Hội chứng mạch vành và nhồi máu cơ tim hiếm gặp trong thai kỳ (1-2 ca trên 35000 ca sinh) nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bản thân tình trạng có thai làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên gấp 3- 4 lần và khi tuổi của phụ nữ trên 40 tuổi thì nguy cơ này tăng gấp 30 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan BỆNH TIM TRONG THAI KỲ: BIẾN CHỨNG NẶNG DẪN TỚI TỬ VONG LÀ DO KHÔNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN TRƯỚC VÀ TRONG QUÁ TRÌNH KHÁM THAI Nguyễn Hồng Hoa* TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Một phụ nữ 21 tuổi, so, biết có bệnh tim khám chuyên khoa tim mạch (viện tim), chẩn đốn rối lọan nhịp xoang có tính di truyền, tư vấn nguy tử vong 60% mang thai Chị ta tử vong trước tuần, lúc mang thai 30 tuần tình trạng nhịp nhanh Hiện tại, tình trạng bệnh nhân: thai 34 tuần, đo điện tâm đồ có nhịp nhanh 120 lần/ phút, NYHA II, siêu âm tim ghi nhận: thất trái không dày, không rối loạn vận động- không bệnh van tim- hở van ¼, không tăng áp phổi, buồng tim không dãn, không huyết khốichức tâm thu thất trái tốt (EF=66%), ĐMC lên khơng dãn- khơng bóc tách- khơng tràn dịch màng tim BS chuyên gia tim mạch: ổn định nhịp tim thuốc, đề nghị nhập bệnh viện sản khoa để theo dõi sức khỏe thai đề phòng khả thai chết lưu, hướng mổ lấy thai thai có khả sống BS chun gia sản khoa: chích bethamethasone kích thích trưởng thành phổi VẤNĐỀ Nhập viện sản khoa yêu cầu hợp lý hay không thời điểm mổ lấy thai? Tại Anh, tỉ lệ tử vong mẹ bệnh tim tăng dần từ 7,3/1 triệu ca sinh năm 1982-84 tăng lên 22,7/ triệu ca sinh năm 2003-2005 Phần lớn nguyên nhân gây tử vong bệnh tim bệnh tim mắc phải, gia tăng từ 4,7/ triệu ca sinh lên 20,8/ triệu ca sinh(3,6) 1/3 trường hợp tử vong nhồi máu tim/ bệnh thiếu máu tim phần bệnh tim chu sinh Trong bệnh tim mắc phải bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa tăng áp phổi Với tình trạng người phụ nữ mang thai ngày lớn tuổi, béo phì phát triển phẫu thuật tim mạch cho trường hợp tim bẩm sinh hay bệnh van tim việc xác định người phụ nữ có nguy bệnh tim quản lý thai kỳ chắn ngày cần thiết Đánh giá nguy cơ, tham vấn trước mang thai kế hoạch quản lý thai kỳ Nhồi máu tim, thiếu máu tim, phình động mạch chủ Hội chứng mạch vành nhồi máu tim gặp thai kỳ (1-2 ca 35000 ca sinh) xảy lứa tuổi Bản thân tình trạng có thai làm gia tăng nguy nhồi máu tim lên gấp 3- lần tuổi phụ nữ 40 tuổi nguy tăng gấp 30 lần so với phụ nữ 20 tuổi Theo báo cáo CEMACH, năm 2003-2005 tỉ lệ mẹ chết thiếu máu tim Anh tăng lên tới 1/132000 thai kỳ (so với 1/252 000 năm 2000-2002)(5) Các yếu tố nguy khác bao gồm tăng huyết áp mãn, tiền sản giật, tiểu đường, hút thuốc tăng lipid máu Có tới 1/13 phụ nữ có nhồi máu tim thai kỳ tử vong Thật không may mắn, nhiều yếu tố nguy cho tình trạng nhồi máu tim ngày trở nên phổ biến, hầu hết phụ nữ bị bệnh khơng có triệu chứng trước có thai khơng có tiền bệnh tim Vì vậy, dấu chứng quan trọng nhồi máu tim đau ngực phụ nữ có thai Khả phình động mạch nên xem xét Tất phụ nữ có thai bị đau ngực nên đo ECG để tìm dấu hiệu thiếu máu tim nhồi máu, tình trạng đau nặng phải chụp cắt lớp hay MRI Đo Treponium I huyết cần thiết Đặt thông tim cho phép thai kỳ, Tổng Quan bụng người mẹ che chắn chì giảm tối đa thời gian tiếp xúc tia xạ Có thể cho thuốc kháng đơng can thiệp mạch vành Điều chỉnh nhịp tim (cardioversion) an toàn thai Nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất nên điều trị phương pháp khơng dùng thuốc dùng thuốc, người khơng có thai Tuy nhiên amiodarone nên tránh dùng, thuốc qua thai gây độc cho thai Đặt máy tạo nhịp dài hạn theo định, cân nhắc độ cần thiết đặt máy chống rung tim kết thúc thai kỳ Một nghiên cứu hồi cứu Canada số nước Châu Âu ghi nhân biến chứng tim người mẹ, biến chứng sản khoa thai nhi phụ nữ có bệnh lý mạch vành trước có hội chứng mạch vành cấp nhồi máu tim, cho thấy 10% có biến chứng tim lần đầu (ngưng tim/ rối loạn nhịp tim tâm thất, hội chứng mạch vành/ hay nhồi máu tim, suy tim) 26% có thiếu máu tim (cơn đau thắt ngực mới/ tiến triển, hội chứng mạch vành/ hay nhồi máu tim, rối loạn nhịp thất ngưng tim) Tai biến sản khoa 16% trường hợp 30% có kết cục xấu cho con(2) Phình động mạch chủ bụng có tăng huyết áp tâm thu dấu hiệu hầu hết ca tử vong phình động mạch Nên nhấn mạnh tầm quan trọng theo dõi huyết áp thai kỳ điều trị kháng đông huyết áp tăng cao Phình động mạch chủ biến chứng thường gặp hội chứng Marfan Bệnh tim chu sinh Bệnh tim chu sinh định nghĩa bệnh tim phì đại với tình trạng suy tim sung huyết tháng cuối thai kỳ vòng tháng sau sinh(1) Bệnh tim chu sinh chưa rõ nguyên nhân hầu hết trường hợp Bệnh xảy với tỉ lệ 1/2289 ca sinh nguy đa sản, mẹ lớn tuổi, tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ Bệnh tim chu sinh nên xem xét người phụ nữ có thai giai đoạn hậu sản có than khó thở, đặc biệt nằm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 đầu vào đêm Khoảng 25% người bệnh bị cao huyết áp, nhầm với tiền sản giật Tất người bệnh nên đo điện tâm đồ, X quang siêu âm tim Một số nghiên cứu cho thấy 75% trường hợp chức thất trái phục hồi Một số nghiên cứu động vật ghi nhận liên quan chuyển hóa prolactin tạo chất độc lên tim điều trị bromcriptin hiệu Nguyên nhân chưa hiểu rõ điều trị tương tự suy tim sung huyết(5,7) Bệnh tim hậu thấp- thay van tim Rất nhiều phụ nữ chưa khám nội khoa số phụ nữ khơng biết có bệnh lý valve tim Hẹp khít valve (một sang thương thường gặp có nhiều nguy nhất) khó chẩn đốn có khả phát ECG Sử dụng kháng đông cho trường hợp có van tim học nên điều chỉnh, warfarin phải ngưng tháng đầu thai kỳ có chứng thuốc gây dị tật thai Các hướng dẫn gần gồm phác đồ kháng đông: 1) Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm da lần nhày suốt thai kỳ, 2) Heparin không phân đoạn tiêm da lần suốt thai kỳ, 3) heparin trọng lượng thấp không phân đoạn tiêm da lần ngày tuần 13, sau sử dụng Warfarin từ 13-35 tuần, sau trở sử dụng Heparin trọng lượng thấp không phân đoạn sinh Cá nhân hóa điều trị nên kết hợp bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa bệnh nhân Aspirin sử dụng bệnh nhân có van tim giả an tồn thai kỳ khơng cần điều chỉnh Kháng sinh dự phòng sinh (sinh ngã âm đạo hay mổ lấy thai) không khuyến cáo Hiệp hội tim mạch 2018 Tuy nhiên, số bác sĩ nên dùng kháng sinh thường quy vào thời điểm ối vỡ(3) Bệnh tim bẩm sinh Mặc dù chết bệnh tim bẩm sinh không Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thường gặp tình trạng thai kỳ chiếm khoảng 0,8% Bệnh tim bẩm sinh sống tới trưởng thành, phần lớn hiệu phẫu thuật tim mạch 30 năm qua Một vài nghiên cứu khảo sát bệnh tim bẩm sinh thai kỳ ghi nhận sang thương tạo dòng máu chảy ngược có thích nghi tốt sang thương gây tắc nghẽn Một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận khơng có tử vong 90% phụ nữ mang thai có bệnh tim bẩm sinh Tuy nhiên có 17% bị phù phổi, tai biến tim mạch 6% Nghiên cứu ghi nhận có 8% tim bẩm sinh trẻ sơ sinh(1,7) Bảng đánh giá nguy bệnh tim thai kỳ (Bảng 1) ước tính nguy cho phụ nữ có bệnh tim mang thai Bảng 1: Bảng đánh giá nguy bệnh tim thai kỳ (Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) Risk Score)(7) Một điểm cho yếu tố Tiền có biến chứng tim mạch rối loạn nhịp tim Phân loại chứng tim mạch theo NYHA >2 tím Tắc nghẽn tim bên trái (diện tích van