Nhận diện suy giảm nhận thức mạch máu Đề xuất phác đồ chẩn đoán điều trị BS CKII Nguyễn Thị Phương Nga Bệnh viện Thống Nhất Nguyên nhân sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ Nguyên nhân khác 5% Sa sút trí tuệ tránthái dƣơng 5% Bệnh lý mạch máu não 25% Sa sút trí tuệ liên quan bệnh Parkinson 15% Bệnh Alzheimer 55% Suy giảm nhận thức mạch máu (VCI) Một nhóm rối loạn nhận thức khơng đồng ngun nhân mạch máu, có hay khơng sa sút trí tuệ Suy giảm nhận thức mạch máu (VCI) 2006 • Suy giảm nhận thức mạch máu không SSTT (VCIND) suy giảm nhận thức mạch máu nhẹ (VaMCI) • Sa sút trí tuệ mạch máu • Sa sút trí tuệ hỗn hợp Rối loạn nhận thức thần kinh mạch máu (Vascular NCD) - DSM 2013 • Nhẹ (Mild VNCD) • Điển hình (Major VNCD) Moorhouse P et al Lancet Neurol 2008;7:246–255 Stephan B.C.M et al Alzheimer’s Research & Therapy 2009, 1:4 Bệnh lý mạch máu não • Đột quỵ • Khơng đột quỵ Suy giảm nhận thức • Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI), rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ (mild NCD) • Sa sút trí tuệ mạch máu • Sa sút trí tuệ hỗn hợp Suy giảm nhận thức Nhẹ (Mild) - MCI Điển hình (Major) - SSTT • Suy giảm nhận thức • Suy giảm nhận thức • Thƣờng lĩnh vực nhận • Suy giảm rõ rệt hay nhiều thức • Độc lập lĩnh vực nhận thức • Khơng độc lập DSM-5 Sinh bệnh học BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO Bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu nhỏ, CAA, CADASIL … SANG THƢƠNG DO MẠCH MÁU Nhồi máu ĐM lớn, lổ khuyết, vi chảy máu, xuất huyết não, tổn thƣơng chất trắng … Hệ cholinergic Vòng trán-dƣới vỏ-đồi thị, sợi liên kết dài … CÁC THỂ RỐI LOẠN NHẬN THỨC MẠCH MÁU Nhồi máu đa ổ, Nhồi máu vùng chiến lƣợc, Bệnh não dƣới vỏ mạch máu Jellinger K.A Frontiers in Aging Neuroscience 2013;5:1-19 Các thể suy giảm nhận thức mạch máu Nhồi máu đa ổ (vi nhồi máu, lổ khuyết, nhồi máu vỏ) 20 – 40% Bệnh não dƣới vỏ mạch máu Nhồi máu vùng chiến lƣợc (lổ khuyết, tổn thƣơng (đồi thị, thuỳ trán trong, gối chất trắng quanh não thất) bao trong, hạch nền, hải mã) 40 - 50% 10 - 15% Thal D.R et al Exp Gerontol 2012 November ; 47(11): 816–824 Kalaria RN et al Biochimica et Biophysica Acta 2016;1862(5):915-925 Nghiên cứu cắt ngang 102 bệnh nhân đƣợc chẩn đốn đột quỵ não vịng – 12 tháng trƣớc Nghiên cứu Chúng tơi L.N.Nh Tín Ng.M Hạnh Pohjasvaara T Tamam B Inzitari D Censori B 102 218 74 337 106 339 110 Chẩn đoán DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III DSM-IV ICD-10 NINDSAIREN Thang điểm MMSE IADL MMSE MMSE IADL WAIS-R MMSE MMSE MMSE Tần suất % 35,3 40,4 27 31,8 30,2 16,8 24,6 Cỡ mẫu Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 17, phụ số 3, năm 2013 Các hội chứng nhận thức đặc trƣng Chức vận độngtri giác (perceptualmotor function) Chú ý phức tạp (complex attention) Tốc độ xử lý thông tin Chức điều hành (executive function) Các lĩnh vực nhận thức Tri thức xã hội Học tập trí nhớ (learning and memory) (Social cognition) Ngôn ngữ (language) Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 DSM-5 Diễn tiến Từng nấc Dao động Khởi phát từ từ diễn tiến chậm Khởi phát nhanh tƣơng đối ổn định … • Nhồi máu vỏ, vỏ- dƣới vỏ • Xuất huyết não • Bệnh lý mạch máu nhỏ Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 DSM Rối loạn nhận thức mạch máu (Major or Mild VCD) A Rối loạn nhận thức thần kinh điển hình nhẹ B Gợi ý nguyên nhân mạch máu yếu tố sau: Khởi phát khiếm khuyết nhận thức có liên quan thời gian với biến cố mạch máu não Suy giảm bật chức ý phức hợp (complex attention) chức điều hành thuỳ trán (frontal-executive function) C Bằng chứng bệnh lý mạch máu não tiền sử, khám lâm sàng, và/hoặc hình ảnh học đủ gây khiếm khuyết nhận thức thần kinh tƣơng ứng D Không rối loạn khác Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 DSM-5 VASCOG: Tiêu chuẩn hình ảnh học Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 VASCOG: chứng nguyên mạch máu suy giảm nhận thức Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 DSM Probable vascular NCD có tiêu chuẩn sau: Lâm sàng hình ảnh học bệnh lý mạch máu não Liên quan thời gian với ≥ biến cố mạch máu Bằng chứng lâm sàng gene bệnh lý mạch máu não (ví dụ, CADASIL) Possible vascular NCD nếu: Thoả tiêu chuẩn lâm sàng NCD Khơng có hình ảnh học và, Liên quan thời gian với hay nhiều biến cố mạch máu không đƣợc chứng minh Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218 DSM-5 Điều trị suy giảm nhận thức mạch máu • Dự phịng tiên phát thứ phát bệnh lý mạch máu não • Điều trị triệu chứng nhận thức • Điều trị phục hồi chức nhận thức • Hổ trợ bệnh nhân ngƣời chăm sóc Continuum (Minneap Minn) 2016;22(2):490–509 Dự phòng đột quỵ tiên phát thứ phát Đột quỵ • Dự phòng đột quỵ tái phát theo khuyến cáo • Đột quỵ thiếu máu não • Đột quỵ xuất huyết não Khơng biến cố đột quỵ • Bệnh lý mạch máu nhỏ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, CAA • Chƣa có can thiệp đƣợc chứng minh • Kiểm sốt yếu tố nguy • Có thể xem xét dùng aspirin • Có thể dùng statin Continuum (Minneap Minn) 2016;22(2):490–509 Pantoni L Lancet Neurol 2010;9(7):689Y701 Kiểm soát yếu tố nguy mạch máu Khuyến cáo Mức độ chứng Kiểm sốt tích cực yếu tố nguy mạch máu (tăng huyết áp, đái tháo đƣờng) nhằm giảm tối đa nguy đột quỵ tái phát B International Journal of Stroke 2016, Vol 11(4) 459–484 Tiến triển tổn thƣơng chất trắng • Kiểm sốt tốt tăng huyết áp làm chậm tiến triển tổn thƣơng chất trắng • Kiểm sốt tích cực đƣờng huyết (HbA1c < 6,0%) không làm chậm tiến triển tổn thƣơng chất trắng • thử nghiệm dùng statin chƣa có kết luận rõ ràng • thử nghiệm nhỏ cho thấy điều trị giảm homocysteine vitamin làm giảm tiến triển ngƣời có tổn thƣơng chất trắng nặng Launer LJ Lancet Neuro 2011;10(11):969-977 ten Dam VH Neurology 2005;64(10):1807-1809 Dufouil C Circulation 2005;112(11):1644-1650 Cavalieri M Stroke 2012;43(12):3266-3270 Dufouil C Circulation 2005;112(11):1644-1650 Điều trị triệu chứng suy giảm nhận thức ©2011 American Heart Association Điều trị triệu chứng suy giảm nhận thức Khuyến cáo Mức độ chứng Thuốc kháng men cholinesterase (donepezil, rivastigmine galantamine) kháng thụ thể NMDA (memantine) đƣợc dùng bệnh nhân B SSTT mạch máu Lợi ích thuốc chống trầm cảm điều trị khiếm khuyết nhận thức sau đột quỵ chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng Lợi ích dextroamphetamine, methylphenidate, modafnil, atomoxetine điều trị khiếm khuyết nhận thức sau đột quỵ không rõ World stroke Organization, Vol 10, October 2015, 1130–1140 B C Điều trị phục hồi chức nhận thức Khuyến cáo Mức độ chứng Huấn luyện nhận thức: a Huấn luyện bù trừ (compensation strategy training) b Huấn luyện kỹ nhận thức/điều chỉnh: tập khoan thực hành (drill and practice exercises), tập trí nhớ (từ viết tắt, hát) c Điều trị giảm ý đào tạo kỹ vi tính B B Biện pháp hổ trợ trí nhớ bên ngồi (nhật ký, sổ tay, máy vi tính …) bên (mã hóa gợi nhớ, huấn luyện tự tin, học tập hạn chế sai sót (errorless learning), hình ảnh trực quan) B Huấn luyện kỹ vi tính điều trị khiếm khuyết chức điều hành B Tập thể dục aerobic điều trị khiếm khuyết ý, trí nhớ chức điều hành B Môi trƣờng phong phú xung quanh bệnh nhân (máy vi tính, sách, trị chơi, âm nhạc, trị chơi thực tế ảo …) giúp tăng gắn kết với hoạt động nhận thức A B World stroke Organization, Vol 10, October 2015, 1130–1140 Can thiệp người chăm sóc gia đình Giáo dục, huấn luyện II B Tư vấn Cảm xúc Thực hành Sức khỏe I B CAN THIỆP Đánh giá khó khăn mệt mỏi Recommended GPP Dịch vụ hổ trợ chăm sóc Recommended APA Guideline 2007 EFNS 2010 Kết luận • Rối loạn nhận thức mạch máu thuật ngữ đƣợc đề xuất (DSM 5) • Khuyến cáo tầm sốt suy giảm nhận thức tất bệnh nhân đột quỵ thoáng thiếu máu não • Tầm sốt suy giảm nhận thức thang điểm đƣợc cơng nhận (MoCA) • Chẩn đoán suy giảm nhận thức mạch máu theo DSM • Điều trị kết hợp nhiều phƣơng thức Xin chân thành cám ơn ý quí đồng nghiệp ... 2012, 36–46 Nhận diện suy giảm nhận thức mạch máu Suy giảm nhận thức: Suy giảm nhận thức nhẹ (rối loạn nhận thức nhẹ) Sa sút trí tuệ (rối loạn nhận thức điển hình) Bệnh lý mạch máu não: ... giảm nhận thức nhẹ mạch máu, suy giảm nhận thức điển hình mạch máu (sa sút trí tuệ mạch máu) , suy giảm nhận thức mạch máu hỗn hợp Các tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn nhận thức mạch máu (VCD) HIS DSM-IV... tuệ Suy giảm nhận thức mạch máu (VCI) 2006 • Suy giảm nhận thức mạch máu không SSTT (VCIND) suy giảm nhận thức mạch máu nhẹ (VaMCI) • Sa sút trí tuệ mạch máu • Sa sút trí tuệ hỗn hợp Rối loạn nhận