NGHIÊN cứu đặc điểm nội SOI và mô BỆNH học VIÊM dạ dày mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MƠ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (+) (-) Cs DSR LS H.P HTT LHTT MHB PCR VDDMT VDD TCLS TNDM PV HV TV GBCN CVKS ELISA HANS YTNC UTDD BN DDTT BCĐNTT VLDDTT HE CagA CLOtest OLGA HĐ LP VT VHĐ NC Dương tính Âm tính Cộng Dị sản ruột Loạn sản Helicobacter Pylori Hành tá tràng Loét hành tá tràng Mô bệnh học Polymerase Chain Reaction Viêm dày mạn tính Viêm dày Triệu chứng lâm sàng Trào ngược dịch mật Phình vị Hang vị Thân vị Góc bờ cong nhỏ Chống viêm khơng sterroid Enzym link Immunosorbent Assay Hình ảnh nội soi Yếu tố nguy Ung thư dày Bệnh nhân Dạ dày tá tràng Bạch cầu đa nhân trung tính Viêm loét dày tá tràng Haematoxylim Eosin Cytotoxine Associated gene Campylobacter Like- Organison test Operative Link forGastritis Assessment Hoạt động Lympho Viêm teo Viêm hoạt động Nghiên cứu MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dày tá tràng (DDTT) bệnh phổ biến giới Việt Nam, viêm dày (VDD) bệnh thường gặp nhất[1] Thuật ngữ viêm dày dùng để mô tả tất tổn thương viêm niêm mạc dày trình đáp ứng với tất tác nhân gây viêm.Nguyên nhân gây viêm dày nhiều cơng trình nghiên cứu Người ta nhận thấy bệnh nhiều nguyên nhân điều trị gặp nhiều khó khăn.Các nguyên nhân gây bệnh dừng viêm dày cấp tiến triển dần thành viêm dày mạn Năm 1983, B.Marshallvà R.Warren nuôi cấy thành công xác định vi khuẩn Helicobacter Pylori(H.P) từ niêm mạc dày người bị viêm dày[2].Nghiên cứu tạo nên bước ngoặt vĩ đại bệnh lý dày hành tá tràng Theo thống kê VDD có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20% đến 30% dân số nước phát triển có khoảng 70%-90% nước phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm khoảng 53% số người đến khám bệnh nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm H.P giảm vùng châu Á Thái Bình Dương, Việt nam tỷ lệ nhiễm cao [1] Tỷ lệ nhiễm H.P lứa tuổi từ 15-75 khoảng 56%-75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53%89,5% số bệnh viện thành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền BắcViệt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [3], [4].Từ nghiên cứu phát hiệnH.P-giành giải Nobel 2005, đến có hàng nghìn nghiên cứu viêm dày H.P,để tìm mối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh H.P bệnh lý viêm loét dày tá tràng Tất tổn thương viêm đáp ứng dày với tất tác nhân gây viêm có đặc điểm riêng tác nhân Sự thay đổi niêm mạc dày với tác nhân gây bệnh phản ứng viêm từ giai đoạn viêm cấp đến viêm mạn.Bệnhthường kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, tiến triểnthành đợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao vànhiều tác giả khẳng định: Viêm dày mạn(VDDM)có thể dẫn đếnloét dày tá tràng, ung thư dày.Việc phân loại VDD nội soi theo hệ thống Sydney phổ biến đạt thống cao mơ tả tổn thương Hiện nayviệc chẩn đốn xác định theo dõi diễn biến củaviêm loét dày tá tràng (VLDDTT) chủ yếu dựa vào nội soi xétnghiệm mơ bệnh học(MBH) (trong chẩn đốn MBH coilà tiêu chuẩn vàng) nhờ vậy, việc điều trị đạthiệu cao, ổn định tái phát[57] Tuy vậy, Việt Nam có nghiên cứu VDDMT dựa theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến Vì vậychúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:“ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH ”nhằm mục tiêu sau: 1.Mơ tả đặc điểm nội soi viêm dày mạn tính Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học với nội soi viêm dày mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1.Cấu trúc mô học dày[8],[9] Được cấu tạo gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc -Lớp niêm mạc: lớp thành dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm nơi đổ tuyến dày Có độ dày từ 670µm - 829µm, chia thành phần theo cấu tạo tuyến: tâm vị, thân vị, hang vị Niêm mạc dày cấu tạo lớp: lớp biểu mô phủ, lớp mô đêm lớp niêm +Lớp biểu mô phủ: phủ tồn dày từ tâm vị tới mơn vị, gồm tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch đáy có chứa số lượng lớn muxin trung tính dẽ dàng phát phản ứng acid periodie Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào hình trụ có viền nhung mao ngắn Ở vùng ranh giới, niêm mạc dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi(biểu mô lát tầng) thực quản(ở tâm vị) biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột tá tràng(ở mơn vị) Bề mặt dày có chỗ lõm xuỗng gọi khe (Crypte) Những khe sâu hang vị nông phần lại dày Các tế bào biểu mô phủ tới tận đáy khe, nơi tuyến đổ vào +Lớp mô điệm: cấu tạo từ mô liên kết giàu mạch máu dây thần kinh Các liên bào sợi lympho, tương bào Các nang lympho hay gặp hang vị Mô liên kết gồm tế bào sợi, sợi tạo keo, sợi trơn mạch máu, mạch bạch huyết nhỏ Mô liên kết có chứa nhiều tuyến: Tuyến tâm vị: tuyến hình ống đổ vào khe ngắn có vùng hẹp vài mm niêm mạc thực quản thân vị, gồm tế bào hình trụ có chứa muxin trung tính tiết chất nhầy Tuyến thân vị: tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp niêm thường có 3-4 ống đổ vào khe Các tuyến có lòng hẹp có cấu tạo từ loại tế bào đặc biệt:  Tế bào nhầy: tập trung nhiều phần nông cổ tuyến hình thái giống tế bào hang vị chứa muxin trung tính muxin acid  Tế bào thành: tập trung tuyến tế bào hình đa diện ưa acid, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch tế bào Các tế bào thành tiết acid Chlohydric phần lớn nước, chất điện giải dày  Tế bào chính: số lượng tế bào thành, tế bào hình trụ ưa kiềm thường tập trung nhiều đáy tuyến có kích thước nhỏ tế bào thành Các tế bào tiết men thủy phân pepsinogen thành pepsin  Tế bào nội tiết: tiết serotonin +Lớp niêm: lớp mỏng đan chéo với mạch máu, bạch mạch dây thần kinh -Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu mạch bạch huyết -Lớp cơ: gồm lớp trơn: +Lớp trong: hướng vòng +Lớp giữa: chéo +Lớp ngoài: dọc -Lớp mạc: lớp bao ngồi dày, mỏng có chứa tếbào mỡ mạch máu 1.1.2 Phân loại viêm dày[10],[11] Viêm dày hậu kích thích niêm mạc yếu tố ngoại sinh nội sinh Theo phân loại thể bệnh hay thời gian chia nhóm là: viêm dày cấp viêm dày mạn Mỗi nhóm có đặc điểm riêng: 10 -Viêm dày cấp: tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dày , thường có tính chất tạm thời, kèm xuất huyết niêm mạc nặng kèm viêm loét niêm mạc dày.Bệnh khỏi hẳn khơng để lại di chứng -Viêm dày mạn: tình trạng viêm lớp niêm mạc dày, tượng diễn từ từ tồn thời gian dài 1.2.Viêm dày mạn tính VDDMT bệnh tiến triển với biến đổi tế bào biểu mô mấtdần tuyến hang vị, thân vị Sự biến đổi tế bào biểu mơ dẫn tới dị sảnruột, loạn sản Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh tiến triển quanhững đợt tái phát xen kẽ với giai đoạn ổn định hay hoạt động hoạtđộng mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trungtính mơ đệm mà trước đâythường dùng danh từ viêm dày cấp[12] 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính[13],[14] Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính thường nghèo nàn, đa phần triệu chứng hạn chế, có giá trị chẩn đoán xác định mà giúp gợi ý bệnh lý dày tá tràng Thường biểu số triệu chứng rối loạn chức dày không đặc hiệu sau: -Đau rát thượng vị, đau khơng có chu kỳ -Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu -Ợ hơi, ợ chua -Buồn nôn Khám lâm sàng giúp gợi ý viêm dày tá tràng khơng có ý nghĩa chẩn đốn viêm dày mạn tính 1.2.2.Ngun nhân yếu tố nguy viêm dày mạn tính 70 bệnh học viêm dày H.P cập nhật phân loại Sydney Ozlem Aydin [80] Tỷ lệ bệnh nhân có viêm nơng mạn 43.8%, có 20 bệnh nhân có nhiễm H.P 33 bệnh nhân không nhiễm H.P Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm H.P/không nhiễm H.P 1/1.4 Một nghiên cứu Ba Lan có tỷ lệ cao với tỷ lệ nhiễm H.P/khơng nhiễm H.P 3.9/1 [82] Bảng 3.11 thấy viêm teo dày mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 28.1%, viêm teo vừa đến nặng chiếm 29.8% Trong nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền thấy chủ yếu viêm teo mức độ nhẹ chiếm 67,2% nhóm có trào ngược dịch mật 62,8% nhóm khơng có trào ngược dịch mật[61] Tạ Long nghiên cứu 560 bệnh nhân VDDM thấy tỷ lệ viêm teo hang vị 70,2% chủ yếu viêm teo nhẹ, viêm teo vừa nặng chiếm39%[3] Xem xét bệnh nhân có viêm teo nhẹ tỷ lệ nhiễm H.P 41.2% khơng nhiễm H.P 58.8% Điều ngược lại nhóm có viêm teo vừa đến nặng với tỷ lệ nhiễm H.P 61.1% không nhiễm H.P 38.9% Điều cho thấy bệnh nhân có nhiễm H.P mức độ viêm teo cao Nghiên cứu Sudraba cộng qua 119 bệnh nhân [83] bị nhiễm HP thúc đẩy trình viêm teo dày nhanh Một số nghiên cứu tác giả nước thấy có tương ứng rõ rệt mức độ viêm hoạt động niêm mạc dày với mức độ nhiễm [84] Hojo cộng điểm tài liệu diệt diễn biến viêm teo, dị sản ruột từ 1992 đến tháng năm 2004 Định hướng thay đổi viêm teo thấy 11/ 25 báo cáo thấy cải thiện có ý nghĩa, 1/ 25 báo cáo có ý nghĩa 13/ 25 báo cáo lại thay đổi khơng có ý nghĩa Ngược lại 28 nghiên cứu tập trung thay đổi dị sản ruột có 4/ 28 mơ tả cải thiện có ý nghĩa[85] Nardone G cộng nghiên cứu 12 năm từ 1992 đến 2004 71 thấy thay đổi thay đổi mô bệnh học viêm teo dị sản ruột sau diệt trừ thấy thay đổi khơng có ý nghĩa so với kết trước [86] 4.3.2 Các thể viêm hoạt động Nghiên cứu Trịnh Tuấn Dũng năm 2000 [87]cho thấy khơng có viêm hoạt động 85- 100% số bệnh nhân khơng tìm thấy nhiễm H.P; ngược lại tỷ lệ nhiễm H.P cao có viêm dày hoạtđộng Bảng 3.12 thấy thể viêm dày hoạt động vừa đến nặng chiếm tỷ lệ nhiều 52.9% trường hợp, viêm dày thể hoạt động nhẹ chiếm 43.8% Trong nghiên cứu thấy đa phần viêm dày thể hoạt động chiếm 96.7% có 3.3% trường hợp viêm dày thể khơng hoạtđộng Tỷ lệ nhiễm H.P nhóm hoạt động nhẹ 30.2% nhóm hoạt đông vừa đến nặng chiếm 79.7% Một nghiên cứu Ý thấy tỷ lệ bệnh nhân có viêm dày thể hoạt động có khả nhiễm H.P cao [88] 4.3.3 Dị sản loạn sản ruột Trong số 121 bệnh nhân viêm dày mạn tính chúng tơi thấy có 25 bệnh nhân (20.7%) có dị sản ruột loạn sản, có 5% dị sản ruột 2.5% LS đơn thuần; DSR có kèm theo LS hay gặp chiếm tỷ lệ 13.2% Bảng 3.13 so sánh hai nhóm có khơng có DSR, LS dày cho thấy mức độ nhiễm lớn tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản lớn Ví dụ nhóm có dị sản ruột tỷ lệ nhiễm H.P 50% khơng có dị sản ruột 48.7% Ở nhóm có loạn sản tỷ lệ nhiễm H.P 100% nhóm khơng có loạn sản 47.5% Ở hai nhóm mối liên hệ khơng có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Ở nhóm có dị sản ruột loạn sản ruột tỷ lệ nhiễm H.P 75% khơng có dị sản loạn sản ruột tỷ lệ 44.8% Mối liên hệ tỷ lệ nhiễm H.P có dị sản ruột loạn sản có ý nghĩa thống kê với p