CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ cổ tử CUNG CIN2, CIN3

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư phổ biến, đứng thứ hai sau ung thư vú ung thư nữ tồn giới Tổ chức y tế giới cơng bố năm 2012 giới có khoảng 528.000 người mắc khoảng 266.000 người chết UTCTC, có 85% trường hợp nước phát triển Nếu khơng có can thiệp tích cực phòng chống, số tăng 25% 10 năm tới [1], [2], [3], [4], [5] Tại Việt nam, UTCTC ung thư (UT) gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Thống kê Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ UTCTC năm 2006 phụ nữ Hà nội 9,5/100 000 người, số liệu Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ UTCTC 26/100 000 người, thể xu hướng tăng lên năm gần [6] Sự tiến triển từ tiền ung thư (Cervical Intraepithelial Neoplasia-(CIN)) đến giai đoạn ung thư cổ tử cung cần khoảng thời gian kéo dài từ đến 25 năm Việc sàng lọc, phát điều trị tiền ung thư CIN2, CIN3, có vai trị vơ quan trọng, góp phần làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung [7], [4] Hiện giới nước có số phương pháp điều trị tổn thương CIN2, CIN3, phương pháp có ưu điểm biến chứng khác việc áp dụng phương pháp việc điều trị cho đối tượng bệnh nhân khác cần cân nhắc thầy thuốc lâm sàng [8] DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC 1.1 Tình hình mắc UTCTC giới Theo tài liệu WHO, tỷ lệ mắc UTCTC năm Châu Âu Bắc Mỹ từ 10-20/100.000 phụ nữ [9] Tỷ lệ thay đổi tùy thuộc vào vùng địa dư: cao khu vực Nam Sahara Châu Phi, Nam Mỹ (Colombia) 60/100.000 phụ nữ), tiếp khu vực Nam Đơng Nam Á; thấp vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100 000 phụ nữ) (Hình 1.1) Hình Phân bố tỷ lệ mắc UTCTC giới theo Who 2014 [5] Tại khu vực Đông Nam Á, UTCTC đứng hàng thứ hai số ung thư thường gặp phụ nữ, đặc biệt Thái Lan, UTCTC chiếm vị trí hàng đầu [10] Theo DeMay RM [10], độ tuổi tử vong UTCTC thường gặp 62 tuổi, tuổi trung bình mắc tổn thương condyloma, loạn sản mức độ thường tăng dần (bảng 1.1) Khoảng 90% tổn thương nội biểu mô vảy xảy trước 35-40 tuổi Bảng Độ tuổi trung bình tuổi thường mắc tổn thương biểu mơ [11] Bệnh Condynoma Loạn sản nhẹ Loạn sản vừa Loạn sản nặng chỗ UTBM vảy Tuổi trung bình 28,2 29,0 28,3 30,3 36,0 52,8 Tuổi thường mắc 19 22 22 23 30 39 1.2 Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư UTCTC Việt Nam Theo nghiên cứu Bệnh viện K Hà nội, có khác biệt tỷ lệ UTCTC miền [12], Cần thơ, tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi (Age Standardized incidence rate = ASR) 20,8/100.000, Thừa Thiên Huế: 7,4/100 000 Tại Hà Nội, ASR 7,5/100 000 có xu hướng tăng lên năm gần [13] Một số cơng trình nghiên cứu sàng lọc tai cộng đồng từ năm 1990 phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: tỷ lệ TTTUT Miền Bắc trung bình 3,51% theo Nguyễn Vượng [14],[15] 3,03% theo Ngô Thu Thoa [16] Theo Suba EJ., Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Bá Đức [17] tỷ lệ LSIL 1,6%, HSIL 0,4% cộng đồng Tỷ lệ UTCTC xâm nhập miền Bắc dao động từ 0,029% [18]; 0,037% [15], Miền Nam 2,63% [19], tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi 26,8/100 000 người dân [20] Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư UTCTC số cộng đồng Miền Bắc tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ tổn thương tiền ung thư thấp 1,4%, cao 4,33% Tỷ lệ UTCTC xâm lấn thấp 0,02%, cao 0,22%, trung bình 0,04% [21], [22], [23] Nghiên cứu Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhóm 40-49 tuổi [24] Tại khu vực phía Nam Việt Nam, tác giả Trần thị Vân Anh [25], Nguyễn Quốc Trựcđều nhận thấy tổn thương tiền ung thư UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu nhóm tuổí 41-50 [26] CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG VÀ HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP 2.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo (Dẫn theo tài liệu đào tạo siêu âm chẩn đoán Trường đại học Y Hà Nội 2007) Cổ tử cung phần đặc biệt tử cung, tiếp giáp với thân tử cung phần eo Dựa vào chỗ bám âm đạo, cổ tử cung chia thành phần [27], [28]: Phần âm đạo: Mặt trước tiếp xúc với mặt sau bàng quang, mặt sau phần đồ Douglas Hai bên phần đáy dây chằng rộng, có niệu quản bó mạch, thần kinh qua Phần âm đạo:Là chỗ bám đỉnh âm đạo vào cổ tử cung, đường bám rộng 0,5 cm chếch từ, sau trước làm phần: trước, sau hai bên Cùng đồ trước ngắn đồ sau, môi trước cổ tử cung dài mơi sau cổ tử cung chúc sau Phần âm đạo: Thường gọi mõm mè, lồi vào âm đạo, hình nón, đỉnh trịn có lỗ ngồi mở vào âm đạo Mõm mè phân cách với thành âm đạo đồ tròn chia cực lỗ cổ tử cung, lỗ lỗ buồng cổ tử cung, cực lỗ cổ tử cung mở vào âm đạo Buồng cổ tử cung dẹt theo chiều trước sau, tạo nên khoang ảo 2.2 Hình thái vùng chuyển tiếp cổ tử cung bình thường O - SCJ N - SCJ T-Z O -SCJ N - SCJ T-Z Hình Cấu tạo vùng chuyển tiếp của cổ tử cung bình thường [43] Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnar junction) (O -SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy thành lập suốt thời kỳ bào thai phân chia thành biểu mô lát nguyên thủy bao phủ âm đạo cổ (có nguồn gốc từ ngoại bì) biểu mơ trụ nguyên thủy cổ (có nguồn gốc từ trung bì) Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy xác định diện nang tuyến cuối giải phẫu học biểu đồ cắt dọc tử cung: khoảng 2/3 trẻ sơ sinh có vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy vùng cổ tử cung khoảng 4% trường hợp nằm vách âm đạo [27],[43] Vùng tiếp giáp lát - trụ thành lập ((New - Cervical squamocolumnar junction)(N - SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ thành lập vị trí tiếp giáp tế bào lát thành lập trình chuyển sản gặp tế bào trụ bề mặt cổ tử cung thời điểm bệnh nhân khám Vùng chuyển tiếp ((Transformation zone) (T - Z)): vùng tế bào lát cổ tử cung đã diễn trình chuyển sản, giới hạn vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy vùng tiếp giáp lát - trụ thành lập Mặc dù chuyển sản trình sinh lý xảy bình thường vùng chuyển tiếp, hầu hết tế bào chuyển sản nhạy cảm với tác nhân gây ung thư nên vùng chuyển tiếp quan tâm nhiều trình soi cổ tử cung MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG CỔ TỬ [29], [30], [31], [32], [33] 3.1 Giới thiệu cấu trúc mô học a Biểu mô cổ cổ tử cung Che phủ phần âm đạo cổ ngồi CTC biểu mơ vảy lát tầng khơng sừng hóa gồm nhiều lớp tế bào, tựa màng đáy (BM: Basal Membrane) mô liên kết bên (CT: Connective Tissue) (Hình 4a): - L1: tế bào đáy (1 lớp) (L : Layer) - L2: tế bào đáy cận đáy (2 lớp) - L3: tế bào đáy trung gian (khoảng lớp) - L4: tế bào đáy bề mặt (5 hay lớp) - L5: tế bào đáy bong Hình 4a Mơ học CTC (Frappart L, 2004) [34] Hình 4b BM vùng chuyển tiếp cổ (Demay, 1999) [26] b Biểu mô vùng chuyển tiếp vùng nối vảy trụ Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo tuổi: dậy thì, tuổi hoạt động tình dục, vùng chuyển tiếp thấy cổ mãn kinh, vùng chuyển tiếp thu vào ống CTC (Hình 4b) Trên mơ học, vùng chuyển tiếp rõ ràng với tế bào giống tế bào vảy xếp thành tầng giảm mức độ biệt hóa, số lớp tế bào so với biểu mơ vảy cổ ngồi Tuy nhiên, số phụ nữ, vùng chuyển tiếp đột ngột chuyển từ biểu mô vảy sang biểu mô trụ đơn, hàng tế bào vảy giảm biệt hóa kích thước thu nhỏ dần c Biểu mơ trụ cổ CTC (Hình 5) A B Hình Các loại tế bào cổ CTC (Demay, 1999) [31] Biểu mô phủ ống CTC biểu mô trụ đơn gồm loại tế bào: tế bào trụ chế tiết (Hình 5A) tế bào trụ có lơng chuyển (Hình 5B) Bên mô đệm liên kết chứa ống tuyến chế nhầy, hình ống đơn hay chia nhánh mở vào ống CTC 3.2 Đặc điểm tế bào học bình thường CTC Biểu mơ vảy từ lên gồm các loại tế bào sau (Hình 6) Hình Sơ đồ tế bào cổ cổ tử cung (Demay, 1999) [31] - Tế bào đáy: đường kính 10 - 12 micromet, nhân tròn bầu dục, bào tương Hiếm thấy tế bào đáy phiến đồ trừ trường hợp teo nặng lấy từ vùng biểu mô vảy bị loét nặng - Tế bào cận đáy: đường kính 15 - 30 micromet, hình trịn đa diện Nhân trịn bầu dục, đường kính - 12 micromet, chất nhiễm sắc dạng lưới hay hạt mịn, màng nhân mịn nhất, hạt nhân nhỏ Bào tương đặc vừa, nhuộm màu xanh - Tế bào trung gian: có hình đa diện, đường kính thay đổi từ 35 - 50 micromet Bào tương suốt, thay đổi từ dày với viền trịn đến mỏng, viền hình đa diện (có nếp gấp), thường bắt màu xanh nhạt Nhân có đường kính từ - 10 micromet, màng nhân rõ bao quanh chất nhân Nhân tế bào trung gian tiêu chuẩn đánh giá bệnh học tế bào, để xác định mức độ tổn thương tế bào, người ta dựa vào so sánh với kích thước nhân tế bào tế bào trung gian số yếu tố khác (màng nhân, chất nhiễm sắc) - Tế bào vảy ngoại vi: đường kính 45 - 50 micromet, có hình đa diện Bào tương nhiều, suốt, bắt màu hồng xanh nhạt, khó phân biệt với tế bào trung gian nông, ngoại trừ nhân chúng nhỏ kết đặc, đường kính khoảng micromet, nhân tan Tế bào biểu mô vùng chuyển tiếp [34]: gồm loại tế bào tế bào dị sản vảy thành thục dị sản vảy chưa thành thục (Hình 7) Hình Dị sản vảy thành thục (A, B) chưa thành thục (C, D) (Frappart L, 2004) [34] - Tế bào dị sản vảy chưa thành thục: kích thược nhỏ, hình trịn hay đa diện Bào tương ít, bắt màu xanh, có khơng bào Nhân nhỏ, hình trịn bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn - Tế bào dị sản vảy thành thục: dị sản vảy thục bào thương nhiều, rõ ràng tế bào hình trịn hay đa diện, bờ tế bào có góc cạnh hay có Bào tương ưa kiềm, có hốc nhỏ; xếp đặn nhân không phản ánh cực tính tế bào Tế bào cổ cổ tử cung (Hình 5) Tế bào biểu mơ cổ có hình trụ với bào tương sáng chế nhầy, nhân hình bầu dục thường nằm đáy Dưới tác dụng nội tiết, vị trí nhân thay đổi Trên phiến đồ, tế bào cổ có xu hướng thối hóa nên thường biểu nhân trơ, bảo tồn, chúng chia thành loại: tế bào có lơng tế bào chế tiết 10 TỔN THƯƠNG TRONG BIỂU MÔ MỨC ĐỘ CAO (HSIL) 4.1 Một số thuật ngữ khái niệm các hệ phân loại tế bào học  Phân loại theo Papanicolaou (PAP') [33], [37]: Do Papanicolaou Traut đề từ năm 1943 chia tế bào thành nhóm: -PAP I, II : Tế bào giới hạn bình thường -PAP III : Có tế bào bất thường - PAP IV : Có khả ung thư - PAP V : Nhiều tế bào ác tính, chắn ung thư  Năm 1952 phân loại WHO chia bất thường biểu mơ vảy làm hai nhóm [33], [38]: - Loạn sản: chia thành nhóm: + Loạn sản nhẹ: mức độ bất thường biểu mô nằm 1/3 lớp biểu mô + Loạn sản vừa: mức độ bất thường biểu mô nằm 2/3 lớp biểu mô + Loạn sản nhẹ: mức độ bất thường biểu mô thấy lớp - Ung thư biểu mô: tất hầu hết biểu mơ, mang tính chất ung thư, khơng có xâm lấn xuống mô đệm Năm 1973, Richart dùng thuật ngữ cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) gồm tất trường hợp tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Phân loại Richard dựa thay đổi mô học tế bào học Loạn sản chia làm mức độ [33], [42]: - CIN1: (tương ứng loạn sản nhẹ) mức độ bất thường biểu mô nằm 1/3 lớp biểu mô - CIN2: (tương ứng loạn sản trung bình) mức độ bất thường biểu mô nằm 2/3 lớp biểu mô - CIN3: (gồm loạn sản nặng ung thư chỗ) mức độ bất thường biểu mô thấy toàn lớp Năm 1988, hệ thống phân loại đời: hệ thống phân loại Bethesda gồm hai mức độ: 62 Sedlaceck TV, Lindheim S., Eder C., et al (1989), Mechanism for Human Papillomavirus Transmission at Birth, Am J Obst Gynecol 161:55-59 63 Turek LP., Smith EM (1996), The genetic program of genital human papillomaviruses in infection and cancer, Obstet Gynecol Clin N Am 23: 735-758 64 Lunt R (1984), Worldwide early detection of cervical cancer, Obstet & Gynecol J 63, 708-713 65 Cook GA., Draper GJ (1984), Trend in cervical cancer and carcinoma in situ in Great Britain, British J Cancer, 50, 367-375 66 Boyce JG Lu T., Nelson JH Jr, et al (1977), Oral contraceptives and cervical carcinoma, Am J Obstet & Gynecol, 128:761 67 DeMay.RM (2005), An Overview of the Bethesda System, The Pap test, 235-244 68 Meisels A., Morin C (1997), The Human Papillomaviruses and Cancer of the Uterin Cervix, Cytopathology of,the UTtzrus 2nd Edition 1997, 185-226 69 Deluca GD., Marin HM, Schelover E., et al (2006), Chlamydia trachomatis ADN papillomavirus infection in women with cytohistological abnormalities in uterin cervix, Medicina (B Aires); 66(4):303-6 70 Peng H et al (1991), Human papillomavirus type 16 and 33, Herpes Simple type and other risk factor for cervical cancer in Sichuan Province, China Int J Cancer; 47: 711-716 71 Anthony DD et al (1989), Induction of cervical neoplasia in the mouse by herpes simplex vius type DNA, Proc Natl Acad Sci USA June 1989 Vol.86, 4520- 4524 72 Cardillo M Hagan R et al (2000), CD4 T- cell count, viral load, and squamouss intraepithelial lesions in women infected with the HIV, Cancer cytopathology J, 25, Vol 93 No 2, 111-114 73 Palefsky J.(2006), Biology of HPV in HIV Infection, Adv Dent Res 19:99-105 74 Ruche G L., Ramon R (1996), Squamous Intraepithelial lesions of the cervix, invasive cervical carcinoma, and immunosuppression induced by human immunodeficiency virus in Africa, Cancer 15, 82, 12, 2401-08 75 Klug SJ et al.(2001), TP53 polymorphism, HPV infection and risk of cervical cancer, Cancer Epidermiology, Biomarer and Prevention September 2001 vol 10, 1009-1012 76 Gius D., Funk MC., Chuang EY., Feng S., Huettner PC., Nguyen L., Bradbury CM., Mishra M., Gao S., Buttin BM., Cohn DE., Powell MA., Horowitz NS., Whitcomb BP., Rader JS.,( 2007), “Profiling microdissected epithelium and stroma to model genomic signatures for cervical carcinogenesis accommodating for covariate”s Cancer Res, 67: 7113 – 23 77 Eddy DM (1987), The frequency of cervical cancer screening Comparison of a mathematical model with empirical data, Cancer J 60, 1117-1122 78 Elovainio L, Nieminen P, Miller AB (1997), Impact of cancer screening on women’s health, Int J Gynaecol Obstet, 58(7), 137-47’ 79 Shy K., Chu J., Mandelson M., et al (1989), Papnicolaou smear screening interval and risk of cervical cancer, Obstet & Gynecol J 74, (6), 83 8-43 80 Mitchell, M F., Schottenfeld, D., Tortolero-Luna, G., Cantor, S B.,and Richards-Kortum, R (1998) Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: A meta-analysis, Obstetrics and Gynecology 91, 626-631 81 Belinson JL, Pretorius RG, Zhang WH, Wu LY, Qiao YL, Elson P (2001)Cervical cancer screening by simple visual inspection after acetic acid Obstet & Gynaecol.;98:441-4 82 Kolstad P., Stafl A (1982), Atlas of colposcopy Churchill Livingstone 1982, p.21-160 83 Isaac, Wurch (1953), Technique Des Frottis Vaginaux, Roussel Planch I 84 Dương Thi Cương (1972), Các hình thái soi CTC của ƯT liên bào, Dịch của tác giả Coupez FJ, Tài liệu lim hành nội Bệnh viện Phụ sản TW 1972/1, tr 52-55 85 Wilbanks, G.D (1988), Cervical Intraepithelial Neoplasia, Sciara vol 4, chap 4, 1-13 86 Bouchard C., Fortier M., Meisels A., Morin C., (1997), Colposcopy in the diagnosis and management of cervical intraepithelial lesions Cytopathology of the Uterus, 2nd Edition, William W Jonhston, 325-343 87 Burke L., Antonioli DA., Ducatman BS., (1991), Conposcopy Text and Atlas Appleton & Lange, California, Whole Book 88 Arnott J On the Treatment of Cancer by the Regulated Application of an Anaesthetic Temperature London: Churchill, 1851 89 Bird H James Arnott, MD (Aberdeen), 1797-1883, a pioneer in refrigeration Anaesthesia 1949;4: 10-17 90 White AC Liquid air: its application in medicine and surgery Med Rec 1899;56: 109-12 91 White AC Possibilities of liquid air to the physician JAMA 1901;36: 426-9 92 Edwards JH The therapeutic effects of carbon dioxide snow: methods of collecting and application.Lancet 1911;ii: 87-90 93 Allington H Liquid nitrogen in the treatment of skin diseases Calif Med 1950;72: 153-5 94 Bunney MH, Nolan MW, Williams DA An assessment of methods of treating viral warts by comparative treatment trials based on a standard design Br J Dermatol 1976;94: 667-9 95 Bracco D The historic development of cryosurgery Clin Dermatol 190;8: 1-4 96 Cahan WG (1964) Cryosurgery of the uterus: description of technique and potential application Am J Obstet Gynecol;88: 410-14 97 Marren P, Dawber RPR, Wojnarowska F (1993) Failure of cryosurgery to eradicate vulval intraepithelial neoplasia: a pilot study J Eur Acad Dermatol Venerol;2: 247-51 98 Boonstra H, Aalders J, Koudstaal J, et al (1990) Minimum extension and appropriate topographic position of tissue destruction for treatment of cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol;75:227–231 99 Bryson S, Lenehan P, Lickrish G (1985) The treatment of grade cervical intraepithelial neoplasia with cryotherapy: an 11-year experience Am J Obstet Gynecol;151:201–206 100 Townsend D, Richart R (1983) Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia: a controlled comparison Obstet Gynecol;61:75–78 101 Harper DM (1994) Pain and cramping associated with cryosurgery J Fam Pract;39:551–557 102 Cartier R, Sopena B, Cartier I (1981) Use of the diathermy loop in the diagnosis and treatment of lesions of the uterine cervix 4th World Congress, Int Fed Cervical Pathology and Colposcopy, London 103 Prendiville W, Cullimore J, Norman S (1989) Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia Br J Obstet Gynaecol; 96:1054–1060 104 Luesley DM, Cullimore J, Redman CWE, et al (1990) Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears Br Med J; 300:1690–1693 105 Murdoch JB, Grimshaw RN, Monaghan JM (1991) Loop diathermy excision of the abnormal cervical transformation zone Int J Gynecol Cancer;1:105–133 106 Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, et al (1992) Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure Obstet Gynecol;79:173–178 107 Whiteley PF, Olah KS (1990) Treatment of cervical intraepithelial neoplasia: experience with the low-voltage diathermy loop Am J Obstet Gynecol;162:1272–1277 108 Cullimore J (1993) Management of complication from LLETZ In: Prendiville W (ed) Large Loop Excision of the Transformation Zone: A Practical Guide to LLETZ London: Chapman and Hall Medical, 88–91 109 Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, et al Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure Obstet Gynecol 1992;79:173–178 110 Anderson MC (1982) Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the carbon dioxide laser Report of 543 patients Obstet Gynecol; 59:720–725 111 Wright VC, Davies E, Riopelle MA (1983) Laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia: principles and results Am J Obstet Gynecol 145:181–184 112 Baggish MS, Dorsey JH, Adelson M (1989) A ten-year experience treating cervical intraepithelial neoplasia with the CO2 Am J Obstet Gynecol;161:60–68 113 Fenton DW, Soutter WP, Sharp F, et al (1986) A comparison of knife and CO2 excisional biopsies In: Sharp F, Jordan JA (eds) Gynecological Laser Surgery New York: Perinatology Press, 77–84 114 Spitzer M (1998) Fertility and pregnancy outcome after treatment of cervical intraepithelial neoplasia J Lower Genital Tract Dis, 2:225–230 115 Jones HW 3rd Cone biopsy and hysterectomy in the management of cervical intraepithelial neoplasia Clin Obstet Gynecol; 9:221–236 116 Weber T, Obel EB (1979) Pregnancy complications following conization of the uterine cervix Acta Obstet Gynecol Scand, 58:347–351 117 Jones JM, Sweetnam P, Hibbard BM (1979) The outcome of pregnancy after cone biopsy of the cervix: a case controlled study Br J Obstet Gynecol;86:913–916 118 Leiman G, Harrison NA, Rubin A (1980) Pregnancy following conization of the cervix: complications related to cone size Am J Obstet Gynecol;136:14–18 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM CáC PHƯƠNG PHáP ĐIềU TRị TổN THƯƠNG TIềN UNG TH¦ Cỉ Tư CUNG CIN2, CIN3 CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASCUS Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance CIN (Tế bào vảy khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định) : Cervical intraepithelial neoplasia CTC HPV HSIL (Tân sản nội biểu mô cổ tử cung) : Cổ tử cung : Human Papilloma Virus (vi rút gây u nhú người) : High-grade squamous intraepithelial lesion HSV LSIL (Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao) : Herpes Simplex Virus : Low-grade squamous intraepithelial lesion (Tổn thương nội biểu mô vảy thấp) N - SCJ : New - Cervical squamocolumnar junction (Vùng nối biểu mô trụ -vảy cổ tử cung tái tạo) O - SCJ : Original - Cervical squamocolumnar junction SCIC SIL T–Z (Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy) : Situ carcinoma invasive carcinoma (Ung thư biểu mô xâm lấn) : Squamous intraepithelial lesion (Tổn thương nội biểu mô vảy) : Transformation zone (Vùng chuyển tiếp) TTNBM : Tổn thương nội biểu mô TV : Trichomonas Vaginalis UTCTC : Ung thư cổ tử cung UTBM VIA WHO : Ung thư biểu mô : Visual Inspection with Acetic acid (Nghiệm pháp axit axetic) : World Health Organization (Tổ chứcY tế giới) AGC : Atypical Glandular Cells Tế bào tuyến khơng điển hình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC 1.1 Tình hình mắc UTCTC giới 1.2 Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư UTCTC Việt Nam CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG VÀ HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP .4 2.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 2.2 Hình thái vùng chuyển tiếp cổ tử cung bình thường .5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG CỔ TỬ [29], [30], [31], [32], [33] 3.1 Giới thiệu cấu trúc mô học 3.2 Đặc điểm tế bào học bình thường CTC TỔN THƯƠNG TRONG BIỂU MÔ MỨC ĐỘ CAO (HSIL) 10 4.1 Một số thuật ngữ khái niệm hệ phân loại tế bào học .10 4.2 Một số nguyên nhân yếu tố nguy gây tổn thương tiền ung thư .14 4.2.1 Vai trò virus sinh u nhú người (Human Papilloma Virus: HPV) 14 4.2.2 Yếu tố nguy 17 4.3 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học tổn thương tiền ung thư CIN2, CIN3 19 4.3.1 Lâm sàng [33] 19 4.3.2 Chẩn đốn tổn thương tiền ung thư tử cung mặt tế bào học 19 4.3.3 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung mô bệnh học 20 4.4 Soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung [33] 22 4.4.1 Soi cổ tử cung sau bơi dung dịch nước muối sinh lý, tìm tổn thương mạch máu [33] 24 4.4.2 Soi cổ tử cung sau bôi acid acetic 3-5% [33] 25 4.4.3 Một số đặc điểm cần lưu ý sau bôi acid acetic 3-5% [33] 28 4.4.4 Những đặc điểm cần lưu ý để phân biệt tổn thương CIN biểu mô vảy tân sản chưa trưởng thành [33] .31 4.5 Tiến triển tổn thương tiền ung thư [33], [43] .32 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG [33],[43] .33 5.1 Vòng cắt điện điều tri tổn thương tiền ung thư cổ tử cung (LEEP) [33], [43] 33 5.1.1 Chuẩn bị dụng cụ, thiết bị .34 5.1.2 Chỉ định, chống định 34 5.1.3 Ưu, nhược điểm 35 5.1.4 Kỹ thuật tiến hành 35 5.1.5 Biến chứng 36 5.2 Phương pháp Laser CO2 [33], [43] 37 5.2.1 Chỉ định, chống định 37 5.2.2 Ưu, nhược điểm 37 5.2.3 Trang thiết bị 38 5.2.4 Kỹ thuật 38 5.2.5 Biến chứng 40 5.3 Khoét chóp dao lạnh [33], [43] 40 5.3.1 Chỉ định 40 5.3.2 Ưu, nhược điểm Ưu điểm: 40 5.3.3 Kỹ thuật 41 5.3.4 Biến chứng 42 5.4 Áp lạnh [33], [43] .42 5.4.1 Nguyên lý 43 5.4.2 Trang thiết bị 43 5.4.3 Chỉ định, chống định: 44 5.4.4 Ưu, nhược điểm 44 5.4.5 Kỹ thuật tiến hành [43], [98] 45 5.4.6 Tác dụng phụ 46 5.4.7 Phương pháp điều trị tận gốc [33] 47 THEO DÕI SAU ĐIỂU TRỊ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ .47 6.1 Mục đích [33] .47 6.2 Những tiêu cần theo dõi [33] 48 6.3 Phác đồ theo dõi [33] 48 6.4 Thái độ xử trí theo dõi tổn thương tiền ung thư có bất thường tế bào học theo hệ Bethesda [33] .52 KẾT LUẬN .55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 DANH MỤC BẢNG Bảng Độ tuổi trung bình tuổi thường mắc các tổn thương biểu mơ [11] Bảng Liên hệ giữa các hệ phân loại tế bào học [68] .13 Bảng So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác theo Bethesda 2001 [33] .20 Bảng Khả thoái triển, tồn tại tiến triển CIN [33] 32 Bảng Tiến triển tự nhiên SIL [33] 32 DANH MỤC HÌNH Hình Phân bố tỷ lệ mắc UTCTC giới theo Who 2014 [5] Hình Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo Hình Cấu tạo vùng chuyển tiếp cổ tử cung bình thường [43] Hình 4a Mô học CTC (Frappart L, 2004) [34] Hình 4b BM vùng chuyển tiếp cổ (Demay, 1999) [26] .6 Hình Các loại tế bào cổ CTC (Demay, 1999) [31] Hình Sơ đồ tế bào cổ cổ tử cung (Demay, 1999) [31] Hình Dị sản vảy thành thục (A, B) chưa thành thục (C, D) .9 Hình Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV [45] .16 Hình Quá trình tiến triển từ nhiễm HPV đến UTCTC [45] 17 Hình 10 Sơ đồ biểu thị tổn thương các mức độ CIN [76] .21 Hình 11 CIN 2: Bất thường tế bào đến 2/3 chiều dày biểu mơ [43] .21 Hình 12 Mô bệnh học CIN [43] 21 Hình 13 CIN3: Bất thường tế bào tồn bợ chiều dày biểu mơ .22 Hình 14 Chấm đáy mịn hình khảm thơ sau bôi nước muối sinh lý [43] 25 Hình 15 Sơ đồ hệ thống mao mạch mơ đệm hình móc câu nhìn từ xuống, có dạng chấm đáy[43] .25 Hình 16 Tổn thương dạng Khảm [33] 26 Hình 17 Chấm đáy thô khảm thô (lát đá)[43] .26 Hình 18 Tổn thương chấm đáy lát đá, vùng lát đá có 28 cửa tuyến viền [33] .28 Hình 19 Tổn thương CIN1, chu vi tổn thương trắng acetic vừa phải với tổn thương khảm mịn (mũi tên), nhận thấy đường viền bên tổn thương trắng acetic dày không (a)[33] 30 Hình 20 Hình ảnh tổn thương vệ tinh, trắng acetic xa SJC, gợi ý CIN mức độ thấp [33] 30 Hình 21 Trắng acetic xa SJC (a), gợi ý tổn thương CIN mức độ thấp [33] 31 Hình 22 CIN 3, trắng acetic đậm, dày [43] 31 Hình 23 Tổn thương CIN Mảng trắng dày sừng khảm rợng [43] 31 Hình 24 Máy tạo xung điện LEEP với các cỡ khác 34 Hình 25 Hình ảnh cổ tử cung trước sau cắt LEEP [43] .36 Hình 26 Hình ảnh cổ tử cung tháng sau cắt LEEP [43] 36 Hình 27 Hình ảnh cổ tử cung đốt laser [43] 39 Hình 28 Cổ tử cung kht chóp Laser [43] .39 Hình 29 Vị trí thắt đợng mạch nhánh cổ tử cung [43] 41 Hình 30 Cắt chóp cổ tử cung [43] .41 Hình 31 Đầu đốt có nhiều dạng kích thước khác [33] 44 Hình 32 Hình ảnh cổ tư cung áp lạnh [43] 45 Hình 33 Cổ tử cung tháng sau áp lạnh 46 ... nặng tổn thư? ?ng Những tổn thư? ?ng CIN mức độ cao bờ tổn thư? ?ng đều, rõ nét so với tổn thư? ?ng CIN mức độ thấp 30 - Nếu quan sát thấy nhiều đường viền vùng tổn thư? ?ng trắng acetic (tổn thư? ?ng tổn thư? ?ng) ... HSIL 4.3.3 Chẩn đoán tổn thư? ?ng tiền ung thư cổ tử cung mô bệnh học * Tổn thư? ?ng mô bệnh học biểu mơ vảy [33]: 21 Sau có kết tế bào học soi cổ tử cung có kết chẩn đoán sơ tổn thư? ?ng CIN, cần bấm... Những tổn thư? ?ng xuất vùng chuyển tiếp, có bề mặt không đều, tổn thư? ?ng rộng kéo dài đến ranh giới vảy - trụ vào ông cổ tử cung Tổn thư? ?ng có xu hướng lan môi trước sau cổ tử cung Những tổn thư? ?ng