Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận được ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Thái Minh Sâm* MỞ ĐẦU Ghép thận phương pháp điều trị thay thận ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt bệnh nhân trẻ Bên cạnh thách thức từ yếu tố kỹ thuật, vấn đề thải ghép, tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dịch (UCMD), vấn đề tim mạch, ung thư… nhà lâm sàng phải đối mặt với thách thức từ bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn, vi rút, nấm) xảy bệnh nhân sau ghép Các bệnh nhiễm nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân sau ghép, đặc biệt năm đầu Ở số cấp độ, phòng ngừa bệnh nhân lượng giá kiểm tra cách cẩn thận trước ghép Vấn đề tiêm chủng, dụng kháng sinh dự phòng sau ghép làm giảm nguy nhiễm trùng sau ghép Nguy lây nhiễm ghép tạng xác định tương tác phơi nhiễm dịch tễ học cá nhân tình trạng suy giảm miễn dịch Dịch tễ học bao gồm phơi nhiễm môi trường cộng đồng, bệnh viện, sinh vật có nguồn gốc từ mơ người hiến tạng, nhiễm trùng tiềm ẩn vật chủ sử dụng ức chế miễn dịch Đánh giá đầy đủ yếu tố nguy tác nhân gây bệnh giúp nhà lâm sàng đưa chiến lược điều trị thích hợp Sự suy giảm đáp ứng viêm liệu pháp ức chế miễn dịch hạn chế triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân bị vi sinh vật công Kết việc chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân thường bị trì hỗn Do đó, việc chẩn đốn tác nhân gây * Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Thái Minh Sâm Tiết Niệu Học bệnh điều cần thiết cho việc tối ưu hóa liệu pháp điều trị, tránh độc tính thuốc Bên cạnh đó, chẩn đốn phân biệt dựa vào kiến thức sinh vật thường liên quan đến nhiễm trùng vật chủ suy giảm miễn dịch hạn chế chiến lược dự phòng bệnh nhân sau ghép(1) CÁCGIAIĐOẠNVÀTÁCNHÂNNGUYCƠ Nhiễm khuẩn sau ghép thận liên quan đến nhiều yếu tố: nhóm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), thuốc UCMD sử dụng, thời gian sau ghép Các nhiễm khuẩn sớm (trong tháng đầu tiên) có nhiều khả tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, liên quan đến phẫu thuật, số bệnh nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ người hiến thận Các nhiễm khuẩn muộn sau (khoảng 56 tháng tiếp theo) tác nhân nhiễm khuẩn hội vi khuẩn thông thường Các mầm bệnh hội thường thấy bệnh nhân điều trị ức chế miến dịch liều cao bệnh nhân phơi nhiễm môi trường đặc biệt Điều quan trọng cần lưu ý yếu tố thời gian nhiễm khuẩn giúp ích cho việc tìm nguyên nhân, tác nhân thời điểm nhiễm khuẩn thay đổi cách đáng kể lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng đề kháng thuốc bệnh nhân thời điểm khác nhau, lựa chọn thời gian sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng Dưới bảng tóm tắt thời gian tác nhân gây bệnh thường gặp liên quan đến nhiễm khuẩn sau ghép thận(5): ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 1: Giai đoạn 0-1 tháng sau ghép Nhiễm khuẩn sau ghép thận: Viêm phổi, nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu… Nhiễm nấm Candida (không albicans) Clostridium difficile Nhiễm vi-rút: Herpes simplex, Viêm gan Giai đoạn 1-6 tháng sau ghép Thường nhiễm khuẩn hội: Dự phòng PCP kháng virus (CMV, HBV): Nhiễm vi rút BK Polyoma Viêm đại tràng C difficile Nhiễm HCV Adenovirus, cúm Nhiễm Cryptococcus neoformans Nhiễm Mycobacterium tuberculosis Nếu khơng có dự phòng: Viêm phổi Pneumocystis jiroveci Nhiễm Herpes viruses (HSV, VZV, CMV, EBV) Nhiễm HBV Nhiễm Listeria, Nocardia, toxoplasma, Strongyloides, Leishmania, T cruzi KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨNSAUGHÉPTHẬN Nhiễm khuẩn nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật tử vong sau ghép thận việc sử dụng kháng sinh dự phòng thời điểm phẫu thuật giảm đáng kể rủi ro Hầu hết trường hợp nhiễm khuẩn xảy bốn tuần đầu sau ghép Nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn (3,5) Viêm phổi Tác nhân thường gặp 30 ngày sau ghép S pneumoniae (Viêm phổi mắc phải cộng L pneumophila đồng) H influenza * S aureus Nhiễm khuẩn đường tiết (20,16,17,5,10) niệu Giai đoạn tháng sau ghép Viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu… Nhiễm Aspergillus, nấm khơng điển hình Nhiễm lồi Nocardia, Rhodococcus Nhiễm virus giai đoạn muộn: Nhiễm CMV Viêm gan siêu vi (HBV, HCV) Viêm não HSV JC polyoma vi-rút (PML: progressive multifocal leukoencephalopathy) Ung thư da, Bệnh lý tăng sinh lympho bào sau ghép (Post-Transplan Lymphoprolifferative DiseasePTLDs) xảy vị trí vết thương, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi Nếu không điều trị tốt, nhiễm trùng chỗ nhanh chóng tiến triển đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt bệnh nhân tiểu đường Chẩn đốn sớm điều trị thích hợp cần thiết bệnh nhân ghép thận(3) Điều trị Imipenem/ Meropenem Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid trường hợp nghi ngờ MRSA Levofloxacin/ Moxifloxacin Thuốc thay Piperaciline/Tazobactam Cefepim Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid trường hợp nghi ngờ MRSA Ertapenem, Amoxicillinclavulanate, Cefotaxime, Ceftriaxone Phối hợp với Azithromycin Bệnh nhân nhập ICU: Pip/Taz Imipenem/Meropenem Cefepim Phối hợp: Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin Levofloxacin/ Ciprofloxacin hoặc: hoặc: Amikacin/Neltimicin** Amikacin/Neltimicin** * * Phối hợp với Phối hợp với Vancomycine/Linezolid Vancomycine/Linezolid trường hợp nghi trường hợp nghi ngờ MRSA ngờ MRSA Ghi * Lưu ý MRSA ** Lưu ý khả gây độc thận nhóm Aminoglycosi de Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Vị trí nhiễm khuẩn Bệnh nhân nhập khoa phòng Bệnh nhân nhập ICU, có nguy nhiễm khuẩn đa kháng Tác nhân thường gặp Điều trị * E.coli Amoxicillin/Clavuanate * Cefoperazole/Sulbactam K.pneumoniae Enterobacter cloacae Levofloxacin/Ciprofloxacin Enterococcus spp Proteus mirabilis P aeruginosa E.coli Enterococcus spp Staphylococcus Candida spp Nhiễm khuẩn tiết nhiệu không triệu chứng (Khuyến cáo điều trị 1-3 tháng đầu sau ghép sau tháng có liên quan đến việc tăng nồng độ creatinin) (10,13,17,17) Nhiễm khuẩn da mô mềm Nhiễm khuẩn bề mặt Enterococcus spp bệnh cảnh nhẹ Coagulase- negative Staphylococci * S aureus E.coli Enterobacteriace Bệnh cảnh trung bìnhnặng Nhiễm khuẩn (10,13,17,17,15) huyết (không rõ đường vào) Tác nhân khác * E.coli * K.pneumoniae ** S.aureus Enterococcus spp P.aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Clostridium (14,15) difficile Tiết Niệu Học * Tổng Quan Thuốc thay Cefotaxim/ Ceftazidime Fosfomycin * Ertapenem * Pip/Taz Ertapenem Imipenem/Meropenem Phối hợp với: Vancomycin/Linezolid Không cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Đợi kết cấy sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Pip/Taz Ceftazidime Phối hợp với Vancomycin/Linezolid Clindamycin Trimethoprim/ sulfamethoxazole Vancomycin Ertapenem/Imipenem/ Meropenem Pip/Taz Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nghi ngờ MRSA bệnh cảnh nặng Imipenem Meropenem Ticarcillin-clavulanate Ciprofloxacin/ Levofloxacin phối hợp với Metronidazole Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nghi ngờ MRSA bệnh cảnh nặng Pip-Taz Cefo/Sul Phối hợp với Vancomycin/Linezolid Phối hợp với Vancomycin/Linezolid Phác đồ thuốc: Isoniazid, Thay Rifampin Rifampin, Pyrazinamide, Levofloxacin Ethambutol Hoặc thêm nhóm FQ phác đồ thuốc (lao kháng thuốc) Bệnh cảnh nhẹ/trung bình: Metronidazole (u),(TM) Bệnh cảnh nặng: Vancomycin (TM) Phối hợp với Metronidazole (TM) Ghi Lưu ý chủng sinh (10,11) ESBL ( tái PT, NT tiểu tái phát,tắc nghẽn đường tiểu sau ghép, sử dụng FQ, Cephalosporine trước đó) Ertapenem khơng có phổ kháng khuẩn lên Pseudomonas * * Lưu ý MRSA *Lưu ý chủng sinh ESBL ** Lưu ý chủng MRSA Hội chẩn chuyên khoa phổi Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NHIỄM VI-RÚT VÀ NẤM SAU GHÉP THẬN(6,12,5,1,8) Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch bệnh nhân ghép thận làm gia tăng nguy Tác nhân Virus Herpes simplex type 1, Virus Varicella zoster BK POLYOMA VIRUS (BKV) Đặc điểm/ Chẩn đoán HSV Gây bệnh viêm loét miệng VZV gây bệnh cảnh thủy đậu nhiễm vi-rút nấm đồng thời làm tăng nặng thêm tình trạng lâm sàng Bên cạnh đó, việc chẩn đốn bệnh đặt thách thức cho nhà lâm sàng Điều trị Acyclovir (u) 800mg x Khuyến cáo phòng ngừa tiên lần/ ngày phát cho bệnh nhân phơi nhiễm với VZV: Valacyclovir (u) 1000mg x lần/ngày đến tất VZV Immunoglobin vòng sang thương lành hẳn 96 sau phơi nhiễm Trường hợp nhiễm HSV Nếu qua 96 giờ: Acyclovir toàn thân: Acyclovir 10800mg x lần/ngày uống 12mg/kg truyền TM vòng ngày (bắt đầu từ (thời gian truyền > 7-10 ngày sau phơi nhiễm) giờ) sau chuyển sang thuốc uống giảm liều thuốc ưc chế miến dịch Chẩn đốn virus sinh Khơng có phương pháp thiết thận, phân lập virus từ điều trị chuyên biệt nước tiểu, chẩn đoán huyết Giảm liều thuốc ức chế học tìm kháng thể đặc miễn dịch chẩn hiệu đốn(+) CYTOMEGALO VIRUS CMV gây sốt, giảm (CMV) Ganciclovir 5mg/kg (IV) bạch cầu, viêm gan, viêm 12 x 14 ngày thận, viêm phổi, viêm thực sau 5mg/kg (IV) quản-dạ dày, viêm võng 24 đến xét mạc nghiệm chẩn đoán(-) Chẩn đoán dựa vào:phân lập Trường hợp đe dọa tính siêu vi CMV, tìm kháng thể - mạng, khơng đáp ứng kháng nguyên CMV, thử điều trị: giảm liều thuốc nghiệm PCR tìm CMV-DNA ức chế miến dịch quan sát trực tiếp kính hiển vi điện tử EPSTEIN-BARR VIRUS Bệnh lý tăng sinh lympho bào (EBV) sau ghép (Post-Transplan Lymphoprolifferative Disease- PTLDs) HEPATITIS C VIRUS (HCV) Viêm gan siêu vi Phòng ngừa Tầm sốt BKV tháng vòng 3-6 tháng đầu, sau tháng lần năm Ganciclovir (u) 1000mg x lần/ngày Hoặc Valganciclovir 900mg x lần/ ngày (u) tháng sau ghép thận tuần sau dùng kháng thể ức chế lympho T Không có phương pháp Tầm sốt định kỳ tháng điều trị chuyên biệt Một 3-6 tháng sau số tác giả đề nghị sử ghép tháng dụng thuốc kháng virut năm Acyclovir Ganciclovir chưa có nghiên cứu rõ ràng Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch khuyến cáo Chỉ điều trị lợi ích Tầm sốt viêm gan siêu vi C điều trị viêm gan C với trước ghép thận người interferon cao lợi hiến người nhận thận ích thải ghép ghép Đơn trị liệu với interferon bệnh nhân mà lợi ích thuốc kháng vi-rút cao Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hepatitis B VIRUS (HBV) Pneumocystis jiroveci (Tên cũ Pneumocystis carinii) (1) Candida Viêm gan siêu vi Tầm soát HBsAg người hiến thận người ghép thận trước PT Trên bệnh nhân nhận thận ghép, định lượng Anti-HBs để kiểm tra nồng độ kháng thể Nếu