NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, HÌNH THÁI GIẢI PHẪU và kết QUẢ ĐÓNG hậu môn NHÂN tạo tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hậu môn nhân tạo (HMNT) chỗ mở chủ động đại tràng (ĐT) để đưa phần toàn phân mà không theo đường hậu môn thông thường HMNT thường làm số loại phẫu thuật bụng cấp cứu bệnh lý đại trực tràng như: Giãn ĐT bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử ĐT, tắc ruột u đại trực tràng, vết thương ĐT, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn Việc làm HMNT thực từ năm 1710 bệnh nhân khơng có hậu mơn [47] Từ PT làm HMNT định rộng nhiều kỹ thuật tốt cứu sống nhiều bệnh nhân Cùng với định ngày rộng phát triển kỹ thuật PT làm HMNT người bệnh (NB) có bệnh khác nhau, tuổi khác có bệnh kết hợp khác tạo nên nhiều đặc điểm lâm sàng hình thái gải phẫu HMNT khác Đi với phát triển rộng đặc điểm lâm sàng, hình thái giải phẫu HMNT tai biến, biến chứng nhiều gây ảnh hưởng nhiều đến kết PT đóng HMNT sau Trên giới có tổng kết cho thấy biến chứng hậu môn nhân tạo 21,7% có 16,1% phải mổ lại [47] Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17] Bởi trước PT đóng HMNT người bệnh ngày đánh giá chuẩn bị kỹ tuổi, bệnh kết hợp, xét nghiệm CLS, đặc điểm lâm sàng hình thái HMNT để đạt kết tốt cho NB Đóng HMNT phẫu thuật nối hai đầu đại tràng đưa nhằm phục hồi lưu thơng đường tiêu hóa, giúp NB đại tiện qua hậu mơn tự nhiên cách bình thường mang lại sống, sinh hoạt, công việc trước Phẫu thuật đóng HMNT thực từ lâu, với phát triển trình độ chun mơn bác sỹ, phương tiện kỹ thuật, chăm sóc điều dưỡng với NB, định phương pháp kỹ thuật đóng HMNT phát triển mở rộng Phẫu thuật đóng HMNT khơng phải phẫu lớn nhiều trường hợp trở nên phức tạp HMNT làm hoàn cảnh bị viêm phúc mạc, chấn thương nặng HMNT làm đoạn ĐT cố định, NB suy kiệt, cao tuổi, NB có bệnh tồn thân khác trước có biến chứng HMNT phải tiến hành mổ lại, dính ruột nhiều Các kiểu đóng HMNT dần đa dạng hơn, từ kiểu đóng phúc mạc hay kiểu đóng ngồi phúc mạc phương pháp áp dụng nhiều Nhưng với đa dạng định, kỹ thuật đóng HMNT xuất nhiều biến chứng, di chứng liên quan đến PT đóng HMNT hơn, có biến chứng sớm, di chứng điều trị bảo tồn có trường hợp phải mổ lại, chí làm đe dọa đến tính mạng BN Như vậy, việc phẫu thuật đóng HMNT định, kỹ thuật nắm đặc điểm lâm sàng, CLS hình thái giải phẫu HMNT để hạn chế tối thiểu biến chứng việc quan trọng Ở Việt Nam có số cơng trình [4], [5], [6], [7] nghiờn cu v chn oỏn, điều trị vết thơng T, bệnh lý đại trực tràng Cú nhiu nghiên cứu chị định đánh giá kết biến chứng PT làm HMNT [22], [23] Tuy nhiên chưa thấy cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CLS, hình thái giải phẫu HMNT đánh giá kết sớm phẫu thuật đóng HMNT Bởi chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài BƯnh viện ViƯt §øc tõ 2012 - 2014 với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái HMNT tạm thời Đánh giá kết sớm yếu tố ảnh hưởng đến kết PT đóng HMNT bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phẫu thuật đóng HMNT khơng phải phẫu thuật lớn nhng lại có giá trị Nã giúp NB tho¸t khái phiền tối, bất tiện, ổn định tâm lý tốt sống để NB trở sống sinh hoạt bình thường 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý đại tràng [17], [22], [23], [36], [50], [52] 1.1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.1.1 Hình thể ngồi Hình 1.1: Hình thể ngồi đại trực tràng Nguồn: ATLAS giải phẫu người [42] ĐT phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma trực tràng ĐT khung hình chữ U lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi khung ĐT ĐT chia làm hai phần ĐT phải ĐT trái ĐT phải bao gồm: Manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan phần phải ĐT ngang Phần lại ĐT trái bao gồm: Phần trại ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma phần nối ĐT sigma trực tràng ĐT gồm có đoạn cố định đoạn di động ĐT lên ĐT xuống cố định vào thành bụng sau ĐT ngang ĐT sigma phần ĐT di động, HMNT thường làm đoạn ĐT thường dài khoảng 1.2m đến 2m kích thước thay đổi tuỳ theo người Phần ĐT rộng manh tràng, xuống nhỏ dần Bên ĐT có dải dọc, bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng 1.1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng Hình 1.2: Niêm mạc đại tràng (Theo Frank Netter Atlas of Human anatomy) Thành ĐT có bốn lớp từ gồm: Niêm mạc, niêm mạc, mạc - Lớp niêm mạc lớp biểu mô trụ đơn bao gồm tế bào hình dài tiết nhầy tế bào mâm khía, có tuyến Liberkuhn - Lớp niêm mạc: Gồm niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch thần kinh - Lớp cơ: Gồm lớp, vòng trong, dọc ngồi, lớp dọc ơm kín lịng ĐT lớp mỏng, điểm quanh chu vi lòng ruột, sợi dọc tập hợp với tạo thành dải dọc Các dải dọc có chiều dài ngắn phần cịn lại ruột, thành ĐT có ngấn thắt Các ngấn thắt với co bóp vịng tạo chỡ phình suốt dọc ĐT Các chỡ phình khơng phải cấu trúc giải phẫu cố định, thấy có chuyển động dọc theo chiều dài ĐT - Lớp mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, mạc có mao mạch mơ mỡ Có bờm mỡ bám vào bề mặt ngồi lớp mạc 1.1.1.3 Mạch máu đại tràng Hình 1.3: Các động mạch đại tràng (Theo Frank Netter Atlas of Human anatomy)  Động mạch ĐT cấp máu động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng * Đại tràng phải: Được cấp máu động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ, động mạch thân tạng thông qua nhánh: Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng (động mạch có có, khơng) * Đại tràng trái: Được tưới máu động mạch mạc treo tràng dưới, xuất phát từ động mạch chủ, động mạch thận thông qua nhánh: - Động mạch ĐT trái - Thân động mạch sigma: Cho nhánh động mạch sigma trước trở thành động mạch thực tràng Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỡi mạch chẻ đơi tạo thành hình vịng cung nối gọi cung viền Prummond Khi tiến sát tới bờ mạc treo ĐT mạch máu trở thành nhánh thẳng, ngắn đổ trực tiếp vào thành ĐT  Tĩnh mạch: Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch niêm mạc ĐT kèm với động mạch tương ứng mang tên giống động mạch, tĩnh mạch ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch ĐT trái đổ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa 1.1.1.4 Thần kinh đại tràng Các thần kinh giao cảm tạo nên rễ sống chui từ lỗ sống lưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng từ ngực đến đám rối tạng ổ bụng, tiến tới đám rối trước động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Từ xuất phát sợi sau hạch phân phối dọc theo động mạch mạc treo tràng nhánh tới ĐT phải ĐT trái chi phối sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỡ đốt sống thắt lưng - 3, tiếp nối với hạch cạnh cột sống, theo động mạch treo tràng tới ĐT Các thần kinh phó giao cảm tới ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải song hành với sợi giao cảm Các giây phó giao cảm chi phối ĐT trái xuất phát từ đốt sống - Chúng tạo đám rối hông cho nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống ĐT chậu hông (sigma trực tràng) 10 1.1.1.5 Bạch huyết đại tràng Các đám rối bạch mạch kết hợp với lớp niêm mạc mạc thành ruột, dẫn bạch huyết đổ ống bạch mạc hạch mạch huyết kèm theo mạch máu Các chuỗi hạch bạch huyết ĐT gồm chặng - Chuỗi hạch thành ĐT - Chuỗi hạch cạnh ĐT: Nằm theo cung mạch viền - Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường nhánh mạch máu - Ch̃i hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm gốc động mạch ĐT phải động mạch hồi manh tràng bên trải đổ vào động mạch ĐT trái động mạch sigma 1.1.2 Sinh lý đại tràng Chức đại trại tràng hấp thụ, tiết, vận động tiêu hố Mỡi đoạn đại tràng có chức khác Đại tràng tiếp tục công việc hồi tràng, biến thứ lại lòng hồi tràng thành phân nửa đặc, nửa lỏng tích chứa lịng đại tràng thời điểm thích hợp để tống phân ngồi 1.1.2.1 Vận động đại tràng ĐT có nhu động khác ĐT phải trái Có chế phản hồi nằm ĐT ngang, tạo nhu động phản hồi phần đầu ĐT làm dễ dàng việc lưu giữ, hấp thụ lại tạo nhu động thuận chiều đoạn hướng lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân dễ dàng - Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vịng trịn, hướng phía miệng hình thái vận động chủ yếu ĐT phải Vận động có tác dụng quấy trộn chất chứa lịng ruột đẩy phía mánh tràng ĐT lên Vì chất chứa hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên số phân ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang 59 Marcello P W, David J, Schoetz Jr (1997) Surgery for colonic cancinoma, Surgery of the colon and rectum, 411-426 60 Marmorale A, Gavelli A, Huguet C (1996) Age is not a risk factor in colorectal surgery, British journal of surgery, Vol 83, suppl 2, November 1996, 30 61 Mathonnet M (1996) Is drainage after colonic resection anastomois useful? A multicentre controlled trial on 800 patients, Br J Surg., Vol 83, suppl 2, November 1996 62 Mayer R J (1994) Tumors of the large and small intestine, Harrison’s principles of internal medicine, 1424-1431 63 Miller B J g, Schache D.J (1996) Colosectal injusy: Where we stand with repaire, Aust N Z J Surg, 66 (6), 348 – 352 64 Muir E G (1968) Safely in colonic resection, J Soc Med 61, 401-408 65 Murat K (2006) The mechanical complication of colostomy in infants and children, Pediatric surgery international, volume 22, number 8, 671-676 66 Nicholls R J (1997) Surgery of the colon and rectum, Surgery for rectal carcinoma, 427-474 67 Nour S, Beck J, Stringer MD (1996) Colostomy complication in infants and children, Ann Rcoll surg, November; 78(6), 526-530 68 Parachtistodoulou A, Misiakos E, Evangelidakis E (1996) Result of surgery for colorectal carcinoma in elderly patients, British journal of surgery, Vol.83, suppl 2, November, 655-679 69 Patwardhan N, Kiely EM (2001) Colostomy for anorectal anomalies, Journal of pediatric surgery, 36(5), 795-798 70 Pena A (2003) Anorectal malformation, Operative pediatric sergery, McGraw-Hill Companies, USA, 739-761 71 Pena A et al (2006) Colostomy in anorectal malformation:a procedure with serious but preventable complications, J.pediatric surgery, vol 41, 747-756 72 Poon R T L, Law W L, Chu K W (1998) Emergency resection and primary anastomosis for left -side obstrucring colorectal carcinoma in the elderly, British journal of surgery 85, 1539-1542 73 Rolandelli R, Roslyn J J (1997) Colon and Rectum, Text Book Of Surgery 15th David C Sabiston W B Saunders Company 1997, 9711000 74 Rullier E, Laurent C, Garrelon J L, Michel P, Saric J , Parneix M (1998) Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer, British jounal of surgery vol 85, 355-358 75 Schlegel R D, Dehni N., Parc R., Caplin S, Tiret E (2001) Result of reoperations in colorectal anastomotic stricture, Bristish journal of surgery vol 80, 400-410 76 Sheikh MA, Akhtar J, Ahmed S (2006) Complication/problems of colostomy in infants and children, Journal of the college of physcians and surgeons, vol 16(8), 509-513 77 Shellito P C (1998) Complication Of Abdominal Stoma Surgery, Disease Of The Colon And Rectum, Vol 41 No 12 December, 1562-1572 78 Shukla.RM, Tripathy BB (2010) Outcome of colostomy closure with different skin closure techniques in a developing country, African journal of peadiatric surgery, volume 30, issue, 156-158 79 Smedh K, Olsson L, Johanson H, Aberg C, Andersson M (2001) Reduction of postoperative morbidity and morbidity in patients with rectal cancer following the introduction of a colorectal unit, British journal of surgery 01, 88, 273-277 80 Terry C, Hicks M, David D, Beek E et al (1996) Complicaation of colon and rectal surgery, Postoperative anastomotic complications, pp 82-98 81 Thomson W H, White S, Leary D P (1998) Tube caecostomy tonprotect rectal anastomoses, British journal of surgery vol 02, No 80, 252-258 82 Thompson M W, Meadows C (1998) Pouches And Stomas, Medicine International, Vol 12, No 44, 96-101 83 Wakefleld S et al (1996) Colorectal cancer surgery in a general hospital, J- R- Coll Surg- Edinh, Dec, Vol 41(6), 374-378 84 Weber TR (2003) Intestinal Stomas, Operative pediatric surgery, McGraw-Hill Companies, USA, 657-660 BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (NCĐĐ LÂM SÀNG, CLS, HÌNH THÁI GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐĨNG HMNT TẠI BV VIỆT ĐỨC) Năm………… Số bệnh án: I)Hành chính - Họ tên : Tuổi: ; Nam/ Nữ - Địa chỉ: - Nghề nghiệp: - Ngày vào viện: - Ngày viện: - Tên người nhà liên hệ:…………………….SĐT: II) Các sớ tồn thân - Mạch:…… - Huyết áp:…… III) Tiền sử người bệnh +) Khỏe mạnh +) Các bệnh tồn thân phới hợp - Đái tháo đường - tăng huyết áp - Bệnh tim - Bệnh phổi mãn tính - Các bệnh mãn tĩnh khác +) Chỉ định làm HMNT *) Trong cấp cứu: - Giãn ĐT bẩm sinh - CT, viêm loét TSM, hậu môn trực tràng - Thủng đại trực tràng bệnh lý - Do u đại trực tràng - Các nguyên nhân khác - Không rõ định 10 *) Trong mổ phiên: - Giãn ĐT bẩm sinh - U đại trực tràng - Bệnh lý khác - Không rõ định +) Vị trí ĐT đưa làm HMNT: - ĐT lên ĐT ngang - ĐT xuống ĐT Sigma Không rõ đoạn ĐT +) Vị trí HMNT thành bụng: Hạ sườn phải Hạ sườn trái Mạn sườn phải Mạn sườn trái Hố chậu phải Hố chậu trái Khơng rõ vị trí +) Kiểu HMNT HMNT bên có cựa HMNT tận nịng HMNT bên khơng có cựa HMNT tận nịng IV) Cận lâm sàng trước mổ: - SLHC SLBC - Huyết sắc tố Hematocrit SLTC - Ure Creatinin Glucose SGOT SGPT Protein Albumil: - Na+ K+ V) Đóng hậu môn nhân tạo +) Thời gian mang HMNT tính theo tháng: +) Kỹ thuật đóng HMNT * Trong hay phúc mạc - Trong Ngoài * Các PT khác kèm - Có PT khác kèm - Khơng có PT khác kèm 11 * Kỹ thuật khâu nới ruột: Khâu đóng HMNT Nối kiểu tận-tận Kiểu tận-bên Kiểu bên-bên Nối máy Không rõ * Thời gian lưu thơng đường tiêu hóa tính theo ngày: Khơng rõ: * Thời gian nằm viện sau mổ tính theo ngày: VI) Biến chứng PT đóng HMNT - Khơng biến chứng - Nhiễm trùng vết mổ - Hoại tử miệng nối - Rò miệng nối - Bán tắc ruột sớm - Tắc ruột sớm - Chảy máu vết mổ - Chảy máu ổ bụng - Thoát vị thành bụng - Viêm phúc mạc - Áp xe tồn dư VII) Xử lý biến chứng - Mổ - Không mổ - Không rõ VIII) Kết đóng HMNT - Tốt - Trung bình - Xấu 12 Ghi chú NGƯỜI LÀM BỆNH ÁN 13 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN VN SNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, HìNH THáI GIảI PHẫU Và KếT QUả ĐóNG HậU MÔN NHÂN TạO TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên ngành: Ngoi Khoa Mà số: 60720123 LUN VN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Phạm Hoàng Hà PGS.TS Đỗ Trường Sơn 14 H Ni - 2015 LI CM N Tôi xin chân thành cảm ơn: ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, ban lÃnh đạo bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, ban lónh o Bnh Vin 19_8 đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phm Hong H, PGS Trng Sn ging viờn b mụn ngoi Trờng Đại Học Y Hà Nội , hai ngời thầy đà tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho kiến thức, phơng pháp luận quý báu trực tiếp hớng dẫn thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất thầy cô giáo, anh chị môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội đà nhiệt tình giảng dạy, hớng dẫn suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo S, Phó Giáo S, Tiến S hội đồng chấm luận văn đà đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ti lónh o tập thể khoa Phu Thuật Tiêu Hoa, khoa Phẫu Thuật Cấp Cứu Tiêu Hoa, khoa Phẫu Thuật Nhiễm Khuẩn, khoa Phòng Khám , khoa Gây Mê Hồi Sức, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, phòng Lu Trữ Hồ Sơ, Th Viện bệnh viện Việt Đức, Th Viện trờng Đại học Y Hà Nội đà giúp đỡ nhiều trình thực đề tài Tôi vô biết ơn Cha Mẹ ngời thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp đà động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt 15 tình giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Suốt đời xin ghi nhận công lao Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 BS Trn Vn Sứng 16 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần văn Sứng, học viên cao học khóa XXII, chuyên ngành Ngoại Khoa trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy TS Phạm Hoàng Hà, PGS TS Đỡ Trường Sơn Cơng trình không trùng lặp với công nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác,trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật quy định nhà trường cam kết Hà Nội ngày 01 tháng 10 năm 2015 Trần Văn Sứng 17 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Người bệnh : NB Phẫu thuật : PT Vết thương : VT Chấn thương : CT Đại tràng : ĐT Tầng sinh môn : TSM Hậu môn nhân tạo : HMNT Phẫu thuật viên : PTV Trực tràng : TT Viêm phúc mạc : VPM Kết hợp : KH 18 MỤC LỤC 19 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... đánh giá kết sớm phẫu thuật đóng HMNT Bởi tiến hành nghiên cứu đề tài BƯnh viện ViƯt §øc tõ 2012 - 2014 với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái HMNT tạm thời Đánh giá kết sớm... khơng tốt đến kết PT đóng HMNT 46 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân PT đóng HMNT bệnh viện Việt Đức tõ th¸ng 01/2012... làm hậu môn nhân tạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy mặt cắt Hình 1.12 Hậu mơn nhân tạo đầu tận phẫu thuật Hartmann Nguồn: PTTH(HVQY) [5] Có hai cách để đưa ruột ngồi làm hậu môn nhân tạo