CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN THẦN KINH

CHƯƠNG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN THẦN KINH 109 VIÊM NÃO VIRUT (Viral encephalitis) Nguyễn Hoàng Tuấn Đại cương viêm não virut Viêm não virut (VNVR) trình bệnh lý viêm xảy tổ chức nhu mơ não, nhiều loại virut có lực với tế bào thần kinh gây Đặc điểm lâm sàng đa dạng, chủ yếu hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác 110 1.1 Các nguyên gây VNVR (theo Tyler K.L.,1998): 1.1.1 Các nguyên virut thường gặp: - Các virut Arbo - Các virut đường ruột (Entero virutes) - Virut herpes simplex (HSV: Herpes simplex virut) - Virut quai bị 1.1.2 Các nguyên virut gặp: - CMV (cytomegalo virut) - EBV (epstein Barr virut) - HIV (human immuno-deficiency virut) - Virut sởi - Virut thuỷ đậu (VZV: varicella zoster virut) 1.1.3 Các nguyên virut gặp: - Virut adeno - Virut cúm, cúm - Virut dại - Virut Rubella - CTFV (colorado tick fever virut: virut thuộc họ Reoviridae) - LCMV (lymphocytic chorio-meningitis virut: virut họ Arenaviridae) 1.1.4 Sắp xếp nguyên gây VNVR theo mùa: - Mùa hè đến đầu mùa thu: virut Arbo, virut đường ruột - Mùa thu - đông: LCMV - Mùa đông - xuân: virut quai bị - Không theo mùa: HIV, HSV 1.2 Những đặc điểm chung lâm sàng, cận lâm sàng VNVR: 1.2.1 Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: Thường có nhiều biểu khác nhau, tuỳ theo nguyên Tuy nhiên đa số có sốt Một số trường hợp có bạch cầu máu ngoại vi tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng (hay gặp VNVR virut Arbo) 1.2.2 Những rối loạn tâm - thần kinh: Thường đa dạng với rối loạn sau: - Thay đổi ý thức: tuỳ theo mức độ bệnh, gặp lơ mơ, ngủ lịm, bán hôn mê hôn mê 111 - Rối loạn tâm thần: mê sảng, định hướng, ảo giác, loạn thần, rối loạn cử nhân cách - Có co giật kiểu động kinh: thường gặp 50% số bệnh nhân nặng, co giật cục tồn thân - Tổn thương thần kinh khu trú: vận động ngôn ngữ, thất điều, bại liệt nhẹ, tăng phản xạ gân xương, xuất phản xạ bệnh lý bó tháp (+), rung giật cơ, liệt dây thần kinh vận nhãn, dây VII - Các triệu chứng tổn thương trục đồi - tuyến yên (rối loạn thần kinh thực vật) như: rối loạn điều hoà thân nhiệt, tăng tiết mồ hôi, đái tháo nhạt 1.2.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ: 1.2.3.1 Tế bào dịch não tuỷ: - Hầu hết (85% trường hợp) có tăng nhẹ tế bào (trên đến vài chục tế bào/mm3), chủ yếu tế bào lympho Tuy nhiên, lần chọc ống sống thắt lưng (giai đoạn sớm) bệnh nhân suy giảm miễn dịch không thấy tăng tế bào dịch não tuỷ Khoảng 10% số bệnh nhân có số lượng tế bào lympho dịch não tuỷ lớn 500/mm3, số > 1000/mm3 (hay gặp viêm não ngựa miền Đông, viêm não California, viêm não virut quai bị LCMV ) - Một số VRVN không tăng tế bào lympho, thường gặp EBV, CMV HSV - Một số viêm não có tăng bạch cầu trung tính DNT (hay gặp viêm não ngựa miền Đông, viêm não VR ECHO 9, số VR đường ruột khác) Tuy nhiên, trường hợp xét nghiệm dịch não tuỷ có bạch cầu trung tính tăng chậm (sau > 48 giờ), cần phân biệt với nguyên vi khuẩn, nguyên khác - Một số trường hợp (khoảng 20% trường hợp VNVR HSV, CTFV viêm não California) DNT có hồng cầu > 500 tế bào/mm3 1.2.3.2 Xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ: - Protein: thường tăng nhẹ - Glucose: thường bình thường, đơi tăng nhẹ 1.2.4 Di chứng VNVR: Nếu bệnh nhân VNVR không tử vong để lại nhiều loại di chứng khác nhau, chủ yếu di chứng tâm thần kinh - 80% viêm não ngựa miền Đơng có di chứng nặng thần kinh - VNVR gây di chứng: EBV, California, VN ngựa Venezuela - Tỷ lệ mức độ di chứng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng ý thức bệnh nhân vào viện Bệnh nhân hôn mê sâu, Glasgow ? điểm dễ tử vong 112 để lại di chứng nặng Bệnh nhân ? 30 tuổi rối loạn ý thức thường khỏi có di chứng nhẹ 1.3 Những xét nghiệm chẩn đoán nguyên: 1.3.1 Xét nghiệm tìm nguyên dịch não tuỷ: - Phân lập virut dịch não tuỷ thường không kết - Kỹ thuật PCR (khuếch đại axit nhân virut) dịch não tuỷ: sử dụng rộng rãi xem kỹ thuật chẩn đoán VNVR nước tiên tiến, đặc biệt VNVR CMV, EBV, virut thuỷ đậu virut đường ruột - Tìm kháng nguyên dịch não tuỷ: trường hợp nghi ngờ VNVR HSV tìm kháng ngun glycoprotein HSV dịch não tuỷ Nhưng xét nghiệm cần phải làm sớm tuần đầu bệnh - Phát kháng thể đặc hiệu chống virut dịch não tuỷ huyết Các xét nghiệm cần làm hai lần, cách tuần để xác định biến động kháng thể Khi phát thấy kháng thể đặc hiệu chống virut typ IgM dịch não tuỷ huyết có giá trị chẩn đốn Chỉ số kháng thể đặc hiệu chống virut dịch não tuỷ so với huyết ? 1,5 lần có giá trị chẩn đốn 1.3.2 Kỹ thuật điện não đồ (EEG), chụp cắt lớp vi tính (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI): Các kỹ thuật có giá trị định hướng tổn thương não lan toả hay cục Vì vậy, giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ VNVR, khơng có giá trị chẩn đốn xác định Tuy nhiên, kỹ thuật có giá trị chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác não (như u, áp xe, xuất huyết não ) Ở bệnh nhân VNVR, kỹ thuật EEG, CT, MRI thấy hình ảnh sau: - EEG: giai đoạn cấp có sóng gai nhọn xuất có chu kỳ sóng gai chậm, biên độ thấp Các sóng thường gặp thuỳ thái dương Giai đoạn bán cấp thấy xuất sóng delta theta - CT: thấy vùng giảm tỷ trọng không đồng đều, danh giới không rõ, hấp thu chậm, kích thước lớn lan toả, khe não lớn Các tổn thương thường rải rác hai bán cầu, gặp nhiều thuỳ thái dương - MRI: thấy dấu hiệu tăng đậm thuỳ trán, thái dương 1.3.3 Sinh thiết não: Trước có kỹ thuật PCR sinh thiết não coi "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán xác định VNVR, VNVR HSV Hiện kỹ thuật áp dụng Tổ chức não sau sinh thiết kiểm tra mô bệnh học siêu cấu trúc Kết xác 95% Nhưng kỹ thuật gây nhiều tai 113 biến: 0,5 - 2% (chảy máu, phù nề chỗ, động kinh cục bộ, nhiễm khuẩn ) gây tử vong kỹ thuật (0,2%) 1.4 Điều trị VNVR: 1.4.1 Điều trị đặc hiệu Bằng thuốc chống virut Tuy nhiên, chưa thật có thuốc có tác dụng tốt với loại virut có tượng virut kháng với thuốc chống virut Một số thuốc áp dụng là: 1.4.1.1 Acyclovir: - Chỉ định tuyệt đối VNVR HSV, ra: VNVR nặng EBV VZV Acyclovir có tác dụng ức chế DNA polymerase virut - Liều dùng: 10mg/kg  lần/ngày  14 ngày, pha dịch truyền tĩnh mạch chậm Acyclovir có độ pH kiềm nên truyền phải theo dõi chặt chẽ, không để thuốc ngồi (do vỡ tĩnh mạch kim truyền chệch ) Khi thuốc chệch gây viêm chỗ Không tiêm da bắp thịt - Tác dụng phụ acyclovir: tiêm bắp da gây viêm chỗ (9%), gây tăng ure creatinin máu (5%), giảm tiểu cầu (6%), rối loạn tiêu hố (7%: buồn nơn, nơn, ỉa lỏng), nhiễm độc thần kinh (1%: ngủ lịm, cảm giác đau, rối loạn định hướng, lú lẫn, kích thích vật vã, ảo giác, run co giật) - Hiện nay, có biểu virut kháng acyclovir virut thay đổi men thymidin-kinase DNA polymerase, bệnh nhân suy giảm miễn dịch 1.4.1.2 Ganciclovir foscarnet: - Là thuốc định điều trị VNVR CMV Ganciclovir foscarnet có tác dụng ức chế cạnh tranh với DNA polymerase virut - Liều dùng ganciclovir: 5mg/kg cân nặng  lần/ngày, pha dịch truyền tĩnh mạch chậm (liều công) Sau trì liều mg/kg/ngày Khi có suy thận phải giảm liều, có giảm bạch cầu hạt tiểu cầu phải ngừng thuốc - Liều foscarnet: 60 mg/kg nặng  lần/ngày, truyền tĩnh mạch chậm  14-21 ngày Sau giảm xuống liều trì: 60 - 120mg/kg cân nặng/ngày Foscarnet gây tổn thương thận, gây giảm canxi, magie, kali rối loạn nhịp tim, co giật 1.4.2 Điều trị triệu chứng: - Bệnh nhân phải điều trị, theo dõi buồng cấp cứu hồi sức Đặc biệt ý theo dõi, sử trí cấp cứu hơ hấp tuần hồn - Chống phù não tích cực biện pháp - Hạ nhiệt độ sốt cao - An thần, chống co giật 114 - Bất động bệnh nhân giường, theo dõi, săn sóc đề phòng viêm phổi, loét, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter Viêm não virut Arbo 2.1 Những đặc điểm chung VNVR Arbo: 2.1.1 Những đặc điểm dịch tễ học: Đặc điểm dịch tễ học virut Arbo gây viêm não (theo Peters C.J., 1998) Virut Trung gian truyền bệnh Vật chủ Thời gian ủ bệnh (ngày) Tỷ lệ thụ bệnh Tuổi mắc bệnh % chết 3-7