Nghiên cứu biến chứng tắc ruột sớm sau phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K

Mục tiêu của bài viết là so sánh tỷ lệ và phân tích một số yếu tố nguy cơ tắc ruột sớm sau mổ (TRSSM) của phẫu thuật nội soi (PTNS) và mổ mở ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Phương pháp: mô tả hồi cứu.

Tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ MỞ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K TĨM TẮT Phạm Văn Bình* Mục tiêu: so sánh tỷ lệ phân tích số yếu tố nguy tắc ruột sớm sau mổ (TRSSM) phẫu thuật nội soi (PTNS) mổ mở ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Phương pháp: mô tả hồi cứu Kết quả: 247 bệnh nhân (BN) UTĐTT, tuổi trung bình 69, tỷ lệ nam/nữ 1,5 Mổ nội soi 85 BN 162 BN mổ mở Tỷ lệ TRSSM nhóm mổ nội soi 2,3% (2 BN); nhóm mổ mở 8,02% (13/162 BN) Một số yếu tố nguy TRSSM: phương pháp mổ [mổ nội soi 2,3%; mổ mở 8,02%], giai đoạn bệnh IIIB [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 92,3% (12/13 BN) nhóm mổ mở], điều trị bổ trợ trước mổ [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 69,2% (9/13 BN) nhóm mổ mở]; truyền máu [50% (1/2 BN) nhóm mổ nội soi; 76,9% (10/13 BN) nhóm mổ mở]; vị trí ung thư trực tràng [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 84,6% (11/13 BN) nhóm mổ mở] Kết luận: tỷ lệ TRSSM UTĐTT PTNS thấp mổ mở; số yếu tố nguy TRSSM UTĐTT phương pháp mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ trước mổ, truyền máu, vị trí ung thư trực tràng * Từ khoá: Tắc ruột sau mổ; Ung thư đại trực tràng; Biến chứng Study on Complication of Early Postoperative Small-Bowel Obstruction in Colorectal Cancer Patients Treated by Laparoscopic and Open Surgery in K Hospital Summary Objectives: To compare rates and analyze some risk factors of early small-bowel obstruction after laparoscopic and open surgery in colorectal cancer Method: Retrospective, descriptive study Results: 247 patients with colorectal cancer The mean age was 69 The ratio of male/female was 1.5 Laparoscopic and open surgeries were reported respectively in 85 and 162 patients The rate of early small-bowel obstruction was 2.3% (2/85) in laparoscopic surgery and 8.03% (13/162) in open surgery Some risk factors of early small-bowel obstruction were surgical methods (laparoscopic surgery 2.3%; open surgery 8.02%), disease stage (stage IIIB: 100% in laparoscopic surgery; 92.3% in open surgery); neoadjuvant treatment [100% (2/2) in laparoscopic surgery; 69.2% (9/13) in open surgery)]; preoperative blood transfusion [50% (1/2) in laparoscopic surgery; 76.9% (10/13) in open surgery]; tumor location [100% (2/2) in laparoscopic surgery; 84.6% (11/13) in open surgery] Conclusions: Early small bowel obstruction rate after colorectal cancer surgery was lower in laparoscopic surgery than open surgery Some risk factors of early small bowel obstruction after colorectal cancer surgery are: surgical method, stage of disease, preoperative treatment, blood transfusion, tumor location of rectal cancer * Keywords: Postoperative small-bowel obstruction; Colorectal cancer; Complication * Bệnh viện K Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Bình (binhva@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 06/02/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/03/2018 Ngày báo đăng: 28/03/2018 106 t¹p chí y - dợc học quân số 4-2018 T VẤN ĐỀ Tắc ruột sau mổ biến chứng xảy với BN mổ UTĐTT Khái niệm TRSSM tắc ruột xảy vòng 30 ngày sau mổ PTNS điều trị UTĐTT chứng minh có ưu điểm mổ mở với kết theo dõi gần tốt mổ mở: BN hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ biến chứng ngoại khoa thấp hơn, chất lượng sống sau mổ tốt Tuy nhiên, câu hỏi đặt liệu PTNS có làm giảm tỷ lệ TRSSM UTĐTT so với mổ mở hay khơng? Dính ruột sau mổ phản ứng sinh lý tự nhiên, trình liền vết thương trình hồn tồn liên quan tới tác động như: thao tác ngoại khoa lên thành ruột, phản ứng viêm mạc ruột tiếp xúc với dịch ruột, ruột bị kích thích dị vật ngoại lai ngồi thể yếu tố khác… PTNS có đường rạch thành bụng nhỏ, ruột non chấn thương hơn, cầm máu tỷ mỉ hơn, hạn chế tiếp xúc mạc ruột với yếu tố ngoại lai Trong thực tế lâm sàng, có nhiều nghiên cứu lớn Anh so sánh PTNS điều trị UTĐTT với mổ mở cho thấy tỷ lệ dính ruột sau mổ thấp [4] Các nghiên cứu so sánh đối chứng khác lại đưa kết khác Nghiên cứu mổ ung thư đại tràng Canada thấy PTNS có tỷ lệ tắc ruột sau mổ thấp mổ mở (3,1% 7,7%) Trái lại, nghiên cứu COLOR I có tỷ lệ tắc ruột sau mổ nội soi 2%, mổ mở 3% Nghiên cứu COLOR II: tỷ lệ 3% 5%, khác biệt ý nghĩa thống kê [1, 4] Các nghiên cứu nước chưa đề cập nhiều đến vấn đề tắc ruột sau mổ UTĐTT PTNS so sánh với mổ mở Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: So sánh tỷ lệ phân tích số yếu tố nguy TRSSM PTNS mổ mở UTĐTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 247 BN UTĐTT phẫu thuật triệt căn, nhóm mổ nội soi 85 BN, nhóm mổ mở 162 BN Bệnh viện K từ 01 - 2016 đến 01 - 2017 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN TRSSM gồm tiêu chuẩn: - Có triệu chứng tắc ruột sau mổ: buồn nôn, nôn, bụng chướng, không trung tiện, X quang ổ bụng có mức nước - Sau mổ nội soi > ngày, sau mổ mở > ngày có triệu chứng chẩn đốn tắc ruột sau mổ - Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa không kết quả, cần phải can thiệp ngoại khoa Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16 * Các tiêu nghiên cứu nhóm mổ nội soi mổ mở: tuổi, giới, giai đoạn bệnh (theo tiêu chuẩn AJCC 2010), vị trí ung thư (đại tràng, trực tràng), truyền máu trước mổ, điều trị bổ trợ trước mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tơi đưa vào nghiên cứu nhóm BN TRSSM điều trị nội khoa không kết phải mổ để giải tắc ruột, tính TRSSM iu tr ni khoa 107 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 thành cơng khơng đồng có BN liệt ruột sau mổ Như vậy, không thấy rõ khác biệt PTNS mổ mở ảnh hưởng đến tắc ruột sau mổ * Đặc điểm BN: - 247 BN UTĐTT tuổi trung bình 69,5, tỷ lệ nam/nữ: 1,5 - 85 BN mổ nội soi 162 BN mổ mở - Tỷ lệ TRSSM nhóm mổ nội soi 2,3% (2/85 BN); nhóm mổ mở 8,02% (13/162 BN) Bảng 1: Một số yếu tố nguy TRSSM Yếu tố nguy Giai đoạn bệnh IIIB Điều trị bổ trợ Truyền máu Vị trí ung thư trực tràng n (%) Mổ mở 12/13 (92,3%) Mổ nội soi 2/2 (100%) Mổ mở 9/13 (69,2%) Mổ nội soi 2/2 (100%) Mổ mở 10/13 (76,9%) Mổ nội soi 1/2 (50%) Mổ mở 11/13 (84,6%) Mổ nội soi 2/2 (100%) BÀN LUẬN - Khái niệm TRSSM: tắc ruột đình trệ lưu thơng chất chứa lòng ruột TRSSM BN UTĐTT tắc ruột xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật UTĐTT Biểu lâm sàng đặc trưng buồn nơn nơn, khơng có khả thích nghi ăn đường miệng, bụng chướng đều, khơng có trung tiện, dấu hiệu lâm sàng mô tả khái niệm “liệt ruột sau mổ: Prolonged postoperative ileus” Tuy nhiên, để phân biệt khái niệm liệt ruột sau mổ tắc ruột sau mổ có nhiều quan điểm khác 108 nhau, dẫn đến tỷ lệ thống kê TRSSM thay đổi từ - 32% [9] Vather.R CS thống kê tất báo nghiên cứu so sánh đối chứng từ 1996 đến 2011 định nghĩa liệt ruột sau mổ TRSSM ổ bụng Tác giả rút tiêu chuẩn: buồn nôn, nôn, không ăn uống đường miệng, khơng có trung tiện, bụng chướng, X quang ổ bụng khơng chuẩn bị có mức nước-hơi Nếu có ≥ 2/5 tiêu chuẩn trên, kéo dài > ngày sau mổ nội soi > ngày sau mổ mở gọi TRSSM [8] Năm 2010, Hội nghị Đồng thuận Hiệp hội Cấp cứu Ngoại khoa Thế giới (World Society of Emergency Surgery) Bologna, chuyên gia giới thống đưa khái niệm tắc ruột sau mổ: sau mổ ổ bụng, BN xuất đau bụng, nôn, bụng chướng kết hợp với hình ảnh mức nước phim chụp bụng không chuẩn bị Các chuyên gia đồng thuận khái niệm TRSSM tắc ruột vòng 30 ngày sau mổ, > 30 ngày gọi tắc ruột muộn sau mổ [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, khái niệm TRSSM tương tự Vather.R kèm theo điều trị nội khoa không cải thiện phải chuyển can thiệp ngoại khoa, nghĩa TRSSM phải can thiệp ngoại khoa [8] - Tỷ lệ TRSSM BN UTĐTT: kể từ trường hợp PTNS cắt đại tràng phải giới vào năm 1991 Mỹ, đến PTNS thừa nhận phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu hạn chế tối đa sang chấn thành ruột, cầm máu tỷ mỉ hơn, giảm tác động mạc ruột với chất ngoại lai…, làm giảm phản ứng viêm dẫn đến tỷ lệ tắc ruột sau mổ nội soi thấp mổ mở [5, 8, 9] Yamada.T tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 thống kê meta-analysis tất nghiên cứu so sánh đối chứng nghiên cứu mô tả từ 1990 - 2015 PubMed, Cochrane tắc ruột sau mổ UTĐTT với 58.133 ca mổ nội soi 90.259 ca mổ mở Tác giả rút kết luận: tỷ lệ TRSSM BN mổ mở (8%) cao mổ nội soi (2%) [10] Kim C.H báo cáo tính ưu việt PTNS điều trị UTĐTT với số lượng 1.787 BN, tỷ lệ TRSSM nhóm PTNS 5,9% Trong đó, yếu tố ảnh hưởng độc lập tới tỷ lệ TRSSM mổ nội soi chuyển mổ mở, truyền máu mổ thời gian mổ nội soi kéo dài > 180 phút [6] Một nghiên cứu có tính chất tồn cầu TRSSM năm 2013 tạp chí J.Gastrointest Surgery có tỷ lệ TRSSM nội soi dao động từ - 12% [8] Wolthuis A.M so sánh tỷ lệ TRSSM đại trực tràng PTNS 6,4% mổ mở 10% Một nghiên cứu lớn khác so sánh TRSSM mổ mở mổ nội soi 7.223 BN mổ nội soi 3.066 BN mổ mở từ 2003 - 2009, tác giả rút kết luận: tỷ lệ TRSSM PTNS thấp mổ mở (5% so với 9,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê [9] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ TRSSM UTĐTT nhóm PTNS 2,3% nhóm mổ mở 8,02%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu số tác giả giới [1, 2, 4, 5, 6] * Các yếu tố nguy cơ: - Phương pháp mổ: ứng dụng PTNS mổ UTĐTT có ưu điểm giảm đau sau mổ tốt, giảm phản ứng viêm, dẫn tới làm giảm tỷ lệ TRSSM PTNS phương pháp xâm nhập tối thiểu, giúp phẫu thuật viên cầm máu tỷ mỉ hơn, phẫu tích tinh sảo hơn, tôn trọng lớp giải phẫu, bảo tồn tối đa thần kinh tổ chức lành mà lấy triệt để tổ chức ung thư Tuy nhiên, phân tích sâu PTNS điều trị UTĐTT, tác giả nhận thấy mổ nội soi chuyển mổ mở, tỷ lệ TRSSM BN cao [5, 8, 9] - Giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng bệnh lý ung thư nói chung UTĐTT nói riêng Kim C.H nghiên cứu 1.787 BN UTĐTT phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ TRSSM BN có giai đoạn T4 cao so với giai đoạn T2, T3 Tác giả phân tích sâu giai đoạn T4, phẫu thuật viên phải đối diện với khó khăn phẫu tích khối u, điều lý thuyết dẫn tới tổn thương mang tính chất tàn phá khối u giai đoạn sớm, làm tăng nguy dính ruột, hậu tỷ lệ TRSSM cao Khi phân tích đa biến yếu tố nguy gây TRSSM, có ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới tỷ lệ chuyển mổ mở thời gian mổ kéo dài > 180 phút làm tăng tỷ lệ TRSSM [6] Yamada.T phân tích sâu ảnh hưởng giai đoạn bệnh với khối u giai đoạn tiến triển, tỷ lệ cắt triệt để khối u lập lại lưu thơng tiêu hố thấp hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở PTNS cao hơn, yếu tố nguy TRSSM bệnh lý UTĐTT [10] Chapuis P.H nghiên cứu 2.400 ca mổ UTĐTT, tác giả thấy giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến yếu tố nguy TRSSM như: nam hay gặp nữ, bệnh phối hợp, mổ cấp cứu, hậu môn nhân tạo…, thời gian mổ kéo di > gi 109 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 yếu tố tiên lượng độc lập TRSSM [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất BN TRSSM giai đoạn IIIB (92,3 - 100%), điều quan điểm với tác giả khác [1, 2, 3, 5, 6] - Điều trị bổ trợ trước mổ: điều trị tân bổ trợ chiến lược điều trị đa mô thức điều trị UTĐTT Đối với ung thư trực tràng, hoá xạ trị đồng thời trước mổ định cho giai đoạn từ T3 N1 trở lên, phẫu thuật tiến hành sau hoá xạ trị từ - tuần Nghiên cứu TRSSM, tác giả ghi nhận tỷ lệ TRSSM BN điều trị cao nhóm khơng điều trị Câu hỏi đặt mối liên hệ nào? Về lý thuyết, BN điều trị tân bổ trợ BN giai đoạn khơng sớm, nên nằm nhóm yếu tố nguy giai đoạn bệnh Tuy nhiên, phân tích sâu nhóm BN ung thư trực tràng điều trị hố xạ trị trước mổ, chúng tơi thấy xạ trị ảnh hưởng lên tổ chức mô phúc mạc tiểu nên phẫu tích khâu lại phúc mạc tiểu khung, tổ chức khơng độ nên phúc mạc bị rách ra, tạo khe hở cho quai ruột non tụt xuống gây TRSSM Chúng gặp BN TRSSM nội soi BN ung thư trực tràng hoá xạ trị trước mổ, nhóm mổ mở tỷ lệ 69,2% Một số nghiên cứu khác đưa nhận xét: hoá xạ trị tiền phẫu có tác dụng làm giảm giai đoạn khối u (dow staging), điều gây phản ứng viêm quanh khối u, mổ gây rỉ máu diện phẫu tích nhiều yếu tố phát động phản ứng viêm dính sau mổ gây TRSSM [3, 5, 6, 8, 9] 110 - Truyền máu trước mổ: truyền máu định BN thiếu máu Đối với BN UTĐTT, thiếu máu hệ chuỗi yếu tố ung thư: dinh dưỡng, máu rỉ rả hoại tử khối u, rối loạn chuyển hố… Yamada.T (2016), Wolthuis A.M (2015), Wather.R (2013) phân tích yếu tố truyền máu với TRSSM nhận thấy yếu tố biểu giai đoạn ung thư tiến triển có mối liên quan giai đoạn bệnh với TRSSM [8, 9, 10] Truyền máu số yếu tố gây dính tắc ruột sau mổ Nghiên cứu với 50% BN TRSSM nhóm mổ nội soi 76,9% TRSSM nhóm mổ mở có truyền máu - Vị trí khối u trực tràng: tổn thương vị trí giải phẫu khung đại tràng trực tràng làm thay đổi kỹ thuật mổ Với ung thư trực tràng, để cắt triệt để khối u, nạo vét hạch theo nguyên tắc ung thư, đòi hỏi phải phẫu tích rộng hơn: hạ đại tràng góc lách, thắt bó mạch mạc treo tràng tận gốc, nạo vét hạch dọc động mạch chủ bụng, cắt mạc treo trực tràng…, tất điều làm biến đổi yếu tố khác thời gian mổ kéo dài, diện phẫu tích rộng có khả rỉ máu, phúc mạc tổ chức tiểu khung bị sang chấn nhiều hơn… yếu tố thuận lợi dẫn tới TRSSM Kehlet.H nghiên cứu yếu tố phòng ngừa TRSSM BN sau phẫu thuật UTĐTT, tác giả đưa nhận xét: vị trí khối u trực tràng có nguy TRSSM cao so với khối u vị trí khác khung đại tràng [5] Goussous.N nghiên cứu Mayo Clinic 189 BN mổ UTĐTT, tác giả rút kết luận: tỷ lệ TRSSM BN ung th tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2018 trực tràng cao đại tràng [4] Chúng gặp BN tắc ruột sau mổ nhóm mổ nội soi bị ung thư trực tràng Nguyên nhân gây tắc ruột quai ruột non tụt xuống khe hở phúc mạc tiểu khung sau khâu phúc mạch tiểu khung 11/13 BN (84,6%) TRSSM nhóm mổ mở BN ung thư trực tràng KẾT LUẬN Nghiên cứu TRSSM 247 BN UTĐTT phẫu thuật triệt Bệnh viện K, rút số kết luận: - Tỷ lệ TRSSM UTĐTT PTNS thấp mổ mở (2,3% so với 8,02%; p < 0,05) - Một số yếu tố nguy TRSSM UTĐTT: phương pháp mổ (PTNS - mổ mở), giai đoạn bệnh (giai đoạn IIIB 92,3 - 100%), điều trị bổ trợ trước mổ (69,2 - 100%), truyền máu (50 - 76,9%) vị trí ung thư trực tràng (84,6 - 100%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Catena.F, Di Saverio.S, D Kelly.M et al Bologna guideline for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence-base guideline of the world society of emergency surgery World Journal of Emegency Surgery 2011, (5), pp.1-24 Chapuis P.H, Bokey.L, Keshava.A et al Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer Annals of Surgery 2013, Vol 257, No 5, pp.909-915 Duron J.J, Da Silva N.J, Montcel S.T du, Berger.A et al Adhensive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment A multicenter prospective study Annals of Surgery 2006, Vol 244, No 5, pp.750-757 Goussous N, Kem K.M, Bannon M.P et al Early postoperative small bowel obstruction: open vs laparoscopic Am J Surg 2015, 209 (2), pp.385-390 Kehlet.H Postoperative ileus - an update on preventive techniques.www.nature.com/ clinicalpratice/gasthep 2008, Vol 5, No 10, pp.552-558 Kim.C.H, Joo.J.K, Kim.H.R et al The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic resection for colorectal cancer Journal of laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2014, Vol 24, No 8, pp.543-548 Vather.R, Trivedi.S, Bissett.I Defining postoperative ileus: Results of systematic review and global survery J Gastrointest Surg DOI 10.1007/s 11605-013-2148-y 2013 Vather.R, O`Grady.G, Bissett.I.P et al Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 41, pp.358-370 Wolthuis A.M, Bislenghi G, Fieuws.S et al Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: systematic review and meta-analysis Colorectal Disease doi:10.111/codi 13210:1-8 2015 10 Yamada.T, Okabayashi.K, Hasegawa H et al Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery BJS 2016, 103, pp.403-503 111 ... ruột sau mổ thấp [4] Các nghiên cứu so sánh đối chứng khác lại đưa k t khác Nghiên cứu mổ ung thư đại tràng Canada thấy PTNS có tỷ lệ tắc ruột sau mổ thấp mổ mở (3,1% 7,7%) Trái lại, nghiên cứu. .. bụng chướng, không trung tiện, X quang ổ bụng có mức nước - Sau mổ nội soi > ngày, sau mổ mở > ngày có triệu chứng chẩn đốn tắc ruột sau mổ - Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa không k t quả, cần... cao đại tràng [4] Chúng gặp BN tắc ruột sau mổ nhóm mổ nội soi bị ung thư trực tràng Nguyên nhân gây tắc ruột quai ruột non tụt xuống khe hở phúc mạc tiểu khung sau khâu phúc mạch tiểu khung 11/13