ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của mỡ POVIDONE IODINE GLUCOSE TRONG điều TRỊ LOÉT DA mạn TÍNH

BỘ Y TẾ 90 80 BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG 70 60 50 East 40 West 30 North 20 10 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MỠ POVIDONE-IODINE GLUCOSE TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DA MẠN TÍNH Chủ nhiệm đề tài: TS Đỗ Thị Thu Hiền Người thực hiện: BS Nguyễn Thị Huyền Thương (Thư ký) Ths Hà Tuấn Minh BS Nguyễn Thị Tý BS Nguyễn Thế Bê BS Nguyễn Quang Cương BS Trần Văn Tuyển Hà Nội - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược loét da mạn tính .2 1.1.1 Định nghĩa sinh bệnh học 1.1.2 Loét lỗ đáo bệnh nhân tàn tật phong .4 1.1.3 Điều trị chỗ vết loét da mạn tính 1.2 Mỡ Povidone-iod glucose - PIG .6 1.2.1 Lịch sử việc sử dụng đường điều trị vết loét mạn tính 1.2.2 Cơ chế sinh lý học đường việc thúc đẩy trình lành vết loét 1.2.3 Sự kết hợp đường Povidone-iod (PI) 1.2.4 Công thức mỡ Povidone-iod Glucose - PIG 1.2.5 Chỉ định chống định 10 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.2 Vật liệu nghiên cứu 11 2.3 Phương pháp nghiên cứu 12 2.3.1 Phương pháp đánh giá lâm sàng 12 2.3.2 Xử lý số liệu 13 2.3.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 13 2.3.4 Khống chế sai số 13 2.3.5 Hạn chế nghiên cứu .14 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .15 3.2 Đánh giá hiệu điều trị lâm sàng 17 3.3 Đánh giá tác dụng phụ 21 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 23 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .23 4.2 Đánh giá hiệu điều trị loét lỗ đáo hai nhóm sử dụng mỡ PIG PI lâm sàng 24 4.3 Tác dụng phụ toàn thân chỗ thuốc 27 4.4 Đánh giá hài lòng bệnh nhân .27 KẾT LUẬN 28 KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Bệnh viện Da liễu Trung Ương BVDLTW Bệnh nhân BN Mỡ Povidone Iodine Glucose PIG Mỡ Povidine Iodine PI DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh hiệu kinh tế mỡ Povidon-Iod-Glucose BVDLTW sản xuất so với mỡ U-Pasta Nhật Bản 10 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 15 Bảng 3.2: Đánh giá đáp ứng với điều trị diện tích độ sâu vết loét theo nhóm điều trị sau điều trị tuần .17 Bảng 3.3: Đánh giá đáp ứng với điều trị diện tích độ sâu vết lt theo nhóm điều trị sau điều trị tuần .18 Bảng 3.4: Đánh giá đáp ứng với điều trị diện tích độ sâu vết loét theo nhóm điều trị sau điều trị tuần .18 Bảng 3.5: Đánh giá đáp ứng với điều trị diện tích độ sâu vết loét theo nhóm điều trị sau điều trị tuần .19 Bảng 3.6: Một số yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi diện tích tổn thương sau tuần điều trị nhóm sử dụng mỡ PIG 20 Bảng 3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi diện tích tổn thương sau tuần điều trị nhóm sử dụng mỡ PI 21 Bảng 3.7: Đánh giá tác dụng phụ chỗ (thực thể) tuần đầu nhóm điều trị 21 Bảng 3.8: Đánh giá hài lịng người bệnh nhóm điều trị sau tuần 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: Sinh bệnh học loét da mạn tính Sơ đồ 2: Phản ứng viêm làm chậm trình lành vết loét Sơ đồ 3: Nguyên tắc điều trị chỗ loét da mạn tính Sơ đồ 4: Cơ chế chống nhiễm khuẩn đường Sơ đồ 5: Cơ chế tác dụng đường trình lành vết loét .8 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính nhóm điều trị .16 Biểu đồ 3.2 Tình trạng nhiễm trùng nhóm trước điều trị 16 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí tổn thương nhóm .17 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi diện tích tổn thương nhóm sau tuần 20 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi độ sâu tổn thương nhóm sau tuần .20 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị loét da mạn tính lĩnh vực khó y học lâm sàng Hiện Việt nam Bệnh viện Da liễu Trung ương, việc điều trị loét da đặc biệt loét da mạn tính cịn gặp nhiều khó khăn thiếu đa dạng sản phẩm thuốc bôi Việc sử dụng glucose hay povidin-iodine điều trị loét mạn tính da áp dụng từ lâu Trên giới có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị povidin-iodine glucose điều trị vết loét da mạn tính Tuy nhiên nghiên cứu phối hợp glucose povidin-iodine chưa nhiều Năm 1990, Nhật Bản, Y.Miyachi S.Imamura nghiên cứu hiệu điều trị chế phẩm glucose (70%) kết hợp với povidin-iodine (3%) 168 bệnh nhân loét da dai dẳng, hiệu điều trị tốt, tuần điều trị, vết loét giảm 66,7% diện tích 63,6% độ sâu [1] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu tương tự Nhằm nâng cao chất lượng điều trị đảm bảo hiệu kinh tế điều trị loét da mạn tính, năm 2014 chúng tơi tiến hành nghiên cứu pha chế mỡ Povidone – iodine glucose (PIG) sản phẩm mỡ kết hợp thành phần glucose (84,9%) Povidon-Iod (2,55%) để tạo nên thành phẩm thuốc bơi có hai đặc tính kháng khuẩn kích thích tái tạo thượng bì Sản phẩm kiểm nghiệm cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn chất lượng theo tiêu chuẩn dược điển Việt Nam IV Bộ môn Bào chế Trường Đại học Dược Hà nội ngày 1/4/2015 [2] Tiếp theo, thực đề tài: “Đánh giá hiệu mỡ Povidone-iodine glucose điều trị loét da mạn tính” với hai mục tiêu: Đánh kết điều trị mỡ Povidone – iodine glucose (pha chế Bệnh viện Da liễu Trung ương) điều trị loét da mạn tính so với mỡ povidone – iodine đơn Đánh giá tác dụng phụ chỗ toàn thân điều trị loét mạn tính da mỡ Povidine – iodine glucose CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược loét da mạn tính 1.1.1 Định nghĩa sinh bệnh học Lt da mạn tính vết lt khơng hồi phục giải phẫu chức thời gian tháng (Mustoe cộng sự, 2006) [3] Loét da mạn tính phân loại theo chế bệnh sinh Xác định điều trị nguyên gây loét chìa khóa thành cơng điều trị lt da mạn tính Căn nguyên gây loét da bao gồm: loét da bệnh lý tĩnh mạch (suy tĩnh mạch…); loét da bệnh lý động mạch (giảm tưới máu động mạch…); loét bệnh lý thần kinh (đái tháo đường…); loét dinh dưỡng (loét tì đè, loét tác nhân mang tính chất hệ thống dinh dưỡng kém, suy giảm miễn dịch); loét da sau chấn thương/bỏng; loét da bệnh lý da bao gồm ung thư da, loét da chế tự miễn dịch (viêm da mủ hoại thư, viêm mao mạch hoại tử…), loét da nhiễm trùng da đặc hiệu (nấm sâu, lao da…), loét da sau số bệnh da cấp mạn tính (bệnh da có bọng nước, dị ứng thuốc…); loét da không rõ nguyên… Vị trí loét hay gặp chi dưới, bệnh lý mạch máu đái tháo đường thủ phạm gây 90% loét da mạn tính chi Về mặt lâm sàng, vết loét mạn tính thường có bờ gờ cao, q sản tiến triển chậm Tại vết loét có nhiều sản phẩm viêm cytokin gây viêm Các sản phẩm trung gian tạo môi trường cân enzyme bao gồm tăng tiết mức men tiêu protein (metalloprotease) giảm tiết chất ức chế men tiêu protein Tình trạng viêm sâu gây trình tiến triển vết loét cho yếu tố quan trọng ảnh hưởng làm chậm trình lành vết loét Viêm mạn tính dấu hiệu điểm vết loét da lâu lành dẫn đến nguy biến đổi ác tính Ngồi ra, tình trạng thiếu oxy mơ tình trạng giảm tưới máu cục tái diễn coi chế sinh bệnh thường gặp trình tiến triển vết loét mạn tính (Werdin cộng sự, 2009) [4] Vì vậy, tìm hiểu chế gây phản ứng viêm, chế tái tạo tổ chức vết loét, xác định nguyên gây vết loét yếu tố chỗ toàn thân làm chậm trình lành vết loét quan trọng cho việc điều trị vết loét thành công Sơ đồ 1: Sinh bệnh học loét da mạn tính \\ Sơ đồ 2: Phản ứng viêm làm chậm trình lành vết loét 1.1.2 Loét lỗ đáo bệnh nhân tàn tật phong Loét lỗ đáo phong Price mô tả lần đầu năm 1959 Loét lỗ đáo thường gặp bệnh nhân phong, với tỷ lệ 10-20% Loét lỗ đáo định nghĩa tình trạng lt mạn tính, cảm giác bàn chân, đặc biệt vùng che phủ xương, thường đáp ứng với điều trị chỗ toàn thân hay tái phát vị trí Mất cảm giác bàn chân yếu tố đóng vai trị quan trọng bệnh sinh loét lỗ đáo Tình trạng cảm giác bàn chân, áp lực liên tục lên vùng chịu lực bàn chân trình bệnh nhân lại gây tình trạng cấp máu, bàn chân khơng bảo vệ lại, tổn thương sẹo cũ, kèm theo ổ nhiễm trùng dai dẳng vết loét cũ nguyên nhân tái phát loét lỗ đáo Hình 5: Tổn thương loét lỗ đáo bệnh nhân phong 1.1.3 Điều trị chỗ vết loét da mạn tính a Nguyên tắc điều trị chỗ vết loét da mạn tính - Vết loét da chóng lành mơi trường ẩm ướt so với mơi trường khơ Điều trị lt da mạn tính phương pháp băng ướt làm tăng sinh mạch máu tới nuôi dưỡng vết loét so với để vết loét khô không băng Môi trường ẩm làm giảm tổ chức hoại tử làm tăng tốc độ chất lượng tái tạo thượng bì (Arai cộng sự, 2013) [5] Tuy nhiên nước phát triển, phần lớn bệnh nhân bị lt da mạn tính khơng điều giảm 65,9% diện tích tổn thương sau tuần điều trị, nhóm khơng có nhiễm trùng giảm 52,6% Bên cạnh đó, thời gian bị bệnh yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị, với bệnh nhân có thời gian bị bệnh tháng đáp ứng bệnh nhân có vết loét mới, vết loét tồn từ tháng (diện tích tổn thương giảm 79,2% so với 49,2%, với p = 0,048) Điều giải thích đặc điểm loét lỗ đáo bệnh nhân tồn lâu có chai cứng bờ tổn thương, đồng thời tình trạng dinh dưỡng vùng tổn thương thường hơn, nên điều kiện để lành vết thương, tái tạo lại tổ chức hạt so với vết loét mới, giống khác biệt kết nghiên cứu so với nghiên cứu Y.Miyachi, vết loét tổn ngắn cho đáp ứng điều trị cao Khi đánh giá tương tự nhóm bệnh nhân sử dụng mỡ PI nhóm bệnh nhân có vết lt nhiễm trùng khơng nhiễm trùng, nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh tháng từ tháng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (với p> 0,05 ; theo bảng 3.7) Sự thay đổi độ sâu tổn thương hình thành tổ chức hạt số sử dụng để đánh giá kết nghiên cứu Sau tuần, độ sâu tổn thương trung bình giảm 6,4% - 22,1% 33,9% - 48,5% nhóm PIG 16,3% - 25,4% - 30,6% - 34,3% nhóm PI Theo biểu đồ 3.5, thay đổi độ sâu tổn thương nhóm PIG tuần thấp so với nhóm PI, nhiên, từ sau tuần thứ 4, thay đổi nhóm PIG có xu hướng tăng lên cao so với nhóm PI, kết thúc tuần điều trị nhóm PIG giảm trung bình 48,5% diện tích tổn thương so với 34,3% nhóm PI, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khi so sánh với nghiên cứu Y.Miyachi S.Imamura, kết thay đổi độ sâu tổn thương nghiên cứu đánh giá tuần thứ thấp (22,1% so với 63,6%), lý dẫn đến khác biệt nêu 26 4.3 Tác dụng phụ toàn thân chỗ thuốc Trên giới sản phẩm phối hợp đường povidone-iodine có sản phẩm với tên thương mại U-PASTA sản xuất Nhật Trong khuyến cáo nhà sản xuất, tác dụng phụ chỗ thường gặp thuốc phù nề, đỏ, cảm giác châm chích, khó chịu ; tác dụng phụ chỗ gặp (nhưng xáy ra) khó thở, sốc biểu mẫn khác Trong tuần điều trị, số 32 bệnh nhân nhóm PIG 29 bệnh nhân nhóm PI khơng ghi nhận trường hợp có xuất tác dụng phụ toàn thân Về tác dụng phụ chỗ, nhóm bệnh nhân sử dụng mỡ PIG có bệnh nhân xuất nề đỏ vùng bôi thuốc, Tác dụng phụ xuất tuần sau bôi thuốc, thống qua, khơng cần can thiệp điều trị khác khơng có bệnh nhân phải dừng điều trị tác dụng phụ Tương tự bên nhóm bệnh nhân sử dụng mỡ PI, có bệnh nhân có biểu nề đỏ Tác dụng phụ chỗ gặp hai nhóm khơng có khác biệt Vì đối tượng nghiên cứu chúng tơi loét lỗ đáo bệnh nhân tàn tật phong, nên có hạn chế đánh giá tác dụng phụ ngứa, đau, châm chích,… tổn thương dây thần kinh trước 4.4 Đánh giá hài lịng bệnh nhân Sau kết thúc tuần điều trị, nhóm bệnh nhân sử dụng mỡ PIG có 50% bệnh nhân cảm thấy hài lịng, có 15,6% bệnh nhân cảm thấy hài lịng khơng có bệnh nhân khơng hài lịng kết điều trị Trong nhóm PI có 48,3% bệnh nhân thấy hài lịng; 10,3% thấy hài lịng, có 37,9% đánh giá trung bình có bệnh nhân khơng hài lịng với kết điều trị Khi hỏi điểm khiến bệnh nhân cảm thấy khơng hài lịng hài lịng mức độ trung bình chủ yếu liên quan đến bất tiện bôi thuốc lần/ ngày ; số liên quan đến kết liền vết loét tác dụng phụ kèm 27 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 61 bệnh nhân tàn tật phong có loét lỗ đáo, rút số kết luận sau: - Ở nhóm PIG, diện tích tổn thương giảm trung bình sau tuần điều trị 18,2% ; sau tuần 28,9% ; sau tuần 44,4% sau tuần 59,4% - Ở nhóm PI, diện tích tổn thương giảm trung bình sau tuần điều trị 20,8% ; sau tuần 32,9% ; sau tuần 50,9% sau tuần 62,7% - Ở nhóm PIG, độ sâu tổn thương giảm trung bình sau tuần điều trị 6,4% ; sau tuần 22,1% ; sau tuần 33,9% sau tuần 48,5% - Ở nhóm PI, độ sâu tổn thương giảm trung bình sau tuần điều trị 16,3% ; sau tuần 25,4% ; sau tuần 30,6% sau tuần 34,3% - Sự khác biệt thay đổi diện tích độ sâu nhóm sau tuần điều trị khơng có ý nghĩa thống kê - Ở nhóm PIG nhóm bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng trước điều trị có hiệu tốt so với nhóm khơng có nhiễm trùng, nhóm có thời gian bị bệnh tháng có hiệu điều trị nhóm có thời gian bị bệnh từ tháng - Khơng có bệnh nhân ghi nhân có xuất tác dụng phụ tồn thân, có 9,4% bệnh nhân nhóm PIG 10,3% nhóm PI có xuất nề đỏ chỗ 28 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tơi có số kiến nghị sau: - Mỡ Povidone-iodine Glucose thuốc bôi chỗ có hiệu việc điều trị vết loét da mạn tính, đặc biệt vết lt có kèm theo tình trạng nhiễm trùng, khuyến cáo áp dụng rộng rãi lâm sàng - Trong công đoạn pha chế thuốc thử nghiệm, việc đánh trộn mỡ cịn chưa hồn hảo, nên độ đồng mỡ bơi chưa đồng đều, ảnh hưởng đến chất lượng mỡ sử dụng Nhóm nghiên cứu cố gắng khắc phục tối đa mỡ đưa vào sản xuất thức 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Y Miyachi & S Imamura (1990) Use of sugar and povidone-iodine in the treatment of refractory cutaneous ulcers Journal of Dermatological Treatment, 1:4, 191-193, DOI: 10.3109/09546639009086730 Nguyễn Thị Kim Thu, Đỗ Thị Thu Hiền (2015) Nghiên cứu pha chế mỡ Povidon-iod Glucose bệnh viện Da liễu Trung Ương Đề tài khoa học cấp sở Mustoe TA, O'Shaughnessy K, Kloeters O (2006) Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis Plast Reconstr Surg (7 Suppl):35S-41S Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE et al (2009) Evidence-based Management Strategies for Treatment of Chronic Wounds Eplasty 9: 169- 179 Arai K, Yamazaki M, Maeda T et al (2013) Influence of various treatments including povidone-iodine and healing stimulatory reagents in a rabbit ear wound model Int Wound J 10(5):542-8 Klein S, Schreml S, Dolderer J et al (2013) Evidence-based topical management of chronic wounds according to the T.I.M.E principle J Dtsch Dermatol Ges 11(9):819-29 Atanu Biswas, Manish Bharara, Craig Hurst,(2010) Use of Sugar on the Healing of Diabetic Ulcers: A Review J Diabetes Sci Technol 2010 Sep; 4(5): 1139–1145 Biswas A, Bharara M, Hurst C et al (2010) Use of sugar on the healing of diabetic ulcers: a review J Diabetes Sci Technol (5): 1139- 45 Sibbald RG, Leaper DJ, Queen D (2011) Iodine made easy Wounds 10 international (2): s1-s6 Volker Bühler (1998) Povidone-Iodine Glucose Ointment (2.5 %), Generic Drug Formulations, BASF Fine Chemicals Generic Drug 11 Formations1998 C M Shi, H Nakao, M Yamazaki et al (2007) Mixture of sugar and povidone-iodine stimulates healing of MRSA-infected skin ulcers on db/db mice Arch Dermatol Res, 299 (9), 449-456 12 T Shiraishi, R Oka, Y Nakagawa (1997) Pharmaceutical and bacteriological study on povidone-iodine sugar ointment Dermatology, 195 Suppl 2, 100-103 13 H Nakao, M Yamazaki, R Tsuboi et al (2006) Mixture of sugar and povidone iodine stimulates wound healing by activating keratinocytes and fibroblast functions Arch Dermatol Res, 298 (4), 175-182 14 G Gethin S Cowman (2009) Manuka honey vs hydrogel a prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers J Clin Nurs, 18 (3), 466-474 MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Trước điều trị Sau tuần BN Lê Thị D , 56 tuổi, điều trị mỡ PIG Trước điều trị Sau tuần BN Nguyễn Thị B , 63 tuổi, điều trị mỡ PIG Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu: Số bệnh án:…………… Họ tên:…………………………………Giới…………… Tuổi…………… Nghề nghiệp:……… Ngày bắt đầu điều trị:… ………Ngày kết thúc điều trị:…… …… Thời gian theo dõi: ngày I/Khám lâm sàng: 1.1 Vị trí vết loét : Đầu mặt cổ Thân Cụ thể………… Cụ thể…………… 1.2 Thời gian tồn vết loét 3-6 tháng 6-12tháng Chi Cụ thể:……………… 1-2 năm Chi Cụ thể…………… >2 năm 1.3 Số lượng vết loét >3 3-4 >4 Rộng (cm) 3-4 >4 0,2-0,5 0,5-1 >1 Vảy tiết Tổ chức hạt 1.4 Diện tích vết loét lớn Dài (cm) Sâu (cm)