Tăng huyết áp thai kỳ

ĐẠI CƯƠNG – PHÂN LOẠI ĐẠI CƯƠNG: Tăng huyết áp biến chứng nội khoa thường gặp phụ nữ mang thai, chiếm khoảng 10 % tổng số thai kỳ, ba nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ toàn giới PHÂN LOẠI: Hội chứng tiền sản giật-sản giật Tăng huyết áp thai kỳ Tăng huyết áp mạn (do nguyên nhân nào) Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn A HỘI CHỨNG TIỀN SẢN GIẬT-SẢN GIẬT A.Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG Huyết áp : Đạm niệu: ≥ 300 mg nước tiểu 24 có khoảng 10% tăng huyết áp thai kỳ xuất co giật khơng có đạm niệu Hoặc tỷ số Protein/creatinin ≥ 0.3 Dip-Stick ≥ 1+ (chỉ sử dụng phương pháp định lượng khác khơng có sẵn) Hoặc trường hợp khơng có đạm niệu, tăng huyết áp xuất kèm với dấu hiệu khởi phát sau A.Tiêu chuẩn cẩn đoán TSG - Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu < 100.000 /μL - Suy thận : Creatinin huyết > 1,1 mg/dL gấp đơi nồng độ creatinin huyết bình thường mà khơng có ngun nhân bệnh lý thận khác - Suy tế bào gan : Men gan máu tăng gấp lần bình thường B Phân loại TSG Tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng Tiền sản giật có dấu hiệu nặng Dấu hiệu nặng tiền sản giật (có dấu hiệu đây)  Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg  Giảm tiểu cầu: tiểu cầu 1,1 mg/dL gấp đôi nồng độ creatinin huyết bình thường mà khơng có ngun nhân bệnh lý thận khác)  Phù phổi  Rối loạn não hay thị giác(triệu chứng thần kinh trung ương): Rối loạn thị giác( hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẵng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác C.Sản giật triệu chứng nặng tiền sản giật, thể tình trạng tổn thương nội mô não Sản giật tình trạng có co giật khởi phát phụ nữ bị tiền sản giật mà khơng giải thích nguyên nhân khác Sản giật xảy trước, sau sanh Xuất độ sản giật khoảng 1:2000 trường hợp sinh C.Sản giật CƠN SẢN GIÂT ĐIỂN HÌNH: giai đoạn XÂM NHIỄM: 10-15 giây, run mặt, mắt đứng tròng CO CỨNG: 15-20 giây, co cơ, co cứng toàn thân CO GIẬT: khoảng 60 giây, thể co giãn liên tục (cơ mặt, hàm, tứ chi) HƠN MÊ: thời gian khơng cố định, giai đoạn hôn mê kéo dài, tiên lượng xấu CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Cơn động kinh - Tai biến mach máu não - Đột quỵ - Phản ứng thuốc TIÊN LƯỢNG NẶNG CHO MẸ Từ khởi phát co giật đến bắt đầu điều trị kéo dài Sản giật trước sanh, từ lúc co giật đến sanh kéo dài Có 10 co giật Hôn mê co giật Thân nhiệt >39°C, mạch > 120 l/phút Huyết áp tối đa > 200 mmHg Thiểu niệu với protein niệu Không đáp ứng với điều trị Vàng da 10 Nhịp thở > 40 l / phút 11 Hôn mê > BIẾN CHỨNG Băng huyết sau sinh làm trầm trọng thêm rối loạn đơng máu có trước đó, tạo vịng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong mẹ • Ở phụ nữ tiền sản giật, rối loạn đông máu chế bệnh sinh làm chảy máu sau sanh trở nên nghiêm trọng, lại kèm theo gây đờ tử cung, hệ tử cung bị kích thích độ trước Mất máu băng huyết sau sanh làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu có trước lại gây chảy máu tạo nên vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ BIẾN CHỨNG Thai chậm tăng trưởng tử cung hệ bất thường trao đổi qua Thai chậm tăng trưởng tử cung biến chứng thường gặp, khoảng 56% Tại vi nhung mao hồ máu thai phụ với tiền sản giật, tượng thoát quản, tổn thương thành mạch dẫn đến lắng đọng fibrin, kết tập huyết cầu thành phần hữu hình quanh đơn vị Các lắng đọng làm hẹp hay nghẽn mạch, hoại tử dẫn đến suy giảm trao đổi qua nhau, từ gây thiếu oxy trường diễn dẫn đến thai thai chậm tăng trưởng hay chết tử cung BIẾN CHỨNG Sanh non hệ động thái điều trị chấm dứt thai kỳ Do tiền sản giật lý khởi phát từ Việc chấm dứt thai kỳ biện pháp điều trị triệt để trường hợp nặng Chậm tăng trưởng tử cung nặng lý dẫn đến định chấm dứt thai kỳ thai non tháng Thai kỳ dẫn đến sanh non tự nhiên trường hợp bong non Tuy nhiên, tuyệt đại đa số sanh non tiền sản giật hệ can thiệp điều trị chấm dứt thai kỳ Tỷ lệ sinh non tiền sản giật cao, từ 30-40% BIẾN CHỨNG Tử vong chu sinh tăng cao sinh non, ngạt suy dinh dưỡng bào thai Tỷ lệ tử vong chu sinh tiền sản giật cao gấp lần dân số bình thường Tử vong chu sinh gia tăng trường hợp sinh non, ngạt suy dinh dưỡng bào thai DỰ PHÒNG NHỮNG YẾU TỐ ỦNG HỘ KHẢ NĂNG CĨ THỂ DỰ PHỊNG ĐƯỢC TIỀN SẢN GIẬT Ngày nay, giả thuyết bệnh sinh tiền sản giật ủng hộ nhiều giả thuyết xâm nhập bất tồn ngun bào ni vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh bị thiếu máu cục Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bánh nhau, bánh sản sinh yếu tố đối vận với PlGF (Placental Growth Factor), chất thuộc họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), đảm bảo tăng trưởng nội mơ mạch máu điều hịa phát triển hệ thống mạch máu bánh chức nội mô mẹ suốt thai kỳ DỰ PHỊNG Ở tiền sản giật có suy giảm xâm nhập nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh bị thiếu máu cục Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bánh nhau, bánh sản sinh nhiều yếu tố vào dịng máu mẹ gây tình trạng rối loạn chức tế bào nội mô biểu lâm sàng khác bệnh, quan tâm nhiều yếu tố kháng tạo mạch: sFlt-1(soluble fmslike tyrosine kinase 1) sEng (soluble endoglin DỰ PHÒNG  sFlt-1 đối vận với PlGF (Placental Growth Factor) PlGF thuộc dòng họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, protein tiền sinh mạch có liên quan việc điều hòa phát triển hệ thống mạch máu bánh chức nội mô mẹ suốt thai kỳ sFlt-1 gắn lên PlGF làm ngăn cản gắn kết bình thường protein tăng sinh mạch máu này, tiền sản giật có giảm PlGF, tăng sFlt-1 DỰ PHÒNG Tỉ lệ sFlt-1/PlGF GIÚP QUẢN LÝ TSG: Tỉ lệ sFlt-1/PlGF < 38 : TSG không xuất tuần Tỉ lệ sFlt-1/PlGF > 85 : TSG sớm Tỉ lệ sFlt-1/PlGF >110 : TSG muộn DỰ PHỊNG • Về mặt lý thuyết, dự phịng tiền sản giật cách can thiệp giai đoạn khác tiến trình sinh bệnh Các chất oxy hóa (gốc tự do) dường có vai trị bệnh sinh xâm nhập bất thường nguyên bào ni Xử lý vấn đề gốc tự giải pháp cho dự phòng sơ cấp tiền sản giật Progesterone nghĩ đến phân tử làm giảm tần suất tiền sản giật thông qua việc cải thiện xâm nhập ngun bào ni, từ ngăn cản dịng thác phản ứng gây yếu tố đối vận với PlGF Aspirin nghĩ đến phân tử có khả chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh diễn biến nặng tiền sản giật liên quan đến kết tập tiểu cầu hệ quả co mạch quản DỰ PHỊNG WHO khuyến cáo sử dụng Aspirin liều thấp 60-80 mg/ngày để dự phòng tiền sản giật phụ nữ có nguy cao Tiền yếu tố quan trọng để định tiến hành dự phòng với aspirin liều thấp Các thai phụ với đặc điểm tiền sau xếp vào nhóm có nguy cao tiền sản giật: •Có tiền sản giật thai kỳ trước đó, có tiền bị tiền sản giật khởi phát sớm sanh non trước 34 tuần •Đái tháo đường •Tăng huyết áp mạn •Bệnh lý thận , Bệnh lý tự miễn , Đa thai Liều aspirin khuyến cáo 75 mg/ngày (hay liều lân cận 60-80 mg/ngày) DỰ PHỊNG • Khi dự phịng tiến hành cho dân số nguy cao, hiệu dự phòng aspirin cho tiền sản giật biến chứng rõ rệt Với thai phụ này, việc dự phòng tiền sản giật biến chứng aspirin liều thấp nên khởi động từ cuối tam cá nguyệt I hay trước tuần thứ 20 thai kỳ • Trong trường hợp dùng aspirin để dự phịng cho dân số có nguy trung bình, hiệu DỰ PHỊNG • WHO khuyến cáo bổ sung calcium ngun tố 1.5-2 g/ngày để dự phòng tiền sản giật vùng có phần calcium < 600 mg/ngày • Ở vùng có phần ăn chứa calcium thấp, < 600 mg/ngày, việc bổ sung calcium nguyên tố thai kỳ mức 1.5-2 g/ngày làm giảm mức độ xuất tiền sản giật dân số Vì WHO khuyến cáo nên thực bổ sung calcium để dự phòng tiền sản giật cho tất phụ nữ vùng này, đặc biệt phụ nữ nguy cao DỰ PHỊNG • Calcium phải cho riêng biệt với sắt Nếu có bổ sung sắt, calcium sắt phải dùng cách xa (khoảng 12 giờ) Trên dân số có phần ăn chứa calcium đầy đủ, bổ sung calcium khơng cho thấy có lợi dự phòng tiền sản giật Mức độ chứng : trung bình