Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2 triệu tử vong liên quan thai sản. Nguyên nhân tử vong: 15% liên quan đến tăng huyết áp, 20% liên quan đến các bệnh tim mạch. Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4%. Tại bệnh viện đã giảm từ 0.9% đến 0.3%. Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do tăng huyết áp, và các bệnh tim mạch. Những con số cụ thể trên tử vong ở thai sản tăng huyết áp chiếm con số khá cao, bài giảng phân tích về bệnh tăng huyết áp và thai nghén, mời các bạn cùng tham khảo.
TĂNG HUYẾT ÁP & THAI NGHÉN GS TS Huỳnh văn Minh Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Thành viên Hội Tăng HA giới ( ISH) Mở đầu Theo WHO: hàng năm giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2 triệu tử vong liên quan thai sản Nguyên nhân tử vong:15% liên quan đến THA, 20% liên quan đến bệnh tim mạch Các nước phát triển: chiếm 0.1% đến 4% Tại bệnh viện giảm từ 0.9% đến 0.3% (Uma, NK Gupta) Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong THA, bệnh tim mạch Thay đổi sinh lý tim mạch có thai • Cơ chế tăng hoạt tim mạch: – Nồng độ Estrogen tăng – Gia tăng nồng độ renin-aldosterone – Gia tăng chorionic somatomammotropin – Gia tăng prolactin + Thai nhi không cần thay đổi Huyết động học Lưu lượng tim (Q) - Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước có thai Q Vs - TS tim (chỉ 10-15%) - Từ tháng 8: Q Thể tích máu: 50% Trong đó: - Thể tích huyết tương tăng ~ 40% - Thể tích hồng cầu tăng ~ 20% => tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén” - Thể tích dịch tồn dần tới sinh chủ yếu tăng tiết Aldosterone giữ muối nước Cung lượng tim có thai Tần số tim Tốc độ TH Lưu lượng máu TM Sức cản ngoại biên Aldosterone Thể tích máu thể dịch Lưu lượng tim (Q) A tim ST (ở BN bị bệnh tim sức dự trữ ) CHCB Tiêu thụ O2 Tốc độ tuần hoàn từ tháng thứ - tháng trước đẻ (Manchester Loube:3 tháng đầu -> 12,4 s, tháng cuối ->10,2 s Huyết áp: gần không thay đổi - tháng đầu không thay đổi - tháng tiếp nhẹ (HATT 5-10mmHg, HATTr không ) - tháng cuối: trở lại BT ban đầu, nhẹ 5-10mmHg Tiêu thụ oxy Thai > CH > nhu cầu huyết động > tiêu thụ O2 > thơng khí lúc nghỉ gắng sức Thay đổi sinh lý tim mạch có thai Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2173 Thay đổi sinh lý tim mạch có thai • Triệu chứng: – Giảm khả chịu đựng / Mệt mõi – tăng trọng thiếu máu sinh lý – Khó thở nằm – áp lực tử cung lên hoành – Hồi hộp – thường nhịp nhanh xoang – Xoàng / ngất – chèn ép TMCD, giảm cung lượng tim – Khó thở – 76% phụ nữ vào tuần 34th • Khám thực thể: tăng thơng khí, phù ngoại biên, mạch mao mạch, mõm thất phải đập, TTT, T3, ran hai đáy phổi, TM cổ (sóng a bật, sóng v) • Có thể thay đổi tương tự bệnh tim sản Thay đổi sinh lý tim mạch có thai • Tiếng tim thứ chiếm đến 90% • Thổi tâm thu tống máu – tăng động máu • Các tiếng thổi chấm dứt vào tuần 1-2 hậu sản Cutforth R et al Heart sounds and mumurs in pregnancy Am Heart J 1966;71:741-747 Thay đổi huyết động thời kỳ sinh đẻ Cơn co tử cung Giai đoạn đầu: Máu Phụ thuộc cường TM độ co T.C - Máu TM tim - Nhịp tim Lưu lượng tim -Q - HA HA A tim Tần số tim TS tim Các xét nghiệm nên làm - Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền sản giật nặng - Tiểu cầu < 100.000/lít : nguy tiền sản giật - SGOT, SGPT, LDH cao: diễn biến nặng (H/C HELLP: huyết tán, men gan, giảm tiểu cầu) - Creatinin, axit Uric => tiên lượng nặng - Hemoglobin, hematocrit: đánh giá cô đặc máu Khuyến cáo số Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam Xử trí THA nặng thai nghén theo khuyến cáo giới Thuốc hạ huyết áp theo AJOG 2000 Hydralazine Labetalol mg IV or 10 mg IM Repeat at 20 intervals pending response Repeat prn when controlled (usually hrs) Max dose 20 mg IV or 30 mg IM 20 mg IV bolus initially, then 40, 80, 80 mg every 10 minutes for max 220 mg Caution with asthma, CHF Nifedipine 10 mg po Repeat in 30 if necessary Sodium Nitroprusside HTN unresponsive to other drugs or hypertensive encephalopathy 0.25 µg/kg/min to max µg/kg/min Fetal cyanide toxicity if used > hrs National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy AJOG 2000;183:S1-S22 Thuốc xử dụng ≥180/110 Drug Starting dose Max dose Acute treatment Hydrazaline 5-10 mg IV q 20 30 mg Labetalol 20-40 mg IV q 5-10 220 mg Nifedipine 10-20 mg po q 30 50 mg Methyldopa 250 mg bid g/d Labetalol 100 mg bid 2400 mg/d Nifedipine 10 mg bid 120 mg/d Thiazide diuretic 12.5 mg bid 50 mg/d Long-term treatment Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Khuyến cáo điều trị thuốc HA có thai theo Hội THA JSH Nhật 2014 Chống định thuốc HA có thai theo KC Hội THA Đài loan 2015 Thuốc điều trị THA - MethylDopa (Aldomet) - Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol) chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi - Chẹn Calci (Nifedipin): gây tụt HA phối hợp với Magnesium sulfat Khuyến cáo số Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam - Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng đường TM để điều trị THA cấp - Lợi tiểu: Đối với sản phụ bị THA trước có thai khơng dùng nhiễm độc thai nghén - Aspirin: dùng liều thấp < 75mg/ngày phòng tiền sản giật - Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II dể gây dị tật tử vong thai nhi Khuyến cáo số Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Khuyến cáo điều trị THA phụ nữ theo Việt nam Các tình lâm sàng (VSH/VNHA 2014) Khuyến cáo THA nặng phụ nữ có thai (HATT >160 mmHg HATTr >110 mmHg) • Được khuyến cáo điều trị thuốc -Tăng HA thường xuyên ≥150/95 mmHg phụ nữ có thai - HA ≥140/90 mmHg diện chu kỳ thai, tỏn thương quan, có triệu chứng • Xem xét điều trị thuốc Nguy cao tiền sản giật • Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12 tuần trở lúc sinh • Với nguy xuất huyết tiêu hóa Phụ nữ độ tuổi sinh sản • Thuốc chẹn hệ RAS (ƯCMC/CTTA) khơng khuyến cáo • Được xem thuốc ưu tiên thai kỳ • Đối với tiền sản giật: labetalol tiêm The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 TM truyền nitroprusside Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Methyldopa, labetolol, nifedipine Powered by KẾT LUẬN • Bệnh tim sản thách thức lớn cho nhà sản khoa tim mạch tỉ lệ tử vong cao • THA thai nghén vấn đề quan tâm • Các nhóm thuốc tác dụng thần kinh TW, chẹn bêta chẹn canxi ưu tiên xử dụng theo khuyến cáo./ Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp HỘI NGHỊ Tim mạch Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, & tháng 12 / 2015 Website: hntmmttn.vn ... tim Tăng Thể tích tồn thể Tần số tim Tăng Giảm Huyết áp Không đổi Trở TM toàn thể Tăng Cụ thể Mất máu Tăng 6 0-8 0% sau giảm nhanh, trở trị số bình thường vài tuần Mất sức cản thai Tăng huyết áp thai. .. có thai Q Vs - TS tim (chỉ 1 0-1 5%) - Từ tháng 8: Q Thể tích máu: 50% Trong đó: - Thể tích huyết tương tăng ~ 40% - Thể tích hồng cầu tăng ~ 20% => tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén ... Gia tăng nồng độ renin-aldosterone – Gia tăng chorionic somatomammotropin – Gia tăng prolactin + Thai nhi không cần thay đổi Huyết động học Lưu lượng tim (Q) - Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 -