TĂNG CLO máu và ẢNH HƯỞNG tới kết QUẢ điều TRỊ sốc ở TRẺ EM tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG ĐỨC TÂM T¡NG CLO MáU Và ảNH HƯởNG TớI KếT QUả ĐIềU TRị SốC TRẻ EM TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI LNG C TM TĂNG CLO MáU Và ảNH HƯởNG TớI KếT QUả ĐIềU TRị SốC TRẻ EM TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Phạm Văn Thắng HÀ NỘI - 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AKI : Tổn thương thận cấp AT II : angiotensin II ATP : adenosine triphosphate CaO2 : Hàm lượng Oxy máu động mạch CO : Cung lượng tim DIC : Đông máu nội mạch rải rác PICU : Khoa điều trị tích cực nhi khoa PRISM : Thang điểm đánh giá tử vong nhi khoa RTA : Toan ống thận SID : Sự khác biệt ion mạnh SNK : Sốc nhiễm khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thành phần chủ yếu dịch ngoại bào 1.1.1 Thành phần dịch ngoại bào 1.1.2 Sinh lí Clo thể 1.2 Sốc 1.2.1 Định nghĩa sốc .9 1.2.2 Phân loại sốc 1.2.3 Sinh lý bệnh sốc 10 1.2.4 Chẩn đoán sốc .17 1.2.5 Điều trị sốc 19 1.2.6 Sử dụng dịch truyền điều trị sốc 22 1.3 Tăng clo thể 25 1.3.1 Các nguyên nhân gây toan chuyển hóa tăng clo máu thể .25 1.3.2 Tăng Clo máu dịch truyền 26 1.3.3 Ảnh hưởng tăng clo 28 1.4 Các nghiên cứu thực ảnh hưởng tăng Cl máu lên kết điều trị bệnh nhân sốc 30 1.4.1 Các nghiên cứu thực người lớn ảnh hưởng tăng clo máu bệnh nhân sốc 30 1.4.2 Các nghiên cứu thực trẻ em ảnh hưởng clo máu bệnh nhân sốc 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Thời gian nghiên cứu 34 2.4 Phương pháp nghiên cứu 34 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.4.2 Chọn mẫu tính tốn cỡ mẫu 36 2.4.3 Quy trình thu thập số liệu 36 2.5 Biến số 36 2.5.1 Các yếu tố dịch tễ 36 2.5.2 Các biến số mục tiêu 36 2.5.3 Các biến số mục tiêu 37 2.6 Xử lí phân tích số liệu 40 2.7 Các loại sai số gặp biện pháp khống chế 41 2.8 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 43 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.2 Phân tích số yếu tố liên quan tăng Clo máu tới kết điều trị sốc 48 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nồng độ thành phần dịch ngoại bào Bảng 1.2 Phân loại sốc 10 Bảng 1.3 Chẩn đoán mức độ sốc theo lâm sàng 18 Bảng 1.4 Các giai đoạn sốc 18 Bảng 1.5: Nồng độ số loại dịch số dịch tinh thể thường dùng 24 Bảng 2.1 Bảng điểm PRISM 39 Bảng 2.2 Các loại sai số gặp 41 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân 43 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 45 Bảng 3.3: Phân bố giá trị Clo 45 Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân tăng clo khơng tăng clo theo giá trị clo trung bình 45 Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân tăng Clo không tăng Clo theo Clmax .46 Bảng 3.6: So sánh nhóm tăng Clo nhóm khơng tăng Clo 47 Bảng 3.7: Kết điều trị bệnh nhân 28 ngày 47 Bảng 3.8: Tỉ lệ suy thận cấp 47 Bảng 3.9 So sánh đặc điểm nhóm tử vong khơng tử vong 48 Bảng 3.10: Tương quan tăng Clo với AKI 49 Bảng 3.11: Tương quan tăng Clo với tỉ lệ tử vong 49 Bảng 3.12 Tương quan tăng clo với rối loạn đông máu .49 Bảng 3.13: Tương quan clo lên tỉ lệ mắc toan chuyển hóa .49 Bảng 3.14 Ảnh hưởng tăng clo lên thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch thời gian nằm viện 50 Bảng 3.15 So sánh điểm PRISM nhóm tăng clo khơng tăng clo .50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ loại sốc 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố sốc theo giới 44 Biểu đồ 3.3 Căn nguyên tăng Clo máu 44 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tăng Clo theo giá trị Clo trung bình 46 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tăng Clo theo Clmax 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thành phần ion dịch ngoại bào dịch nội bào .3 Hình 1.2 Tái hấp thu clo ống thận .6 Hình 1.3 Quá trình tái hấp thu clo ống lượn gần Hình 1.4 Quá trình tái hấp thu clo nhánh lên quai Henle Hình 1.5 SID bệnh nhân có Na Cl máu bình thường bệnh nhân có nhiễm acid chuyển hóa tăng clo máu 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc tình trạng hệ thống tuần hồn khơng đảm bảm đủ chức cung cấp chất loại bỏ sản phẩm chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí toan mơ Nếu khơng kiểm sốt xảy tổn thương tế bào không hồi phục, rối loạn chức quan tử vong [1] Sốc tình trạng thường gặp, nhóm ngun nhân lớn gây tử vong khoa ICU Theo nghiên cứu thực khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương, sốc chiếm 11 % bệnh nhân khoa, tỉ lệ sốc giảm thể tích 58.9 – 73.1% Mặc dù có nhiều tiến điều trị nhiên tỉ lệ tử vong sốc cao lên đến 48.9% (theo Đặng Phương Kiệt cộng sự-1989) Điều trị sốc bao gồm nhiều biện pháp phối hợp Trong bù dịch truyền tĩnh mạch mấu chốt cấp cứu sốc Dịch truyền tinh thể phổ biến NaCl 0.9% Đây gọi nước muối sinh lí, nhiên thành phần dịch hàm lượng Cl 154 mEq/l cao gấp 1.5 lần nồng độ Cl huyết (100 mEq/l) Vì vậy, trẻ em điều trị sốc dễ có nguy tăng Clo máu [2] Nhiều nghiên cứu người lớn tăng Clo máu làm tăng nguy tiến triển nặng làm tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân sốc Tăng Clo máu làm gia tăng khả nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu, đồng thời tăng clo máu làm tăng nguy tổn thương thận cấp bệnh nhân sốc Mặc dù trẻ em chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vấn đề Clo gần giá trị bị bỏ quên xét nghiệm điện giải đồ Mặt khác, trẻ em người lớn thu nhỏ Trẻ em có chuyển hóa mạnh mẽ đối tượng nhạy cảm người lớn Sinh bệnh học shock trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn Do cần nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng clo bệnh lí sốc nhóm đối tượng này.Vì đề xuất đề tài “Tăng clo máu ảnh hưởng tới kết điều trị sốc trẻ khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1: Xác định tỉ lệ nguyên tăng clo máu bệnh nhân sốc điều trị khoa PICU bệnh viện Nhi Trung Ương Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan tăng clo máu tới kết điều trị sốc khoa PICU bệnh viện Nhi Trung Ương CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thành phần chủ yếu dịch ngoại bào 1.1.1 Thành phần dịch ngoại bào Hình 1.1 Thành phần ion dịch ngoại bào dịch nội bào (theo Guyton) [3] 46 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tăng Clo theo giá trị Clo trung bình Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân tăng Clo không tăng Clo theo Clmax Số lượng Tỉ lệ phần trăm Tăng Clo Không tăng Clo Tổng Tăng Clo Không tăng Clo Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tăng Clo theo Clmax Bảng 3.6: So sánh nhóm tăng Clo nhóm khơng tăng Clo Biến số Nhân trắc học Clo Khí máu Chỉ số sinh hóa Biến đầu Tuổi Giới tính Cl trung bình Clmax Lactat pH GAP HCO3 Creatinin AKI Tỉ lệ tử vong Tăng Clo Không tăng Clo Chung 47 Thời gian điều trị Bảng 3.7: Kết điều trị bệnh nhân 28 ngày Số lượng Tỉ lệ Khỏi bệnh Tử vong Tiếp tục điều trị Tổng Bảng 3.8: Tỉ lệ suy thận cấp Số lượng Tỉ lệ Suy thận cấp Không suy thận cấp Tổng 3.2 Phân tích số yếu tố liên quan tăng Clo máu tới kết điều trị sốc Bảng 3.9 So sánh đặc điểm nhóm tử vong khơng tử vong Sống (N1) Tuổi (năm) Giới nam, n (%) Thời gian nằm viện ( ngày) Vị trí ổ nhiễm khuẩn Hơ hấp Thần kinh Tiêu hóa Máu Hệ tiết niệu Khác Các số lien quan đến rối loạn acid base Toan chuyển hóa, n(%) pH BE HCO3 Lactat Tử vong(N2) P 48 AG Xét nghiệm khác BC TC Hb Cl Cl trung bình Clmax DeltaCl CRP Bảng 3.10: Tương quan tăng Clo với AKI Biến số Cl trung bình Clmax DeltaCl OR 95% CI P Bảng 3.11: Tương quan tăng Clo với tỉ lệ tử vong Biến số Cl trung bình Clmax DeltaCl OR 95% CI p Bảng 3.12 Tương quan tăng clo với rối loạn đơng máu Biến số Cl trung bình Clmax DeltaCl OR 95% CI p Bảng 3.13: Tương quan clo lên tỉ lệ mắc toan chuyển hóa Biến số Cl trung bình Clmax DeltaCl Ngày Ngày Ngày 49 Bảng 3.14 Ảnh hưởng tăng clo lên thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch thời gian nằm viện Nhóm tăng clo Nhóm khơng p tăng clo Thời gian sử dụng vận mạch Thời gian thở máy Thời gian nằm viện Bảng 3.15 So sánh điểm PRISM nhóm tăng clo khơng tăng clo Nhóm tăng clo PRISM Nhóm khơng tăng clo p 50 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết nghiên cứu 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận dựa số liệu nghiên cứu có KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Hoạt động Hoàn thiện đề cương nghiên cứu Hoàn tất thủ tục hành Thời gian thực Từ 01/02 đến 30/04/2020 Dự kiến kết Hội đồng thông qua đề cương nghiên cứu Bệnh viện cho phép triển với bệnh viện Thu thập số liệu Từ 5/2020 đến khai nghiên cứu Số liệu thu thập Làm xử lý số 6/2021 Từ 6/2021 đến xác đầy đủ Số liệu làm liệu Làm slide 7/2021 Tháng 7/2021 xử lý xác, rõ ràng Slide đầy đủ, súc tích, rõ Tháng 8/2021 ràng Số liệu phân tích nháp báo cáo Thảo luận hoàn thiện Từ 1/5 đến logic, hợp lý Hoàn thiện báo cáo khoa báo cáo khoa học 10/5/2020 học Phân tích số liệu, viết TÀI LIỆU THAM KHẢO Sốc trẻ em (2013), Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Gheorghe C., Dadu R., Blot C cộng (2010) Hyperchloremic metabolic acidosis following resuscitation of shock Chest, 138(6), 1521–1522 Guyton A., Hall J (2006), Textbook of medical phisiology, Elsevier Sanders, Philadelphia Powers F (1999) The role of chloride in acid-base balance J Intraven Nurs Off Publ Intraven Nurses Soc, 22(5), 286–291 Berend K., van Hulsteijn L.H., Gans R.O.B (2012) Chloride: the queen of electrolytes? Eur J Intern Med, 23(3), 203–211 Koch S., Taylor R (1992) Chloride ion in intensive care medicine Crit Care Med, 227–40 Westen E.A., Prange H.D (2003) A reexamination of the mechanisms underlying the arteriovenous chloride shift Physiol Biochem Zool PBZ, 76(5), 603–614 Edwards J.C (2012) Chloride Transport Comprehensive Physiology John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, NJ, USA Hinshaw LB, Cox BG The fundamental mechanisms of shock, New York 10 Wheeler SD, Wong HR (2007) Shock: an overview Pediatric Critical Care Medicine: Basic Science and Clinical Evidence Springer Verlag London Limited 11 Nguyễn Công Khanh Lê Nam Trà (2010) Sốc Thực hành cấp cứu nhi khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội, 124–130 12 Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng (2012) Sốc nhiễm khuẩn trẻ em Tạp Chí Nhi Khoa, 4(5) 13 Guidet B., Soni N., Rocca G.D et al (2010) A balanced view of balanced solutions Crit Care, 14(5), 325 14 Stein R., Rubenwolf P (2014) Metabolic consequences after urinary diversion Front Pediatr, 2, 15 15 Kraut J.A., Madias N.E (2010) Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management Nat Rev Nephrol, 6(5), 274–285 16 Skellett S., Mayer A., Durward A et al (2000) Chasing the base deficit: hyperchloraemic acidosis following 0.9% saline fluid resuscitation Arch Dis Child, 83(6), 514–516 17 Durward A., Skellett S., Mayer A et al (2001) The value of the chloride: sodium ratio in differentiating the aetiology of metabolic acidosis Intensive Care Med, 27(5), 828–835 18 Palmer B.F (2008) Approach to fluid and electrolyte disorders and acidbase problems Prim Care, 35(2), 195–213, v 19 Story D.A (2004) Hyperchloraemic acidosis: another misnomer? Crit Care Resusc J Australas Acad Crit Care Med, 6(3), 188–192 20 Kellum J.A., Elbers P (2009), Stewart’s textbook of acid-base, Amsterdam 21 Kaplan L., Kellum J.A (2010) Fluids, pH, ions and electrolytes Curr Opin Crit Care, 16, 323–31 22 Yunos N.M., Bellomo R., Story D et al (2010) Bench-to-bedside review: Chloride in critical illness Crit Care Lond Engl, 14(4), 226 23 Neyra J.A., Canepa-Escaro F., Li X et al (2015) Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients Crit Care Med, 43(9), 1938–1944 24 Chowdhury A.H., Cox E.F., Francis S.T et al (2012) A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers Ann Surg, 256(1), 18–24 25 Hansen P.B., Jensen B.L., Skott O (1998) Chloride regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization Hypertens Dallas Tex 1979, 32(6), 1066–1070 26 Quilley C.P., Lin Y.S., McGiff J.C (1993) Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsiveness to vasoconstrictor agents Br J Pharmacol, 108(1), 106–110 27 Williams E.L., Hildebrand K.L., McCormick S.A et al (1999) The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers Anesth Analg, 88(5), 999–1003 28 Velissaris D., Karamouzos V., Ktenopoulos N et al (2015) The Use of Sodium Bicarbonate in the Treatment of Acidosis in Sepsis: A Literature Update on a Long Term Debate Crit Care Res Pract, 2015, 605830 29 Ho A.M., Karmakar M.K., Contardi L.H et al (2001) Excessive use of normal saline in managing traumatized patients in shock: a preventable contributor to acidosis J Trauma, 51(1), 173–177 30 Martin G., Bennett-Guerrero E., Wakeling H et al (2002) A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer’s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 16(4), 441–446 31 Levy B., Collin S., Sennoun N et al (2010) Vascular hyporesponsiveness to vasopressors in septic shock: from bench to bedside Intensive Care Med, 36(12), 2019–2029 32 Wilkes N.J., Woolf R., Mutch M et al (2001) The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients Anesth Analg, 93(4), 811–816 33 Kellum J.A., Song M., Li J (2004) Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells Am J Physiol-Regul Integr Comp Physiol, 286(4), R686–R692 34 Kellum J.A., Song M., Almasri E (2006) Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis Chest, 130(4), 962–967 35 Suetrong B., Pisitsak C., Boyd J.H et al (2016) Hyperchloremia and moderate increase in serum chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock patients Crit Care Lond Engl, 20(1), 315 36 McCluskey S.A., Karkouti K., Wijeysundera D et al (2013) Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study Anesth Analg, 117(2), 412–421 37 Sen A., Keener C.M., Sileanu F.E et al (2017) Chloride Content of Fluids Used for Large-Volume Resuscitation Is Associated With Reduced Survival Crit Care Med, 45(2), e146–e153 38 Stenson E.K., Cvijanovich N.Z., Anas N et al (2018) Hyperchloremia Is Associated With Complicated Course and Mortality in Pediatric Patients With Septic Shock Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc, 19(2), 155–160 39 Stenson E.K., Cvijanovich N.Z., Allen G.L et al (2018) Hyperchloremia is associated with acute kidney injury in pediatric patients with septic shock Intensive Care Med, 44(11), 2004–2005 40 Lê Thùy Linh (2019), Nghiên cứu tình trạng tăng clo máu trẻ đẻ non 32 tuần điều trị bệnh viện Nhi Trung Ương, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Ngày vào viện: Ngày vào khoa ICU: Chẩn đoán: Số điện thoại: I-Tiền sử: Đẻ non thai…….tuần cân nặng Các bệnh mạn tính:  Tim mạch:……………………………………………………………  Hô hấp:…………………………………………………………………  Thận- tiết niệu:…………………………………………………………  Tiêu hóa:………………………………………………………………  Cơ-xương-khớp:………………………………………………………  Gan :……………………………………………………………………  Thần kinh:…………………………………………………………… Suy dinh dưỡng: □ Có □ Khơng Suy giảm miễn dịch(SGMD): □ Có □ Khơng Mắc bệnh lí bẩm sinh III- Khám lâm sàng nhập khoa ICU Toàn thân: Cân nặng:… kg T°: ………°C Bộ phận  Hô hấp: Nhịp thở:…….l/p - Suy hô hấp Đặt NKQ SHH Phổi có ral ẩm SpO2:…… % □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng  Tuần hồn:  Mất nước Nhịp tim………………l/p Ngựa phi CVP…….cmH2O Gan to Nổi vân tím HATĐ……… mmHg HATT……… mmHg HATB……… mmHg Thần kinh: G… điểm Co giật Liệt chi, yếu người Ban da Xuất huyết IV-Xét nghiệm □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng Sinh hóa, huyết học Khi vào viện Ure/Cre Glucose Natri Kali Clo GOT/GPT Bilirubin tp/tt NT proBNP CRP Procalcitonin BC TC APTT PT Khi vào Ngày Ngày Ngày khoa HSCC Khí máu Khi vào viện pH PCO2 PO2 HCO3ˉ FiO2 SaO2 BE Lactat V-Điều trị Dịch truyền: Vận mạch: Các loại vận mạch sử dụng Suy thận: □ Có □ Khơng Lọc máu: □ Có □ Khơng Tình trạng 28 ngày: Tử vong □ Khỏi bệnh □ Tiếp tục điều trị □ ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG ĐỨC TÂM T¡NG CLO MáU Và ảNH HƯởNG TớI KếT QUả ĐIềU TRị SốC TRẻ EM TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa. .. nguyên tăng clo máu bệnh nhân sốc điều trị khoa PICU bệnh viện Nhi Trung Ương Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan tăng clo máu tới kết điều trị sốc khoa PICU bệnh viện Nhi Trung Ương 3 CHƯƠNG... đánh giá ảnh hưởng clo bệnh lí sốc nhóm đối tượng này.Vì tơi đề xuất đề tài ? ?Tăng clo máu ảnh hưởng tới kết điều trị sốc trẻ khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung Ương? ?? với mục tiêu sau: