Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng tại viện TMH TW

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quản ung thư hạ họng loại ung thư phổ biến vùng đầu cổ Trong đó, ung thư quản ung thư phổ biến thứ vùng đầu cổ Việt Nam, sau ung thư vòm Tần suất mắc hàng năm toàn giới vào khoảng 151000 ca số người chết ung thư quản hàng năm 82000 người [1] Ung thư hạ họng có tỷ lệ mắc thấp hơn, chiếm 3-4% ung thư vùng đầu cổ nói chung [2] Việc điều trị phổ biến ung thư quản hạ họng giai đoạn muộn T3-T4 chủ yếu cắt quản toàn phần phẫu thuật tàn phá lớn, cho phép lấy triệt để khối u hạch di vùng cổ Phẫu thuật cắt quản tồn phần phải kèm theo tạo hình niêm mạc ống họng lại ít, tạo vạt vạt ngực lớn hay vạt vai ngực Phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật tiêu chuẩn với cắt quản toàn phần để kiểm soát hạch cổ, bao gồm phẫu thuật nạo vét hạch chọn lọc, chức năng, tiệt hay tiệt cải biên tùy theo trường hợp định Phẫu thuật cắt quản toàn phần nạo vét hạch có nhiều biến chứng Các biến chứng hay gặp rò ống họng, chảy máu, rò dưỡng chấp, nhiễm trùng vết thương, biến chứng làm cho thời gian điều trị bệnh kéo dài nghiêm trọng dẫn đến tử vong [3] Việc điều trị biến chứng dựa tính chất, đặc điểm, mức độ nặng phức tạp biến chứng, điều trị nội khoa, bảo tồn hay phẫu thuật Biến chứng rò ống họng hay gặp nhất, biến chứng ảnh hưởng trực tiếp tới kết điều trị bệnh nhân, làm nặng thêm tình trạng bệnh số ngày nằm viện Việc xử trí rò ống họng phát triển nhiều nhiều năm vừa qua, nhiên có nhiều phác đồ khác biệt định trung tâm ung thư lớn giới Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt quản hạ họng viện TMH TW” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật quản, hạ họng Phân tích số nguyên nhân đề xuất biện pháp xử trí CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Chẩn đoán điều trị ung thư quản ung thư hạ họng 1.1.1 Đại cương Ung thư quản  Giải phẫu quản Thanh quản phần trước cổ ngang mức C3-C5 nối liền với hạ họng khí quản Chức năng: bảo vệ đường thở, phát âm, hô hấp Những chức đảm bảo van: sụn thiệt đến sụn phễu, băng thất, dây Bất kỳ chức van dẫn đến vấn đề hô hấp, sặc, tắc nghẽn đường thở, thay đổi giọng nói Bộ khung quản khung sụn tạo thành bởi: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp, sụn thiệt, sụn chêm sụn vừng Chúng liên kết màng dây chằng, vận động nhờ nội ngoại lai Vị trí giải phẫu: Thanh quản chia làm vùng: thượng môn, môn, hạ môn + Thượng môn mở rộng từ sụn nắp tới đỉnh buồng thất (apex ofthe ventricle) gồm: thất, nếp phễu thiệt, sụn phễu sụn nắp (mặt lưỡi mặt quản) Được lót biểu mơ đường hơ hấp (hình trụ có lơng chuyển); đỉnh buồng thất nơi thay đổi từ biểu mô đường hô háp sang biểu mô vảy + Thanh môn bao gồm dây thanh, mép trước, vùng liên phễu sàn buồng thất Nó mở rộng xuống cm mặt phẳng qua đỉnh thất Dây dày lại mép trước hình thành điểm vàng “maculaflava”, phía trước dây chằng hợp lại thành dây chằng Broyle hay dây chằng mép trước gắn vào sụn giáp Thanh mơn lót biểu mơ vảy phân tầng Các lớp mơn từ ngồi vào trong: biểu mô vảy phân tầng, mô liên kết, dây Lớp mô liên kết gồm lớp: lớp nông (khoảng reinke) chứa mô xơ lỏng lẻo, lớp sâu lớp chứa sợi collagen sợi đàn hồi tạo nên dây chằng âm + Hạ môn kéo dài từ 1cm bên đáy buồng thất tới bờ sụn nhẫn Là khu vực mơn đến phía cung sụn nhẫn Ít u nguyên phát xuất phát từ mà thường từ môn lan xuống Hạ môn lát biểu mơ trụ có lơng chuyển Các màng quản:Nón đàn hồi (conuselasticus) màng nhẫn (cricovocal membrane) từ mặt cung sụn nhẫn mở rộng lên để gắn vào phía trước mặt sụn giáp phía sau đỉnh mấu sụn phễu Viền nón đàn hồi dày lên thành dây chằng âm Màng tứ giác mở rộng từ sụn phễu tới sụn thiệt Viền nếp phễu thiệt, viền dày lên tạo băng thất hay dây giả Màng giáp móng màng xơ đàn hồi căng từ bờ sụn giáp đến mặt sau xương móng Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua quản [3] A: thượng mônB: mônC: hạ môn 1.Sụn nắp a phần móng b phần móng Nếp phễu thiệt Sụn phễu Băng thất Buồng thất Morgani Dây Khoang trước thiệt Sụn giáp Sụn nhẫn 10 Xương móng Khoang quản: Nắm khoang quan để hiểu rõ hướng lan ung thư quản, mà có kế hoạch phẫu thuật bảo tồn quản Khoang trước thiệt khoang Boyer: nằm phía trước tới thiệt móng Nó giới hạn phía dây chằng móng thiệt, phía gắn vào sụn thiệt tới sụn giáp, phía trước màng giáp móng phần sụn giáp Nó chứa mơ xơ mỡ nhiều kênh bạch huyết, phía bên tiếp nối với khoang cạnh môn Khoang cạnh môn bao quanh buồng thất bao phía trước bên sụn giáp, phía sau bên niêm mạc xoang lê, phía màng tứ giác, phía nón đàn hồi Khoang cạnh môn đường quan tổ chức ung thư lan ngồi quản Hình1.2: Lát cạnh đường dọc quan sát khoang, sụn dây chằng quản [3] A (vàng): Khoang trước thiệt B (xanh): Khoang cạnh môn phần bên màng tứ giác C: (cam) Khoang cạnh mơn phần bên nón đàn hồi Dẫn lưu bạch huyết: thượng mơn có mạng lưới bạch huyết phong phú Dẫn lưu bạch huyết chủ yếu vào nhóm cảnh (nhóm II).Nó mở rộng tới nhóm cảnh (III), nhóm cảnh (IV) tùy thuộc vào vị trí khối u, dẫn lưu sang hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết từ sụn nắp thiệt thường không thực tồn tại, nhiên dây thân chúng có mạng lưới bạch huyết nơng bề mặt niêm mạc Nhóm quanh khí quản (VI) nhóm hạch dẫn lưu cho vùng hạ môn xa tới hạch Delphian hạch nhóm trung thất (VII) hạch nhóm IV Cấp máu: Cấp máu động mạch cho thượng môn động mạch quản nhánh động mạch giáp trên, nửa quản cấp máu động mạch quản nhánh động mạch giáp Chi phối thần kinh: Cảm giác phía dây nhánh thần kinh quản trên, nhánh thần kinh chi phối vận động nhẫn giáp Phía dây cảm giác vận động chi phối thần kinh quản quặt ngược  Dịch tễ Là ung thư phổ biến thứ ung thư vùng đầu cổ giới Tỷ lệ mắc 151,000 ca gây 82000 chết năm Nam/Nữ 6/1 Ung thư quản ung thư đứng thứ 13 số ung thư phổ biến nam giới Đa phần ung thư biểu mô vảy xuất phát từ tầng môn Tuy nhiên số chủng tộc Nam Phi ung thư tầng môn thượng môn nhiều ngang  Yếu tố nguy Hút thuốc uống rượu yếu tố nguy Khoảng 5% ung thư quản xảy người không hút thuốc uống rượu, liên quan đến yếu tố khác chế độ ăn, trào ngược dày thực quản, phơi nhiễm tia xạ HPV typ 16 18 tìm thấy 5-32% mẫu ung thư quản Phơi nhiễm nghề nghiệp bụi gỗ, hydrocarbon nhiều vòng, amiăng yếu tố làm tăng nguy ung thư quản Di truyền: Sự biến đổi gen sở cho phát triển tổn thương tiền ung thư trình biến đổi xâm lấn ung thư (đột biến protein p53, biểu hiên c-myc oncogene…)  Giải phẫu bệnh Ung thư quản thường xuất tổn thương tiền ung thư Đó tổn thương với thay đổi tế bào không điển hình, loạn sản Cis (carcinoma in situ - tổn thương chưa vượt qua màng đáy) Về mô học ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% khối u nguyên phát quản; loại phổ biến gặp gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy dạng hột cơm (verrucoussquamouscell carcinoma biến thể khác- có tỷ lệ di thấp),ung thư biểu mô tuyến,ung thư biểu mô liên kết….U thần kinh nội tiết dù khối u phổ biển tế bào vảy gặp thường thượng môn  Giai đoạn ung thư quản Theo AJCC 2010: Khối u nguyên phát(T): Tx:Khối u nguyên phát chưa đánh giá To: khơng có chứng khối u nguyên phát Tis: Carcinomain situ Thượng mơn T1: U giới hạn vị trí thượng mơn với di động DT bình thường T2: U xâm nhiễm niêm mạc vị trí kế cận thượng môn môn vùng ngồi thượng mơn (ví dụ: niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thiệt, thành xoang lê) T3: U giới hạn quản với cố định DT và/ xâm nhiễm vào cấu trúc sau: vùng sau nhẫn, mô trước thiệt, khoang cạnh mơn, và/hoặc ăn mòn sụn giáp (ví dụ màng sụn giáp) T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc vào mơ phía sau quản (ví dụ: khí quản, mô mềm vùng cổ gồm ngoại lai lưỡi, cổ trước, tuyến giáp, thực quản lưỡi) T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, cấu trúc trung thất Dưới đơn vị thượng mơn gồm vị trí: thiệt móng, thiệt móng, nếp tiền đình, nếp phễu thiệt,sụn phễu (mỗi bên đơn vị) Thanh môn T1: U giới hạn dây (có thể mép trước mép sau) với di động dây bình thường T1a: U giới hạn dây T1b: U dây T2: U lan đến thượng môn và/hoặc hạ môn, và/hoặc làm hạn chế di động dây T3: U giới hạn quản với cố định dây và/hoặc xâm lấn khoang cạnh môn, và/hoặc phần nhỏ sụn giáp (ví dụ màng sụn giáp) T4a: Khối u xâm lấn qua màng sụn giáp và/ xâm lấn mơ ngồi quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm ngoại lai lưỡi, trước cổ, tuyến giáp thực quản) T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, cấu trúc trung thất Hạ môn T1: U giới hạn hạ môn T2: U xâm lấn dây với di động bình thường/hạn chế dây T3: U giới hạn quản với cố định dây T4a: U xâm lấn sụn nhẫn sụn giáp và/ xâm lấn phía ngồi quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm ngoại lai lưỡi, trước cổ, tuyến giáp thực quản) T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, cấu trúc trung thất Hạch vùng(N) Nx: Hạch vùng khơng đánh giá NO: Khơng có hạch di N1: Di hạch lympho bên,đường kính lớn nhỏ 3cm N2a: Di hạch lympho bên,đường kính lớn lớn 3cm không vượt 6cm N2b: Di nhiều hạch bên, khơng hạch có đường kính lớn lớn 6cm N2c: Di hạch cổ bên hach đối bên, khơng có hạch đường kính lớn 6cm N3: Di hạch cổ đường kính max 6cm Di xa(M) MX:Di xa khơng đánh giá MO:Khơng có di xa M1: Có di xa 10 Giai đoạn (stage) Giai đoạn0: Tis, NO, MO Giai đoạnI: T1, NO, MO Giai đoạnII: T2, NO, MO Giai đoạn III: T3, NO, MO T1, N1, MO T2, N1, MO T3, N1, MO Giai đoạn IVA: T1, N2, MO T2, N2, MO T3, N2, MO T4a, N2, MO Giai đoạn IVB: T4b, N, MO T, N3, MO Giai đoạn IVC: T,bất kỳN,M1  Đánh giá chẩn đoán: Hỏi bệnh thăm khám thực thể Bệnh nhân thường đến khám khàn tiếng (ung thư mơn); giọng bị bóp nghẹt/ giọng ngậm hột thị (ung thư thượng mơn), khó thở, khó nuốt, đau tai (thường u thượng mơn) Bệnh nhân biểu bệnh lý hơ hấp, viêm phổi hít vào, khò khè, ho khạc máu, viêm họng Triệu chứng toàn thân gồm sụt cân, sốt, suy sụp, mồ hôi đêm Thường gặp có người phàn nàn khối vùng cổ Khối u môn thường biểu sớm ung thư thượng môn thay đổi sớm giọng nói Ung thư thượng mơn với triệu chứng giai đoạn sớm nên thường phát giai đoạn muộn Bệnh nhân với ung thư thượng môn thường biểu nuốt đau, đau, khối di vùng cổ U hạ mơn điển hình phát giai đoạn muộn với biểu tắc nghẽn đường thở Bệnh sử quan trọng để đánh giá bệnh lý phối hợp, bệnh sử ung thư, tình trạng miễn dịch, yếu tố nguy Hơn 95% bệnh nhân có nghiện thuốc lá, có mối liên quan rõ ràng số lượng thuốc sử dụng với nguy bị TÀI LIỆU THAM KHẢO Wünsch V (2004), The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil, São Paulo Medical Journal, 122(5), 188-194 Jonas T.JohnsonA.Rosen C (2014), Bailey's head and neck surgery otolaryngology, Vol II, Wolter Kluver Herranz J., Sarandeses A., Fernández M F et al (2000), Complications after total laryngectomy in nonradiated laryngeal and hypopharyngeal carcinomas, Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 122(6), 892-898 James I.CohenClayman G l (2012), atlas of head and neck surgery elsevier Papazoglou G., Terzakis G., Doundoulakis G et al (1994), Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: incidence, cause, and treatment, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 103(10), 801-805 Thawley S E (1981), Complications of combined radiation therapy and surgery for carcinoma of the larynx and inferior hypopharynx, The Laryngoscope, 91(5), 677-700 Cavalot A L., Gervasio C.-F., Nazionale G et al (2000), Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: review of the literature and analysis of case records, Otolaryngology– Head and Neck Surgery, 123(5), 587-592 Paydarfar J A.Birkmeyer N J (2006), Complications in head and neck surgery: a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula, Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 132(1), 67-72 Mclean J N., Nicholas C., Duggal P et al (2012), Surgical management of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy, Annals of plastic surgery, 68(5), 442-445 10 Kimura Y., Tojima H., Nakamura T et al (1994), Deltopectral flap for one-stage reconstruction of pharyngocutaneous fistulae following total laryngectomy, Acta Oto-Laryngologica, 114(sup511), 175-178 11 Magdy E A (2008), Surgical closure of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: a defect based approach, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 265(1), 97-104 12 Myers E N (1972), The management of pharyngocutaneous fistula, Archives of Otolaryngology, 95(1), 10-17 13 Saki N., Nikakhlagh S.Kazemi M (2008), Pharyngocutaneous fistula after laryngectomy: incidence, predisposing factors, and outcome, Arch Iran Med, 11(3) 14 Virtaniemi J A., Kumpulainen E J., Hirvikoski P P et al (2001), The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae, Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck, 23(1), 29-33 15 Natvig K., Boysen M.Tausjø J (1993), Fistulae following laryngectomy in patients treated with irradiation, The Journal of Laryngology & Otology, 107(12), 1136-1139 16 de Zinis L O R., Ferrari L., Tomenzoli D et al (1999), Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors, and therapy, Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck, 21(2), 131-138 17 Markou K D., Vlachtsis K C., Nikolaou A C et al (2004), Incidence and predisposing factors of pharyngocutaneous fistula formation after total laryngectomy Is there a relationship with tumor recurrence?, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck, 261(2), 61-67 18 Friedman M., Venkatesan T., Yakovlev A et al (1999), Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 121(4), 378-380 19 Busoni M., Deganello A.Gallo O (2015), Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy: analysis of risk factors, prognosis and treatment modalities, Acta Otorhinolaryngologica Italica, 35(6), 400 20 Boscolo-Rizzo P., De Cillis G., Marchiori C et al (2008), Multivariate analysis of risk factors for pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy, European archives of oto-rhino-laryngology, 265(8), 929-936 21 Chee N.Siow J (1999), Pharyngocutaneous fistula after laryngectomy-incidence, predisposing factors and outcome, Singapore medical journal, 40(3), 130-132 22 Dedivitis R., Ribeiro K., Castro M et al (2007), Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy, Acta otorhinolaryngologica italica, 27(1), 23 Saydam L., Kalcioglu T.Kizilay A (2002), Early oral feeding following total laryngectomy, American journal of otolaryngology, 23(5), 277281 24 Soylu L., Kıroğlu M., Aydoğan B et al (1998), Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy, Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck, 20(1), 22-25 25 Briant T (1975), Spontaneous pharyngeal fistula and wound infection following laryngectomy, The Laryngoscope, 85(5), 829-834 26 Erdag M A., Arslanoglu S., Onal K et al (2013), Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy: multivariate analysis of risk factors, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 270(1), 173-179 27 Galli J., De Corso E., Volante M et al (2005), Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors, and therapy, Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 133(5), 689-694 28 Hier M., Black M.Lafond G (1993), Pharyngo-cutaneous fistulas after total laryngectomy: incidence, etiology and outcome analysis, The Journal of otolaryngology, 22(3), 164-166 29 Smith T J., Burrage K J., Ganguly P et al (2003), Prevention of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: the Memorial University experience, Journal of otolaryngology, 32(4) 30 Grau C., Johansen L V., Hansen H S et al (2003), Salvage laryngectomy and pharyngocutaneous fistulae after primary radiotherapy for head and neck cancer: a national survey from DAHANCA, Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck, 25(9), 711-716 31 Bresson K., Rasmussen H.Rasmussen P A (1974), Pharyngo-cutaneous fistulae in totally laryngectomized patients, The Journal of Laryngology & Otology, 88(9), 835-842 32 Íkiz A., Uca M., Güneri E et al (2000), Pharyngocutaneous fistula and total laryngectomy: possible predisposing factors, with emphasis on pharyngeal myotomy, The Journal of Laryngology & Otology, 114(10), 768-771 33 Tomkinson A., Shone G., Dingle A et al (1996), Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy and post‐operative vomiting, Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 21(4), 369-370 34 Berry S M.Fischer J E (1996), Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas, Surgical Clinics, 76(5), 1009-1018 35 elikkanat S., Koỗ C., Akyol M U et al (1995), Effect of blood transfusion on tumor recurrence and postoperative pharyngocutaneous fistula formation in patients subjected to total laryngectomy, Acta otolaryngologica, 115(4), 566-568 36 Applebaum E L.Levine H L (1977), Pharyngeal reconstruction after laryngectomy, The Laryngoscope, 87(11), 1884-1890 37 Khôi V N H., Nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật cắt quản toàn phần, Y học TP HCM, 22(1/2018) 38 Lê Minh KỳNghĩa Đ T., Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật nạo vét hạch cổ biến chứng bệnh nhân ung thư quản, tạp chí Tai mũi họng Việt Nam, 55(số tháng năm 2011) 39 Rees R., Cary A., Shack R B et al (1987), Pharyngocutaneous fistulas in advanced cancer: closure with musculocutaneous or muscle flaps, The American Journal of Surgery, 154(4), 381-383 40 Robb G L.Swartz W M (1986), Pharyngocutaneous fistulas: management with one-stage flap reconstruction, Annals of plastic surgery, 16(2), 125-135 41 Theogaraj S D., Merritt W H., Acharya G et al (1980), The pectoralis major musculocutaneous island flap in single-stage reconstruction of the pharyngoesophageal region, Plastic and reconstructive surgery, 65(3), 267-276 BỆNH ÁN MẪU Hành Chính MÃ BỆNH ÁN: …………………… Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………………… Tuổi……… Giới……………… Địa chỉ…………………………………… Ngày vào viện:………………………Ngày viện:………………………… Tổng số ngày điều trị:…………………SĐT:………………………………… Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Ung thư quản  ung thư hạ họng  T1  T2  T3  T4  N1  Tia xạ trước mổ  Hóa chất trước mổ  Tạo hình ống họng: Khâu đơn  Nạo vét hạch chọn lọc  N2  N3  M1  Mở khí quản trước pt  vạt ngực lớn  Vạt vai ngực  Nạo vét hạch tiệt  Biến chứng: Rò ống họng  Đặc điểm lâm sàng rò ống họng: sốt  da vùng cổ sưng đỏ  Ấn có nước bọt chảy vết mổ  nước bọt chảy dẫn lưu  đau vùng cổ  Dấu hiệu nhiễm trùng:  sốt  sưng tấy vết mổ  ấn có mủ chảy vết mổ Dấu hiệu khó thở:  KTTQ độ  KTTQ độ  KTTQ độ Dẫn lưu:  nhiều (300-400ml/ngày)  (< 50ml/ngày)  máu (> 200ml/24 giờ) …… ml/ 24  dưỡng chấp … ml/24 Xử trí biến chứng Điều trị bảo tồn  Phẫu thuật  Phương pháp điều trị bảo tồn: Rò ống họng: Băng ép  Thời gian…………… Mở thơng dày  Phẫu thuật đóng vạt ngực lớn, vạt vai ngực  Kháng sinh: nhóm Cepha  Quinolon  glycopeptid  Đặt bypass  CDHA can thiệp đóng rò  carbapenem  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CUNG ĐÌNH HỒN NGHI£N CøU BIÕN CHứNG Rò ống họng sau phẫu thuật cắt quản, h¹ häng Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: CK 62725305 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tống Xuân Thắng HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại Học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Khoa Ung bướu - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Tống Xuân Thắng dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Các thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu, hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Tập thể cán nhân viên Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, đặc biệt bác sĩ điều dưỡng khoa Ung bướu ln tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ con, anh chị em gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019 Học viên Cung Đình Hồn LỜI CAM ĐOAN Tơi Cung Đình Hoàn, Bác sĩ chuyên khoa II khoa 31, chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Tống Xn Thắng Cơng trình nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019 Học viên Cung Đình Hồn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Chẩn đoán điều trị ung thư quản ung thư hạ họng .3 1.1.1 Đại cương Ung thư quản 1.1.2 Điều trị ung thư quản giai đoạn muộn 13 1.1.3 Cắt quản toàn phần 14 1.1.4 Đại cương ung thư hạ họng 16 1.2 Nạo vét hạch cổ 30 1.3 Phân loại biến chứng cắt quản toàn phần nạo vét hạch cổ32 1.4 Triệu chứng xử trí biến chứng rò ống họng cắt quản tồn phần nạo vét hạch 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 38 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 38 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu .38 2.1.4.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Tham số nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung 44 3.1.1 Tỷ lệ rò ống họng 44 3.1.2 Tuổi .44 3.1.3.Giới 45 3.1.4 Giai đoạn TNM .45 3.1.5 Rò ống họng giai đoạn T, N .46 3.1.6 Tia xạ, hóa chất, mở khí quản trước mổ 46 3.1.7 Loại ung thư 47 3.1.8 Tạo hình ống họng 47 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng rò ống họng 47 3.2.1 Rò ống họng nạo vét hạch 47 3.2.2 Triệu chứng nhiễm trùng trước rò ống họng 48 3.2.3 Ngày xuất rò 49 3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 49 3.2.5 Dinh dưỡng bệnh nhân sau mổ .49 3.2.6 Tình trạng thiếu máu trước sau mổ 50 3.3 Xử trí biến chứng 50 3.3.1 Rò ống họng 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung 52 4.1.1 Tỷ lệ rò ống họng, tuổi 52 4.1.2 Giới .53 4.1.3 Giai đoạn TNM .53 4.1.4 Rò ống họng giai đoạn T, N .54 4.1.5 Tia xạ, hóa chất, mở khí quản trước mổ 55 4.1.6 Loại ung thư 57 4.1.7 Cách tạo hình ống họng mổ 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng rò ống họng 57 4.2.1 Mối liên quan rò ống họng phẫu thuật nạo vét hạch 57 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng rò ống họng 58 4.2.3 Triệu chứng nhiễm trùng rò ống họng 59 4.2.4 Ngày xuất rò 60 4.2.5 Dinh dưỡng tình trạng dinh dưỡng sau mổ 60 4.2.6 Thiếu máu rò ống họng 61 4.3 Xử trí biến chứng rò ống họng 61 4.3.1 Điều trị bảo tồn .61 4.3.2 Điều trị phẫu thuật 63 4.3.3 Thời gian điều trị 64 KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các biến chứng cắt quản toàn phần nạo vét hạch .33 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi .44 Bảng 3.2 Phân bố khoảng tuổi 44 Bảng 3.3 Phân độ Khối u T 45 Bảng 3.4 Phân độ hạch N 46 Bảng 3.5 Rò ống họng giai đoạn T, N 46 Bảng 3.6 Đặc điểm tia xạ, hóa chất mở khí quản trước mổ 46 Bảng 3.7 Mối liên quan rò ống họng phẫu thuật nạo vét hạch 47 Bảng 3.8 Triệu chứng rò ống họng 48 Bảng 3.9 Triệu chứng nhiễm trùng trước rò ống họng .48 Bảng 3.10 Ngày xuất rò 49 Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân .49 Bảng 3.12 Tình trạng thiếu máu trước sau mổ 50 Bảng 3.13 Phương pháp điều trị rò ống họng .50 Bảng 3.14 Thời gian điều trị bảo tồn 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 45 Biểu đồ 3.2 Loại ung thư 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua quản Hình1.2: Lát cạnh đường dọc quan sát khoang, sụn dây chằng quản Hình 1.3: Ung thư biểu mơ vảy T3N0M0 optic 70 độ 11 Hình1.4: Lát CT Axial contrast ung thư biểu mô vảy môn T4NOMO khối u lan qua khoang cạnh môn, sụn giáp quản 13 Hình1.5: Vùng hạ họng mở rộng từ ngang mức xương móng đến mức sụn nhẫn 17 Hình1.6: Đáy xoang lê nằm chỗ nối liền mặt xoang lê vùng sau nhẫn 18 Hình 1.7: Dẫn lưu bạch huyết hạ họng .20 Hình1.8: Hạch lympho lan niêm mạch ung thư sau nhẫn25 Hình 1.9: Hạch bạch huyết lan niêm mạc ung thư xoang lê 25 Hình 1.10: Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center 30 Hình 1.11: Tạo hình ống họng cạt vai ngực 36 Hình 2.1: Đường rạch da phẫu thuật cắt quản tồn phần 39 Hình 2.2: Vạt da bóc tách, đường rạch cân bộc lộ bình diện 40 Hình 2.3: Cắt quản từ sụn khí quản thứ 2, phẫu tích dọc theo bờ sau khí quản 41 Hình 2.4: Phẫu tích dọc theo nẹp phễu thiệt, bảo tồn niêm mạc tối đa .41 ... tài: Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt quản hạ họng viện TMH TW nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật quản, hạ họng. .. qua phẫu thuật bảo tồn cắt quản tồn có tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao Phẫu thuật cắt quản toàn cứu hộ định trường hợp phẫu thuậtbảo tồn quản thất bại Năm 2006, Fowlervà cộng đánh giá khả sống... biệt phẫu thuật bảo tồn cứu hộ lại đa phần đòi hỏi phẫu thuật cắt quản toàn cứu hộ Nhiều nghiên cứu đánh giá khả sống việc điều trị hóa xạ trị có cắt quản tồn cứu hộ Bệnh nhân cần phẫu thuật