NGHIÊN cứu đặc điểm tế bào và mô BỆNH học tủy XƯƠNG ở BỆNH NHÂN đa u tủy XƯƠNG tại KHOA HUYẾT học TRUYỀN máu, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG SƠN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO VÀ MÔ BỆNH HỌC TỦY XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY XƯƠNG TẠI KHOA HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HA NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG SƠN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO VÀ MÔ BỆNH HỌC TỦY XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY XƯƠNG TẠI KHOA HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Huyết học-Truyền máu Mã số : CK 62722501 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Minh Phương HA NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT WHO IMWG Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) Hiệp hội Nghiên cứu Đa u tủy xương quốc tế CKD MLCT SLHC Hgb SLBC SLBCTT SLTBTX ISS (International Myeloma Working Group) Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease) Mức lọc cầu thận Số lượng hồng cầu Hemoglobin Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu trung tính Số lượng tế bào tủy xương Hệ thống phân loại bệnh quốc tế G (International Staging System) Giai đoạn (Grade) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN BỆNH LÝ ĐA U TỦY XƯƠNG 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Mối liên quan đa u tủy xương suy thận 1.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1.2.1 Lâm sàng .8 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 CHẨN ĐOÁN 13 1.3.1 Chẩn đoán xác định .13 1.3.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 13 1.3.3 Chẩn đoán phân biệt 15 1.3.4 Chẩn đoán mức độ thận có .15 1.4 ĐIỀU TRỊ 15 1.4.1 Điều trị ban đầu 15 1.4.2 Điều trị hỗ trợ 18 1.5 VAI TRÒ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC MÁU VÀ TỦY XƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN ĐA U TỦY XƯƠNG 19 1.5.1 Vai trò xét nghiệm tế bào học máu tủy xương 20 1.5.2 Xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán đa u tủy xương 21 1.5.3 Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch mảnh sinh thiết tủy xương chẩn đoán đa u tủy xương 22 1.5.4 Hình thái tổn thương mô tủy xương sinh thiết bệnh đa u tủy xương 25 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ ĐA U TỦY XƯƠNG TẠI VIỆT NAM 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU 31 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 31 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.3.2 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu: 31 2.3.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 31 2.3.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu: 34 2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 38 2.4 PHÂN TÍCH SỬ LÝ SỐ LIỆU 39 2.4.1 Mô tả kết .39 2.4.2 Đánh giá khác biệt 39 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TẾ BÀO, MÔ BỆNH HỌC MÁU VÀ TỦY XƯƠNG 42 3.2.1 Đặc điểm tế bào máu tủy xương: .42 3.2.2 Đặc điểm mô bệnh học tủy xương 45 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẾ BÀO VÀ MÔ BỆNH HỌC TỦY XƯƠNG VỚI GIAI ĐOẠN BỆNH 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 56 4.1.2 Thể bệnh giai đoạn bệnh 57 4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TẾ BÀO, MÔ BỆNH HỌC MÁU VÀ TỦY XƯƠNG 59 4.2.1 Đặc điểm tế bào máu tủy xương: .59 4.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh học hóa mơ miễn dịch tủy xương62 4.3 MỐI LIÊN QUAN ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO VÀ MÔ BỆNH HỌC TỦY XƯƠNG VỚI GIAI ĐOẠN BỆNH 66 4.3.1 Liên quan đặc điểm tế bào máu ngoại vi với giai đoạn bệnh ISS .66 4.3.2 Liên quan đặc điểm tế bào mô bệnh học với giai đoạn bệnh .69 4.3.3 Liên quan đặc điểm hình thái tổn thương mô bệnh học với giai đoạn bệnh .70 4.3.4 Liên quan đặc điểm hóa mơ miễn dịch với giai đoạn bệnh 71 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại giai đoạn bệnh theo ISS 14 Bảng 1.2 Các nhóm nguy theo di truyền tế bào 14 Bảng 1.3 Quy trình tóm tắt nhuộm CD 38 CD 138 .23 Bảng 1.4 Bảng phân biệt tương bào bình thường (hoạt hóa) tương bào bệnh lý (ác tính) bằng hóa mơ miễn dịch 24 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS .32 Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo hiệp hội thận Hoa Kỳ .32 Bảng 2.3 Bảng phân loại thiếu máu theo WHO 33 Bảng 2.4 Phân loại giảm số lượng bạch cầu theo Bệnh viện Mayo Clinic .34 Bảng 2.5 Phân loại giảm bạch ầu trung tính theo WHO 34 Bảng 2.6 Phân loại mật độ tế bào tủy xương 34 Bảng 2.7 Quy trình tóm tắt xét nghiệm tế bào học máu ngoại vi .35 Bảng 2.8 Quy trình tóm tắt xét nghiệm tế bào học tủy xương 36 Bảng 2.9 Quy trình tóm tắt nhuộm hóa mơ miễn dịch .37 Bảng 3.1: Đặc điểm chẩn đoán thể đa u tủy xương 41 Bảng 3.2: Đặc điểm chẩn đoán giai đoạn bênh theo ISS 42 Bảng 3.3: Đặc điểm tế bào máu ngoại vi 42 Bảng 3.4: Đặc điểm thiếu máu theo tuổi 43 Bảng 3.5 Giá trị trung bình số tế bào học tủy xương 44 Bảng 3.6 Tỷ lệ tương bào tủy xương 44 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học tủy xương 45 Bảng 3.8 Đặc điểm hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết tủy xương 45 Bảng 3.9 Liên quan đặc điểm thiếu máu với giai đoạn bệnh 46 Bảng 3.10 Liên quan đặc điểm bạch cầu với giai đoạn bệnh .47 Bảng 3.11 Liên quan đặc điểm bạch cầu trung tính với giai đoạn bệnh 48 Bảng 3.12 Liên quan đặc điểm tiểu cầu với giai đoạn bệnh .49 Bảng 3.13 Liên quan đặc điểm tế bào tủy xương với giai đoạn bệnh .50 Bảng 3.14 Liên quan đặc điểm tương bào tủy xương với giai đoạn bệnh 51 Bảng 3.15 Liên quan đặc điểm tương bào máu với giai đoạn bệnh 52 Bảng 3.16 Liên quan đặc điểm hình thái tổn thương mô bệnh học với giai đoạn bệnh .52 Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm CD19 với giai đoạn bệnh 53 Bảng 3.18 Liên quan đặc điểm CD20 với giai đoạn bệnh 54 Bảng 3.19 Liên quan đặc điểm CD56 với giai đoạn bệnh 54 Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm CD81 với giai đoạn bệnh 55 Bảng 3.21 Liên quan đặc điểm CD117 với giai đoạn bệnh 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ đặc điểm giới tính 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền tiêu máu giọt đàn Hình 1.2 Tương bào tăng sinh tủy xương (tế bào học tủy xương) 10 Hình 1.3 Tương bào tăng sinh tủy xương (mô bệnh học tủy xương) 10 Hình 1.4 Tương bào tăng sinh tủy xương (mô bệnh học tủy xương) 11 Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương xương phim chụp X quang bệnh nhân bị đa u tủy xương 12 Hình 1.6 Hình thái tổn thương lan tỏa- CD138 26 Hình 1.7 Hình thái tổn thương mô kẽ - CD38 27 Hình 1.8 Hình thái tổn thương dạng nốt - CD138 27 Hình 1.9 Hình thái tổn thương cụm nhỏ - CD138 28 Hình 1.10 Hình thái tổn thương hỗn hợp (lan tỏa- mô kẽ) - CD138 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy xương (Multiple Myeloma: MM) bệnh lý ung thư huyết học, đặc trưng tăng sinh ác tính tế bào dòng tương bào tủy xương, tiết protein đơn dòng huyết nước tiểu [1] Trong bệnh lý ung thư, đa u tủy xương chiếm 1% [2] Trong bệnh huyết học ác tính, đa u tủy xương chiếm 13%, đứng thứ hai sau U lympho ác tính [2] Dựa vào số ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2015, năm tồn giới có khoảng 14 triệu người mắc bệnh ung thư bệnh lý đa u tủy xương chiếm khoảng 1% [3] Theo số liệu thống kê Hoa Kỳ, bệnh Đa u tủy xương chiếm khoảng 1% bệnh ung thư chiếm khoảng 10% bệnh máu ác tính với tỷ lệ mắc hàng năm 4.3/100.000 dân [4] Cũng theo số liệu thống kê Hoa Kỳ năm 2015 có 33330 ca đa u tủy xương mới, nam giới chiếm 17900 ca, nữ chiếm 12430 ca; khoảng 12450 người chết bệnh lý [5] Hiện nay, Việt Nam chưa có số thống kê cụ thể bệnh lý đa u tủy xương Tuy vậy, có số bệnh viện điều trị hiệu bệnh lý Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế, Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Viện Huyết học - Truyền máu TƯ…Việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh lý đa u tủy xương ngày đạt nhiều tiến vượt bậc nhờ ứng dụng phương pháp khoa học kỹ thuật có ứng dụng xét nghiệm tế bào học mô bệnh học Bệnh nhân đa u tủy xương ngày phát sớm, góp phần quan trọng việc nâng cao hiệu điều trị, kéo dài thời gian sống, giảm tỷ lệ biến chứng bệnh Tại Khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai năm có 71 muộn thì tỷ lệ tương bào tủy xương tăng lên Dù vậy, kết khác biệt chưa có ý nghĩa mặt thống kê tốn học Có lẽ cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đánh giá thêm khác biệt 4.3.3 Liên quan đặc điểm hình thái tởn thương mơ bệnh học với giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương dạng lan tỏa tổn thương dạng nốt gặp tỷ lệ cao bệnh nhân đa u tủy xương giai đoạn bệnh ISS III giảm dần giai đoạn bệnh ISS ISS I (Bảng 3.18) Đây hai dạng tổn thương mà tương bào ác tính tủy xương phát triển nhanh, lấn át dòng tế bào máu bình thường, bệnh nhân thương có kèm theo xuất tương bào máu ngoại vi Theo tác giả Singhal, bệnh nhân đa u tủy xương có tổn thương dạng lan tỏa thường tiên lượng xấu tiến triển bệnh nhanh, triệu chứng rầm rộ biểu nặng, điều trị đáp ứng tái phát diễn sớm, thời gian sống trung bình khoảng 16 tháng Cũng theo tác giả Singhal, bệnh nhân có tổn thương dạng nốt kèm theo tăng sinh xơ tủy xương thường có tiên lượng bệnh xấu, thơi gian sống trung bình khoảng 12 tháng [60] Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương dạng cụm nhỏ mô kẽ gặp tỷ lệ cao giai đoạn ISS I giảm dần giai đoạn ISS II ISS III (Bảng 3.18) Đây dạng tổn thương mà tế bào tương bào ác tính tập trung thành cụm nhỏ từ - 10 tế bào, rải rác xen kẽ với khu vực sinh máu bình thường Bệnh thường tiến triển chậm, dấu hiệu bệnh lý xuất chậm từ nhiều tuần nhiều tháng Với thể tổn thương dạng cụm nhỏ mô kẽ, phương pháp điều trị hóa trị xạ trị thường cho đáp ứng tốt mang lại thời gian sống thêm thời gian sống không bệnh lâu dài Thời gian trung bình nhóm bệnh nhân có tổn thương dạng cụm nhỏ theo nghiên cứu Singhal khoảng 48 tháng [60] 72 Với tổn thương dạng hỗn hợp, thực chất dạng tổn thương phổi hợp loại tổn thương trên, tỷ lệ tổn thương dạng hỗn hợp gặp nhóm Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nhân có tổn thương cụ thể Nếu tổn thương dạng hỗn hợp cụm nhỏ mô kẽ thì tiên lượng bệnh nhân tốt bệnh nhân có kèm tổn thương dạng lan tỏa kèm tổn thương dạng nốt thì tiên lượng bệnh xấu 4.3.4 Liên quan đặc điểm hóa mơ miễn dịch với giai đoạn bệnh Theo bảng Bảng 3.19, thấy rằng tỷ lệ CD19 dương tính nhóm bệnh nhân ISS III 17.4%, cao so với nhóm ISS II 5.0 % ISS I 5.3 4.3% Thực tế cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, cần có nghiên cứu khác có cỡ mẫu lớn để đánh giá thêm mối liên quan CD 19 giai đoạn bệnh ISS Với Bảng 3.20, thấy rằng tỷ lệ CD20 dương tính nhóm bệnh ISS III 56.6% cao so với nhóm bệnh nhân ISS II 25.0% nhóm ISS I 10.5% Như tỷ lệ dương tính với CD19 CD 20 nhóm bệnh nhân đa u tủy xương ISS III cao so với nhóm ISS II ISS I Kết nghiên cứu mối liên quan CD 19 CD 20 với giai đoạn bệnh ISS tương tự với kết nghiên cứu tác giả Shaji Kumar Cũng theo tác giả này, bệnh nhân đa u tủy xương có CD19 âm tính CD 20 dương tính có tiên lượng xấu, bệnh nhân điều trị đáp ứng, tái phát nhanh Tác giả đưa kiến nghị ghép tủy sớm cho bệnh nhân có đủ điều kiện [61] Về mối liên quan đặc điểm CD56 với giai đoạn bệnh, chúng tơi thấy rằng khơng có khác biệt tỷ lệ dương tính gặp nhóm bệnh nhân đa u tủy xương phân loại theo giai đoạn ISS Thực tế, xét nghiệm CD 56 mô bệnh học tủy xương bệnh nhân đa u tủy xương lâm sàng chủ yếu để phân biệt tương bào lành tính với ác tính Thường bệnh nhân đa u tủy 73 xương có CD 19 âm tính CD56 dương tính Trong trường hợp bệnh nhân có kết hóa mơ miễn dịch CD 19 dương tính CD56 âm tính thì khả cao phản ứng tăng sinh tương bào hoạt hóa, hay gọi tăng sinh tương bào thứ phát [61] Các nghiên cứu giới cho thấy bệnh nhân đa u tủy xương có CD19 dương tính CD 56 dương tính thường có tiên lượng tốt, nhiên chưa tìm thấy mối liên quan tỷ lệ dương tính CD với với giai đoạn bệnh đa u tủy xương ISS [67, 68, 80] Với CD 81, theo số nghiên cứu giới, bệnh nhân đa có kết dương tính thấp Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ dương tính với CD81 bệnh nhân đa u tủy xương ISS I 0%, nhóm ISS II (15.0%) nhóm ISS III (8.7%) (Bảng 3.22) Theo kết nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt tỷ lệ dương tính CD 81 giai đoạn bệnh đa u tủy xương khác Ngược lại với CD 81, tỷ lệ dương tính CD 117 bệnh nhân đa u tủy xương chiếm đa số Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ dương tính CD 117 nhóm bệnh ISS1 78.9% thấp so với nhớm ISS2 (90.0%) nhóm ISS3 (100%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P