MỨC TIÊU THỤ OXY tối đa TRÊN NGHIỆM PHÁP GẮNG sức THẢM CHẠY ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ổn ĐỊNH có tắc NGHẼN HOÀN TOÀN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ THỊ THANH HỊA MøC TI£U THơ OXY TèI §A TRÊN NGHIệM PHáP GắNG SứC THảM CHạY BệNH NHÂN BệNH ĐộNG MạCH VàNH ổN ĐịNH Có TắC NGHẽN HOàN TOàN MạN TíNH Chuyờn ngnh : Tim mch Mó s : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thu Hoài GS.TS Đỗ Doãn Lợi HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành ngày có xu hướng gia tăng giới việt Nam dần trở thành mặt bệnh chiếm tỷ lệ cao bên cạnh tăng huyết áp thay bệnh van tim thấp, nhiễm trùng…trong cấu bệnh lí tim mạch Bệnh động mạch vành bao gồm: hội chứng vành cấp (nhồi máu tim có ST chênh, nhồi máu tim khơng có ST chênh đau thắt ngực không ổn định) bệnh động mạch vành ổn định (hay gọi đau thắt ngực ổn định, suy vành) Trong bệnh động mạch vành ổn định chiếm tỉ lệ cao (>50%) [1], ngày có nhiều người bệnh tắc nghẽn hồn tồn mạn tính động mạch vành (CTO) [2] [3] Mặt dù có nhiều nghiên cứu việc tái thông động mạch vành bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định không mang lại nhiều lợi ích tỉ lệ tử vong nói chung có lợi ích cải thiện triệu chứng lâm sàng cho người bệnh [4] Bên cạnh nhiều nghiên cứu chứng minh cải thiện thời gian sống còn, chất lượng sống hay khả gắng sức thông qua đánh giá mức tiêu thụ oxy tối đa sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân có CTO [5] [6] Vì thực tế quan điểm có nên tái thơng động mạch vành đối tượng bệnh nhân động mạch vành ổn định đặc biệt bệnh nhân có CTO cịn nhiều bàn luận [7] [8] Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max) lượng oxy tối đa mà cá nhân sử dụng, đo q trình gắng sức với cường độ tăng dần tới tối đa VO2 max đánh giá gián tiếp nhiều phương pháp khác cho giá trị tương đương Trên giới có nhiều nghiên cứu ứng dụng VO2max chẩn đoán theo dõi bệnh y học cho thấy có mối liên quan mức độ tiêu thụ oxy bệnh tim mạch như: suy tim, bệnh mạch vành [9]… Việc sử dụng phương pháp điện tâm đồ gắng sức theo quy trình Bruce có sửa đổi giúp tính tốn VO2 max cách gián tiếp tương đối xác so với phương pháp đo trực tiếp [10] Hiện Việt Nam, có số nghiên cứu khả dung nạp với gắng sức thể qua VO2 max đối tượng BN đau ngực ổn định [11] BN mắc đái tháo đường [12] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đối tượng bệnh nhân đau ngực ổn định có tắc nghẽn hồn tồn mạn tính, tiến hành đề tài: “Mức tiêu thụ oxy tối đa nghiệm pháp gắng sức thảm chạy bệnh nhân bệnh động mạch ổn định có tắc nghẽn hồn tồn mạn tính” với hai mục tiêu: Khảo sát VO2 max nghiệm pháp gắng sức thảm chạy bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định có tắc nghẽn hồn tồn mạn tính Đánh giá thay đổi VO2 max trước sau can thiệp động mạch vành tắc nghẽn hồn tồn mạn tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lí tuần hồn động mạch vành 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành Tuần hoàn vành tuần hồn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trị bình chứa để trì cung lượng vành ổn định ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTT cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) ĐM MŨ ĐOẠN GẦN Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái ĐMLTT: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim chia nhánh vách nhánh chéo + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTT chạy vịng tới mỏm tim, cịn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau (ĐMLTS) ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTT ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần chia nhánh cho tâm nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study) [13] * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTT ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn từ nhánh vách nhánh chéo thứ hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐM liên thất sau Ngồi cịn số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.1.2 Sinh lí tuần hồn tim Tuần hồn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, cịn tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế Có hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo 10 dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp suất riêng phần tim Có bậc thang áp suất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dịng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [14] 1.2 Bệnh động mạch vành ổn định 1.2.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ổn định Tại Việt Nam theo thống kê Tổ chức y tế giới (WHO) số ca tử vong bệnh lý mạch vành vào năm 2004 69849 Tuy chưa có khảo sát lớn với quy mơ tồn quốc kết từ nghiên cứu Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nhập viện bệnh lý mạch vành năm 18,3%, đứng thứ sau bệnh lý van tim tăng huyết áp Đáng ý tỷ lệ số nhóm bệnh khác khơng thay đổi nhiều chí giảm (các bệnh lý van tim hậu thấp) tỷ lệ bệnh nhân nhập viện bệnh lý mạch vành có gia tăng đáng kể theo thời gian: 2003 - 11,2%; 2004 - 13,5%; 2005: 18,8%; 2006: 20,8%; 2007: 24% Trong số bệnh nhân bệnh ĐMV nói chung, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (hay gọi đau thắt ngực ổn định) chiếm tới xấp xỉ 50% [1] Chính mối quan ngại tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu 65 tương tự nghiên cứu Kambis Mashayekhi nghiên cứu đối tượng tổn thương CTO, ông không nhận thấy thay đổi VO2 max với vị trí nhánh tổn thương [6] 4.2.3 Vo2 max với số yếu tố liên quan VO2 max thông số bị ảnh hưởng giới, tuổi, di truyền, chế độ tập luyện tình trạng bệnh lý tim mạch Trong nghiên cứu VO2 max có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ với tuổi r= -0.604, chưa nhận thấy mối tương quan Vo2 max yếu tố khác như: BMI, nồng độ glucose, troponin T, pro BNP lúc nhập viện Kết khác với Nguyễn Thị Thu Hoài nghiên cứu VO2 max đối tượng BN mắc đái tháo đường [12] Điều lý giải đối tượng Nguyễn Thị Thu Hoài mắc đái tháo đường mà khơng có bệnh lý tim mạch đặc biệt bệnh lý động mạch vành kèm theo Nghiên cứu cho thấy VO2 max nam cao rõ rệt so với nữ giới với 32.7± 10.67 ml/kg/p so với 26.19± 11.93 ml/kg/p (p