CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ cổ tử CUNG CIN2, CIN3

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ DUY TOÀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CIN2, CIN3 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư phổ biến, đứng thứ hai sau ung thư vú ung thư nữ toàn giới Hàng năm giới có khoảng 520.000 người mắc khoảng 274.000 người chết UTCTC Ở Việt nam, UTCTC UT gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Thống kê Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ UTCTC năm 2006 phụ nữ Hà nội 9,5/100 000 người, số liệu Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ UTCTC 26/100 000 người, thể xu hướng tăng lên năm gần ĐẶT VẤN ĐỀ Sự tiến triển từ tiền ung thư (Cervical Intraepithelial Neoplasia-CIN) đến giai đoạn ung thư cổ tử cung cần khoảng thời gian kéo dài từ đến 25 năm Việc sàng lọc, phát điều trị tiền ung thư CIN2, CIN3, có vai trị vơ quan trọng, góp phần làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung Hiện giới nước có số phương pháp điều trị tổn thương CIN2, CIN3, phương pháp có ưu điểm biến chứng khác việc áp dụng phương pháp việc điều trị cho đối tượng khác cần cân nhắc thầy thuốc lâm sàng DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC  Tình hình mắc UTCTC giới Theo tài liệu WHO, tỷ lệ mắc UTCTC năm Châu Âu Bắc Mỹ từ 10-20/100.000 phụ nữ Tỷ lệ thay đổi tùy thuộc vào vùng địa dư: cao khu vực Nam Sahara Châu Phi, Nam Mỹ (Colombia) 60/100.000 phụ nữ), tiếp khu vực Nam Đông Nam Á; thấp vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100 000 phụ nữ) DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC Hình Phân bố tỷ lệ mắc UTCTC giới Globocan 2002 Theo IARC DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC  Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư UTCTC Việt Nam Theo nghiên cứu Bệnh viện K Hà nội, có khác biệt tỷ lệ UTCTC miền Cần thơ, tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi 20,8/100.000, Thừa Thiên Huế: 7,4/100 000 Tại Hà Nội, 7,5/100 000 có xu hướng tăng lên năm gần Theo Suba EJ., Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Bá Đức tỷ lệ LSIL 1,6%, HSIL 0,4% cộng đồng Tỷ lệ UTCTC xâm nhập miền Bắc dao động từ 0,029% -0,037%.ở Miền Nam 2,63% tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi 26,8/100 000 người dân Nghiên cứu Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhóm 40-49 tuổi [23] Tại khu vực phía Nam Việt Nam, tác giả Trần thị Vân Anh CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG VÀ HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP  Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo Cổ tử cung phần đặc biệt tử cung, , cổ tử cung chia thành phần -Phần âm đạo: -Phần âm đạo: - Phần âm đạo: CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG VÀ HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP  Hình thái vùng chuyển tiếp cổ tử cung bình thường Cấu tạo vùng chuyển tiếp của cổ tử cung bình thường -Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy -Vùng tiếp giáp lát - trụ thành lập (N - SCJ) -Vùng chuyển tiếp (T - Z) MƠ HỌC BÌNH THƯỜNG CỔ TỬ a Biểu mơ cổ ngồi cổ tử cung Che phủ phần âm đạo cổ CTC biểu mơ vảy lát tầng khơng sừng hóa gồm nhiều lớp tế bào, Hình 4a Mơ học CTC (Frappart L, 2004) L1: tế bào đáy (1 lớp) (L : Layer) L2: tế bào đáy cận đáy (2 lớp) L3: tế bào đáy trung gian (khoảng lớp) L4: tế bào đáy bề mặt (5 hay lớp) L5: tế bào đáy bong BM vùng chuyển tiếp cổ (Demay, 1999) MƠ HỌC BÌNH THƯỜNG CỔ TỬ b Biểu mơ vùng chuyển tiếp vùng nối vảy trụ vùng chuyển tiếp rõ ràng với tế bào giống tế bào vảy xếp thành tầng giảm mức độ biệt hóa, số lớp tế bào so với biểu mơ vảy cổ ngồi c Biểu mơ trụ cổ CTC Các loại tế bào cổ CTC (Demay, 1999) Biểu mô phủ ống CTC biểu mô trụ đơn gồm loại tế bào: tế bào trụ chế tiết (Hình A) tế bào trụ có lơng chuyển (Hình B) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Trang thiết bị - Laser CO2 cần điều khiển với nhiều kích thước tia khác - Mỏ vịt đen khơng phản xạ ánh sáng có lỗ hút khói; máy hút khói - Máy soi cổ tử cung - Acid aceitc 3%, dung dịch Lugol - Bông, gạc, dung dịch Monsel - Ống tiêm loại nha khoa có kim 27, thuốc tê - Kìm kẹp kim dài 00 - Lọ đựng mơ xét nghiệm có dung dịch formalin 10% CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Kỹ thuật o Kỹ thuật đốt - Bệnh nhân nằm tư sản phụ khoa, đệm dẫn điện đặt mông - Đặt mỏ vịt không dẫn điện có khả hút khói - Soi cổ tử cung để xác định tổn thương sau thấm aa, dùng Lugol để xác định ranh giới tổn thương - Nếu thấy hết vùng chuyển tiếp, đốt với độ sâu 7mm – 10mm Sử dụng tia laser với PD thấp để xác định khu vực đốt - Dùng tia laser có kích thước lớn để đốt Khi đốt với PD thích hợp, mơ vết thương có màu trắng với bụi than đen có hạt nhỏ rải rác (Hình 18B) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 Hình ảnh cổ tử cung đốt laser CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 o Kỹ tḥt kht chóp tia laser Nếu khơng thể thấy hết vùng chuyển tiếp bệnh lý lan đến kênh cổ kht chóp laser Xác định ranh giới tổn thương tia laser Laser chỉnh với công suất 800 -1200w/cm2 , cắt dọc theo ranh giới với độ sâu 3-5mm, sau từ từ cắt sâu thu hẹp dần hướng ống cổ tử cung lấy mẫu mơ Hình 19 Cổ tử cung kht chóp Laser CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Biến chứng Biến chứng chảy máu, nhiễm trùng Tỷ lệ chảy máu phẫu thuật laser thấp so với phẫu thuật khoét chóp dao lạnh Cũng với phẫu thuật LEEP phương pháp phẫu thuật laser tiết dịch nâu nặng kèm theo có mùi vịng đến tuần Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng chảy máu nặng nhiễm trùng sau phẫu thuật laser chiếm từ 1% đến 2% Bệnh nhân sau phẫu thuật phải kiêng công việc nặng, hay gắng sức vòng tuần, đặc biệt kiêng quan hệ Thủ thuật laser CO2 diện rộng lặp lặp lại nhiều lần, làm tăng nguy vơ sinh chít hẹp cổ tử cung làm giảm lượng chất nhầy cổ tử cung CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Phẫu thuật khoét chóp  Chỉ định Chỉ đinh trường hợp CIN3, nghi ngờ ung thư tế bào lát tế bào tuyến cổ tử cung  Kỹ thuật - Bệnh nhân nằm tư sản khoa - Đặt vale vào âm đạo - Dùng lugol để đánh dấu vùng chuyển tiếp giới hạn tổn thương - Chủ động cầm máu cách thắt động mạch nhánh cổ tử cung vị trí 3h 9h, tiêm thuốc co mạch trực tiếp vào cổ tử cung(Hình 20) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 Hình 20 Vị trí thắt động mạch nhánh cổ tử cung CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 Cắt dọc theo chu vi vùng chuyển tiếp tổn thương (Hình 20A) Sau từ từ cắt sâu thu hẹp phía ống cổ tử cung đến lấy mẫu mô (Hình 21B) Cắt chóp cổ tử cung Dùng tiêu khâu mũi Stumdorf khâu gấp phần mép cổ vào nơi khoét chóp, làm ép mạch máu chảy Có thể cầm máu sau khâu đốt điện chèn merche CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Biến chứng Phương pháp khoét chóp cổ tử cung phương pháp có tỷ lệ biến chứng cao nhất, chảy máu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 5% đến 10% Tỷ lệ gây hẹp cổ tử cung chiếm tỷ lệ 2% đến 3% bệnh nhân phẫu thuật Ngồi cịn có số biến chứng: nhiễm trùng, hẹp cổ tử cung dẫn đến tăng nguy sảy thai sau phẫu thuật khoét chóp làm tăng nguy sẩy thai, tỷ lệ sẩy thai vơ sinh sau phẫu thuật có liên quan chặt chẽ với kích thước hình nón, hình nón to nguy vô sinh sẩy thai lớn CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Cắt tử cung hoàn toàn Là phương pháp điều trị triệt để, cắt tử cung đường bụng hay đường âm đạo Cắt tử cung định cho trường hợp: bệnh nhân lo sợ bị ung thư, CIN kèm với bệnh lý phụ khoa khác có định cắt tử cung: u xơ tử cung, sa sinh dục…, bệnh nhân lớn tuổi không muốn sinh CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3  Theo dõi đánh giá kết quả Mục đích việc theo dõi sau điều trị để đánh giá tỷ lệ khỏi bệnh phát trường hợp tái phát Các tiêu chuẩn khỏi bệnh: + Khỏi bệnh: Tế bào học cổ tử cung soi cổ tử cung bình thường sau tháng + Bệnh tồn tại: Tế bào học cổ tử cung soi cổ tử cung có bất thường < tháng + Bệnh tái phát: Tế bào học cổ tử cung soi cổ tử cung có bất thường > tháng CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 o Thời gian theo dõi: + Mỗi tháng xét nghiệm tế bào cổ tử cung soi cổ tử cung lần năm + Nếu năm theo dõi xét nghiệm tế bào cổ tử cung soi cổ tử cung bình thường theo dõi bình thường theo chương trình tầm sốt ung thư cổ tử cung o Theo dõi sau cắt tử cung: + Mỗi tháng xét nghiệm tế bào âm đạo lần năm + Năm thứ kiểm trâ lại tế bào âm đạo lần bình thường tái khám phụ khoa định năm PHÁC ĐỒ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ CIN KẾT LUẬN Điều trị sớm, triệt để tổn thương tiền ung thư giúp bệnh nhân khỏi gần hồn tồn, tỷ lệ tái phát ít, giảm thiểu tối đa tỷ lệ ung tư cổ tử cung Có nhiều phương pháp điều trị CIN, phương pháp có ưu điểm biến chứng khác Đây điều kiện thuận lợi cho bác sỹ lâm sàng có lựa chọn phù hợp với mục đích điều kiện sở chuyên khoa ... học cổ tử cung soi cổ tử cung bình thư? ??ng sau tháng + Bệnh tồn tại: Tế bào học cổ tử cung soi cổ tử cung có bất thư? ??ng < tháng + Bệnh tái phát: Tế bào học cổ tử cung soi cổ tử cung có bất thư? ??ng... tiếp vào cổ tử cung( Hình 20) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 Hình 20 Vị trí thắt động mạch nhánh cổ tử cung CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CIN2, CIN3 Cắt dọc theo chu vi vùng chuyển tiếp tổn thư? ?ng. .. TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG VÀ HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP  Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo Cổ tử cung phần đặc biệt tử cung, , cổ tử cung chia thành