CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LS BN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN TẠI BVTM

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LS BN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN TẠI BVTM AG 4-10/2013 ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí BS Trương Hữu Có BS Dương Hồng Chương BS Nguyễn Thị Tuyết BSTrương Thu Hương BS Đỗ Minh Tới ĐẶT VẤN ĐỀ • Suy tim: Hậu sau nhiều bệnh lý tim mạch, gánh nặng bệnh tật tử vong quan trọng cho ngành y tế • Suy tim EF giảm: nhiều NC, guidelines CĐ, ĐT • Suy tim EF bảo tồn (STEFBT): RLCN tâm trương trội THAY ĐỔI ĐƯỜNG CONG ÁP LỰC-THỂ TÍCH THẤT TRÁI ĐẶT VẤN ĐỀ • STEFBT: 30-50% tổng số suy tim • Chưa có ĐT hiệu • Tiên lượng: khơng nhẹ suy tim EF giảm • CĐ STEFBT: - Dấu hiệu/triệu chứng suy tim - EF bảo tồn (≥50%), thất T không dãn - Bằng chứng RLCN tâm trương ( thông tim, siêu âm) AHA guideline 2009, ESC guideline 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ STEFBT gđ chuyển tiếp thực thể riêng biệt? Eur Heart J (2014) 35 (16): 1022-1032 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá RLCN tâm trương phổ Doppler dịng phương pháp khơng xâm lấn (E,A, E/A, DT, IVRT chế BT RL thư dãn Giả BT Đổ đầy hạn ĐẶT VẤN ĐỀ • Các hạn chế phổ dịng van lá: @ Khơng phản ánh CNTTr thất trái @ Chịu tác động nhiều yếu tố: • Thay đổi sinh lý (tuổi, nhịp thở, nhịp tim, PR) • Huyết động (tiền tải, hậu tải) • Chức tâm thu, nhĩ trái, van hai • Tính chất chun giãn/ trơ cứng thất • Tính chất màng ngồi tim… J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18; J Am Soc Echocardiogr.1997;10:246-70; J Am Coll Cardiol 2006;47:500-6; J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72 ĐẶT VẤN ĐỀ  SÂ doppler mơ: (Doppler tissue imaging-DTI)  S: sóng(+) tâm thu vịng van→mõm tim,  Em (e’): sóng (-) đầu tâm trương (thư giãn tâm trương sớm)  Am (a’): sóng (-) cuối tâm trương, chuyển động vịng van nhĩ co bóp J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72; J Am Soc Echocardiogr 2005;18:80–90 ĐÁNH GIÁ RLCN TÂM TRƯƠNG: DỊNG LÁ + DTI Sóng e’ -Thư giãn thất T tâm trương sớm -Tương quan tốt với số thời gian thư giãn tau (τ) - Ít bị ảnh hưởng thay đổi tiền tải RLCN TTr - e’ giảm dần→ e’/a’ giảm 15: chắn ↑LVEDP 8< E/e’8: cao chúng tơi (33%) • Chúng tơi: NYHA II 72,2% vs NYHA III 27,8% • Zile: NYHA III-IV 78%, NYHA II 22% - chủng tộc? Circulation 2011;124:2491-2501 J Am Coll Cardiol 2005; 45:87–92 Mayo Clinic Proc 2001;76:467–75 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (11) Mối liên hệ giới, bệnh lý, số RLCNTTr với phân độ NYHA lúc NV Phân độ NYHA lúc nhập viện NYHA NYHA Biến số Giới Nam p 27 11 43 16 Tăng HA 64 22 0,17 ĐTĐ type 17 0,16 Bệnh mạch vành 31 11 0,75 Rung nhĩ 12 0,87 Lớn nhĩ trái 0,8 Phì đại thất trái 11 0,28 E/A280ms 22 0.85 TDI: E/e’ ≥8 21 11 0,31 Nữ Khơng có mối liên hệ ý nghĩa ! 0,84 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (12) • NC chúng tơi: TV (-), số BN ít, TD ngắn hạn • Bhatia (n=880): - TV STEFBT sau tháng 5.3%,1 năm 22,3% - Tái NV ST: sau tháng 4,5%, năm 3,5% - Không khác biệt ý nghĩa so với STEFG • Owan (n=2167): - TV STEFBT sau năm: 29%, năm 65% N Engl J Med 2006;355:260–9 N Engl J Med 2006;355:251-9 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (13) Owan: Tỷ lệ sống không khác biệt STEFG STEFBT năm theo dõi N Engl J Med 2006;355:251-9 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (14) Tỷ lệ sống cịn có cải thiện giai đoạn từ 1987-2001 STEFG N Engl J Med 2006;355:251-9 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (15) Tỷ lệ sống cịn khơng thay đổi giai đoạn từ 1987-2001 STEFBT N Engl J Med 2006;355:251-9 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (16) BC KHÔNG TỬ VONG @ Gandhi : EF bảo tồn 24-72g sau OAP có tăng HA → RLCNTTr thất trái nguyên nhân @ Bhatia (n=880): -Ngưng tim 1,2%, -Sốc tim 0,2%, HCMVC 4,3%, -Suy thận 26,7% -Thở máy: NIV 6,5%, qua NKQ 3,2% N Engl J Med 2001;344:17-22 N Engl J Med 2006;355:260–9 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (17) Mối liên hệ giới, bệnh lý, số RLCNTTr với diễn tiến LS nặng Diễn tiến nặng BV Biến số (phù phổi/RLN thất ) p Khơng 34 Có Nữ 51 Tăng HA ĐTĐ type Bệnh mạch vành 75 22 36 11 0,72 0,81 0,61 Rung nhĩ Lớn nhĩ trái Phì đại thất trái 15 12 0,93 0,03 0,58 E/A280ms 29 0.32 TDI: E/e’ ≥8 27 0,49 Giới Nam 0,65 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (18) • Zile: phì đại thất T đồng tâm lớn nhĩ trái yếu tố TL độc lập cố liên quan suy tim BN STEFBT • Các NC khác: NT-proBNP, áp lực ĐM phổi, aldosterone cortisol, yếu tố lâm sàng (tuổi, ĐTĐ, độ nặng suy tim, suy thận) Circulation 2011;124:2491-2501 N Engl J Med 2007;357:829–30 Am J Cardiol 2007;99:1146–50 Circulation.2007;115:1754–61 Eur Heart J 2006;27:65–75 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (19) So sánh tỷ lệ thuốc điều trị suy tim Thuốc NC Bursi Zile Gurwitz n=97 n=308 n=745 n=6210 Lợi tiểu quai (%) 71 71 60 33,6 ƯCMC/ƯCTTh (%) 98 51 77 50 Chẹn beta (%) 30,9 63 76 62,4 Digoxin (%) 12,4 - 10 Nitrates (%) 52,6 - 28 11,6 32 - 53 33,8 14,4 - 20 15 ƯC Canxi (%) Spironolactone (%) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (20) • CHARM Preserved Trial: Candesartan • PEP-CHF: Perindopril • I-PRESERVE: Irbesartan - Không cải thiện TV STEFBT - Candesartan: giảm tỷ lệ NV STEFBT • OTIMIZE-HF : β(-) sau XV không giảm TV, NV BN STEFBT sau năm >< STEFG • Aldo-DHF: Spironolactone không làm ↑khả GS, không cải thiện triệu chứng, ↑ chất lượng sống BN STEFBT Eur Heart J 2006;27:2338–2345 Lancet 2003;362:777–781 N Engl J Med 2008; 359:2456–2467 J Am Coll Cardiol 2009;53:184–192 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (21) • AHA/ACC 13: - Kiểm sốt HA tâm thu, tâm trương ( class I), - Lợi tiểu: ↓ triệu chứng tải thể tích (class I) - Tái tạo MV ĐT nội không đáp ứng (class IIa) - XT rung nhĩ theo hướng dẫn hành để cải thiện triệu chứng suy tim (class IIa), - Chẹn beta, ƯCMC, ƯCTTh để điều trị tăng HA ACCF/AHA 2013 Guideline Heart Failure Circulation 2013;128:e240-e327 Các hạn chế NC • Đo đạc số siêu âm tim: có sai số chủ quan, cần đánh giá độ tin cậy đo lường • Diễn tiến LS sau XV chưa xác định KẾT LUẬN -Trong tháng: 97 BN tuổi TB 76,3 với 60,8% nữ, LS suy tim, EF 64% có chứng RLCNTTr phù hợp CĐ STEFBT - Hầu hết BN có tiền sử tăng HA, ĐTĐ RLCH lipid với phân độ NYHA II chiếm đa số -Các BC chính: phù phổi cấp loạn nhịp thất thoáng qua - Lớn nhĩ trái yếu tố TL có ý nghĩa diễn tiến nặng BV - Đa số BN điều trị với lợi tiểu, ƯCMC ƯCTTh - Cần có thêm NC lớn lâu dài STEFBT XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE