngsong Hồng, cùng với sự phát triển về kinh tế, thu nhập bình quân ở mức caotrong cả nước, đời sống nhân dân được cải thiện, tuổi thọ ngày càng cao, cùngvới lối sống công nghiệp và phong cách ăn uống có xu hướng phương tây hóa thì

tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ngày càng tăng Câu hỏi đặt ra là ở những người bệnhTHA và TBMMN, tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần ăn, thói quen ăn uống

như thế nào Nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn thực tế và

thói quen ăn uống của bệnh nhân khoa nội Tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015 - 2016” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân khoa nội tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015 - 2016.

2 Mô tả khẩu phần ăn thực tế và thói quen ăn uống của bệnh nhân tại khoa nội tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015 - 2016.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

lệ tử vong từ bệnh tim mạch có thể được phòng ngừa nếu một chế độ ăn uốnglành mạnh và tăng cường hoạt động thể chất [14], [15]

Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [16]

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Phân độ THA theo JNC VII [17], [18]

Theo một thống kê năm 2014 tại châu Phi thì tỉ lệ THA ở châu Phi đanggia tăng một cách nhanh chóng là 19,7% năm 1990, 27,4% năm 2000 và30,8% trong năm 2010 [19].

Theo một thống kê năm 2012 tại Hoa Kỳ có 78 triệu người trưởng thành

bị THA, chiếm tỷ lệ 29,1% THA đã được liệt kê như là một nguyên nhânchính hoặc góp phần gây tử vong ở khoảng 348.102 của hơn 2,4 triệu trườnghợp tử vong ở Hoa Kỳ [3]

Ở các quốc gia khác tỷ lệ THA cũng đang có xu hướng ngày càng tăngvới tốc độ nhanh, tỷ lệ THA ở Thái Lan là 20,5% (năm 2000), ở Trung Quốc

là 27,2% (năm 2001), ở Chi lê là 33,7% (năm 2003), ở Algeria là 35,3% (năm2004), ở Thổ Nhĩ Kỳ là 31,7% (năm 2009) [1], [4]

 Ở Việt Nam

Theo điều tra năm 1960, tỷ lệ THA ở Việt Nam là 2 - 3% , và cho đến

1999 theo điều tra của Viện Tim Mạch (Việt Nam) thì tỷ lệ tăng huyết áp đã là16,05% Theo một nghiên cứu tại 8 tỉnh thành từ năm 2001 đến năm 2009 của

Dự án Quốc gia phòng chống THA thì tỷ lệ THA ở người trưởng thành tạiViệt Nam là 25,1 % [4]

Theo báo cáo của GS Nguyễn Lân Việt - Chủ tịch Hội Tim mạch họcViệt Nam tại Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II tại Hà Nội tháng 5

năm 2016 Điều trang mới nhất năm 2015 cho thấy, có 52,8% người Việt Nam

có huyết áp bình thường (23,2 triệu người), có 47,3% người trưởng thành ViệtNam (20,8 triệu người) bị tăng huyết áp Đặc biệt, trong những người bị tănghuyết áp, có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp;

có 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị; có 69,0% bịtăng huyết áp chưa kiểm soát được [5]

Tại các tỉnh thành trên cả nước thì các thống kê cũng cho thấy tỷ lệ mắcTHA ở Nam cao hơn nữ, lứa tuổi mắc cao nhất là 60-75, thành thị mắc cao hơnnông thôn, tỉnh ven biển mắc cao hơn những vùng đồng bằng và miền núi

Theo một nghiên cứ năm 2012 tại thành phố Cần thơ cho thấy tỷ lệTHA ở người cao tuổi là 49,89%, tỷ lệ THA tâm thu đơn độc là 22,9%, phânloại THA theo JNC VII: HA bình thường là 13,44%, tiền THA là 37,9%, THA

độ I là 26,26%, THA độ II là 20,6% [20]

Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn tại Huế năm 2009 cho thấy tỷ lệTHA ở người cao tuổi là 48,86% [21] Trong nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng,tuổi của bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ THA càng cao, ngoài ra tình trạng thừacân béo phì, chế độ ăn mặn, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ít hoạt động đều

có liên quan đến tỷ lệ THA

Một nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi tại Gia Lâm năm 2011thì tỷ lệ THA ở người cao tuổi là 44,5%, trong đó 52,7% là nữ và 47,7% lànam, người có thói quen ăn mặn có tỷ lệ mắc THA gấp 5 lần nhóm không ănmặn, yếu tố tuổi, béo phì, đái tháo đường cũng là những yếu tố nguy cơ đốivới THA ở người cao tuổi [22]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng tại Hải Phòng năm 2015cho thấy tỷ lệ mắc THA là 26,7%, nhóm trên 80 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất28,3%, tỷ lệ nam cao hơn nữ, nhóm thừa cân béo phì có tỷ lệ mắc cao nhất

38,9%, nhóm gầy có tỷ lệ thấp hơn 11,7% Trong số những người bị THA thìchỉ có 32,7% biết bình bị THA [23].

Như vậy có thể thấy rằng, tỷ lệ THA ở Việt Nam gia tăng nhanh chóngtrong những năm gần đây, với các yếu tố nguy cơ như thừa cân, béo phì, rốiloạn lipid máu, đái tháo đường, tuổi, giới, ít hoạt động thể lực, thói quen ănmặn, lạm dụng rượu, bia, thuốc lá Đa số người dân chưa biết bị THA, chưabiết cách phòng tránh, và không điều trị thường xuyên Đây là vấn đề báođộng cần được quan tâm và can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc THA và nhữngbiến chứng của THA

1.1.2 Tai biến mạch máu não

1.1.2.1 Định nghĩa [24]

Tai biến mạch máu não là “dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâmsàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ vàthường do nguyên nhân mạch máu” (theo WHO)

1.1.2.2 Tình hình mắc tai biến mạch não [24]

+ Tỷ lệ mắc chung

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bịTBMMN xấp xỉ bằng số bệnh nhân mắc bệnh tim do thấp và nửa số người bịbệnh mạch vành Ở Đan Mạch, thống kê từ năm 1977 thì tỷ lệ hàng năm củaTBMMN là 1,9/1000 nam giới và 1,6/1000 nữ giới [25]

+ Tỷ lệ mới mắc bệnh

Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến mới, phầnlớn xảy ra sau 55 tuổi Tỷ lệ mắc hàng năm là 2% cho mọi lứa tuổi

+ Tỷ lệ tử vong

Ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182.000 người bị chết do TBMMN,chiếm gần 1/10 tổng số tử vong mọi loại bệnh.

Theo một báo cáo năm 2006 của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) thìtăng huyết áp (THA) vẫn là một yếu tố nguy cơ chính và trực tiếp đối với cácbệnh tim mạch và thận, bao gồm đột quỵ, bệnh tim mạch vành, suy tim và suythận Người ta ước tính rằng 3 mm Hg giảm huyết áp tâm thu có thể dẫn đếnviệc giảm 8% tỷ lệ tử vong đột quỵ và giảm 5% tỷ lệ tử vong do bệnh timmạch vành [13]

Các nghiên cứu tại Nhật, Đức, Nam Phi, Trung Quốc, Canada cũng đềucho thấy mối liên quan trực tiếp giữa mỡ máu cao, tăng huyết áp với các biếnchứng tim mạch như bệnh lý mạch vành, tai biến mạch não [26], [27], [28], [29]

Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu chỉ ra rằng người càng béo thì nguy

cơ mắc bệnh càng nhiều Đặc biệt là các bệnh mạn tính không lây: tăng huyết

áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường tuyp 2, sỏi mật, tai biến mạch não…vàgây ra các biến chứng có thể tử vong [30], [31], [32]

Một số nghiên cứu trên người bệnh TBMMN tại một số bệnh viện tạiViệt Nam cũng cho thấy những nguy cơ tương tự

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hà tại Bệnh viện E năm 2002 cho thấyrằng TBMMN thường xảy ra ở nhóm tuổi 66 - 75, chiếm tỷ lệ 50,27%, tỷ lệ nam

bị nhiều hơn nữ 1,38%, nguyên nhân do THA trên những bệnh nhân chảy máunão chiếm tỷ lệ 70% Tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 13,38% [33]

Theo một nghiên cứu trên những bệnh nhân TBMMN dưới 50 tuổitại bệnh viện Bạch Mai năm 2007 thì có 47% bệnh nhân có rối loạn lipidmáu, 31,8% bị THA, 28,2% bị đái tháo đường, 22,3% bệnh tim mạch khác,ngoài ra có yếu tố nguy cơ khác như tăng acid uric máu, lạm dụng rượu,thuốc lá, tai biến mạch não cũ, trong nghiên cứu này không đề cập đến thừacân, béo phì [34]

Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Thắng năm 2007 trên bệnh nhânTBMMN tại bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy TBMMN chủ yếu gặp ở nhómtrên 60 tuổi, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, THA là nguy cơ hàng đầu với tỷ lệ90,7%, rối loạn lipid máu chiếm 43,6%, TBMMN tái phát là 23,5%, đáitháo đường chiếm 21,9%, tỷ lệ nghiện rượu 20,8%, nghiện thuốc 17,9%,cơn thiếu máu thoáng qua chiếm 8,9%, bệnh tim mạch 6,5%, béo phì 5%.Trong các thể TBMMN thì nhồi máu não chiếm tỷ lệ 80,3%, chảy máu nãochỉ chiếm 19,7% [35].

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh tim mạch

1.1.3.1 Thừa cân, béo phì.

Theo Tổ chức Y tế thế giới khuyên nên dùng “chỉ số khối cơ thể” (BodyMass Index, BMI) để nhận định tình trạng dinh dưỡng, được tính theo côngthức: [36]

Trong đó:

W: Cân nặng tính theo kg

H: Chiều cao tính theo m

Bảng 1.1: Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 2008

Còn tại Việt Nam, tỷ lệ thừa cân, béo phì ngày càng tăng đặc biệt tạicác thành phố lớn Theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009, thì tỷ lệ béo phì

ở người lớn từ 20 tuổi trở lên tại Việt Nam là 5,6% [38] Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Lâm và cộng sự năm 2009 tại Hà Nội, Huế và TP HCM ở nhữngđối tượng trên 20 tuổi thì tỷ lệ béo phì là 27,9% [39]

Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu chỉ ra rằng người càng béo thì nguy

cơ mắc bệnh càng nhiều Đặc biệt là các bệnh mạn tính không lây: tăng huyết

áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường tuyp 2, sỏi mật…và gây ra các biếnchứng có thể tử vong [30], [31], [32]

Nguy cơ tử vong thường cao hơn ở những người có BMI>29-30 Cânnặng cũng có liên quan đến huyết áp, các báo cáo của WHO chỉ ra cứ giảm1kg thì sẽ giảm 1,2 – 1,6 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 1,0-1,3 mmHghuyết áp tâm trương Và cứ giảm được 10% cân nặng sẽ giảm 20% nguy cơmắc bệnh mạch vành [40]

Theo nghiên cứu của Doãn Thị Tường Vi năm 2001, những người thừacân béo phì có tỷ lệ THA là 14,5%, trong khi đó những người bình thường chỉ

có 4,6% Tỷ lệ THA ở người thừa cân, béo phì cao gấp 3,2 lần so với ngườibình thường [41]

GS Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7610 người tại Hà Nội từ tháng4/1998 đến 4/1999 thấy chỉ số BMI trung bình của quần thể nghiên cứu là

từ 0,80 trở lên có nguy cơ tương đối liên quan chặt tuyến tính thuận với THA.Điều này có nghĩa là: vòng bụng càng to thì nguy cơ THA càng cao

Béo bệu còn được lượng giá bằng tỷ lệ vòng bụng/vòng mông Béo bệugây tăng huyết áp và làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành là một trong những

cơ chế đã được thừa nhận

Tại Nam Phi năm 2000, Steyn N.P và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu

về ảnh hưởng của các yếu tố: Trọng lượng, chiều cao, vòng mông và vòngbụng tới THA Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI), tỷ lệ vòng bụng/vòng mông(WHR) và chu vi vòng bụng (WC) đều được tính toán cho mỗi cá thể Mỗingười đều được đo cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương Trong số 431

có 231 nữ sinh viên da đen Các câu hỏi điều tra để xác định các yếu tố nguy

cơ liên quan tới thói quen sinh hoạt Kết quả cho thấy: 18% sinh viên bị tăngcân (BMI 25-29,9), 6,5% béo phì (BMI  30) và 26,8% giảm cân Huyết áp,BMI, WHR và WC đều tăng đáng kể cùng với tuổi Chỉ 1,6% sinh viên cóTHA, 1% hút thuốc lá và 4,4% nghiện hút Nghiên cứu cho thấy BMI, WC vàWHR có mối tương quan với huyết áp và tuổi [42]

1.1.3.2 Đái tháo đường.

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa, gây tăng đườnghuyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tụy [43]

Nguy cơ bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh đái tháo đường đượcgiải thích một phần bằng sự tụ hợp của các yếu tố nguy cơ, nhất là rối loạnlipid máu, tăng huyết áp, tăng glucose máu mạn tính, tăng insulin máu và rốiloạn các yếu tố tiền đông máu Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là45% so với 25% ở người bình thường Tỷ lệ tăng huyết áp ở người bệnh ĐTĐtăng gấp đôi người bình thường Ở bệnh nhân đái tháo đường thì nguy cơ mắcbệnh lý mạch máu lớn (mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi) tăng cao hơnngười không bị đái tháo đường Nguy cơ bệnh mạch vành tăng 2 – 3 lần sovới người bình thường Nguy cơ tử vong ở người đái tháo đường do bệnh lýmạch vành so với người không bị đái tháo đường cao gấp 3 – 4 lần Mức tăngđường huyết là một yếu tố nguy cơ quan trọng với bệnh tim mạch Anderson

đã chứng minh mức tăng glucose huyết tăng lúc đói liên quan độc lập với tửvong do mọi nguyên nhân và do tim mạch Người ta cũng tìm thấy mối liên

quan trực tiếp giữa mức glucose huyết lúc đói với các biến chứng nhồi máu

cơ tim, đột quỵ Nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim sung huyết sau 3 năm thấy30% xuất hiện đái tháo đường typ 2 Tuổi thọ của người bệnh đái tháo đường

có kèm theo bệnh tim mạch giảm đáng kể so với người bình thường không bịđái tháo đường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm 70% tửvong ở người bệnh đái tháo đường [44]

Trong nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng bệnh đái tháo đường hay cócùng với bệnh tăng huyết áp Kết quả các nghiên cứu trong và ngoài nướckhoảng 30 -50% bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp, những bệnh nhânnày thường béo Ngược lại, xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3

số bệnh nhân tăng huyết áp [45], [46]

Năm 1998, Nguyễn Thị Dung nghiên cứu 1160 bệnh nhân THA tạibệnh viện Việt Tiệp, đường máu lúc đói đã được làm ở 79,3% bệnh nhân, thấy14,5% số bệnh nhân này bị đái tháo đường [47]

1.1.3.3 Rối loạn Lipid máu.

Rối loạn lipid máu bao gồm các rối loạn thành phần:

+ Tăng triglyceride huyết tương

+ Tăng cholesterol huyết tương

+ Tăng LDL – cholesterol

+ Giảm HDL

Trong một nghiên cứu tại Ấn độ trên 3182 người THA chưa có biếnchứng, với nhóm chứng 4131 người Kết quả: Cholesterol toàn phần trungbình, triglycerid có tăng nhẹ (ý nghĩa thống kê với p  0,05) ở những người

có tăng huyết áp so với nhóm chứng [48]

Các nghiên cứu tại Nhật, Đức, Trung Quốc, Canada cũng đều cho thấymối liên quan trực tiếp giữa mỡ máu cao và bệnh tim mạch, tăng huyết áp[26], [27], [28], [29]

Từ tháng 4/1998 - 4/2000, tại khoa Tim Mạch bệnh viện TW Huế,Huỳnh Văn Minh nghiên cứu trên 65 bệnh nhân >40 tuổi bị THA nguyên phátkhông mắc các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyển hoá Lipid; Kết quả chothấy: [49]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương Hạnh năm 2008 trên nhóm tuổi

25-74 tuổi tại Hà Nội chỉ ra tỷ lệ bị rối loạn lipid máu là 59,8%, tỷ lệ tăngcholesterol đơn thuần 47,2%, tỷ lệ tăng triglyceride là 38,4%, tỷ lệ tăng phốihợp cholesterol và triglyceride là 25,9% Các rối loạn lipid này có xu hướngtăng dần theo nhóm tuổi và ở nam cao hơn ở nữ Ngoài ra trong nghiên cứunày đã chỉ ra yếu tố triglyceride trong máu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết

độ vừa giữa CT toàn phần với BMI, VB và độ THA; giữa TG với tuổi, BMI,

VB, độ THA; giữa LDL-c với BMI và độ THA, p<0,001[52]

Rối loạn mỡ máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của cácbệnh tim mạch, và đặc biệt nồng độ LDL-cholesterol và HDL-cholesterol máuđược chỉ ra là các chỉ số lâm sàng đối với cholesterol xấu và tốt Cơ chế bệnhsinh của mỡ máu cao không chỉ do tình trạng lối sống không hợp lý hoặc dinhdưỡng không đủ, mà còn do yếu tố gen di truyền [53]

1.1.3.4 Hút thuốc lá.

Nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làmtăng nồng độ Serotonin, Catecholamin ở não, tuyến thượng thận Thực nghiệmcủa Maslova năm 1958 trên súc vật thấy Nicotin trong thuốc lá gây tăng huyết

áp Trên công nhân viên nhà máy thuốc lá, nơi chịu đựng bụi và khói thuốc lánhiều thấy tỷ lệ bệnh THA cao hơn rõ rệt Tuy nhiên tác giả còn chưa thốngnhất hút thuốc lá gây tăng huyết áp như thế nào, nhưng tất cả đều cho là ởngười đã tăng huyết áp thì hút thuốc lá chỉ có hại, con số huyết áp tăng lên rõrệt [54]

Hút thuốc lá, mặc dù không phải là một nguyên nhân tăng huyết áp, nhưng

là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh Vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ởngười THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA khônghút thuốc lá [55]

Nghiên cứu của Olatunbosun, S T và cộng sự tại Nigeria cho thấy tănghuyết áp có liên quan với mức độ bậc lương cao hơn, nhưng không có mối quan

hệ được tìm thấy với thường xuyên tập thể dục, hút thuốc lá và rượu [56]

Mối liên quan độc lập và trực tiếp giữa hút thuốc lá và THA vẫn đang

là một vấn đề gây nhiều tranh cãi trong giới khoa học tại nhiều quốc gia

Tại Việt Nam, nghiên cứu của GS Trần Đỗ Trinh về dịch tễ học bệnhTHA ở Việt Nam (1989-1992), kết quả cho thấy: ở nhóm người có THA, tỷ lệ

hút nhiều (Trên 8 điếu / ngày) cao hơn ở những người bình thường (P<0,05),nhưng nếu hút dưới số lượng đó thì không khác nhau [57].

Năm 1998 - 1999, GS Phạm Gia Khải và cộng sự tại Hà Nội đã tiếnhành nghiên cứu trên các đối tượng nghiện hút thuốc lá, có 1450 người chiếm

tỷ lệ 19,03% Tỷ lệ THA chung cho những người nghiện thuốc lá là 15,86%

so với người không hút thuốc là 16,12% sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê (p > 0,05)

Tuy vậy đa số các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều đi đến kếtluận hút thuốc lá là yếu tố liên quan đến các tai biến tim mạch

1.1.3.5 Uống rượu.

Có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống nhiều rượu

và THA, nhưng cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng Có những ý kiếnchưa thống nhất nhưng đa số thừa nhận rượu làm tăng huyết áp [55]

Các thực nghiệm cho thấy rằng với khối lượng lớn, Ethanol có tác dụng

co mạch trực tiếp rõ rệt Giảm tiêu thụ rượu xuống tới dưới 3 lần uống trongngày (30 ml rượu cất) làm giảm huyết áp ở bệnh nhân có điều trị [58]

Điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam năm 1989-1992,

GS Trần Đỗ Trinh thấy ở người tăng huyết áp tỷ lệ uống rượu cao hơn nhữngngười bình thường [57]

Nghiên cứu của GS Phạm Gia Khải về dịch tễ học THA tại Hà Nội năm

1999 thấy uống rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA ở cả hai giới [59]

1.1.3.6 Thói quen ăn uống.

 Ăn mặn.

Một số nghiên cứu từ đầu thế kỷ 20 gồm cả dịch tễ học, sự di trú vànghiên cứu văn hoá theo chiều ngang, cho thấy có sự khẳng định mạnh mẽ là

lượng muối ăn hàng ngày quá cao là một nguyên nhân gây tăng huyết áptrong các quần thể [13], [60].

Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn muối nhiều Natri (trên 14 g/ngày) sẽgây THA; trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm huyết áp động mạch.ảnh hưởng của việc giảm ở mức độ trung bình lượng muối trong chế độ ăn, từ

5 đến 2,5g/ngày vẫn còn đang được bàn luận Hạn chế chế độ ăn muối là mộttrong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và có lẽ là cách điều trịkhông dùng thuốc tốt nhất [55], [60]

Một nghiên cứu ở Nhật cho thấy người dân phía Bắc ăn trung bình 25 –30g muối/ngày, tỷ lệ THA là 40% Trong khi đó, ở miền Nam người dân chỉ ăn

Các tác giả cũng đã nghiên cứu các yếu tố đe doạ gây ra bệnh THA,trong đó yếu tố ăn mặn là rất quan trọng Nước ta ở vùng nhiệt đới, bờ biểndài, nhân dân nhiều vùng có thói quen ăn mặn (ăn dưa muối, tương, cà ) vìvậy tác động của chế độ ăn gây ra THA ở nước ta có thể là tác nhân có ýnghĩa [61]

Nghiên cứu của GS Phạm Gia Khải và cộng sự (1999) tại Hà Nội chothấy ăn mặn có tương quan chặt chẽ với THA cả hai giới, độ tuổi từ 25 – 44 [59]

 Ăn thừa năng lượng, thiếu vi chất

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch do chế độ ăn thừa năng lượng liên quannhiều đến việc béo phì do thừa năng lượng, thiếu vi chất, ít vận động Một cơthể khỏe mạnh và giữ được cân nặng ổn định là do một chế độ ăn cân đối cácthành phần năng lượng từ glucid, lipid, protein và đầy đủ các vi chất, nước.Nhiều nghiên cứu cho thấy một chế độ ăn thiếu cân đối thừa năng lượng đềudẫn tới việc chuyển hóa thành chất béo dẫn tới thừa cân, béo phì, rối loạnchuyển hóa Việc ăn uống thiếu vi chất như canxi, kali, vitamin D, vitaminK…cũng là những yếu tố gây nên xơ vữa thành mạch, THA và một số các taibiến tim mạch [1], [4], [13], [62]

1.1.3.7 Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp

Năm 1996, một nghiên cứu tại Brazil của Sichieri R., Siqueira K.S.,Pereira R.A về yếu tố gia đình ở các đối tượng là người lớn tại thủ đô Rio deJanero City Đối tượng nghiên cứu là 2802 người trưởng thành được đo huyết

áp, kích thước cơ thể Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa vóc người vàTHA Điều này làm củng cố cho lý thuyết quan trọng về sự phát triển cơ thểphụ thuộc huyết áp người lớn, nhất là ở phụ nữ

Năm 1989-1992, GS Trần Đỗ Trinh điều tra dịch tễ học bệnh THA ởViệt Nam Khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bình thườngthấy tỷ lệ ở người THA có người trong gia đình bị THA cao hơn ở nhóm đốichứng, đặc biệt là đối với cha và anh chị em [57]

Năm 1999, GS Phạm Gia Khải nghiên cứu 1221 trường hợp THA có

188 trường hợp có người trong gia đình bị THA gồm: Bố bị THA 80/188(42,55%), mẹ bị THA 71/188 (37,76%), anh chị em ruột, cô dì chú bác bịTHA 37/188 (19,68%) Kết quả cho thấy không có mối liên quan chặt chẽgiữa yếu tố tiền sử gia đình và THA [59]

Các số liệu chỉ cho thấy cả yếu tố nguy cơ về di truyền và môi trườngphải được xem xét để hiểu sự tác động lẫn nhau ở những bệnh nhân bị tănghuyết áp nguyên phát

Ngoài những yếu tố nguy cơ đã nghiên cứu ở trên còn có những yếu tố như là: Stress, uống cà phê, ít vận động thể dục thể thao, tăng huyết áp ở người nhiều tuổi, giấc ngủ….[1], [4], [13].

1.2 Suy dinh dưỡng bệnh viện

1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là trạng thái dinh dưỡng thiếu hụt hoặc dư thừa (mấtcân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra hậu quả bấtlợi đến cấu trúc của cơ thể và tổ chức, chức phận của cơ thể và bệnh tật [63].

1.2.2 Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng bệnh viện

-Hệ thống cung cấp thức ăn trong bệnh viện kém

- Thất bại trong hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp

- Bữa ăn không đảm bảo chất lượng không ngon miệng

- Thức ăn không phù hợp với văn hóa, tôn giáo bệnh nhân.

- Môi trường ăn uống không phù hợp, không có giao tiếp

xã hội trong môi trường ăn uống

- Khó khăn trong mua, chuẩn bị nấu nướng thực phẩm

- Khó đưa thức ăn vào

đường miệng (yếu cơ, rung

cơ,phẫu thuật )

- Khó nhai (thiếu răng),

kém về vị giác (thay đổi vị

giác khi hóa trị liệu) khó

về chất lượng

Tăng nhu cầu dinh

dưỡng:

-Bệnh tật/điều trị liên

quan tới tăng nhu cầu

năng lượng cơ bản và

nhu cầu các chất dinh

- Không có thông tin đầy đủ cho cán bộ tiết chế dinh dưỡng

- Thiếu hiểu biết, thiếu tập huấn cho bác sỹ, y tá về dinh dưỡng

- Thiếu các nguồn lực hoặc không có hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

Suy dinh dưỡng

Sơ đồ 1.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện [63]

Suy dinh dưỡng là một hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện,mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ về y học, kiến thức y học và đã có rất nhiềunghiên cứu chỉ ra hiện tượng suy dinh dưỡng trên bệnh nhân SDD chiếm tỷ

lệ cao ở các nhóm bệnh như ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim mạch, suythận mạn và nhóm bệnh nhân cao tuổi

Các nguy cơ của tình trạng suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện:

- Giảm khả năng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng chống nhiễm trùng.

- Giảm sức mạnh cơ bắp và mệt mỏi dẫn đến giảm khả năng làm việc,

tự chăm sóc bản thân Có thể dẫn tới té ngã, giảm khả năng hô hấp,giảm khả năng khạc nhổ dẫn tới nhiễm trùng hô hấp

- Hạ thân nhiệt

- Loét do đè ép, hình thành huyết khối tĩnh mạch.

- Chậm liền vết thương, chậm liền xương.

- Giảm khả năng điều hòa muối và nước dấn đến thừa hoặc thiếu nước.

- Đối với sản phụ bị suy dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng sự phát triển của

thai nhi

- Thiếu các vi chất, vitamin dẫn đến thiếu máu, rối loạn chuyển hóa…

Người bệnh suy dinh dưỡng sẽ dẫn tới mệt mỏi, trầm cảm, thờ ơ, giảmham muốn tình dục, tương tác xã hội [64]

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại một số nước trên thế giới

Tỷ lệ SDD bệnh viện trên thế giới dao động trong khoảng 20% - 50% tùytheo quốc gia và chuyên khoa với tỷ lệ trung bình khoảng 42% Ở các nước cóthu nhập bình quân cao, tỷ lệ SDD vào khoảng 30%: 32% ở Úc và Newzealand,31,4% ở Mỹ các nước châu Âu, 34% ở Thụy Điển và 24% ở Áo [65]

Nghiên cứu của Pirlich tại Đức cho thấy 22% bệnh nhân nằm viện bịSDD (SGA) [66].

Ở các nước có thu nhập trung bình thì tỷ lệ SDD bệnh viện có xuhướng cao hơn, tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là 47% trong

đó SDD nặng chiếm 12% [67], tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là56,5% trong đó SDD nặng là 17,4%, SDD trung bình là 39,1% [68]

Tuy nhiên, vấn đề SDD bệnh viện đã được quan tâm hơn vì vậy SDDbệnh viện đang có xu hướng giảm ở một số quốc gia

Theo Lobo Tamer và cộng sự tại Tây Ban Nha (2009), nghiên cứu baogồm 817 bệnh nhân tuổi trung bình 50,9 ± 18,5 năm, 62,9% nam và 37,1%

nữ, trong đó 45,9% số bệnh nhân đã bị suy dinh dưỡng (SGA), và là phổ biếnnhất ở những người có bệnh đường tiêu hóa (22,5%), khối u (20,8%), tuầnhoàn (16,5%) và các bệnh lý đường hô hấp (11,6%) [69]

Theo nghiên cứu của Korfali và công sự tại Thổ Nhĩ Kỹ (2009) tại 34bệnh viện từ 19 thành phố đã đóng góp dữ liệu từ 29.139 bệnh nhân Kết quả:khi nhập viện, 15% bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng (SGA), nguy cơ dinhdưỡng cao nhất (52%) ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt và thấp nhất (3,9%) ởbệnh nhân khoa tai mũi họng Chỉ có 51,8% bệnh nhân có nguy cơ dinhdưỡng nhận được hỗ trợ dinh dưỡng [70]

Theo một nghiên cứu của Lee H.K trên những bệnh nhân nhập viện tạicác bệnh viện tại Busan – Hàn Quốc (2013) tỷ lệ suy dinh dưỡng (SGA) caonhất đáng kể trong các khoa hệ ngoại (49,5%), tiếp theo là các bệnh nhân nộikhoa (41,0%) [71]

Theo nghiên cứu của Allard J P và các cộng sự được tiến hành trên 18bệnh viện Canada từ 2010 đến 2013 với tổng số 1015 bệnh nhân trên 18 tuổinhập viện sau 48 giờ Kết quả: dựa trên SGA, thì 45% bệnh nhân bị suy dinhdưỡng, và dựa trên chỉ số BMI, 32% bệnh nhân bị béo phì [72]

1.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu tại viện Bạch Mai năm 2006, ở các khoa hệ nội tỷ lệthiếu năng lượng trường diễn theo BMI là 25,2 [73] Theo nghiên cứu củaNguyễn Đỗ Huy tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 là 17,9% [74]

Theo nghiên cứu của Ninh Thị Nhung và Phạm Thị Nga bệnh viện TháiBình năm 2010, tỷ lệ SDD theo BMI ở các khoa hệ nội là 31% [75]

Theo một nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự năm 2013 tạibệnh viện Đồng Hới – Quảng Bình, tỷ lệ SDD theo BMI tại các khoa hệ nội

là 23,2% [76]

Theo một nghiên cứu khác của Nguyễn Đỗ Huy (2015) tại 3 bệnh viện đakhoa Đăc lăc, bệnh viện Hữu nghị Đồng Hới, bệnh viện 175 – tp.Hồ Chí Minhcho thấy tỷ lệ SDD theo BMI như sau: tại Quảng Bình là 25%, tại Đăc lăc là10% và tại Tp.HCM là 16,1% Trong đó thì khoa Ung bướu là cao nhất (30,1%),khoa Nội tiết (29,7%), khoa Tim mạch (17,1%) kho Ngoại (14,6%) và thấp nhất

là khoa Thần Kinh (12,7%) Cũng trong nghiên cứu này tỷ lệ SDD theo SGA đốivới bệnh nhân tại Đắc lắc là 15,6% lúc nhập viện và 40,9% trong thời gian nằmviện, tại Quảng Bình tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ SDD lúc nhập viện là 36,26% vàtrong thời gian nằm viện là 42,%, tại TP.HCM có xu hướng giảm từ 20,6%xuống 19,6% [77]

Một nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm chỉ ra rằng 50% bệnh nhân đã cóbiểu hiện suy dinh dưỡng (BMI) ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% bệnhnhân được phát hiện có suy dinh dưỡng Tại bệnh viện đa khoa Hải Dươngnăm 2009, tỷ lệ SDD là 21,5 % [78]

Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật viêm mủ màng phổi tạibệnh viện Phổi Trung ương của Mai Thị Lệ Tịch, kết quả khi vào viện bệnhnhân BMI < 18,5 (SDD) chiếm tỷ lệ 35,48% khi ra viện bệnh nhân có BMI <18,5 (có SDD) chiếm tỷ lệ 61,29% [79]

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Hoàng Khuê tại khoa Nội tiêu hóa - bệnhviện Quảng Nam (2015), kết quả cho thấy tỷ lệ SDD theo BMI là 26,1%, theoSGA là 36,2% Trong khẩu phần ăn của bệnh nhân thì năng lượng trung bình là

1300 Kcal/ngày đạt 76,2%, các vitamin A, B1, B2, PP, C và chất khoáng Canxi,photpho, sắt đều thiếu so với nhu cầu khuyến nghị [80]

Theo nghiên cứu Khổng Thị Thúy Lan (2015) trên người bệnh đáiđường tại bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc cho kết quả: tỷ lệ SDD theo BMI là7,2, tỷ lệ thừa cân là 18,9% Tỷ lệ có nguy cơ SDD và SDD theo SGA là18,4% Khẩu phần ăn có mức năng lượng 1471 Kcal đạt 71,4% nhu cầukhuyến nghị, các vitamin và khoáng chất: vitamin A, B2, Ca, Kẽm đều thấphơn nhu cầu khuyến nghị [81]

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân tim mạch

1.3.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân THA[82]

- Năng lượng: 30Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 12-14% tổng năng lượng

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

- Đủ yếu tố vi lượng và vitamin (A, B, C, E)

- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày

E: 1500-1700KcalP: 45-60g

L: 25-37gG: 255-300gNatri: <2000mgKali: 4000-5000mgChất xơ: 20-25g

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân rối loạn lipid máu [82]

- Năng lượng: 30Kcal/kg cân nặng lý tưởng/ ngày

- Protid: 12-14% tổng năng lượng Protid động

vật/tổng số: 30-50%

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi chiếm 1/3, axit béo chưa no nhiều nối

đôi chiếm 1/3, axit béo no chiếm 1/3 tổng số lipid

- Cholesterol: <200mg/ngày

- Chất xơ: 20-25g

- Đủ yếu tố vi lượng và vitamin (A, B, C, E)

- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày

E: 1500-1700KcalP: 45-60g

L: 25-37gG: 255-300gCholesterol: <200mgKali: 4000-5000mgChất xơ: 20-25g

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 1-2, nhồi máu

cơ tim ổn định [82]

- Năng lượng: 30-35 Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 1-1,2g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

+ Sử dụng thực phẩm giàu Kali, thức ăn mềm, dễ

tiêu hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

E: 1800-1900KcalP: 50-60g

L: 30-40gG: 310-340gNatri: <2000mgKali: 4000-5000mgNước: 1-1,5 lít

1.3.4 Nhu cầu các khoáng chất và vitamin [82], [83]

1.3.4.1 Các khoáng chất

thì nhu cầu cao hơn từ 29 – 59 mg/ngày Với phụ nữ mãn kinh từ: 23mg/ngày

11-Nguồn cung cấp: Thịt, cá, gan, trứng, lưỡi, thận, đậu đỗ, vừng, lạc,rau Sắt ở nguồn thực phẩm động vật được hấp thu với tỷ lệ cao hơn sắt ởthức ăn nguồn thực vật

- Trong tế bào calci tham gia duy trì tính thẩm thấu của màng và cầnthiết cho các chức phận tế bào, calci có ảnh hưởng tới duy trì cân bằng acid-base ngoài ra calci còn ảnh hưởng đến các hoạt động của hệ thống enzymtrong cơ thể

Nhu cầu: Ở người lớn cần khoảng 700 - 1000mg/ngày

Nhu cầu ở người ≥ 50 tuổi là 1300 mg/ngày

tương, vừng, rau muống, mồng tơi, rau dền, rau đay, rau ngót, các loại thủy sản

Nhu cầu: Từ 6 - 10g muối/ ngày Nhu cầu muối tăng lên khi lao độngnhất là ở điều kiện thời tiết nóng ra mồ hôi nhiều Ở một số bệnh thì lại cầnphải giảm muối trong chế độ ăn như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, xơ ganmất bù < 2g/ngày

 Magie

Vai trò của Magie thay thế Calci trong vận chuyển và quá trình khoánghóa như tạo xương, tích hợp các chất khoáng, có chức năng như mộtenzymco-factor, định hình hoạt động của các hormone trong cơ thể Magiecòn có vai trò rất quan trọng đối với nhiều chức năng liên kết, bao gồm cả saochép DNA và tổng hợp protid

Nhu cầu: 205mg/ngày

trứng, sữa, thịt

biển, trứng gà, gan bò

 Vitamin E

Nhu cầu: 12 – 18 mg/ngày/ngày

màu, quả họ đậu

Nguồn cung cấp: Rau nhiều lá xanh, cà rốt, khoai tây, ngũ cốc và gan

Vitamin B1 còn tham gia vào hoạt động của hệ thần kinh thông qua chất trunggian hóa học axetylcholin

Nhu cầu: 1,1 – 1,4 mg/ngày Cần đạt là 0,5 mg/1000kcal

Nguồn cung cấp: Gạo, đậu đen, đậu xanh, rau diếp, xà lách, rau thơm

 Acid folic.

chống thiếu máu

Nhu cầu của người trưởng thành khoảng 400mcg

 Vitamin B12

Tác dụng sinh học của vitamin B12 là chống thiếu máu, vitamin B12tham gia tổng hợp acid amin như: methionin, tyrosin, serin, và tổng hợp pyrin,pyrimidin Người ta còn thấy vitamin B12 tham gia vào trao đổi lipid, kíchthích tạo methionin và cholin và còn kích thích hoạt tính của coenzym A

Nhu cầu vitamin B12: 2mcg/1000 kcal hoặc 5 - 8 mg/ngày

Nguồn cung cấp vitamin B12: Thịt, gan, trứng, sữa

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD

1.4.1 Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kíchthước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Những kích thướcnhân trắc thường được sử dụng là: cân nặng, chiều cao/chiều dài, bề dày lớp mỡdưới da, vòng cánh tay, vòng eo [84],[85]

Theo Tổ chức Y tế thế giới khuyên nên dùng “chỉ số khối cơ thể”(Body Mass Index, BMI) để nhận định tình trạng dinh dưỡng, được tính theocông thức: [36]

Trong đó:

W: Cân nặng tính theo kg

H: Chiều cao tính theo m

Ưu điểm: Dễ thực hiện

Nhược điểm: độ nhạy kém để phát hiện sự thay đổi tình trạng dinhdưỡng cấp tính

Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 2008

-Phương pháp SGA được Desky, trường đại học Toronto (Canada) xâydựng và đến nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới, để đánh giá tình trạngdinh dưỡng và SDD dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chí

* Cách tính điểm

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng không thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêuchuẩn cụ thể

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng.

* Mức đánh giá SGA

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến trung bình

- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

Ưu điểm: Phương pháp SGA được coi là công cụ đơn giản có độ nhạycao SGA là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớntrong nhiều bệnh khác nhau SGA là công cụ tốt để sàng lọc dinh dưỡng ởbệnh nhân người lớn phẫu thuật SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng củangười lớn nằm viện

1.4.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp điều tra khẩu phần

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ,điều tra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sửdụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giaiđoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lươngthực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thựcphẩm dựa vào bảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ

đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạngsức khỏe [87, 88]

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa

và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và cộng tácnhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu

Điều tra viên sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, sửdụng tranh ảnh các mẫu thực phẩm để giúp đối tượng dễ nhớ, dễ mô tả sosánh với đơn vị chung

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa vàtầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và hợp tác nhằm đảmbảo tính chính xác của số liệu

Không hỏi những sự kiện đặc biệt như ăn giỗ, cưới, liên hoan

Điều tra viên nên sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, cóthể sử dụng các mẫu thực phẩm, tranh, ảnh chụp để giúp đối tượng dễ nhớ, mô tả

để so sánh với đơn vị chung

Đối tượng có thể nói quá hoặc nói giảm, quên do trí nhớ kém Một sốmón ăn, thực phẩm khó ước lượng chính xác thành phần dinh dưỡng

1.4.4 Phương pháp hóa sinh

1.4.4.1 Phương pháp đánh giá TTDD dựa vào định lượng albumin huyết thanh:

Albumin huyết thanh thường được sử dụng để đánh giá dự trữ proteinnội tạng Dự trữ albumin 4 - 5g/kg người lớn với 1/3 nằm trong hệ tuần hoàn,

số lượng thoái biến 15g/ngày, thời gian bán hủy 20 ngày

Albumin được tổng hợp duy nhất ở gan Albumin có ý nghĩa lớn trongđánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính Bình thường ở người lớn

từ 35 - 50g/l

Lượng albumin < 35g/l được coi là thấp.

Từ 28 - 35 g/l: suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

Từ 21 - 27 g/l: suy dinh dưỡng mức độ vừa

Từ < 21 g/l: suy dinh dưỡng mức độ nặng [89]

1.4.4.2 Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố

- Hồng cầu: Hồng cầu được làm trên máy phân tích tế bào máu tự động

Bình thường ở Nữ :> 3,8 T/L

Nam: > 4,2 T/L

Từ 3 - 3,8 T/L (nữ) và 4,2 T/L (nam) là thiếu máu nhẹ

Từ 2 - 3 T/L là thiếu máu vừa

1.4.4.3 Xét nghiệm Glucose máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐgồm 3 tiêu chí:

(1) Có các triệu chứng của ĐTĐ, mức glucose huyết tương ở thời điểm bất

kỳ ≥ 11,1 mmol/l

(2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0 mmol/l

(3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau nghiệp phápdung nạp glucose bằng đường uống 75 gam đường (loại anhydrous) [28]

1.4.4.4 Xét nghiệm Lipid máu[90]

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs)huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao