TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN ăn và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV ĐANG điều TRỊ tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN BẠCH MAI, năm 2019

Sớm nhận ra tầm quan trọng của thực phẩm, dinh dưỡng đối với người nhiễmHIV, năm 2005 tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bằng chứng về sự cần thiết của dinhdưỡng bao gồm cả chất đa lượng và

ĐẶNG ĐỨC NGỌC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN ĂN VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV

ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI, NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG ĐỨC NGỌC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN ĂN VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV

ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI, NĂM 2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 8720403

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Chu Thị Tuyết

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về HIV 3

1.1.1 Lịch sử phát hiện HIV 3

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới 4

1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 5

1.2 Sinh lý bệnh của người nhiễm HIV 7

1.3 Dinh dưỡng đối với người nhiễm HIV 8

1.4 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV 12

1.4.1 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS 12

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng đếm tế bào CD4 12

1.4.3 Chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội 13

1.4.4 Các giai đoạn lâm sàng 13

1.4.5 Điều trị nhiễm HIV và AIDS 14

1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 14

1.5.1 Phương pháp điều tra khẩu phần, tập quán ăn uống 15

1.5.2 Các biểu hiện lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng 16

1.6 Các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ 16

1.6.1 Điều kiện kinh tế 16

1.6.2 Bệnh nhiễm trùng cơ hội 16

1.6.3 Kiến thức về dinh dưỡng 16

1.7 Tổng quan chung về tình hình dinh dưỡng và chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 20

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 21

2.4.2 Chỉ số nghiên cứu 22

2.5 Phương pháp, công cụ thu thập và các chỉ tiêu đánh giá : 23

2.5.1 Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu : 23

2.5.2 Đánh giá 24

2.6 Xử lý, phân tích số liệu 25

2.7 Các loại sai số và cách khắc phục 26

2.7.1 Các loại sai số 26

2.7.2 Khắc phục 26

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung và một số yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm chung 28

3.1.2 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người nhiễm HIV 31

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng chung (TTDD) của đối tượng nghiên cứu: 31

3.3 Khẩu phần thực tế của các đối tượng nghiên cứu: 32

3.3.1 Khẩu phần thực tế chung của các đối tượng 32

3.4 Các mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố khác 33

3.4.1 Mối liên quan giữa khẩu phần và tình trạng dinh dưỡng 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm tế bào T-CD4 ở đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Phân bố các bệnh cơ hội nói chung trên đối tượng nghiên cứu: 30

Bảng 3.4: Phân bố giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo giới 31

Bảng 3.6 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi: 31

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo t ình trạng sử dụng ARV 31

Bảng 3.8 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần của đối tượng nghiên cứu: 32

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đáp ứng khẩu phần khuyến nghị và tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đáp ứng khẩu phần khuyến nghị và các giai đoạn lâm sàng 34

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đáp ứng khẩu phần khuyến nghị và nhiễm trùng cơ hội 34

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng (BMI) và số lượng tế bào T-CD4 35

Hình 1.1 Vòng xoắn bệnh lý giữa HIV và dinh dưỡng kém 10 Hình 1.2 Mối liên quan giữa dinh dưỡng tốt và HIV 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại dịch HIV không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của từng cá nhân

mà còn ảnh hưởng đến kinh tế, văn hóa, xã hội, nòi giống của mỗi quốc gia cũngnhư của cả loài người Bất chấp những nỗ lực của toàn thế giới, dịch HIV/AIDS vẫnkhông ngừng gia tăng Theo ước tính tổng số người sống với HIV trên toàn cầu năm

2012 đã tăng lên 35,3 triệu người [1]

Theo báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2017 và nhiệm vụ trọngtâm năm 2018 của Bộ Y Tế, năm 2017 Việt Nam có khoảng 208.371 người nhiễmHIV và tổng số người tử vong do HIV từ đầu dịch đến nay được báo cáo là 91.840trường hợp [2]

Đánh giá, tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng là một phần không thể thiếu được trongviệc chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV Nhiễm HIV có thể là nguyên nhângây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng vì nó làm tăng nhu cầunăng lượng của cơ thể, trong khi đó thì các triệu chứng có liên quan đến HIV vàđiều trị thuốc kháng virus (ART) cũng góp phần làm giảm sự thèm ăn cũng như làmgiảm khả năng hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Khi hệ thốngmiễn dịch của cơ thể suy yếu cùng với sự suy kiệt về dinh dưỡng làm cho ngườinhiễm HIV dễ mắc các nhiễm trùng cơ hội Do đó một chế độ ăn cân bằng, đầy đủhoặc điều trị suy dinh dưỡng với các liệu pháp dinh dưỡng phù hợp là yếu tố quantrọng để phục hồi cân nặng đã mất, tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể, cũngnhư kiểm soát tốt các triệu chứng liên quan đến HIV, nâng cao hiệu quả điều trị vàcuối cùng kéo dài thời gian chuyển từ giai đoạn nhiễm HIV sang AIDS [3]

Sớm nhận ra tầm quan trọng của thực phẩm, dinh dưỡng đối với người nhiễmHIV, năm 2005 tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bằng chứng về sự cần thiết của dinhdưỡng bao gồm cả chất đa lượng và vi lượng đối với người nhiễm HIV/AIDS [4].Tại Việt Nam, các dự án hỗ trợ các người nhiễm HIV về chăm sóc dinh dưỡngvẫn còn hạn chế, người nhiễm HIV ít được biết đến chế độ dinh dưỡng hợp lý để tựchăm sóc bản thân Nghiên cứu nhằm cung cấp các bằng chứng về khẩu phần thực

tế và tình trạng dinh dưỡng để có những giải pháp hữu hiệu cho cải thiện tình trạngdinh dưỡng của người có HIV, cung cấp sự chăm sóc toàn diện đặc biệt về thựcphẩm và dinh dưỡng cho người nhiễm HIV/AIDS và giúp họ có được hệ miễn dịchtốt hơn, khả năng sống lâu hơn Phòng khám ngoại trú (OPC) ở bệnh viện Bạch Mai

là một trong những OPC có lượng bệnh nhân đến khám đông nhất, hàng tháng tiếpnhận hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điều trị, đối tượng khách hàng có đủ các

thành phần trong xã hội Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai, năm 2019”

MỤC TIÊU

1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn của bệnh nhân HIV đang điều trị

ở phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV

trên

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về HIV

1.1.1 Lịch sử phát hiện HIV

Tháng 6/1981 Bác sỹ Michael Gottlieb đã mô tả 5 ca bệnh là những nam thanh niênđồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis carinii ở Los Angeles (Mỹ) [5].Trước đó, 3/1981 nhiều trường hợp ung thư da Sarcoma Kaposi là một bệnhvốn lành tính mà gây tử vong, đã được báo cáo ở New York

Điều đặc biệt là những bệnh nhân này đều thấy suy giảm miễn dịch trầm trọng

cả về số lượng và chức năng của tế bào miễn dịch mặc dù trước đó họ hoàn toànkhỏe mạnh với hệ thống miễn dịch phát triển bình thường

Những năm sau đó người ta thấy căn bệnh tương tự ở những người mắc bệnh

ưa chảy máu được truyền máu nhiều lần (Hemophylie, Hemogenie), ở những ngườinghiện chích ma túy, những người dân Haiti có quan hệ tình dục khác giới và nhữngđúa con sinh ra từ những người mẹ trong nhóm bị bệnh Các bệnh án này chứngminh giả thuyết căn nguyên gây bệnh là do một loại virus (tương tự như virus viêmgan) lan truyền qua đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang thai nhi

Trên thực tế bệnh có từ trước năm 1981, bằng chứng là người ta đã tìm thấykháng thể HIV ở các mẫu máu bảo quản ở Zaire (1959), ở Hoa Kỳ (1970) cũng như

ở Copenhaghen (1977) và Paris (1978)

Tháng 5/1983 Lucmotagnier và cộng sự ở Viện Paster Paris đã phân lập đượcvirus gây bệnh khi sinh thiết hạch ở một bệnh nhân bị viêm hạch toàn thân và đặttên là LAV (Lymphadenophathy Associated Virus) thuộc họ Retrovirus

Tháng 5/1984 Robert Gallo và cộng sự cũng phân lập được virus tương tự ở tếbào lympho T ở người bệnh được gọi tên là HTLV III (Human T LymphocytotropicVirus type III) Cũng trong năm đó J Levy phân lập được virus có liên quan đếnAIDS và đặt tên là ARV (AIDS Related Virus)

Năm 1986 Hội nghị định danh quốc tế họp ở Geneve thống nhất tên gọi choVirus này là HIV-1 (Human Immunodeficiency Virus nhóm 1) [6], [7]

Cũng năm 1986, Montagnier và cộng sự lại phân lập được HIV-2 ở Tây Phi cócùng phương thức lây truyền, nhưng thời gian ủ bệnh dài hơn HIV-1 và chủ yếu gặp

kỷ trước, nhưng phải đến những năm của thập kỷ 80 mới bùng nổ thành đại dịch[8], [9]

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem như đại dịch.Việc chủ quan với HIV càng tăng nguy cơ lây bệnh Theo báo cáo của UNAIDS vàWHO, kể từ khi phát hiện năm 1981 đến cuối năm 2008 có trên 60 triệu ngườinhiễm HIV, trong đó có trên 25 triệu người chết do AIDS Tỷ lệ nhiễm HIV mớiđang gia tăng ở nhiều quốc gia như Trung Quốc, Indonesia, Kenya, Mozambique,Papua New Guinea, Liên bang Nga, Ukraine và Việt Nam Việc gia tăng những canhiễm HIV mới cũng quan sát được ở một số quốc gia nơi dịch được phát hiện sớmnhất cũng như số các ca mới nhiễm cũng tăng ở những quốc gia như Ðức, Anh vàAustralia Ước tính khoảng 33 triệu (dao động từ 30,3 - 36,1 triệu) người sống vớiHIV trên toàn thế giới 2,7 triệu (dao động từ 2,2 triệu - 3,2 triệu) trường hợp nhiễmmới trong năm 2007 Hai triệu (dao động từ 1,8 triệu - 2,3 triệu) người chết vì AIDStrong năm 2007

Cho dù những năm gần đây chúng ta đã đạt được nhiều tiến bộ trong công tácphòng chống AIDS, bao gồm cả việc tiếp cận điều trị ART và chăm sóc ngườinhiễm HIV/AIDS ở nhiều khu vực trên thế giới, nhưng trong năm 2009 đại dịchAIDS vẫn lấy đi 1,8 triệu sinh mạng, trong đó có khoảng 260.000 trẻ em [10] Dùtrong hai năm qua số ca tử vong có liên quan đến AIDS đã giảm từ 2,2 triệu xuống

còn 2 triệu ca trong năm 2007 (dao động từ 1,9 triệu 2,6 triệu xuống còn 1,8 triệu 2,3 triệu).Tuy nhiên, AIDS vẫn tiếp tục là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở châuPhi nơi chiếm tới 67% trong tổng số ngýời sống với HIV trên toàn cầu Ở châu Phi,60% người sống với HIV là phụ nữ và cứ 4 thanh niên sống với HIV trẻ tuổi thì có

-3 người là phụ nữ

Nhìn chung đến năm 2009, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tại nhiềukhu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở một sốkhu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của châu Á do tỷ lệ mớinhiễm HIV còn ở mức cao Ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương, đại dịchHIV/AIDS vẫn tiếp tục gia tăng Theo dự báo, số trường hợp nhiễm HIV/AIDS ởchâu Á có thể lên đến 10 triệu người vào năm 2010, và mỗi năm sẽ có thêm khoảng500.000 trường hợp mới nhiễm HIV nếu các quốc gia không tăng cường các hoạtđộng nhằm ngăn chạn sự lây lan của loại vi rút này Khu vực cận Sahara của châuPhi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV/AIDS Gần 71% tổng sốtrường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2009 là dân của các nước trong khu vực này(với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm), tiếp theo, vị trí số 2 vẫn là khu vực Nam vàĐông Nam Á, với 260.000 người mới nhiễm HIV trong năm vừa qua, cao hơn110.000 người so với khu vực Tiếp theo là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mớinhiễm HIV trong năm 2008 [11]

1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố Hồ ChíMinh vào tháng 12 năm 1990 Đến năm 1993 dịch bùng nổ ở nhóm nghiện chích

ma túy tại thành phố Hồ Chí Minh với số người phát hiện là 11.480 người Từ đóđến nay, con số người mới nhiễm và số người chết do AIDS không ngừng tăng lên.Theo báo cáo của cục phòng chống AIDS Việt Nam; Trong quý 3 năm 2017, cảnước có 208.371 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo, trong đó có90.493 bệnh nhân AIDS và tổng số người nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch đến nayđược báo cáo là 91.840 người Cho đến nay, đã có trên 74% số xã, phường và97,8% số quận/huyện trong toàn quốc đã có báo cáo về người nhiễm HIV/AIDS

Tính riêng trong 9 tháng đầu năm 2017, toàn quốc đã phát hiện mới 6.883người nhiễm HIV, 3.484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và 1.260 người tửvong do AIDS Phân tích hình thái nguy cơ lây nhiễm cho thấy, trong số nhữngngười mới được phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng đầu năm có 32% bị nhiễm quađường máu, 58% qua đường tình dục, 2,6% qua đường mẹ - con và 8% không rõđường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 78% và nữ chiếm 22% Phần lớnngười nhiễm HIV được phát hiện trong 9 tháng qua ở nhóm tuổi 20-29 (chiếm 82%)[12] Số người mới được phát hiện nhiễm HIV giảm 1,1%, số mới chuyển thànhAIDS (bệnh nhân AIDS mới) giảm 39%, số trường hợp mới tử vong do AIDS giảm15% so với cùng kỳ năm năm 2016 Tuy nhiên số liệu báo cáo đến tháng 9/2017chưa phản ánh hết tình hình nhiễm HIV/AIDS trên phạm vi toàn quốc do một số địaphương chưa báo cáo về Bộ Y tế.

Dịch lan rộng ở hầu khắp các tỉnh thành phố trên cả nước, tập trung ở cácnhóm đối tượng có nguy cơ cao: nghiện chích ma túy, gái mại dâm, bệnh nhânlao… Qua điều tra, khoảng 60% người nhiễm HIV ở Việt Nam là do tiêm chích matúy, số còn lại phát sinh từ gái mại dâm và các đối tượng khác Hành vi tình dụckhông an toàn và sử dụng ma túy theo con đường tiêm chích chính là yếu tố làmdịch HIV lan tràn ở Việt Nam Ước tính vào năm 2012 tổng số người nhiễm HIV tạiViệt nam sẽ là khoảng 280.000 [13]

Hiện nay, bộ Y tế Việt Nam đang thực hiện rất nhiều chương trình nhằm làmgiảm tỷ lệ mắc HIV và nâng cao hiệu quả điều trị HIV/AIDS như chương trìnhgiám sát dịch, chương trình giáo dục thay đổi hành vi, chương trình dự phòng lâytruyền và đặc biệt là chương trình tiếp cận điều trị ARV đang tiếp tục được mởrộng, tính đến tháng 9/2010, toàn quốc có 315 cơ sở điều trị ARV, trong đó có 287phòng khám ngoại trú người lớn (gồm 2 cơ sở thuộc tuyến Trung ương, 130 cơ sởtuyến tỉnh, 155 cơ sở tuyến huyện) và 117 cơ sở điều trị ARV cho trẻ em (gồm 2 cơ

sở thuộc Trung ương, 72 cơ sở tuyến tỉnh, 43 cơ sở tuyến huyện Ngoài ra còn có 89

cơ sở điều trị chung cho cả người lớn và trẻ em Tính đến tháng 7/2010 cả nước đãđiều trị cho 44.847 bệnh nhân AIDS, trong đó có 42.449 bệnh nhân người lớn và

2.398 bệnh nhân trẻ em So với cuối năm 2009, số bệnh nhân được điều trị ARVtrong 9 tháng đầu năm 2010 tăng 6.852 người, trung bình mỗi tháng tăng 987 bệnhnhân Số trẻ em được điều trị ARV tăng 411 trẻ, trung bình mỗi tháng tăng khoảng

60 trẻ So sánh với cùng kỳ năm 2009, số bệnh nhân được điều trị tăng lên 11.543bệnh nhân (34,7%) Tuy nhiên đến nay ước tính mới chỉ có hơn 50% số bệnh nhânAIDS cần điều trị đã được điều trị ARV [14], [15]

Về mặt dinh dưỡng hỗ trợ đối với bệnh nhân HIV/AIDS: mới có một vài dự án

và nghiên cứu nhằm đánh giá kiến thức thực hành dinh dưỡng, việc sử dụng vichất của người nhiễm HIV Kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy kiến thức vềdinh dưỡng của người bệnh rất thấp và họ cũng chưa nhận ra tầm quan trọng cũngnhư mối liên quan giữa dinh dưỡng nói chung và các loại thức ăn tăng cường sức đềkháng (các loại đạm, kẽm, vitamin C, vitamin A…) nói riêng đối với hệ miễn dịchnhạy cảm của họ [16], [17]

1.2 Sinh lý bệnh của người nhiễm HIV

Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch, tiến triển tiềm tàng làm mất sức đềkháng của cơ thể cuối cùng dẫn tới bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ung thư(giai đoạn AIDS) và tử vong HIV có ái tính chủ yếu với tế bào T- CD4 Ngoài ra

nó còn có thể xâm nhập vào các tế bào lympho B, đại thực bào, tế bào nguồn, tế bào

xơ non và các tế bào hình sao HIV hủy diệt tế bào T-CD4, nó làm giảm lượng tếbào T-CD4 qua ba cơ chế chính: đầu tiên vi rút trực tiếp giết chết các tế bào mà nónhiễm vào, sau đó làm tăng tỷ lệ chết rụng tế bào ở những tế bào bị chết bệnh, bước

ba là các lympho T độc CD8 giết chết các lympho bào T-CD4 bị nhiễm bệnh Khi

số lượng T-CD4 giảm xuống mức giới hạn nào đó, miễn dịch qua trung gian tế bào

bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội Đồngthời việc hủy diệt các tế bào T-CD4 gây suy giảm miễn dịch cả miễn dịch dịch thể

và miễn dịch tế bào Do đó gây ra các rối loạn đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS [18]

Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch này là bệnh nhân bị các nhiễmtrùng cơ hội (thường do nấm, vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng sinh sản trong tế bào)

hoặc các loại ung thư đặc biệt (Sarcoma Kaposi) Hầu hết những người nhiễm HIVnếu không được điều trị sẽ tiến triển sang giai đoạn AIDS Người bệnh thường chết

do bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh ác tính liên quan đến sự suy giảm hệ thốngmiễn dịch [19], [20] HIV tiến triển sang AIDS theo một tỷ lệ biến thiên phụ thuộc

sự tác động của vi rút, bản thân cơ thể người bệnh (tình trạng sức khỏe, dinh dưỡngcũng như bệnh tật kèm theo ) và yếu tố môi trường; Hầu hết chuyển sang AIDS sau

10 năm: một số sớm hơn còn một số lâu hơn [21], [22], [23]

Do vậy, tình trạng dinh dưỡng không phù hợp càng khiến cho sức khỏe họgiảm sút, hệ miễn dịch càng suy yếu và họ dễ bị tử vong vì nhiễm trùng cơ hộinhiều hơn là do bệnh AIDS [24], [25], [26], [27]

1.3 Dinh dưỡng đối với người nhiễm HIV

Từ xa xưa, Hải Thượng Lãn Ông – Lê Hữu Trác đã xác định rõ tầm quantrọng của dinh dưỡng và dùng thuốc Theo ông: ″Có thuốc mà không có ăn thì cũng

sẽ đi đến chỗ chết″[28] Chế độ ăn và một nếp sinh hoạt điều độ có thể giúp bệnhnhân kéo dài được tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống [29] Đặc biệt vớingười nhiễm HIV, dinh dưỡng còn đóng vai trò quan trọng hơn, nhất là ở người mớibắt đầu được điều trị bằng ART Hiện nay chăm sóc người nhiễm HIV toàn diện thìkhông thể thiếu việc chăm sóc về mặt dinh dưỡng[30]

Sự liên quan giữa HIV và suy dinh dưỡng đã được nhiều nghiên cứu trên thếgiới chứng minh theo như nghiên cứu ở Malawi năm 2005 ước tính có 14.4% ngườinhiễm HIV và có khoảng 5% dân số dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng nặng trong đó córất nhiều trẻ em bị HIV+ [31]

Theo nghiên cứu của Green năm 1995 thì tình trạng suy dinh dưỡng ở ngườinhiễm HIV/AIDS là khá phổ biến [32] HIV/AIDS thường được mô tả là một chứngbệnh giết người Đó là bởi vì những người bị nhiễm HIV có nguy cơ cao bị sụt cân

và trở thành suy dinh dưỡng Họ có rủi ro dễ mắc nhiều chứng bệnh và đặc biệt làmắc bệnh lao dẫn đến tử vong Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạngsuy dinh dưỡng và mất cân nặng thường do ba nguyên nhân : do ăn vào không đủnhu cầu năng lượng, nhu cầu về năng lượng tăng lên do mắc các bệnh nhiễm trùng

và giảm hấp thu các chất dinh dưỡng [33], [34], [35], [36] Người nhiễm HIV cũngkhông cần nhiều protein cung cấp năng lượng trong khẩu phần hơn người bìnhthường mà họ cần nhiều năng lượng hơn [37] Có nghĩa là tỷ lệ cân đối giữa cácchất sinh năng lượng vẫn như người bình thường nhưng năng lượng sẽ tăng lên theotình trạng bệnh của người nhiễm HIV/AIDS Theo khuyến cáo của WHO thì tronggiai đoạn chưa chuyển thành AIDS thì nhu cầu năng lượng gia tăng khoảng 10% đểduy trì trọng lượng của cơ thể [38], [39], [40], nếu mắc bệnh lao thì nhu cầu cầntăng thêm từ 25-30% [41] HIV có thể gây ra hoặc ảnh hưởng tới tình trạng SDD

và do vậy càng gây tổn hại hơn cho hệ miễn dịch vốn đã bị vi rút HIV tấn công,tăng khả năng bị nhiễm trùng cơ hội Các bệnh nhân không ăn uống tốt sẽ rất khó sửdụng ARV do họ thường bị những tác dụng phụ gây khó chịu và có rủi ro cao khiến

họ rất dễ dẫn tới bỏ thuốc điều trị Do vậy rõ ràng nhiễm HIV gây hậu quả xấu tới

tình trạng dinh dưỡng Đặc biệt có nghiên cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa

thiếu hụt vi chất (nhất là kẽm) và tế bào TCD4 Điều này cho thấy vai trò quantrọng của kẽm trong việc hỗ trợ miễn dịch [16] Tuy nhu cầu vitamin và khoángchất chỉ chiếm một lượng nhỏ trong chế độ ăn hàng ngày nhưng chúng là nhữngchất thiết yếu

Ảnh hướng của sụt cân và suy dinh dưỡng với người nhiễm HIV:

Nguyên nhân chính khiến người nhiễm HIV bị sụt cân và suy dinh dưỡng làdo: nhu cầu năng lượng gia tăng do bị nhiễm trùng, hàm lượng các chất dinh dưỡng

và năng lượng đưa vào không đủ nhu cầu như khuyến cáo và giảm hấp thu cáckhoáng chất

Việc thiếu hụt năng lượng cũng như vi chất đều gây tổn hại đến hệ miễn dịch

và dẫn tới các nhiễm trùng cơ hội Khi trọng lượng sụt giảm 5% họ đều có biểu hiệngia tăng tình trạng bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong [42], [43]

Tình trạng suy dinh dưỡng, hội chứng suy kiệt còn khiến cho hàm lượngkhoáng chất bị sụt giảm, do đó gây thay đổi hằng tính nội môi và càng làm chongười nhiễm HIV dễ bị tử vong hơn Suy dinh dưỡng và sự hao mòn cũng làm cho

hệ miễn dịch của người nhiễm HIV càng suy yếu hơn, giảm tế bào T-CD4 [44], làm

cho họ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội [45], đặc biệt ở những người mới bắtđầu được điều trị bằng ARV [46], thêm nữa sự phân bố mỡ trong cơ thể cũng bịbiến đổi gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe [34], [35].

Khi suy dinh dưỡng và hội chứng hao mòn được coi như một tình trạng sứckhỏe cần được quan tâm trong chứng bệnh HIV/AIDS, thì các vấn đề khác liênquan đến dinh dưỡng cần phải theo dõi : như hội chứng chuyển hóa, hàm lượngcholesterol và lượng đường trong máu, sự béo trệ, cấu trúc xương bị hư tổn cũngnhư các bệnh khác cũng đồng thời xuất hiện

Được thể hiện qua sơ đồ của USAID, WHO: vòng xoắn bệnh lý của suy dinhdưỡng và HIV [47] Và tổ chức lương nông thế giới đã đưa ra các lời khuyên cũngnhư các tác động của dinh dưỡng kém với người nhiễm HIV/AIDS

Hình 1.1 Vòng xoắn bệnh lý giữa HIV và dinh dưỡng kém [48]

Vì thế, điều cấp thiết là người nhiễm HIV/AIDS cần phải theo một chế độdinh dưỡng giúp tái tạo các tế bào, khối lượng chất béo và cơ bắp đã bị mất Và mụctiêu ngắn hạn cũng như dài hạn là phải cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cũng nhưcác vitamin, khoáng chất (đặc biệt các vi chất tăng cường hệ miễn dịch như kẽm,vitamin A, vitamin C ) cho người nhiễm HIV giúp họ hệ miễn dịch được tốt hơnnhằm giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội như lao, tiêu chảy, nấm…Chiến lược về dinh dưỡng bao gồm cả sự lựa chọn thực phẩm phù hợp, cũngnhư là đảm bảo an ninh lương thực và việc sử dụng thuốc men đúng liều lượngkhông những làm tăng hiệu quả điều trị mà còn kiểm soát được các triệu chứng vềtiêu hóa [49]

Do vậy việc tuân thủ một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối, đầy đủ theokhuyến nghị là hết sức cần thiết cho người nhiễm HIV [50],[41] Theo kết quảnghiên cứu của Swaminathan S và cộng sự tại Ấn Độ , việc cung cấp đủ năng lượng

từ các chất sinh năng lượng cho người nhiễm HIV đã khiến họ tăng cân, tăng BMI,tăng vòng cánh tay… cũng như việc cung cấp đủ các chất dinh dưỡng khác như vichất như vitamin A, selen, vitamin E, kẽm, calci, vitamin D [51], [52] ngoài việclàm giảm tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội ra nó cũng làm giảm nguy cơtim mạch, loãng xương [36], [53], [10]… và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ[43] Tại Việt Nam, cũng đã có một vài dự án hỗ trợ các phụ nữ nhiễm HIV bằngcách dạy họ nấu ăn giúp họ tự chăm sóc được bản thân và gia đình cho đầy đủ, cânđối và phù hợp với thực tế Kết quả là sau 10 bài giảng các phụ nữ đều lên trungbinh 1,2 kg và còn tiếp tục duy trì cân nặng (sau 12 tháng), một số người còn tăngcân tiếp [54], [55] Đồng thời dự án còn đưa ra các gợi ý về dinh dưỡng giúp ngườinhiễm HIV tăng cân và xây dựng thực đơn cho người bệnh [56]

Hình 1.2 Mối liên quan giữa dinh dưỡng tốt và HIV [48]

Như vậy, một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối và đầy đủ là hết sức cần thiếtcho người nhiễm HIV: giúp họ tăng cân trở lại, duy trì cân nặng; Giúp tăng cường hệmiễn dịch do vậy cải thiện được khả năng chống lại vi rút HIV và các bệnh nhiễmtrùng cơ hội; Giảm tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và làm ngắn thời gianmắc các bệnh này lại do vậy cũng làm chậm quá trình tiến triển sang AIDS Điều này

rất có ý nghĩa với người nhiễm HIV – nó khiến cho tuổi thọ của họ được kéo dài hơn.

Và như vậy sẽ cắt đứt được vòng xoắn bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng gây ra (bảng1.1) Và chế độ dinh dưỡng tốt không chỉ giúp người nhiễm HIV kéo dài tuổi thọ màcòn duy trì một cuộc sống khỏe mạnh, giảm thiểu sự thay đổi hình thức bên ngoài docác phản ứng phụ của thuốc đặc trị bệnh, giảm tình trạng gầy mòn, giảm sự tiêu haokhối nạc của cơ thể cũng như giảm tình trạng suy dinh dưỡng

1.4 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV [57], [18]

1.4.1 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (lâm sàng và cận lâm sàng)

Lâm sàng: Khác với các nhiễm trùng khác, mầm bệnh chỉ tồn tại một thời

gian ngắn trong cơ thể, HIV một khi đã tích hợp vào bộ gen của tế bào chủ nó sẽ tồntại cùng với vật chủ cả đời Thậm chí sau khi tử vong, HIV vẫn tiếp tục sống trong

tử thi vài ngày, do vậy, người nhiễm HIV có thể truyền bệnh cho người khác suốt cảđời mình Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh, người ta thấy nhiễm HIV diễn biếnqua nhiều giai đoạn từ sơ nhiễm qua giai đoạn cửa sổ đến giai đoạn nhiễm HIVkhông có triệu chứng, rồi xuất hiện bệnh hạch dai dẳng toàn thân và cuối cùng làcác biểu hiện cận AIDS và AIDS Thời gian từ khi nhiễm HIV đến khi diễn biếnthành trung bình khoảng 5-7 năm Trong khi đó, người nhiễm HIV mặc dù không

có biểu hiện gì trên lâm sàng vẫn luôn có khả năng lây nhiễm cho người khác Đếnkhi có biểu hiện của AIDS và được phát hiện thì người đó đã gây bệnh cho nhiềungười.[58]

Cận lâm sàng: Cách duy nhất để khẳng định một người bị nhiễm HIV hay

không phải dựa vào kết quả xét nghiệm máu

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng đếm tế bào CD4

Xét nghiệm máu đếm tế bào T-CD4: Hàng ngày, cơ thể chúng ta bị tấn côngbởi rất nhiều loại mầm bệnh nhưng sở dĩ chúng ta không thường xuyên bị ốm là do

cơ thể có hệ thống miễn dịch chống lại các mầm bệnh này Hệ thống miễn dịch của

cơ thể có nhiều yếu tố, trong đó tế bào bạch cầu lympho T-CD4 đóng vai trò chỉhuy, huy động các yếu tố miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh mỗi khi chúng xâmnhập vào cơ thể Khi virut HIV vào cơ thể, chúng chủ yếu xâm nhập vào tế bào T-

CD4, nhân lên trong đó và dần dần phá vỡ các tế bào này Khi số tế bào T-CD4 bịphá huỷ càng nhiều so với tế bào mà cơ thể mới sản sinh ra thì khả năng huy động

hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống lại mầm bệnh càng yếu và cơ thể càng dễmắc bệnh Quá trình này diễn ra từ từ trong vòng nhiều năm [18], [6]

1.4.3 Chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội [18], [6].

Nhiều loại mầm bệnh hiếm khi gây bệnh ở những người có hệ thống miễn dịchbình thường nay nhân cơ hội hệ thống miễn dịch bị suy yếu để gây bệnh Nhữngbệnh nhân này được gọi là nhiễm trùng cơ hội Ở một số người, một số loại nhiễmtrùng như zona và lao bắt đầu xuất hiện khi lượng T-CD4 còn dưới 350 tế bào trong1ml máu Nhưng nhiễm trùng cơ hội đặc biệt bùng phát khi T-CD4 còn dứoi 200.Các nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạn này bao gồm nấm miệng, nấm thựcquản, viêm phổi do Pneumocystic carinii (gọi tắt là viêm phổi PCP), bạch sản dạnglông ở lưỡi… khi CD4 giảm thấp hơn nữa, khoảng dưới 50, cơ thể dễ bị tấn côngbởi các bệnh nguy hiểm dễ gây tử vong hơn như viêm màng não, viêm võng mạc…

Tuy nhiên, một số người vẫn khoẻ mạnh mạc dù lượng CD4 đã giảm thấp.Những người này một khi bị các nhiễm trùng cơ hội thì thường rất nặng và tử vongnhanh do lượng CD4 còn rất ít, khả năng miễn dịch của cơ thể rất kém Do vậy, lượngCD4 vẫn được coi là một chỉ báo quan trọng về tình trạng sức khoẻ của người có HIV

1.4.4 Các giai đoạn lâm sàng [59], [18]

- Giai đoạn 1 (không có triệu chứng)

+ Hạch to toàn thân

- Giai đoạn 2 (triệu chứng nhẹ)

+ Sút cân không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

+ Viêm hầu họng, mũi

+ Zona, herpes, viêm bã nhờn, nhiễm nấm móng

+ Viêm miệng tái diễn, Phát ban sẩn ngứa

- Giai đoạn 3 (Triệu chứng tiến triển)

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

+ Tiêu chảy, Sốt không rõ nguyên nhân

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn, Lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn,

+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi

+ Thiếu máu (Hb < 80g/l), giảm bạch cầu trung tính hoặc và giảm tiểucầu mạn tính

- Giai đoạn 4 (triệu chứng nặng)

+ Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10%, sốt > 1 tháng hoặc tiêu chảy

> 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

+ Candida thực quản hoặc phế quản, phổi

+ Tiêu chảy mạn tính,

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn…

1.4.5 Điều trị nhiễm HIV và AIDS

Hiện nay chưa có thuốc điều trị khỏi HIV/AIDS do vậy việc điều trị hiện naychủ yếu nhằm:

Hạn chế sự nhân lên của HIV bằng cách dùng các thuốc ức chế men sao chépngược và phục hồi miễn dịch Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, nâng cao thểtrạng Những người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS cũng chính là nhóm đối tượng

có nguy cơ cao với tình trạng bệnh tật, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng và thiếudinh dưỡng Để giúp cho cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của ngườinhiễm HIV, bộ Y tế đã có Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộtrưởng Bộ Y tế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” và Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 Về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướngdẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế [59]

1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng [60], [61]

Tình trạng dinh dưỡng: là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoásinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu của cơ thể

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: là quá trình thu thập và phân tích thông tin, sốliệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình dựa trên cơ sở các thông tin số

liệu đó Để có các nguồn số liệu tin cậy, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cần đượctiến hành đúng phương pháp và theo quy trình hợp lý.

Một số phương pháp thường được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Phương pháp nhân trắc học: Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về

kích thước cơ thể và các mô cấu trúc nên cơ thể theo tuổi và mức độ dinh dưỡngkhác nhau [61], [62]

Ở những người trưởng thành dựa vào chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tìnhtrạng dinh dưỡng là khó khăn hơn so với trẻ nhỏ Nhưng vẫn được sử dụng đặc biệttrong các trường hợp có mất cân bằng trường diễn giữa năng lượng ăn vào và nhucầu cơ thể Cân nặng và chiều cao riêng rẽ không đánh giá được tình trạng dinhdưỡng mà phải cần phối hợp giữa cân nặng và chiều cao và các kích thước khác(BMI, vòng cánh tay…)

Hiện tại WHO khuyến cáo nên dùng BMI để nhận định về tình trạng dinhdưỡng, chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể do đó làmột chỉ số được WHO khuyến nghị dùng để đánh giá mức độ béo gầy [42], [63]

Cân nặng (kg)BMI =

(Chiều cao)2 (m)

1.5.1 Phương pháp điều tra khẩu phần, tập quán ăn uống

Một số phương pháp hay dùng hiện nay là hỏi ghi 24 giờ qua (trong 1 ngàyhoặc trong nhiều ngày), hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm, hỏi tần suất xuất hiệnthực phẩm bán định lượng, điều tra hộ gia đình…

Điều tra cá thể: hay dùng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua và tần suấtxuất hiện thực phẩm Hai phương pháp này nhằm đưa ra một bức tranh toàn cảnh củađối tượng đặc biệt là ở người nhiễm HIV, dựa vào phương pháp này chúng ta có được

sự phản ánh sự có mặt của một hoặc nhiều chất dinh dưỡng trong khẩu phần của đốitượng, định lượng được các chất dinh dưỡng đưa từ thực phẩm trong 24 giờ qua

Tập quán ăn uống: phản ánh được thói quen ăn hay không ăn loại thức ăn nào

đó, cách chế biến thực phẩm, số lượng các bữa trong ngày (có ăn đủ 3 bữa chínhhay không), tính chất vùng miền…

1.5.2 Các biểu hiện lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng

Khám thực thể là phương pháp nhằm xác định được những bệnh thiếu dinhdưỡng qua các triệu chứng điển hình xuất hiện cả trong bệnh viện và trên cộng đồng

1.6 Các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ.

Kinh tế, văn hóa, xã hội, môi trường, sinh học,khí hậu,…và công tác y tế cũngnhư bệnh tật kèm theo

1.6.1 Điều kiện kinh tế

Điều kiện kinh tế ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của ngườinhiễm HIV Ở các nước giàu, họ thường được điêu trị ARV trước khi giảm cân và

do đó họ ở trạng thái tương đối khỏe mạnh.Còn ở các nước nghèo đặc biệt như châuPhi, thì việc tiếp cận thực phẩm là khó khăn cho nhóm người thu nhập thấp Hầu hếtcác rắc rối khi điều trị kháng virut đều có liên quan tới dinh dưỡng hoặc yêu cầuđiều trị dinh dưỡng [64] Và điều này khiến cho việc điều trị của bác sĩ gặp nhiềukhó khăn hơn

1.6.2 Bệnh nhiễm trùng cơ hội

Hầu hết người nhiễm HIV đều rất dễ bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội như bệnhphổi, tiêu chảy, tiêu hóa, thần kinh, da,… do hệ miễn dịch của họ suy yếu và rốiloạn [18] Từ các chứng bệnh này càng khiến cho ngưỡi nhiễm HIV càng bị sụt cân

và thiếu năng lượng trường diễn (CED) thêm Và khi đó tạo ra vòng xoắn bệnh lý :CED → hệ miễn dịch suy yếu → bệnh nhiễm trùng cơ hội → CED (bảng 1.1)

1.6.3 Kiến thức về dinh dưỡng

Kiến thức về dinh dưỡng rất quan trọng, người có kiến thức về dinh dưỡng tốthơn sẽ biết chăm sóc cho bản thân và gia đình hơn Đặc biệt ở người nhiễm HIV,dinh dưỡng liên quan chặt chẽ đến tình trạng sức khỏe của họ Có nhiều nghiên cứu

về kiến thức, thái độ và thực hành dinh dưỡng ở người nhiễm HIV cho thấy đa sốtrong số họ vẫn chưa hiểu được sự liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng và bệnh tật;cũng như họ chưa thấy được rằng dinh dưỡng tốt cũng là điều trị chưa phân biệtđược các nhóm thực phẩm, chưa quan tâm đến sử dụng vitamin và khoáng chất[55], [17] Các bằng chứng từ các nghiên cứu này cho thấy chế độ ăn của họ còn

thiếu kẽm và mối liên giữa thiếu vi chất và tế bào T-CD4 [16] Do vậy kiến thức vềdinh dưỡng rất quan trọng đối với người bệnh đặc biệt là bệnh nhân HIV/AIDS.Việc cung cấp kiến thức dinh dưỡng tốt sẽ giúp họ có được chế độ dinh dưỡng phùhợp với bệnh tật và điều kiện sống Điều này thể hiện rõ nhất qua dự án hỗ trợ phụ

nữ nhiễm HIV tại HN năm 2005 của Hòa và cộng sự [19], [16] kết quả của dự áncải thiện tình trạng dinh dưỡng qua tăng cường kiến thức và thực hành nấu ăn hợp

lý đã giúp các phụ nữ tăng cân và hỗ trợ chế độ chữa trị kháng vi-rút được tốt hơn

1.7 Tổng quan chung về tình hình dinh dưỡng và chăm sóc người nhiễm HIV/ AIDS tại Việt Nam

Bên cạnh những nỗ lực trong việc thúc đẩy các can thiệp giảm tác hại chonhóm có hành vi nguy cơ cao, một phần quan trọng và cơ bản không thể thiếu đượccủa đáp ứng đối với dịch là chăm sóc dinh dưỡng cho người nhiễm HIV Số lượngngười nhiễm HIV ngày càng tăng nhanh như hiện nay sẽ kéo theo nhu cầu chăm sócdinh dưỡng và điều trị rất lớn Do khó khăn về thuốc điều trị, phương pháp điều trị,chế độ, chính sách cho các cán bộ y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị người nhiễmHIV/AIDS …thì chăm sóc, dinh dưỡng tại nhà và cộng đồng vẫn là giải pháp chủđạo và trước mắt Chăm sóc tại cộng đồng và thành lập những nhóm người nhiễmHIV hỗ trợ lẫn nhau sẽ giúp cho người nhiễm HIV sống tốt hơn Ngoài ra, việchướng dẫn cho những gia đình đang chăm sóc người nhiễm biết cách phòng chốnglây truyền sang những người chưa nhiễm tại gia đình là rất cần thiết để họ khỏi lúngtúng và biết cách chăm sóc, điều trị một cách an toàn cho người thân của họ đồngthời với việc tư vấn, hỗ trợ tinh thần cho người nhiễm để họ hiểu được trạng tháinhiễm của mình và bảo đảm tiêm chích và quan hệ tình dục an toàn Những hỗ trợnày cần thiết thực như: hỗ trợ về y tế, hỗ trợ về kinh tế cũng như hỗ trợ về tâm lýcho người nhiễm HIV

Một nghiên cứu của tác giả Đặng Văn Khoát và CS tại Đà Nẵng năm 1997 đãcho thấy chỉ có 33,3% người dân cộng đồng xung quanh tán thành, đối xử bìnhthường với người nhiễm HIV/AIDS; có 48,9% gia đình của người nhiễm được biếtchính thức về tình hình người nhiễm trong gia đình, như vậy vấn đề đặt ra ở đây là

người nhiễm HIV sẽ không có cơ hội được chăm sóc dinh dưỡng đầy đủ như nhữngngười bình thường Phần lớn những phụ nữ mang thai nhiễm HIV là những ngườinghèo nên khó có khả năng mua sữa cho con của họ: chi phí mua sữa thay thếkhoảng 300.000 đồng/tháng trong khi đó thu nhập bình quân là 500.000 đ/tháng.Rất ít cơ sở y tế cung cấp sữa thay thế trừ trường hợp các cơ sở này được các dự án

về PLTMC (phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con) tài trợ Ngoài ra việc cung cấpsữa thay thế nếu không được tư vấn tốt sẽ càng làm tăng nguy cơ mắc bệnh của trẻ(viêm phổi, tiêu chảy và nguy cơ nhiễm HIV cao hơn nếu bà mẹ vừa cho trẻ bú mẹvừa ăn sữa thay thế) Tuy nhiên việc bà mẹ nhiễm HIV tiếp tục cho con bú càng làmtăng nguy cơ lây nhiễm HIV sang con Hệ thống chăm sóc, theo dõi tiếp tục cho mẹ

và trẻ nhiễm HIV sau khi xuất viện còn yếu Nhiều bà mẹ nhiễm HIV khai sai địachỉ gây khó khăn cho ngành y tế trong việc tiếp tục theo dõi và chăm sóc [65], [66].Theo điều tra của dự án Quỹ toàn cầu, chỉ có 35,4% phụ nữ mang thai đượckhám thai đầy đủ trong thời kỳ mang thai [67] Hiện nay chỉ các bệnh viện phụ sảnlớn mới tiến hành xét nghiệm HIV cho 100% thai phụ Chi phí xét nghiệm để khẳngđịnh HIV (+) còn ở mức cao khoảng 120.000 đồng, nhiều trường hợp không đượcđiều trị dự phòng do kết quả trả về muộn

Một nghiên cứu mang tính chất định hướng nhằm việc xây dựng chính sách phùhợp để hướng dẫn cho những người mẹ bị nhiễm HIV có cách lựa chọn nuôi con tốtnhất phù hợp với hoàn cảnh của mỗi bà mẹ là điều rất cần thiết Nghiên cứu "Tìmhiểu thực trạng nuôi trẻ của các bà mẹ ở vùng nhiễm HIV cao và các tiềm năng(mong muốn lựa chọn) của các bà mẹ bị nhiễm HIV" của tác giả Nguyễn Công Khẩn,Phạm Thuý Hoà và cộng sự về thực trạng nuôi trẻ của các bà mẹ và người chăm sóctrẻ ở một số nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao thừa nhận: việc nuôi con bằng sữa thay thế làkhông lý tưởng do “nó phụ thuộc vào thu nhập của người mẹ mà thường họ lạinghèo” hoặc” bà mẹ HIV không thể mua đủ sữa” hoặc ”bà mẹ HIV chỉ có thể đủ tiềnmua sữa đặc vì nó rất rẻ” Các tác giả khuyến cáo chỉ cho con bú mẹ hoàn toàn trongthời gian ngắn nhất trong những tháng đầu sau sinh vì thời gian cho bú càng kéo dàikhả năng lây truyền từ mẹ sang con càng cao Không nuôi phối hợp giữa bú mẹ và

sữa thay thế vì trẻ sẽ bị chịu tác động của 2 nguồn nhiễm : HIV+ từ mẹ và ô nhiễm từsữa pha không hợp vệ sinh [65] Một mô hình chăm sóc dinh dưỡng lần đầu tiên đượcthử nghiệm cho bà mẹ nhiễm HIV do 2 tác giả Pauline Oosterhoff và Phạm Thị ThúyHoà -Viện Dinh dưỡng vừa thử nghiệm với nội dung “Lý thuyết dễ tiếp thu hơn bàihọc nấu ăn cho phụ nữ nhiễm HIV ở Việt Nam”, thông qua việc giúp đỡ tư vấn dinhdưỡng và các bài học thực hành nấu ăn các phụ nữ HIV+ ở Hà nội, kết quả lên cânmức tăng cân nặng trung bình trong 25 phụ nữ sau 10 bài giảng là 1,2kg, họ trở nên

tự tin hơn và những người chồng của họ cùng tìm cách tham gia khoá học Tăng cânđược duy trì (sau 12 tháng) và một số phụ nữ tiếp tục tăng cân Phụ nữ trong khóahọc nói rằng họ tự tin hơn bởi vì họ biết nấu ăn giỏi hơn [54] Tuy nhiên nghiên cứunày chỉ mới được áp dụng trên 25 phụ nữ đang nuôi con nhỏ <3 tuổi Nhưng đâycũng chính là một định hướng mới cho việc lựa chọn các mô hình thử nghiệm vềchăm sóc dinh dưỡng cho người nhiễm HIV

Hiện tại, trong khi xây dựng Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS ởViệt nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020, được Bộ Y tế đúc rút kinh nghiệm vàchỉ đạo xây dựng “Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 vàtầm nhìn 2030” trong đó có mục tiêu chăm sóc và điều trị HIV/AIDS toàn diện mà

tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng là một trong những nội dung của chương trình chămsóc giảm nhẹ

Trong khuôn khổ của Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn tiếp theosau giai đoạn 2001 – 2010: việc khôi phục và xây dựng hệ thống dinh dưỡng lâmsàng và tiết chế trong bệnh viện được đưa ra như một giải pháp làm tăng hiệu quảcủa điều trị Mục tiêu đến năm 2015 có 50% bệnh viện tuyến Trung Ương và tuyếntỉnh có triển khai hoạt động tư vấn và thực hiện thực đơn về chế độ ăn dinh dưỡnghợp lý cho một số nhóm bệnh và đối tượng bao gồm người cao tuổi, HIV/AIDS, lao

và đạt 75% vào năm 2020

Như vậy rõ ràng, tại Việt Nam đã và đang dần từng bước hoàn thiện dần việcchăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Và dinh dưỡng là một phầnkhông thể thiếu được của việc chăm sóc và điều trị toàn diện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: 6/2019 – 8/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh viện quản lý khoảng 2000 người nhiễm HIV/AIDS trong một tháng

- Đối tượng tham gia: Người trưởng thành (từ 20 tuổi đến 69 tuổi) nhiễmHIV, không có thai, không cho con bú, đã đăng ký tại phòng khám ngoại trúbệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người nhiễm HIV không đủ điều kiện trên hoặc không sẵn sàngtham gia nghiên cứu, không hợp tác sau khi đã giới thiệu mục đích nghiên cứu

và không tham gia đủ các yêu cầu kỹ thuật điều tra

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo công thức ước lượng một tỷ lệ của quầnthể có áp dụng hệ số hiệu chỉnh cỡ dân số (FPC):

n =

Trong đó:

N: Tổng số cá thể trong quần thể đích, N = 1000 (tổng số bệnh nhân đăng kíđiều trị tại phòng khám)

: Sai lầm loại 1 = 1.96 với mức tin cậy 95%

p: tỷ lệ CED từ nghiên cứu trước, p =0.234

: Sai số tương đối, chọn bằng 0.2

Sau khi tính, cỡ mẫu: n= 240, tỷ lệ dự phòng bỏ cuộc là 20% (do vấn đề nhạycảm, cỡ mẫu làm tròn là 290

2.3.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trên danh sách bệnh nhânđăng kí khám tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai vào tháng 7 năm 2019

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân HIV đang được điều trị

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

- Biến sinh học: xác định tuổi, giới tính qua phỏng vấn trên bộ phiếu hỏi báncấu trúc (phụ lục 1)

- Tình trạng dinh dưỡng: Đo chiều cao, cân nặng của đối tượng nghiên cứu.Dùng cân TANITA, thước gỗ 3 mảnh

2.3.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV.

- Khẩu phần 24 giờ qua: xác định năng lượng bình quân đầu người/ngày, giátrị dinh dưỡng khẩu phần, tính cân đối của các chất dinh dưỡng, so sánh với hướngdẫn về chăm sóc và hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân HIV qua phỏng vấn trênphiếu hỏi và bộ album ảnh các món ăn thông dụng của Viện Dinh dưỡng Quốc gia.(Phụ lục 2)

- Biến văn hóa, xã hội: trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân.Phỏng vấn qua phiếu hỏi bán cấu trúc

- Các bệnh nhiễm trùng: Nấm, Lao, Nhiễm khuẩn hô hấp, Tiêu chảy, hộichứng suy kiệt và các bệnh khác Phỏng vấn, quan sát và đối chiếu từ bệnh án

- Triệu chứng lâm sàng: điều trị ARV, số lượng tế bào T-CD4, giai đoạn lâmsàng Khai thác từ bệnh án