KẾT QUẢ điều TRỊ túi PHÌNH hệ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG vỡ BẰNG PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TÂN LỘC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG VỠ BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TÂN LỘC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG VỠ BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thế Hào HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thế Hào- Trưởng khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện Bạch Mai, người thầy truyền đạt cho nhiều kiến thức quý báu chuyên môn mà kinh nghiệm sống xã hội Đồng thời xin trân trọng cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học thư viện Trường Đại học y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần Kinh phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai - Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Phạm Quỳnh Trang, Trần Trung Kiên anh chị, đồng nghiệp đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu công việc - Tôi xin cảm ơn tất người bệnh lòng tin họ đội ngũ thầy thuốc Họ vừa đối tượng mục tiêu, vừa động lực cho nghiên cứu y học - Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè dành cho động viên, giúp đỡ trình thực nghiên cứu đề tài Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả Vũ Tân Lộc LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Tân Lộc học viên lớp cao học 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Thế Hào Các kết quả, số liệu thu thập luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Vũ Tân Lộc CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS: CLVT: Áp lực nội sọ Cắt lớp vi tính CMDMN: Chảy máu màng nhện CS: Cộng NCS: Nghiên cứu sinh ĐM: Động mạch ĐMN: Động mạch não DNT: Dịch não tủy DSA: Chụp mạch não xóa MSCTA: Chụp cắt lớpvi tính đa dãy TK: Thần kinh GPBL: Giải phẫu bệnh lý PT: Phẫu thuật PTTK: Phẫu thuật thần kinh BN: Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.2 Giải phẫu hệ đm cảnh 1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình đmn 1.3.1 Phân bố túi phình ĐMN 1.3.2.Cấu trúc túi phình ĐMN 1.3.3 Số lượng túi phình 1.3.4 Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác 1.4 Nguyên nhân bệnh sinh phình ĐMN 1.5 Sinh lý bệnh vỡ túi phình ĐMN .10 1.5.1 Những biến chứng sọ 10 1.5.2 Biến chứng toàn thân .12 1.6 Lâm sàng vỡ túi phình hệ đm cảnh 13 1.6.1 Thể điển hình- CMDMN đơn 13 1.6.2 Thể phối hợp CMDMN khối máu tụ nội sọ .14 1.6.3 Thể có biến chứng phối hợp 15 1.6.4.Theo vị trí túi phình vỡ 15 1.6.5 Tiên lượng lâm sàng .16 1.7 Hình ảnh cận lâm sàng 17 1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính .17 1.7.2 Chụp CLVT đa dãydựng hình ĐMN .18 1.7.3 Chụp động mạch não xoá .18 1.7.4 Chụp cộng hưởng từ 19 1.8 Điều trị túi phình hệ đm cảnh trongvỡ phẫu thuật xâm lấn 20 1.8.1 Chỉ định phẫu thuật .21 1.8.2.Thời điểm phẫu thuật .21 1.8.3.Phẫu thuậtít xâm lấn túi phình hệ ĐM cảnh vỡ 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 26 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn BN 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1.Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu .27 2.2.3 Địa điểm thời gian tiến hành nghiên cứu 27 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 27 2.5 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng 31 3.1.1 Tuổi, giới .31 3.2 Đặc điểm lâm sàng 31 3.2.1 Thời gian đến viện 31 3.2.2 Triệu chứng 32 3.2.3.Triệu chứng thực thể 32 3.2.4 Phân độ lâm sàng đến viện theo hội PTTK giới 32 3.3.1 Phim chụp CLVT 33 3.3.2 Đặc điểm phim chụp mạchnão 33 3.4 Phẫu thuật xâm lấn túi phình hệ đm cảnh vỡ 34 3.4.1 Chỉ định phẫu thuật: 34 3.4.2 Phương pháp phẫu thuật 35 3.5 Kết sau phẫu thuật 38 3.5.1 Kết sau mổ .38 3.5.4 Số ngày điều trị sau mổ 39 3.6 Kết xa 39 3.6.1 Kết lâm sàng 39 3.6.2.Kết chụp MSCT DSA kiểm tra .40 3.6.3 Kết đường mổ 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 42 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 42 4.1.2 Giới 42 4.1.3 Thời gian vào viện: 42 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng: .43 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 43 4.3 Phẫu thuật xâm lấn túi phình động mạch cảnh vỡ 45 4.3.1 Chỉ định phẫu thuật .45 4.3.2 Phương pháp phẫu thuật 46 4.4 Kết sau phẫu thuật 53 4.4.1 Kết sau mổ .53 4.4.2 Kết xa .55 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ Hunt Hess .17 Bảng 1.2: Phân độ hội PTTK giới .17 Bảng 1.3: Phân độ CMDMN theo Fisher 18 Bảng 1.4: Phân độ co thắt mạch não theo Goege 19 Bảng 2.1: Bảng thang điểm theo Rankin sửa đổi 30 Bảng 3.1 Thời gian vào viện 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 32 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể .32 Bảng 3.4 Độ lâm sàng bệnh nhân 32 Bảng 3.5 Phân độ chảy máu theo Fischer .33 Bảng 3.6 Vị trí túi phình vỡ 33 Bảng 3.7 Số lượng túi phình 34 Bảng 3.8 Kích thước túi phình .34 Bảng 3.9 Điểm HBM 35 Bảng 3.10 Vị trí đường mổ .35 Bảng 3.11 Chiều dài đường rạch da kích thước nắp sọ .35 Bảng 3.12 Các khó khăn gặp phải lúc thực mở sọ 36 Bảng 3.13 Các khó khăn gặp phải phẫu tích túi phình 36 Bảng 3.14 Thời gian bệnh nhân nằm phòng điều trị tích cực .38 Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 38 Bảng 3.16 Tình trạng vết mổ sau mổ .39 Bảng 3.17 Số ngày điều trị sau mổ 39 Bảng 3.18 Kết lâm sàng theo bảng Rankin cải tiến 39 Bảng 3.19 Kết chụp MSCT kiểm tra 40 Bảng 3.20 Biến chứng liên quan đến đường mổ 40 Bảng 3.21 Mức độ hài lòng BN sẹo đường mổ .40 Bảng 3.22 Cảm giác đau sẹo mổ BN 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đa giác Willis hệ ĐM cảnh Hình 1.2: Vị trí túi phình ĐMN Hình 1.3: Túi phình hình ảnh GPBL túi phình ĐMN .7 Hình 1.4: Hướng tác động dòng máu túi phình ĐMN .9 Hình 1.5: Túi phình ĐM cảnh phim chụp MSCTA DSA 20 Hình 1.6: Đường mổ xâm lấn cung mày 21 Hình 1.7: Mở xương sọ mở màng cứng .23 Hình 1.8: Đường mổ bộc lộxương sọ vùng thái dương 24 53 máu nhỏ thùy trán tổn thương co thắt nhánh xiên động mạch não trước Các trường hợp điều trị tích cực tăng truyền dịch, trì huyết áp tâm thu mức cao 140mmHg để đảm bảo tưới máu não, chống co thắt mạch nimodipin bơm tiêm điện trường hợp bệnh nhân bị giãn não thất sau mổ, bệnh nhân đếu có chảy máu não thất chảy máu nhện mức độ nhiều trước mổ dẫn lưu não thất ổ bụng sau Phù não gặp bệnh nhân, bao gồm bệnh nhân tắc mạch giãn não thất sau mổ mô tả trên, bệnh nhân điều trị tiếp tùy theo tưng nguyên nhân cụ thể Chỉ có hai trường hợp bệnh nhân bị biến chứng thiếu máu não nặng sau mổ bị viêm phổi trình thở máy, bệnh nhân cấy đờm điều trị theo kháng sinh đồ phòng hồi sức tích cực nghiên cứu Dương Văn Thăng(2018) sử dụng đường mổ kinh điển thấy 5/61 bệnh nhân bị phù não 2/61 bệnh nhân bị thiếu máu não, trường hợp bị viêm phổi Nhìn chung, biến chứng sau mổ khơng có khác biệt so với phẫu thuật sử dụng đường mổ kinh điển 4.4.1.3 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật Bệnh nhân có tình trạng vết mổ tốt sau mổ chiếm tỷ lệ cao 55/62 bệnh nhân (88.71%) Chỉ có trường hợp bệnh nhân bị phồng vết mổ, hay gặp đường mổ xâm lấn cung mày màng cứng vùng mỏng, dễ bị rách khâu màng cứng, trường hợp điều trị đặt dẫn lưu thắt lưng trường hợp bệnh nhân bị sưng nề, tụ máu sau mổ tổn thương thái dương trình khoan cắt xương Nghiên cứu Phạm Quỳnh Trang(2014) 21/51 bệnh nhân có tình trạng vết mổ xấu sau mổ chiếm 41,2% Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng vết mổ tốt nghiên cứu chúng tơi cao hơn, việc cải tiến kỹ thuật mở sọ, sử dụng khoan mài để tạo lỗ, tránh làm tổn thương thái dương rách da lúc mở sọ Việc sử dụng miếng vá nhân tạo keo sinh học lúc đóng màng cứng, góp phần làm giảm số lượng bệnh nhân bị phồng vết mổ Số ngày điều trị sau mổ 54 Thời gian điều trị sau mổ trung bình 6,5±1,63 ngày Do tình trạng thực tế bệnh viện tuyến trung ương tải, bệnh nhân tạm ổn định chuyển tuyến sở để điều trị tiếp, khơng thể so sánh khác biệt thời gian điều trị sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn nhóm bệnh nhân phẫu thuật đường mở sọ kinh điển Davies Lawton (2014) cho khơng có khác biệt thời gian điều trị sau mổ nhóm bệnh nhân sử dụng đường mở sọ tối thiểu đường mở sọ kinh điển Nguyên nhân dù sử dụng đường mở sọ nào, cần phải theo dõi điều trị biến chứng sau phẫu thuật phình động mạch não nhau, đặc biệt biến chứng co thắt mạch (trong vòng tuần sau mổ) 4.4.2 Kết xa Chúng khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật nhiều lần: Lần tuần sau mổ Sau 3-6 tháng lần Kết lâm sàng Chúng đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân sau 3-6 tháng dựa vào bảng đánh giá Rankin cải tiến Kết xếp loại tốt mRankin từ 0-2, mRankin 3, lại kết xấu Kết tốt chiếm đa số: 93,55%, kết trung bình chiếm 3,23%, kết xấu chiếm tỷ lệ thấp 3,23%, So với nghiên cứu Dương Văn Thăng sử dụng đường mổ kinh điển điều trị túi phình hệ động mạch cảnh vỡ, số bệnh nhân có kết tốt nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p