QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ AN THẦN GIÃN CƠ < GIỜ TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC I ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA Những bệnh nhân thở máy thường bị kích thích, lo lắng, ngủ, hoảng loạn, đau đớn khó chịu (do ống nội khí quản, thở máy áp lực dương liên tục, tư nằm, rối loạn thăng kiềm toan ), đặc thù khoa hồi sức cấp cứu với trang thiết bị máy hoạt động liên tục, thủ thuật xâm lấn, ánh sáng tiếng ồn yếu tố góp phần khơng nhỏ ảnh hưởng tới bệnh nhân Từ dẫn đến hậu khơng có lợi cho bệnh nhân thở chống máy ảnh hưởng đến q trình trao đổi khí, chấn thương thở máy, xuất huyết tiêu hoá stress, mệt mỏi, ảnh hưởng không tốt tới kết điều trị làm kéo dài thời gian nằm viện Sử dụng thuốc an thần cần thiết bệnh nhân thở máy nhằm giúp cho bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị làm giảm biến chứng thơng khí nhân tạo gây Các thuốc an thần, gây ngủ sử dụng bao gồm: nhóm benzodiazepine, thuốc họ morphin, gây mê: propofol, giãn cơ: tracrium II CHỈ ĐỊNH Các bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập khoa Hồi sức cấp cứu chống độc III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tiền sử dị ứng thuốc an thần giãn Phụ nữ có thai cho bú Bệnh nhân tụt huyết áp IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: 01 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu 75 điều dưỡng chỉnh liều thuốc theo dõi bệnh nhân, máy thở Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Cân nặng bệnh nhân - Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở bệnh nhân Phương tiện Bơm tiêm điện Monitor theo dõi: điện tim đồ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Thuốc: Propofol 10mg/1ml, ống 20ml (200mg), ống 50ml (500mg), Midazolam 5mg/ml, Fentanyl ống 0,1mg/2ml, 0,5mg/10ml Thuốc giãn cơ: Tracrium 10mg/ml ống 2.5ml Các thuốc chống sốc, dịch truyền natriclorua 9%o Bảng điểm Ramsay Đánh giá mức độ đau theo bảng FACE (6 mức độ) V CÁCH THỨC TIẾN HÀNH - Khám kỹ để loại bỏ tất nguyên nhân gây kích thích: tắc đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thơng số máy thở chưa hợp lý, tràn khí màng phổi - Bệnh nhân sử dụng Propofol midazolam+ Fentanyl Nếu không đạt mục đích an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn cơ: Nếu sử dụng propofol: - Liều khởi đầu = g/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ) Sau phút đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay Điều chỉnh tăng giảm liều, lần điều chỉnh = g/kg/phút (0,3 - mg/kg/giờ) Đánh giá thời điểm Ramsay = 3: - + BN thở theo máy: trì liều thuốc + BN thở chống máy: Tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80 g/kg/phút Nếu bệnh nhân thở chống máy dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc an thần khác thuốc giãn Nếu sử dụng Midazolam Fentanyl - Khám kỹ để loại bỏ tất nguyên nhân gây kích thích: đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thơng số máy thở khơng hợp lý, tràn khí màng phổi 76 Bước 1: - Xác định nguyên nhân gây đau đánh giá mức độ đau theo bảng FACES (6 mức độ) - Fentanyl: khởi đầu 50 g tĩnh mạch, nhắc lại phút hết đau Sau chuyển liều trì bắt đầu 25g/h Bước 2: Dùng midazolam: - Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay + Ramsay 1: liều khởi đầu mg tĩnh mạch + Ramsay 2: liều khởi đầu 2,5 mg tĩnh mạch - Nhắc lại cần để đạt Ramsay 3-4 (tổng liều khởi đầu không 20mg) sau chuyển liều trì bắt đầu 1mg/h Bước 3: Theo dõi điều chỉnh liều midazolam fentanyl - Nếu Ramsay (5,6) giảm 50% liều midazolam truyền tạm dừng - Nếu Ramsay + Đánh giá lại đau tiêm lại liều fentanyl ban đầu tăng tốc độ truyền lên 50% Sau tăng midazolam gấp đơi liều truyền ban đầu + Nếu bệnh nhân khơng đau tiêm lại liều midazolam ban đầu tăng 50% liều truyền Bước 4: Theo dõi giảm cắt midazolam, fentanyl trước bỏ máy thở Thuốc giãn Nếu bệnh nhân thở chống máy dùng midazolam + fentanyl propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn tracrium Liều khởi đầu tracrium: tiêm tĩnh mạch 0.3- 0,6 mg/kg Liều trì 0,3mg/kg/giờ Có thể tăng đến 0,6mg/kg/giờ 77 V BIẾN CHỨNG Tụt huyết áp: tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch Bí tiểu tiện Dự phòng tất bệnh nhân thở máy dùng an thần giãn cơ, cần đặt ống thông tiểu Chướng bụng Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức gan thận hàng ngày Co thắt phế quản: ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ sốc phản vệ 78 ... liều thuốc theo dõi bệnh nhân, máy thở Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Cân nặng bệnh nhân - Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở bệnh nhân Phương tiện Bơm... truyền ban đầu + Nếu bệnh nhân không đau tiêm lại liều midazolam ban đầu tăng 50% liều truyền Bước 4: Theo dõi giảm cắt midazolam, fentanyl trước bỏ máy thở Thuốc giãn Nếu bệnh nhân thở chống máy. .. thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch Bí tiểu tiện Dự phòng tất bệnh nhân thở máy dùng an thần giãn cơ, cần đặt ống thông tiểu Chướng bụng Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức gan thận