Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi và tạo tổn thương dưới sụn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG THÁI KÕt qu¶ điều trị thoái hóa khớp gối phơng pháp nội soi tạo tổn thơng dới sụn LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN HONG THI Kết điều trị thoái hóa khớp gối phơng pháp nội soi tạo tỉn th¬ng díi sơn Chun ngành : Ngoại Khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Hôm nay, bảo vệ thành công luận văn thạc sĩ, xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Xanh Pôn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Trung Dũng người thầy trực tiếp hướng dẫn suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lịng biết ơn kính trọng tới thầy, cô Hội đồng chấm luận văn dành nhiều thời gian công sức bảo, giúp đỡ tơi q trình hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, nơi công tác bạn bè, quý đồng nghiệp tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình cơng tác, học tập nâng cao trình độ hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, vợ gái bên cạnh lúc khó khăn, động viên tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, Tháng 10 năm 2016 Nguyễn Hồng Thái LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Hồng Thái, học viên cao học khóa 23, chun ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn than trực tiếp thực hướng dẫn cửa PGS.TS Trần Trung Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Hoàng Thái DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACI ACL ACR Autologous Chondrocyte Implantation (Ghép sụn tự thân) Anterior cruciate ligament (Dây chằng chéo trước) American College of Rheumatology ADL BC BMCs BMI BN CHT CT- scanner HSC ICRS (Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp mỹ) Acticities of Daily Living (Sinh hoạt hàng ngày) Bánh chè bào gốc tủy xương Body Mass Index (chỉ số khối thể) Bệnh nhân Cộng hưởng từ Computed tomography scanner (chụp cắt lớp vi tính) hematopoietic stem cells (Tế bào gốc tạo máu) International Cartilage Repair Society classificaion (Hiệp IL KOOS hội điều trị sụn quốc tế) Interlekin (Đại thực bào) Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (Thang LCNXD LCTXD MCN MCT MF MNCs MRI MSC NSAIDs điểm lượng giá chức khớp gối) Lồi cầu xương đùi Lồi cầu xương đùi Mâm chầy Mâm chầy Microfractures (tạo tổn thương sụn) mono-nuclear cells(Tế bào bạch cầu đơn nhân) Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) mesenchymal stem cells (Tế bào gốc trung mô) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs OAT (Thuốc chống viêm không steroid) Osteochondral- Autograft/ Allograft Transplantation P PCL PG PRP Q S (Cấy ghép mô) Pain (Đau) Posterior cruciate ligament (Dây chằng chéo sau) proteoglycan Platelet Rich Plasma (Huyết tương giàu tiểu cầu) Quality of life (Chất lượn sống) Symptoms (Triệu chứng gối) SP TBG TBGTX THK THKG VAS WHO XQ Sport (Thể thao) Tế bào gốc Tế bào gốc tủy xương Thối hóa khớp Thối hóa khớp gối Visual Analogue Scale (thước đo mức độ đau) World Health Organization X Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp gối .3 1.1.1 Đặc điểm chung 1.1.2 Giải phẫu xương 1.1.3 Giải phẫu sụn chêm, dây chằng, bao khớp .4 1.1.4 Thần kinh, mạch máu 1.2 Cấu tạo tế bào, cấu trúc, sinh học chức sụn khớp 1.2.1 Thành phần cấu tạo tế bào sụn khớp .6 1.2.2 Cấu trúc, sinh học sụn khớp chức sụn khớp .6 1.3 Đại cương bệnh lý thối hóa khớp gối 1.3.1 Khái niệm 1.3.2 Những biến đổi khớp bệnh thối hóa khớp .8 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp 10 1.3.4 Nguyên nhân gây đau khớp thối hóa khớp gối 12 1.3.5 Phân loại đốn thối hóa khớp gối 12 1.3.6 Chẩn đoán đốn thối hóa khớp gối 12 1.3.7 Phân độ thối hóa khớp gối 15 1.4 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối .16 1.4.1 Các biện pháp không dùng thuốc 16 1.4.2 Các biện pháp dùng thuốc 16 1.4.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 17 1.5 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi tạo tổn thương sụn điều trị thối hóa khớp gối .19 1.6 Tủy xương tế bào gốc tủy xương 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.2.2 Các bước tiến hành 25 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu .25 2.2.4 Kỹ thuật mổ nội soi khớp gối kết hợp tạo tổn thương sụn 27 2.2.5 Y đức nghiên cứu .36 2.3 Phân tích xử lí số liệu .37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp,BMI thời gian phát bệnh 39 3.1.2 Mối liên quan mức độ thoái hóa khớp gối với .41 3.1.3 Những biểu lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.1.4 Điểm VAS trước mổ hai trạng thái vận động nghỉ ngơi 44 3.1.5 Chức khớp gối trước mổ theo KOOS 44 3.1.6 Phân loại thối hóa khớp gối 45 3.1.7 Tổn thương khớp gối hình ảnh phim XQ theo Kellgren- Lawrence 46 3.1.8 Hình ảnh tổn thương kèm theo .46 3.1.9 Kết nội soi chẩn đốn vị trí, diện tích mức độ tổn thương sụn khớp47 3.2 Tai biến biến chứng 47 3.2.1 Tai biến phẫu thuật : 47 3.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật 47 3.3 Kết điều trị 48 3.3.1 Kết gần 48 3.3.2 Kết xa 48 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm tuổi .51 4.1.2 Đặc điểm giới 51 4.1.3 Nghề nghiệp .52 4.1.4 Chỉ số thể số bệnh lý rối loạn chuyển hóa liên quan .53 4.1.4 Yếu tố chấn thương gối .54 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 54 4.2.1 Triệu chứng 54 4.2.2 Triệu chứng thực thể 55 4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 55 4.3 Phẫu thuật nội soi tạo tổn thương sụn 57 4.4 Kết điều trị 60 4.4.1 Kết gần 60 4.4.2 Kết xa 60 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng phân loại thể trạng theo BMI .26 Bảng 2.2 Bảng đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 35 Bảng 2.3 Bảng cơng thức tính điểm KOOS 36 Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới 39 Bảng 3.3 Phân bố BN theo nghề nghiệp 40 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể 40 Bảng 3.5 Thời gian phát bệnh 41 Bảng 3.6 Mối liên quan mức độ THKG với số BMI 41 Bảng 3.7 Mối liên quan mức độ THKG với nghề nghiệp 42 Bảng 3.8 Mối liên quan mức độ THKG với tuổi 42 Bảng 3.9 Mối liên quan mức độ THKG với giới 43 Bảng 3.10 Các biểu lâm sàng .43 Bảng 3.11 Điểm VAS trước mổ 44 Bảng 3.12 Mối liên quan độ THKG với điểm KOOS trước phẫu thuật.45 Bảng 3.13 Phân loại thối hóa gối 45 Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo mức độ THKG dựa phim XQ theo Kellgren- Lawrence 46 Bảng 3.15 Các tổn thương kèm theo 46 Bảng 3.16 Vị trí, diện tích mức độ tổn thương sụn khớp 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn khớp gối + Lâm sàng: điểm VAS lúc vận động điểm, lúc nghỉ ngơi điểm + Đánh giá chức khớp gối theo KOOS Tiêu chí Đau Triệu chứng khác Các hoạt động hàng ngày Khả thể thao Chất lượng sống Chức khớp gối cải thiện tốt P S ADL SP Q Điểm 91,7 60,7 94,1 90 75 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số NC Mã số BA I HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên: ………………………… 1.2 Tuổi: ……………….…… 1.3 Giới:……… … (1:nam, 2:nữ) 1.4.Nghề nghiệp: …………………… 1.5 BMI: (Cân nặng: … … kg; chiều cao:…….…….m) ……………… 1.6 Địa chỉ: Xóm, số nhà:……………… Thơn,phố:………………………… ……… Xã, phường:……………… Huyện, quận: ……………………………… Tỉnh, thành phố: ………… ĐT cố định:………………DĐ:………… Email:………………………… Địa người thân: …………………………………………………… ĐT cố định:…………………DĐ: 0972737201 Email:…………….… 1.7 Ngày vào viện:………….………… 1.8 Ngày viện:…………… II CHUYÊN MÔN 2.1 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 2.1.1 Dấu hiệu lâm sàng : Triệu chứng Có Đau gối Cứng gối buổi sang ( ≤ 1-4 > ≤ 1-4 > ≤ 1-4 > cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 LCT XĐ LCN XĐ MCT MCN 2.4 Diễn biến sau phẫu thuật: 2.4.1 Thời gian nằm viện: 2.4.2 Thời gian bắt đầu tập phục hồi chức năng: 2.4.3 Thời gian đánh giá: 2.4.4 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Có Chẩy máu vết phẫu thuật Sưng nề gối sau phẫu thuật Phản ứng tồn thân Nhiễm khuẩn vết phẫu thuật Khơng Khác 2.4.5 Tình trạng lúc viện: Sốt Khơng sốt Tấy đỏ Sưng nề nhiều Đau nhiều Bình thường Tồn thân Tại gối 2.5 Kết điều trị: 2.5.1 Biến chứng muộn gối phẫu thuật: Có Khơng Viêm khớp gối Cứng khớp gối Đau khớp gối Khác 2.5.2 Cải thiện tình trạng đau (theo thang điểm VAS) Trạng thái VAS SM tháng SM tháng SM tháng SM tháng SM 12 tháng Vận động Nghỉ ngơi 2.5.3 Kết cải thiện lâm sàng (theo KOOS) Tiêu chí Đau Triệu chứng gối Khả hoạt động hang ngày Khả chơi thể thao Chất lượng sống Tổng điểm (theo KOOS) tháng tháng 12 tháng Tổng Phụ lục BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO KOOS Ngày đánh giá: ……… /……… /………………(Thờiđiểm…………………… …) Họ tên bệnh nhân: …………………………………….Chữ ký… Họ tên người đánh giá: ………………….…………….Chữ ký… (Ơng/Bà đánh dấu “  ” vào ( ) trả lời mà bạn cho Một câu hỏi đánh dấu ô Trong trường hợp phân vân ý trả lời, ông/bà đánh dấu vào ô trả lời cho nhất) I Các triệu chứng (Symptoms): Bạn trả lời câu hỏi dựa vào cảm nhận bạn gối tuần trở lại S1: Gối bạn có bị sưng khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S2: Bạn có cảm nhận tiếng lục cục hay có cọ xát khớp gối vận động khơng Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S3: Bạn có thấy gối bị kẹt hay bứt rứt vận động không? Không Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S4: Bạn duỗi thẳng gối hết mức khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S5: Bạn gấp gối tối đa (ngồi xổm) khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      II Cứng khớp (Stiffness): S6: Mức độ cứng khớp gối buổi sáng sau ngủ dậy? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      S7: Mức độ cứng khớp gối sau ngồi, nằm, nghỉ ngơi? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      III Đau gối (Pain): P1: Bạn có hay bị đau gối khơng? Khơng Hằng tháng Hằng tuần Hằng ngày Thương xuyên      Mức độ đau bạn tuần gần làm động tác: P2: Khi xoay gối (chéo chấn)? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P3: Khi duỗi gối tối đa? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P4: Khi gấp gối tối đa? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P5: Khi bước mặt phẳng? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P6: Khi lên xuống cầu thang? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P7: Khi ngủ (nằm giường)? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P8: Khi ngồi nằm? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P9: Khi đứng thẳng? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      IV Khả sinh hoạt ngày (ADL) A1 Khó khăn lên cầu thang Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A2 Khó khăn xuống cầu thang Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A3 Khó khăn đứng dậy sau ngồi Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A4 Khó khăn đứng Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A5 Khó khăn cúi (nhặt vật nhà) Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A6 Khó khăn bước phẳng Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A7 Khó khăn bước lên bước xuống xe ô tô Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A8 Khó khăn chợ Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A9 Khó khăn tất Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A10 Khó khăn bước xuống giường Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A11 Khó khăn cởi tất Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A12 Khó khăn nằm trở Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A13 Khó khăn vào buồng tắm Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A14 Khó khăn ngồi Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A15 Khó khăn vào nhà vệ sinh Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A16 Khó khăn làm việc nội trợ nhẹ ( di chuyển vật dụng, lau sàn nhà…) Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A17 Khó khăn làm việc nội trợ nặng ( nấu ăn, quét bụi…) Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      V Khả thể thao giải trí (Sports and Recreational Activities): mức độ khó khăn thực số động tác SP1: Ngồi xổm Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể     Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể     Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể     Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể   SP2: Chạy: Khơng khó  SP3: Nhảy: Khơng khó  SP4: Xoay gối: Khơng khó  SP5: Quỳ gối: Khơng khó    VI Chất lượng sống (Quality of Life): Q1: Bạn có thường cảm thấy khớp gối có vấn đề khơng? Khơng Hằng tháng Hằng tuần Hằng ngày Triền miên      Q2: Bạn có phải thay đối cách sống để thích nghi với tình trạng gối khơng? Khơng Ít Vừa Nhiều     Q3: Mức độ lo lắng bạn khớp gối mình? Khơng Ít Vừa Nhiều Tồn  Tồi tệ      Q4: Nhìn chung mức độ gặp khó khăn rắc rối bạn gối mình? Khơng Ít Vừa Nhiều Tồi tệ      Cảm ơn quý vị hoàn thành câu hỏi khảo sát! Phụ lục PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên đối tượng tham gia nghiên cứu (hoặc người đại diện): Tuổi: Địa chỉ: Điện thoại (nếu có): Sau Cán nghiên cứu thơng báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng thông tin chi tiết nghiên cứu liên quan đến đối tượng tham gia vào nghiên cứu, (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Tôi xin tuân thủ qui định nghiên cứu Hà nội, ngày tháng năm Họ, tên đối tượng (hoặc người đại diện) (Ký ghi rõ họ, tên) Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ST T Họ tên Thái Thị N Ngày vào Ngày Mã bệnh Số lưu viện viện nhân trữ hồ sơ 22.10.2015 30.10.201 15134270 1579 Trần Thị Kim Đ 20.10.2015 29.10.201 15124724 1634 Vương Thị N 12.10.2015 12.11.2015 10046122 1662 Phạm Thị Thúy M 13.11.2015 20.11.2015 08027486 1780 Trần Thị B 24.12.2015 28.12.201 09244585 1957 Nguyễn Thị H 07.01.2016 15.01.201 15161984 Phạm Thị T 11.01.2016 15.01.201 1514979 Nguyễn Duy D 05.01.2016 18.01.201 15176225 47 Nguyễn T.Thanh X 02.02.2016 05.02.201 12091315 74 10 Nguyễn Thị D 26.01.2016 01.02.201 16015517 91 11 Đào Thị Minh P 22.02.2016 26.02.201 07147922 67 12 Hoàng Kim D 12.5.2016 19.5.2016 13150724 589 13 Đàm Thị M 24.2.2016 28.02.201 16022693 85 14 Nguyễn Quang H 02.3.2016 14.3.2016 16027398 108 15 Nguyễn Văn H 02.3.2016 08.3.2016 16022706 109 16 Hoàng Thu H 01.3.2016 08.3.2016 11144345 191 17 Nguyễn Thị L 24.3.2016 28.3.2016 15040788 223 18 Phạm Thị Kim L 8.3.2016 16.3.2016 15028574 225 19 Nguyễn Thị T 21.3.2016 28.3.2016 16029180 241 20 Nguyễn Thị Tố N 28.3.2016 5.4.2016 16028302 270 21 Nguyễn Khắc Đ 24.3.2016 30.3.2016 16033425 287 22 Nguyễn Thị Đ 23.3.2016 28.3.2016 09009942 302 23 Nguyễn Thị M 21.4.2016 11.5.2016 10094621 422 24 Hồ Văn H 13.4.2016 201.4.201 16038832 344 25 Lê Văn D 13.6.2016 20.6.2016 16079951 631 26 Nguyễn Ngọc T 13.6.2016 17.6.2016 15091360 655 27 Kiều Thị X 26.5.2016 03.6.2016 16068135 616 Hà Nội, ngày .tháng .năm 2016 Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Xanh Pôn PGS.TS Trần Trung Dũng ... tài ? ?Kết điều trị thối hóa khớp gối phương pháp nội soi tạo tổn thương sụn? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương sụn bệnh nhân thoái hoá khớp gối Đánh giá kết điều trị thoái hóa khớp gối phương. .. sụn - Độ IV: Tổn thương toàn bề dày sụn 1.4 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối Tùy theo bệnh nhân giai đoạn bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [32], [33] 1.4.1 Các biện pháp. .. pháp dùng thuốc 16 1.4.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 17 1.5 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi tạo tổn thương sụn điều trị thối hóa khớp gối .19 1.6 Tủy xương tế bào