Sa tử cung trong thai kỳ

Sa tử cung hiếm gặp trong thai kỳ. Biến chứng liên quan đến tình trạng này là sự sa tụt của cổ tử cung ra ngoài gây tiết dịch, cổ tử cung phì đại, loét và chảy máu, bí tiêu tiểu, sẩy thai, dọa sanh non, nhiễm trùng và thậm chí tử vong mẹ và thai.

THÔNG TIN CẬP NHẬT Sa tử cung thai kỳ Nguyễn Thị Vĩnh Thành* Đặt vấn đề Sa tử cung gặp thai kỳ Biến chứng liên quan đến tình trạng sa tụt cổ tử cung ngồi gây tiết dịch, cổ tử cung phì đại, loét chảy máu, bí tiêu tiểu, sẩy thai, dọa sanh non, nhiễm trùng chí tử vong mẹ thai.5 Chăm sóc điều trị trường hợp sa tử cung thai thường điều trị nội khoa bảo tồn vòng nâng Pessary Chọn lựa phương pháp sanh tùy thuộc vào tình trạng người bệnh Chúng báo cáo trường hợp sa tử cung phát lúc thai 34 tuần, nhập viện máu âm đạo, tiểu khó, dọa sanh non, điều trị Pessary bệnh viện Từ Dũ vào chuyển (CD) thực Sản phụ sanh ngả âm đạo lúc 38 tuần ngày Tổng quan Y văn Đại cương Sa tử cung thai kỳ bệnh lý gặp Tỷ lệ báo cáo y văn 1/10.000- 1/15.000 trường hợp sanh.5 Những báo cáo y văn sa tạng châu thai kỳ ỏi Theo thống kê có khoảng 39 trường hợp báo cáo từ năm 1980 đến (bảng 1) Trong 39 ca có 26 ca (67%) sa tử cung thai kỳ 13 ca lại (33%) bị sa tử cung từ trước thai kỳ.7 Có khoảng 250 trường hợp sa tử cung thai kỳ báo cáo y văn với phần lớn trước năm 1990 liên quan đến giảm số lần sanh phụ nữ.6 Bảng 1: Vài trường hợp sa tử cung thai kỳ báo cáo y văn Tác giả Năm n Hill cs Brown cs Matsumoto cs Horowits cs Guariglia cs Meydanli cs Partsinevelos cs Cheng cs Tukur cs Daskalakis cs Lau cs Chandru cs Toy cs Sit cs Minguez cs Eddib cs Kart Cingillioglu cs De Vita cs Yousaf cs Pantha cs Yousaf cs Gupta cs Mohamed Suphan Miyano cs Ozyer cs Martinez Varea cs Pizzoferrato cs Lecointre cs Karatayli cs 1984 1997 1999 2002 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2008 2007 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2013 2013 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Sa TC từ Tam cá nguyệt 2 1 1 1 1 1 1 1 Tuổi thai phát (tuần) 26, 29 12 10 26 10 35 31 Chuyển 12 Chuyển 39 36 TCN thứ 37 20 16 ??? Chuyển 14, 20 13 16 - Cách sanh Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ MLT Sanh ngả ÂĐ MLT MLT MLT MLT MLT Sanh ngả ÂĐ MLT MLT Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ MLT MLT Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ Sanh ngả ÂĐ MLT MLT Sanh ngả ÂĐ MLT MLT MLT Chỉ định MLT có MLT chủ động MLT cắt TC MLT chủ động MLT cắt TC Chuyển không tiến triển MLT chủ động MLT chủ động MLT chủ động MLT chủ động MLT chủ động Hoại tử cổ TC MLT cấp cứu MLT chủ động MLT cấp cứu treo TC * Bệnh viện.Từ Dũ, Email: drnguyenthi@gmail.com, DĐ: 0913713033 67 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng – 2017 Sa tử cung xảy ở tam cá nguyệt (TCN) Sa tử cung trước mang thai thường cải thiện cuối TCN mà không kèm biến chứng lớn lên tử cung Trong sa tử cung phát lần đầu mang thai thường TCN thứ hay 3.6 Cơ chế bệnh sinh chưa rõ Lý tình trạng lại xảy thai kỳ hồi phục bình thường hay gần bình thường câu hỏi lớn Trong tất yếu tố sanh nhiều có lẽ yếu tố nguy Các yếu tố khác chuyển kéo dài hay đẻ khó, cổ tử cung dài hay phì đại Hiếm trường hợp xảy người chưa mang thai lần Thêm vào đó, thay đổi thai kỳ tăng nồng độ Cortisol, Progesterone Relaxin yếu tố tác động Những yếu tố nguy chung sa tử cung tuổi, béo phì, hệ thống nâng đỡ sàn chậu yếu bẩm sinh, tăng áp lực ổ bụng, u vùng chậu, chấn thương vùng chậu… yếu tố nguy cơ, nhiên tác động chúng khơng rõ Biến chứng Căn bệnh gây biến chứng nghiêm trọng tử vong mẹ thai Trong tổng quan Keettel tỷ lệ bệnh thai nhi 22% trường hợp tử vong mẹ cuối báo cáo vào năm 1925 nhiễm trùng.5 Những biến chứng thường gặp làm BN khó chịu, nhiễm trùng đường tiểu, tắc nghẽn đường tiểu…7 Những biến chứng thường gặp cổ tử cung khơng xóa mở được, đẻ khó cổ tử cung phù nề, rách CTC chuyển tắc nghẽn có nguy vỡ TC, băng huyết sau sanh đờ TC.5 Lau Rijhsinghani báo cáo trường hợp sử dụng dung dịch magnesium chỗ để phịng ngừa rách CTC đẻ khó đo CTC phù nề.3 Lý giải chế tác dụng lợi niệu thẩm thấu magnesium Mohamed-Suphan N cs năm 2012 báo cáo trường hợp sa TC phát 68 từ tuần thứ 12 điều trị vòng Gelhorn chuyển Khi vào chuyển dạ, CTC bị phù nề khơng thể xóa mỏng mức 6cm gị tốt Sau mổ lấy thai thành công.4 Điều trị Điều trị tùy thuộc vào mức độ sa chọn lựa BN Vệ sinh vùng sinh dục nằm nghỉ tư Trendelenburg khuyến cáo, cần quan tâm đến tình trạng ứ trệ tuần hoàn nằm lâu Pessary biện pháp điều trị an toàn hiệu quả.2,3,4,6 Một số loại vòng nâng sử dụng báo cáo (bảng 2):4 Phần lớn tác giả chọn lựa sanh mổ lấy thai cho an toàn, chuyển theo dõi thật chặt chẽ sanh ngả âm đạo lý tưởng Chỉ định mổ lấy thai chuyển kéo dài cổ tử cung phù nề không mở thêm.9 Pessary nên lấy vào chuyển dạ.9 Vệ sinh âm đạo bằng nước thuốc sát khuẩn Quan niệm cũ, phụ nữ đủ xem xét cắt tử cung lúc mổ lấy thai, sau treo mỏm cắt vào mỏm nhô Chỉ định thường không đồng thuận người bệnh, họ thường yêu cầu giữ lại tử cung theo dõi sau Ở người phụ nữ chưa đủ xem xét kỹ thuật treo tử cung lên gai chậu.6 Quan niệm ngày xem xét theo dõi sau sanh tuần, đánh giá lại tình trạng sàn chậu Phẫu thuật chọn lựa nội soi cố định sàn chậu vào mỏm nhơ (laparocolpofixation) Vì bệnh cảnh gặp, nên chưa có ghi nhận khởi phát chuyển sa tử cung mang thai, nguy vỡ tử cung Ngược lại, thường gặp dọa sanh non, điều trị thuốc giảm co.9 Hefni El Toukhy báo cáo trường hợp mang thai thành công sau cố định tử cung vào dây chằng gai (sacrospinous fixation).2 Matsumoto cộng lần báo cáo trường THÔNG TIN CẬP NHẬT hợp treo tử cung nội soi để điều trị sa TC lúc mang thai.8 bất thường Tiền sanh thường lần 2009 cân nặng 3.300 grs Nhập viện ngày 02/5/2014 thai 34 tuần, máu âm đạo, dọa sanh non Cổ tử cung sa ngồi (hình 1) Sản phụ điều trị giảm co thắt tử cung progesterone tư vấn điều trị đặt vòng Pessary Donut, sau đặt vòng Donut, cổ tử cung khơng lộ (hình 2) Báo cáo trường hợp Bệnh nhân Đ.T.K.L sinh năm 1980 Para 1001, nghề nghiệp kế toán, địa Tây ninh Sản phụ khám thai BV Từ Dũ, dự sanh ngày 11 tháng năm 2014 Tầm soát tiền sản thai kỳ khơng ghi nhận Báng Các loại vịng nâng tử cung Tác giả, năm Piper Spezia 1968 Loại pessary Donut Chỉ định Sa độ Cơ chế Bít phần âm đạo để nâng đỡ tử cung Bàn luận Nâng đỡ chuyển Sawyer 2000 Daskalakis 2007 Hodge Sa tử cung với tử cung bị xoay Cành rộng vịng ngăn khơng cho vịng bị xoay Nâng đỡ chuyển Yogev 2001 Ring Sa độ Đưa vào đồ sau để nâng đỡ TC Tuột vài ngày sau đặt Mohamed-Suphan N 2012 Gelhorn Sa TC Sau đó, sản phụ sanh thường lúc thai 38 tuần ngày, 2.800grs, apgar 8,9 Nhau sổ tự nhiên, máu 200 ml Khám lại tuần sau sanh, ghi nhận phân độ POPQ: Cổ Tử cung +1 so với mép Nâng đỡ cho chuyển Có phần đầu nên dễ vịng chuyển đến nhô lấy vào màng trinh Sản phụ nuôi sữa mẹ trở lại sinh hoạt bình thường Theo dõi năm sau, đến tháng 11 năm 2016, qua liên lạc điện thoại người 69 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng – 2017 bệnh khơng cảm giác khó chịu khối phồng âm đạo, khơng có nhu cầu điều trị Bàn luận Sa tử cung thai kỳ gặp, thường tình trạng sa tụt cổ tử cung xảy vào tam cá nguyệt thứ hai ba thai, gây tiết dịch, cổ tử cung phì đại, loét chảy máu Hình Có thai sa tử cung Hình Sau đặt vịng Donut, khơng cịn lộ CTC Việc định điều trị Pessary hợp lý, kéo dài thời gian trưởng thành thai nhi, giảm triệu chứng chỗ cổ tử cung tiết dịch, loét, chảy máu Chăm sóc vòng Pesary thai kỳ: sản phụ theo dõi tình trạng tiết dịch viêm âm đạo tuần, vịng Pessary tháo ra, vệ sinh đặt lại Khơng có biến chứng chỗ sử dụng vòng Khi sản phụ vào chuyển thực sự, tháo vòng Pessary Việc theo dõi sanh ngả âm đạo cân nhắc kỹ trình theo dõi chặt chẽ biểu đồ tim thai gị, độ xóa mở cổ tử cung Ước lượng cân thai nhỏ < 3.000grs, kiểu thai nhi thuận lợi Hồn tồn khơng sử dụng oxytocin chuyển thân co tự nhiên 70 đủ Đánh giá kỹ độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt thai Qua theo dõi sanh ngả âm đạo trường hợp ghi nhận kinh nghiệm là:  Cần tư vấn cho sản phụ kỹ lưỡng tai biến sanh ngả âm đạo rách cổ tử cung, suy thai chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu  Khơng sử dụng oxytocin chuyển  Theo dõi sát biểu đồ tim thai gò (CTG)  Theo dõi biểu đồ chuyển (Partograph)  Thay đổi định mổ lấy thai có biểu bất xứng thai cổ tử cung, co cường tính Kết luận Pessary sử dụng điều trị có hiệu tình trạng sa tử cung ngồi thai kỳ Quyết định mổ lấy thai sanh ngả âm đạo tùy thuộc vào người bệnh lĩnh người đỡ đẻ Quá trình theo dõi sanh ngả âm đạo cần nghiêm ngặt Người bệnh cần tuân thủ quy trình chăm sóc vịng nâng Pessary sử dụng Tái khám theo lịch hẹn Đánh giá lại tình trạng sa tử cung sau sanh Tài liệu tham khảo Daskalakis G, Lymberopoulos E, Anastasakis E, Kalmantis K, Athanasaki A, Manoli A, et al (2007), "Uterine prolapse complicating pregnancy" Arch Gynecol Obstet, 276(4), 391392 Hefni M, El-Toukhy T (2002), "Sacrospinous cervico-colpopexy with follow-up years after successful pregnancy" Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 103(2), 188-190 Lau S, Rijhsinghani A (2008), "Extensive cervical prolapse during labor: a case report" J Reprod Med, 53(1), 67-69 Mohamed-Suphan N, Ng RK (2012), "Uterine prolapse complicating pregnancy and labor: a case report and literature review" Int Urogynecol J, 23(5), 647-650 THÔNG TIN CẬP NHẬT Mufarrij IK, Keettel WC (1957), "Prolapse of the uterus associated with pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 73(4), 899-903 Yogev Y, Horowitz ER, Ben-Haroush A, Kaplan B (2003), "Uterine cervical elongation and prolapse during pregnancy: an old unsolved problem" Clin Exp Obstet Gynecol, 30(4), 183185 Chanderdeep Sharma* MS, Anjali Soni, Pawan Kumar Soni, Ashok Verma and Suresh Verma (2015), "Pelvic Organ Prolapse during Pregnancy: A Case Series and Review of Literature" Matsumoto T MN, Yokota M, Masaharu I (1999), "laparoscopic treatment of uterine prolapse during pregnancy" Obstet Gynecol 93(849) Sharma et al GM (2015), "Pelvic Organ Prolapse during Pregnancy: A Case Series and Review of Literature" 71 ... Bàn luận Sa tử cung thai kỳ gặp, thường tình trạng sa tụt cổ tử cung xảy vào tam cá nguyệt thứ hai ba thai, gây tiết dịch, cổ tử cung phì đại, loét chảy máu Hình Có thai sa tử cung Hình Sau đặt... Tháng – 2017 Sa tử cung xảy ở tam cá nguyệt (TCN) Sa tử cung trước mang thai thường cải thiện cuối TCN mà khơng kèm biến chứng lớn lên tử cung Trong sa tử cung phát lần đầu mang thai thường TCN... 02/5/2014 thai 34 tuần, máu âm đạo, dọa sanh non Cổ tử cung sa ngồi (hình 1) Sản phụ điều trị giảm co thắt tử cung progesterone tư vấn điều trị đặt vòng Pessary Donut, sau đặt vịng Donut, cổ tử cung