ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những căn bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu và cũng là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, bệnh tim mạch và đái tháo đường). Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Quốc Tế bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển.Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giớivào năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu người vào năm 2035 [53]. Đái tháo đường (ĐTĐ) đặc biệt ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn về chuyển hóa do sự suy giảm chức năng tế bào beta trên nền đề kháng insulin. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu vả rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng trong đó sự gia tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm của nhiều cơ quan[3]. Vì thế khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường nghĩ ngay đến biến chứng tim mạch. Đây là các biến chứng có thể đặc hiệu hay không đặc hiệu xảy ra sớm và thường gặp. Đặc điểm biến chứng như bệnh cơ tim đái tháo đường, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và bệnh lý thần kinh tự động tim thường xảy ra sớm ở phần lớn các trường hợp và cũng thường thầm lặng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng cần phải can thiệp. Theo nghiên cứu dịch tễ của Frangminham tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 lần ở nam, gấp 5 lần ở nữ so với người không bị ĐTĐ, thậm chí sau khi đã loại trừ bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp và các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn lipid máu thì tỷ lệ bệnh cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4 – 5 lần so với người không bị bệnh này. Bệnh tim đái tháo đường là một bệnh lý liên quan đến vi mạch mạch vành, thường đi kèm tăng huyết áp và xơ vữa động mạch vành (động mạch vành thượng tâm mạc), xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của rối loạn chức năng tâm trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Các biến chứng của đái tháo đường ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống cũng như gây nhiều tốn kém về kinh tế cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn so với người không bị đái tháo đường là 2-3 lần ở nam giới và 3-5 lần ở nữ giới. Chính vì vậy việc phát hiện sớm các rối loạn về cấu trúc và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường là hết sức quan trọng trong vấn đề theo dõi, điều trị cũng như phòng bệnh.Việc chọn lựa một phương pháp thăm dò không thâm nhập, hiện đại với tỷ lệ phát hiện cao bệnh lý tim đồng thời khảo sát được cấu trúc và chức năng của tim, có thể nói siêu âm tim là một trong những phương tiện thăm dò ưu việt đối với bệnh nhân đái tháo đường hiện đang được sử dụng tại các trung tâm tim mạch trên thế giới, tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh đái tháo đường, tại địa phương chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tương đối phổ biến nhưng chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách đúng mức nhất là lĩnh vực siêu âm Doppler tim [25]. Gần đây nhất một thông số siêu âm Doppler tim mới do Tei và cộng sự đề xuất nhằm đánh giá chức năng toàn bộ thất trái bằng chỉ số chức năng cơ tim hay chỉ số Tei (Tei index), một chỉ số đơn giản, dễ thực hiện, ít bị ảnh hưởng bởi tuổi, huyết áp, tần số tim, tiền gánh so với các chỉ số kinh điển khác. Trên thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở các bệnh như nhồi máu cơ tim, thông liên nhĩ, tăng áp phổi, suy tim, tăng huyết áp nguyên phát [61]. Ở Việt Nam cũng đã có một vài nghiên cứu về chỉ số Tei ở người bình thường và gần đây nhất là trong đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, tuy nhiên đối với đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường chưa thấy đề cập nhiều trong y văn [10]. Mục tiêu của đề tài: 1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ, một số chỉ số đánh gía hình thái và chức năng thất trái qua siêu âm và chỉ số Tei trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. 2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số Tei và một số thông số hình thái và chức năng thất trái với một số yếu tố nguy cơ liên quan trên những bệnh nhân đái tháo đường type 2.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ ĐẠI HỌC HUÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN VINH NGHIÊN CỨU BỆNH TIM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG QUA CHỈ SỐ TEI TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS TS.NGUYỄN HẢI THỦY HUÊ - 2015 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim đái tháo đường (Diabetic Heart Disease) 1.2 Các yếu tố nguy truyền thống bệnh nhân ĐTĐ 11 1.3 Các yếu tố nguy không truyền thống bệnh nhân ĐTĐ13 1.4 Một số phương pháp thăm dò biến chứng tim bệnh nhân đái tháo đường 18 1.5 Tình hình nghiên cứu số tei bệnh nhân đái tháo đường nước giới 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Các biến số nghiên cứu 40 39 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 47 2.4 Đạo đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm yếu tố nguycơ đối tượng nghiên cứu 49 3.2 Kết siêu âm tim 53 3.3 Chức co giãn thất trái số Tei 57 3.4 Liên quan số tei yếu tố nguy 58 Chương BÀN LUẬN 68 4.1 Đặc điểm yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 68 4.2 Kết siêu âm tim bệnh nhân ĐTĐ type 73 4.3 Liên quan số tei với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa siêu âm tim 80 KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại bệnh tim đái tháo đường Bảng 1.2 Giá trị số khối thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ 2005 21 Bảng 2.1 Phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á 41 Bảng 2.2 Phân loại rối loạn CNTTr thất trái 46 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.2 Phân bố theo giới đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhóm chứng 49 Bảng 3.4 Đặc điểm Tần số tim nhóm bệnh nhóm chứng 50 Bảng 3.5 Đặc điểm HAĐM đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.6 Đặc điểm chung nồng độ thành phần lipid máu nhóm ĐTĐ 51 Bảng 3.7 Tỉ lệ rối loạn lipid máu ĐTNC 51 Bảng 3.8 Các số sinh xơ vữa ĐTNC 52 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có số sinh xơ vữa bất thường ĐTNC 52 Bảng 3.10 Đặc điểm glucose đói HbA1C ĐTNC 53 Bảng 3.11 Đặc điểm kiểm sốt glucose đói HbA1C nhóm ĐTĐ 53 Bảng 3.12 So sánh số thơng số hình thái tim qua siêu âmgiữa nhóm ĐTĐ KĐTĐ 53 Bảng 3.13 Đánh giá mức bệnh lý số thơng số siêu âm nhóm bệnh ĐTĐ 54 Bảng 3.14 Chỉ số LVM LVMI Nhóm bệnh ĐTĐ khơng ĐTĐ 55 Bảng 3.15 So sánh LVMI nam nữ bệnh nhân ĐTĐ 55 Bảng 3.16 So sánh số thông số chức thất trái nhóm bệnh ĐTĐ KĐTĐ Bảng 3.17 Chỉ số EF% nhóm bênh ĐTĐ Bảng 3.18.Chức tâm trương 56 57 Bảng 3.19 Chức tâm trương nhóm ĐTĐ khơng ĐTĐ 57 Bảng 3.20 Chức co giãn thất trái (MPI) 57 Bảng 3.21 So sánh số số SA nhóm bệnh ĐTĐ chứng cóvà khơng THA 58 Bảng 3.22 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm ĐTĐ có TEI ≥ 0,53 < 0,53 58 Bảng 3.23 So sánh đặc điểm sinh hóa nhóm ĐTĐ có TEI ≥ 0,53 < 0,53 59 Bảng 3.24 So sánh đặc điểm hình thái siêu âm tim nhóm ĐTĐcó TEI ≥ 0,53 < 0,53 59 Bảng 3.25 So sánh đặc điểm chức tim qua siêu âm nhóm ĐTĐcó TEI ≥ 0,53 < 0,53 60 Bảng 3.26 Tương quan số TEI với lâm sàng (tuổi, BMI, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình)61 Bảng 3.27.Tương quan số TEI với Glucose HbA1c62 Bảng 3.28.Tương số TEI với thơng số sinh hóa 62 Bảng 3.29.Tương quan số TEI với thơng số hình thái siêu âm tim 62 Bảng 3.30 So sánh Tei nhóm E/A ≥ E/A < 67 Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có bất thường số đánh giá bệnh tim ĐTĐ qua siêu âm 67 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tương quan số Tei HATT 61 Biểu đồ 3.2 Tương quan số Tei HATTr 61 Biểu đồ 3.3 Tương quan số Tei SV (n=291) 63 Biểu đồ 3.4 Tương quan số Tei CO (n=291) 63 Biểu đồ 3.5 Tương quan số Tei CI (n=291) 64 Biểu đồ 3.6 Tương quan số Tei LVIDs (n=291) 64 Biểu đồ 3.7 Tương quan số Tei EF (n=291) 64 Biểu đồ 3.8 Tương quan số Tei FS (n=291) 65 Biểu đồ 3.9 CUTOFF LVMI theo TEI Nhóm ĐTĐ có THA (227 bn) 129,5g/m2 với AUC 0,982 65 Biểu đồ 3.10 CUT OFF LVMI theo TEI nhóm ĐTĐ khơng THA (64 bn)là 130 g/m2 Với AUC 0,888 66 Biểu đồ 3.11 Cutoff LVMI 129,5 theo số TEI nguy ( 0,53)nhóm 291 bệnh nhân ĐTĐ với AUC 0,83 66 Biểu đồ 3.12 Cutoff EF% 39,7% theo số TEI nguy ( 0,53)nhóm có EF ≤ 55% với AUC 0,83 67 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức tâm thu thất tráibằng phương pháp Teichholz 24 Hình 1.2 Cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson 26 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm giai đoạn suy chức tâm trương 34 Hình 1.4 Cách đo số Tei siêu âm Doppler 37 Hình 2.1 Phương pháp đo số Tei 47 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Bệnh tim đái tháo đường Sơ đồ 1.2 Sự thay đổi chức sinh hóa bệnh tim ĐTĐ Sơ đồ 1.3 Cơ chế suy tim đái tháo đường Sơ đồ 1.4 Phân độ rối loạn tâm trương thất trái theo ASE – 2009 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh không lây nhiễm phổ biến tồn cầu ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh (ung thư, bệnh tim mạch đái tháo đường) Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Quốc Tế bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ năm nước phát triển.Thống kê Liên đồn đái tháo đường giớivào năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ước tính tăng đến 592 triệu người vào năm 2035 [53] Đái tháo đường (ĐTĐ) đặc biệt ĐTĐ type bệnh rối loạn chuyển hóa suy giảm chức tế bào beta đề kháng insulin Bệnh đặc trưng tình trạng tăng glucose máu vả rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng gia tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn suy giảm nhiều quan[3] Vì nói đến đái tháo đường type người ta thường nghĩ đến biến chứng tim mạch Đây biến chứng đặc hiệu hay không đặc hiệu xảy sớm thường gặp Đặc điểm biến chứng bệnh tim đái tháo đường, rối loạn nhịp tim, thiếu máu tim bệnh lý thần kinh tự động tim thường xảy sớm phần lớn trường hợp thường thầm lặng nhiều năm trước có biểu lâm sàng cần phải can thiệp Theo nghiên cứu dịch tễ Frangminham tỷ lệ suy tim bệnh nhân ĐTĐ cao gấp lần nam, gấp lần nữ so với người không bị ĐTĐ, chí sau loại trừ bệnh mạch vành, bệnh tim thấp yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn lipid máu tỷ lệ bệnh tim bệnh nhân ĐTĐ cao gấp – lần so với người không bị bệnh Bệnh tim đái tháo đường bệnh lý liên quan đến vi mạch mạch vành, thường kèm tăng huyết áp xơ vữa động mạch vành (động mạch vành thượng tâm mạc), xảy âm thầm sớm với biểu rối loạn chức tâm trương, sau rối loạn chức tâm thu thất trái Các biến chứng đái tháo đường ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống gây nhiều tốn kinh tế cho người bệnh Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân đái tháo đường cao so với người không bị đái tháo đường 2-3 lần nam giới 3-5 lần nữ giới Chính việc phát sớm rối loạn cấu trúc chức thất trái bệnh nhân đái tháo đường quan trọng vấn đề theo dõi, điều trị phịng bệnh.Việc chọn lựa phương pháp thăm dị khơng thâm nhập, đại với tỷ lệ phát cao bệnh lý tim đồng thời khảo sát cấu trúc chức tim, nói siêu âm tim phương tiện thăm dò ưu việt bệnh nhân đái tháo đường sử dụng trung tâm tim mạch giới, Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh đái tháo đường, địa phương chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tương đối phổ biến chưa quan tâm nghiên cứu cách mức lĩnh vực siêu âm Doppler tim [25] Gần thông số siêu âm Doppler tim Tei cộng đề xuất nhằm đánh giá chức toàn thất trái số chức tim hay số Tei (Tei index), số đơn giản, dễ thực hiện, bị ảnh hưởng tuổi, huyết áp, tần số tim, tiền gánh so với số kinh điển khác Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu số Tei đánh giá chức thất trái bệnh nhồi máu tim, thông liên nhĩ, tăng áp phổi, suy tim, tăng huyết áp nguyên phát [61] Ở Việt Nam có vài nghiên cứu số Tei người bình thường gần đánh giá chức thất trái bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, nhiên đánh giá chức thất trái bệnh nhân đái tháo đường chưa thấy đề cập nhiều y văn [10] Mục tiêu đề tài: Đặc điểm yếu tố nguy cơ, số số đánh gía hình thái chức thất trái qua siêu âm số Tei bệnh nhân đái tháo đường type 2 Đánh giá mối liên quan số Tei số thơng số hình thái chức thất trái với số yếu tố nguy liên quan bệnh nhân đái tháo đường type 93 1.3 Chỉ số TEI Các số liên quan đến số co giãn thất trái nhóm bệnh ĐTĐ khác biệt đáng kể so với nhóm khơng ĐTĐ bao gồm Thời gian co đẳng tích IVCT (59,74 ±5,20 so với 56,49 ±5,30 ms),Thời gian dãn đẳng tích IVRT ( 78,53 ±9,67 so với 69,94± 8,24 ms) Thời gian tống máu ET ( 273,35 ±15,15 so với 284,62 ± 16,32 ms) Chỉ số TEI nhóm ĐTĐ cao so với nhóm khơng ĐTĐ ( 0,51 ± 0,08 so với 0,45 ± 0,07 với p < 0,05) Nhóm ĐTĐ có THA cao nhóm khơng ĐTĐ có THA (0,52 ± 0,09 so với 0,45± 0,07 , p < 0,05), nhóm ĐTĐ khơng THA cao nhóm khơng ĐTĐ không THA (0,48 ±0,08 so với 0,43 ±0,05,p < 0,05) nhóm ĐTĐ khơng THA cao nhóm khơng ĐTĐ có THA (0,48 ±0,08 so với 0,45 ± 0,07, p < 0,05) Bệnh tim đái tháo đường dựa vào số TEI 29,5% Ngoài tỷ lệ 55,33% (161/291) bệnh nhân ĐTĐ có số (EF ≥ 50% + LVEDVI ≤ 97 ml/m + E/A< 1) tỷ lệ 3,44% (10/291) bệnh nhân có số (EF