Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh XQ phổi theo tiêu chuẩn ILO stadar 2011 d của bệnh nhân mắc bệnh bụi phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bụi phổi bệnh tổn thương xơ dạng nốt phổi hít phải bụi vơ có chứa silic, bụi than, bụi bơng, bụi amiăng, bụi hữu hay hóa chất kích thích, khoảng thời gian dài Những ngành nghề tiếp xúc với vật liệu có tính chất phân tán thành hạt nhỏ khai thác đá, chế tạo vật liệu xây dựng, cơng ty may mặc có khả gây bệnh bụi phổi Bệnh bụi phổi silic bệnh phát sớm công nhận bệnh nghề nghiệp nước ta từ năm 1976 Đến năm 2014 bệnh phổi nghề nghiệp khác Bộ y tế bổ sung vào danh sách bệnh nghề nghiệp bảo hiểm [3], [4] Tại nước giới, bệnh vấn đề nhà khoa học quan tâm Ở Mỹ, bệnh bụi phổi than thợ mỏ giảm từ 11,2% giai đoạn 1970-1994 xuống 2% giai đoạn 1995-1999 bất ngờ tăng nhanh thập kỷ qua [5] Ở Việt Nam, số liệu ghi nhận năm 2009 có 26709 trường hợp bệnh nghề nghiệp phát có tới 75% bệnh bụi phổi silic, cao hẳn so với vị trí thứ bệnh điếc nghề nghiệp 15,3% [6] Trên bệnh bụi phổi người bệnh dễ mắc bệnh nhiễm trùng lao phổi, viêm phổi ung thư phổi đặc biệt người bệnh có hút thuốc Trong lao phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu biến chứng hay gặp Gần đây, người ta chứng minh vi khuẩn lao phát triển tăng sinh mạnh đại thực bào nuốt hạt bụi so với đại thực bào chưa ăn bụi Suy hô hấp biến chứng thường gặp tổn thương phổi rộng gây xơ hóa khí phế thũng, thường kèm theo tâm phế mạn huyết áp cao tiểu tuần hoàn, hậu phá hủy lưới mao mạch co thắt mao quản phổi giảm oxy máu Do hậu nặng nề trên, cần tìm hướng điều trị thích hợp, dự phòng biến chứng phục hồi chức nhằm kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [7] Để tìm hiểu thêm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bụi phổi, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh XQ phổi theo tiêu chuẩn ILO Stadar 2011- D bệnh nhân mắc bệnh bụi phổi” nhằm mục tiêu sau: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bụi phổi điều trị khoa BPNN, bệnh viện Phổi Trung ương năm 2016 - 2019 Nhận xét hình ảnh XQ phổi theo tiêu chuẩn ILO Stadar 2011- D bênh nhân bụi phổi số yếu tố liên quan CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh nghề nghiệp bệnh liên quan đến nghề nghiệp Trong báo cáo đưa nhân ngày An toàn Sức khỏe Lao động Thế Giới, ILO cho biết số người chết bệnh nghề nghiệp cao gấp lần tai nạn lao động vấn đề bệnh nghề nghiệp lại không trọng [2] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số 1,1 triệu ca tử vong tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp nguyên nhân chủ yếu ung thư (34%), tai nạn (25%), hơ hấp mạn tính (21%), tim mạch (15%) Mỗi năm ước tính có 160 triệu ca bệnh liên quan đến lao động [5] Phim chụp XQ cho 784 công nhân làm việc ngành khai thác đá phân loại theo UICC mối quan hệ họ với thời gian tiếp xúc với bụi, thơng khí phổi Sự tiếp xúc với bụi tăng liên quan tới tăng đám mờ tăng kích thước nốt mờ nhỏ tròn Các đám mờ khơng tròn liên quan tới hút thuốc bụi Những người có hình ảnh XQ bất thường có FVC thấp giảm phổi có đám mờ lớn RV tăng lên người hút thuốc không tăng lên người tiếp xúc bụi Ảnh hưởng bụi lên chức hô hấp sớm ảnh hưởng phim XQ [6], [7] Một năm bụi xác định năm tiếp xúc với nồng độ bụi trung bình Hình ảnh tổn thương phim XQ tương đối đồng thời gian tiếp xúc từ - 35 năm, sau thời gian tiếp xúc tăng lên hình dạng kích thước tổn thương tăng dần lên Trong 32,5 năm tiếp xúc bụi gây ảnh hưởng chức hô hấp 50% cơng nhân phải 46 năm tiếp xúc bụi thấy đám mờ 50% phim chụp XQ công nhân lao động [8], [9] Các ước tính Mỹ cho thấy hàng năm có gần triệu công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với bụi silic tự có khoảng 60 nghìn cơng nhân chuyển thành bệnh bụi phổi silic [10] Theo Bộ Y tế, bệnh nghề nghiệp Việt Nam, đặc biệt bệnh liên quan đến đường hô hấp tiêu hóa, năm 2012 tăng so với năm 2011 Tuy nhiên, số thực tế cao gấp 10 lần [11] Tổng số 34 bệnh nghề nghiệp đưa vào danh mục toán báo hiểm y tế, đó, bệnh bụi phổi bệnh phổ biến nhất, chiếm tới 74% số ca, đường hô hấp (32%), theo sau điếc tiếng ồn (17%) Cũng theo Bộ Y tế, năm 2012, gần triệu người lao động - tức khoảng chưa đầy 4% lực lượng lao động có việc làm nước - khám bệnh Trong số đó, 7% có sức khỏe loại yếu [3], [12] Theo thống kê Cục Y tế dự phòng, tính riêng ngành cơng nghiệp: than, xây dựng, giao thơng có khoảng gần 300 nghìn người tiếp xúc với bụi silic tự có nguy mắc bệnh bụi phổi silic, tính ngành nghề khác có khoảng triệu lao động tiếp xúc với bụi có nguy mắc bệnh [13] Theo Lê Trung, khảo sát điều kiện lao động sở sản xuất vật liệu xây dựng với tổng số 1500 công nhân khám lâm sàng, chụp XQ, đo chức hô hấp cho kết quả: nồng độ bụi toàn phần mỏ đá Hóa An: 3,3 - 240mg/m 3, Phủ Lý: 156,7 - 232,9mg/m3; nồng độ bụi hô hấp tương ứng - 20mg/m 1,4 - 93,2mg/m3; điều đáng lưu ý hàm lượng bụi silic mỏ đá miền Bắc thấp chủ yếu đá vơi, thay đổi phim Xquang ngực công nhân công ty miền Bắc sau thời gian tiếp xúc dài biến đổi chức hô hấp muộn [14] Vallyathan Craighead kiểm tra phổi 19 công nhân khai thác đá granite Vermont chết Việc kiểm tra tiến hành kính hiển vi trường sáng kính hiển vi phân cực, kính hiển vi điện tử quét, quang phổ tia X quang phổ huỳnh quang tia X Tiền sử bệnh tật, phim chụp Xquang ngực đo chức hô hấp 19 bệnh nhân kiểm tra, 15/19 người bắt đầu làm việc sau phòng ngừa bụi Tất cơng nhân có phim chụp Xquang ngực chức hơ hấp bình thường lâm sàng tổn thương xơ hóa liên quan đến bụi có tất phổi Khơng có nhánh đám xơ hóa nguy hiểm tất có mức độ biến đổi đám xơ hóa tập trung Số lượng hạt silico vùng tổn thương xấp xỉ số lượng hạt silico vùng tổn thương bệnh nhân mắc silicosis có biểu triệu chứng lâm sàng Chứng tỏ xơ hóa phổi bắt đầu trước phát hình ảnh Xquang ngực đo chức hô hấp [15] 1.2 Định nghĩa bệnh bụi phổi Bệnh bụi phổi theo định nghĩa ILO (Tổ chức Lao động giới) năm 1971 “Bệnh gây nên tích tụ hạt bụi phổi phản ứng nhu mô phổi xâm nhập đó” [8] Tuy nhiên cần phân biệt bệnh bụi phổi bệnh bụi phổi nghề nghiệp Yếu tố định để phân biệt hai bệnh nguyên nhân phơi nhiễm, bệnh bụi phổi môi trường dân cư nhạy cảm cá nhân khơng coi bệnh bụi phổi nghề nghiệp Bệnh bụi phổi nghề nghiệp phải yếu tố tác hại nghề nghiệp với số vượt tiêu chuẩn cho phép môi trường lao động, việc phải dựa kết giám định quan chức nhà nước cấp phép Bệnh bụi phổi silic biết đến từ năm 400-300 trước công nguyên, Hypocrates quan sát thấy người thợ mỏ thường chết sớm khó thở, lúc ơng gọi ‘‘cơn khó thở ngững người thợ mỏ” Ngày ta biết bệnh bụi phổi silic, bệnh nghề nghiệp quan trọng bệnh bụi phổi nghề nghiệp Đây trạng thái bệnh lý hít phải bụi có chứa nhiều bioxit silic tự (SiO2) Đặc trưng bệnh xơ hóa lan tràn tổ chức phổi hạt xơ kích thước khác hai phổi [9] Về lâm sàng có nhiều triệu chứng như: đau tức ngực, ho khó thở Các xét nghiệm cận lâm sàng thấy rõ tổn thương (X-quang), đặc biệt suy giảm chức hô hấp, trao đổi khí phổi tế bào bị ảnh hưởng [10] Trước bệnh khó phát hiện, dễ nhầm với nhiều bệnh viêm phế quản bệnh lao phổi Những năm gần đây, nhờ tiến X-quang với kỹ thuật cận lâm sàng khác phát ngày có hệ thống cho phép chẩn đoán bệnh bụi phổi silic cách dễ dàng Bệnh bụi phổi silic khiến nhiều thầy thuốc phải quan tâm nghiên cứu bệnh nặng, hoàn toàn nghề nghiệp đặc biệt bệnh phổ biến có xu hướng phát triển mạnh toàn giới Mỗi năm Châu Âu người ta phát hàng nghìn trường hợp bệnh bụi phổi silic Một nghiên cứu Pháp từ năm 1964 đến 1968 riêng ngành mỏ có 26.905 trường hợp mắc bệnh bụi phổi silic [5] Ở Nhật Bản có 8.613 người mắc, Anh có 1.938 người mắc năm Ở nước phát triển tỷ lệ 20% số người khám đối tượng có nguy bị bệnh [5] Ở nước ta vòng 20 năm trở lại thầy thuốc tìm hiểu bệnh bụi phổi silic Để đảm bảo sức khỏe quyền lợi công dân, Nhà nước ta ban hành danh mục bệnh nghề nghiệp hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, có bệnh bụi phổi silic công nhận năm 1976 Việc khám, phát điều trị bệnh chưa có tính chất hệ thống hầu hết bệnh nghề nghiệp khác, hàng năm số trung tâm lớn nước ta phát đưa giám định hàng nghìn trường hợp mắc bệnh Riêng vùng mỏ Quảng Ninh khu vực Thái Nguyên năm có 300 đến 500 trường hợp bệnh phát giám định khả lao động, số nhiều so vơi thực tế, song chiếm 80% trường hợp giám định bệnh nghề nghiệp năm [6] Tổn thương giải phẫu bệnh bụi phổi đa dạng nhìn chung thường gặp dạng tổn thương sau: - Phản ứng xơ hóa - Khí thũng quanh ổ - Biến đổi động mạch - Biến đổi phế quản nhỏ thứ phát Các loại bụi gây bệnh bụi phổi: - Bụi silic gây bệnh bụi phổi- silic (Silicosis) - Bụi amiăng gây bệnh bụi phổi – amiăng (Asbestosis) - Bụi xi măng - Bụi than gây bệnh bụi phổi- than (Anthracosis) - Bụi sắt gây bệnh bụi phổi- sắt (Siderosis) - Bụi gây bệnh bụi phổi- (Byssinosis) Các ngành nghề có tiếp xúc với bụi thường xuyên có nguy mắc bệnh bụi phổi cao như: - Khai thác mỏ khai thác đá 38,7% - Sản xuất vật liệu xây dựng 30,3% - Đúc, luyện kim khí 15,8% - Giao thơng đóng tàu 9,6% - Sản xuất gốm sứ 3,7% - Các ngành khác 4,3% [6] 1.3 Sinh lý bệnh Theo Tổ chức An toàn lao động Quản lý y tế (OSHA), giới hạn tiếp xúc người lao động silic 10 mg/m Theo Viện Quốc Gia an toàn sức khỏe nghề nghiệp (NIOSH), giới hạn tiếp xúc lại có 0,1 mg/m 3, trung bình tiếng [11] Tác nhân gây bệnh bụi phổi gọi chung bụi, tập hợp chất vơ hữu có kích thước nhỏ bé, tồn khơng khí dạng bụi bay, bụi lắng hệ khí dung gồm hơi, khói mù, bụi bay có kích thước từ 0,001 µm đến 10 µm bao gồm tro, muội khói hạt chất rắn nghiền nhỏ chuyển động hỗn loạn rơi xuống đất theo định luật Stokes Loại bụi hay gây tổn thương cho quan hơ hấp Bụi lắng có kích thước lớn 10 µm, rơi xuống đất theo định luật Newton với tốc độ tăng dần, loại bụi thường gây hại cho mắt, gây nhiễm trùng dị ứng Các hạt bụi có kích thước nhỏ 10 µm có tác dụng độc hại rõ rệt đại thực bào Những đại thực bào bị tan rã sau ăn phần tử bụi Sự tiêu hủy đại thực bào với thạch anh tạo thành mối liên kết hydro nhóm SiOH thấy bề mặt thạch anh phần tử nhận hydro (oxy, nitơ, lưu huỳnh) nằm cấu trúc lipoprotein màng tế bào, có tổn thương màng Những tổn thương xảy phân tử thạch anh tiếp xúc với màng tế bào, tổn thương nặng nhiều tiêu thể chứa phần tử bụi bị thực bào Thực vậy, tổn thương màng làm cho men thủy phân chứa tiêu thể (lysosomes) thoát khuếch tán tương bào màng tế bào gây nên tự tiêu đại thực bào Sự tiêu hủy đại thực bào tác dụng thạch anh gây nên loạt phản ứng sinh học tạo nên tổn thương thể hạt đặc trưng cho bệnh silicose Những đại thực bào bị tổn thương bị tan rã giải phóng "một yếu tố xơ hóa" gây tăng sinh xơ bào kèm theo tạo thành keo xơ, đồng thời thấy xuất đại thực bào khác từ bạch cầu đơn nhân máu lưu động tới, từ mô bào tổ chức tới Khi đại thực bào ăn hạt bụi, tuổi thọ giảm nhiều so với bình thường Sự tan rã đại thực bào gây nên hai q trình chính: - Giải phóng chất gọi yếu tố sinh xơ, kích thích hoạt động nguyên xơ bào tạo thành xơ keo - Giải phóng kháng nguyên bị thực bào từ trước, có kháng nguyên tự có (autoantigene) Khi bụi xuất nhu mơ phổi mặt người ta thấy có tăng cấu tạo keo tác dụng nguyên bào sợi bị kích thích, mặt khác thấy xuất tương bào sản sinh kháng thể, kháng thể bị kết tủa với kháng nguyên chúng sợi keo Qua xét nghiệm tổ chức học, phức hợp kết tủa kháng nguyên kháng thể biểu dạng chất toan vơ định hình cho tổ chức liên kết tân tạo Sự có mặt gamaglobulin đóng vai trò kháng thể hạt silicose phát kỹ thuật kháng thể huỳnh quang Nếu người ta nhuộm mẫu cắt tổ chức học kháng thể huỳnh quang chống gamaglobulin người tất điểm thấy xuất huỳnh quang mạnh Kết nghiên cứu giải phẫu, tổn thương silic phổi cho thấy có đặc trưng phân biệt rõ bệnh silicose với thể khác xơ hóa phổi có tính chất xơ kẽ lan tỏa bệnh asbestose Những hạt silic thường tập trung vùng chung quanh phế quản mạch máu Hình dạng tổ chức học silic thường gặp có hình tròn Ở trung tâm gồm có bó xơ xếp hướng tâm có hình cuộn len Đơi phần hòa lẫn với sợi xơ với thành khối thống nhất, chung quanh bao bọc quầng tế bào Thường có hai hay nhiều hạt dính vào để tạo thành khối tròn nhỏ có đường kính từ vài milimet trở lên Trong trường hợp nặng hơn, có nhiều hạt kết hợp lại với nằm khối suốt lớn Bệnh silicose lúc giai đoạn có biến chứng Phần nhu mơ phổi nằm hạt chồng lên khối “silic” thường nơi phế nang bị giãn nặng gây khó thở, mà bệnh chưa nặng Giãn phế nang xung quanh chỗ bị hoại tử thường tắc nghẽn phần tiểu phế quản tính đàn hồi khác nhu mơ bình thường tổn thương xơ hóa bệnh silicose Trong bệnh silicose nặng, đa số toàn thùy phổi trở thành khối cứng không đàn hồi Giãn phế nang ngày lan rộng đến vùng phổi lành Như có bù trừ cần thiết vùng phổi đàn hồi bị co giãn mức để bù vào vùng phổi bị xơ hóa xơ hóa khối 1.4 Dịch tễ học Một số dịch bệnh bụi phổi báo cáo từ số quốc gia, có Hoa Kỳ Dịch bệnh bụi phổi silic xảy năm 1930-1931, xây dựng đường hầm cầu Gauley Tây Virginia, ước tính 400 số 2000 người đàn ông khoan đá chết bụi phổi silic, gần tất người sống sót chẩn đốn mắc bệnh bụi phổi silic [12] Gần hơn, vào năm 1996, bệnh bụi phổi silic phát 60 người số 1072 công nhân nhà máy ô tô Nguy phát triển bệnh tăng lên số năm tiếp xúc tăng lên Tuy nhiên thập kỷ qua, số lượng người chết bệnh bụi phổi silic Mỹ giảm đáng kể sở vật chất, trang thiết bị bảo hộ cho người lao động cải thiện, nhiên khả sống sau 65 tuổi người bệnh mong manh [13] Năm 1968, triệu dân có 12 người chết bệnh bụi phổi silic; năm 1991, số giảm xấp xỉ người triệu dân, nhiên năm gần lại có xu hướng gia tăng [14] Các trường hợp tử vong báo cáo giai đoạn 1968 – 1998 phản ánh giảm trường hợp mắc bệnh bụi phổi 10 Bảng 3.19 Tương quan rối loạn thơng khí hạn chế theo nhóm tuổi nghề ( n=11) Rối thông hạn (n=11) Nhẹ Vừa Nặng Tổng loạn Tuổi nghề khí < 2-5 chế n % n % 0 0 0 0 1 - 10 ≥ 10 n % n % n % 0 0 37,5 62,5 100 11 36,4 9,1 54,6 100 33,3 33,3 33,3 100 P=0,42 Chung Nhận xét: Bệnh nhân có thâm niên tuổi nghề 10 năm có tình trạng RLTK hạn chế mức độ nặng nhiều chiếm 62,5% Không có mối liên quan kết RLTK hạn chế thâm niên nghề nghiệp với p > 0,05 Bảng 3.20 Tương quan rối loạn thơng khí tắc nghẽn theo nhóm tuổi nghề ( n= 49) Rối loạn Tuổi nghề thơng khí tắc < 2-5 ngẽn (n=49) n % n % Nhẹ 0 0 - 10 n % 8,3 49 ≥ 10 n % 16,2 Chung n % 14,3 Vừa Nặng Rất nặng Tổng 0 0 0 0 0 0 0 0 12 p=0,49 16,7 50,0 25,0 100 13 11 37 35,1 29,7 18,9 100 15 17 10 49 30,6 34,7 20,4 100 Nhận xét: Ở đối tượng RLTK tắc nghẽn nặng gặp nhiều chiếm 34,7%;; khơng có mối liên quan RLTK tắc nghẽn thâm niên nghề nghiệp với p>0,05 Chương IV BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Về đặc điểm giới cho thấy số 240 đối tượng tham gia nghiên cứu có 97,08% nam giới, có chênh lệch cao so với nữ chiếm tỷ lệ 2,92% Điều phù hợp với Thông tư 15/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng năm 2016; Quyết định số 1453/LĐTBXH-QĐ ngày 13 tháng 10 năm 1995, Quyết định số 915/LĐTBXH-QĐ ngày 30 tháng năm 1996, Quyết định số 1629/LĐTBXHQĐ ngày 26 tháng 12 năm 1996, Quyết định số 190/1999/QĐ-BLĐTBXH ngày 03 tháng năm 1999, Quyết định số 1580/2000/QĐ-BLĐTBXH ngày 26 tháng 12 năm 2000, Quyết định số 1152/2003/QĐ-BLĐTBXH ngày 18 tháng năm 2003, Thông tư số 36/2012/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 Bộ trưởng Bộ Lao động Thương binh Xã hội môi trường lao động công nhân khai thác than thuộc lao động loại V loại IV Vì đòi hỏi NLĐ nam giới cần có sức lực bắp, dẻo dai, bền bỉ, chịu áp lực lao động cao Điều cho thấy nghề khai thác mỏ nghề phổ biến tỉnh thành có trữ lượng mỏ than, mỏ quặng, mỏ vàng, mỏ kim loại Thái Nguyên, Quảng Ninh, Tuyên Quang Vì phận người lao động có thời gian dài tiếp xúc với bụi, điều kéo theo vấn đề hơ hấp có bệnh bụi phổi Đây bệnh mạn tính khơng hồi phục khiến cho chất lượng sống tuổi thọ người lao động bị giảm sút Do tính chất nghề nghiệp nên bệnh phân bố nhiều nam giới, tỉ lệ bệnh nhân nam nghiên cứu 97,08%, tuổi trung bình 43,22±9,77 tuổi, nhóm bệnh nhân 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao 60,8% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Minh Hồng tỷ lệ cơng nhân ngành xây dựng nam 84,2%, nữ 15,8% [33] Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu thực trước báo cáo tình hình thương tật tử vong giai đoạn 1996 - 1997, nghiên cứu 1250 thợ mỏ (664 phía tây 586 phía đơng Pennsylvania) tám địa điểm Các thợ mỏ có tỉ lệ hầu hết nam (99,5%), độ tuổi 51 trung bình 46,2 tuổi (khoảng: 18 - 87 năm) [12] Như vậy, có gia tăng đáng kể khả mắc bệnh tuổi ngày tăng, điều phù hợp với nghiên cứu Pennsylvania, so với thợ mỏ độ tuổi 30, người độ tuổi 40, 50, 60 có nguy mắc bệnh cao gấp 3,7 lần, 7,8 lần 9,7 lần [12] Nghiên cứu Lê Thị Hằng cộng đối tượng công nhân sản xuất vật liệu xây dựng, 120 trường hợp mắc bệnh bụi phổi số công nhân nam chiếm 81,6%, tuổi trung bình 39,4 ± 6.5 năm, nhóm tuổi từ 30 – 39 tuổi chiếm cao 47,5% [15] - Về đặc điểm tuổi: Kết nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung bình đối tượng tham gia nghiên cứu 43,22±9,77 tuổi, Nhóm tuổi 40 có tỷ lệ cao (60,8%), nhóm tuổi 29 (5,4%) Kết phù hợp với kết nghiên cứu Lê Minh Huyền, [31], tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 42,90 ± 8,922 tuổi Nhóm tuổi 45 chiếm tỷ lệ cao 40,7%, Trong nghiên cứu chúng tơi nam giới phần lớn đối tượng có thời gian làm việc năm (58,8%); khơng có đối tượng có thời gian làm việc tháng Ở nữ giới đối tượng có thời gian làm việc năm (28,6%); khơng có đối tượng có thời gian làm việc 12 tháng Theo Lê Minh Huyền ( 2018)[47], tuổi nghề trung bình 12,67± 8,77 năm Theo Trình Công Tuấn[], tuổi nghề 5-10 năm chiếm 42,2% Nghiên cứu phù hợp tác giả 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng Môi trường lao động Việt Nam nhiều nhiễm Theo thống kê Cục Quản lý Môi trường Y tế, số mẫu đo môi trường vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép bụi (11,3%) 52 Trước thực trạng môi trường lao động vậy, thông qua đợt khám sức khỏe định kỳ, khám bệnh nghề nghiệp, phát hàng ngàn trường hợp người lao động mắc bệnh nghề nghiệp Theo báo cáo 73/76 tỉnh, thành phố có 5.171 trường hợp nghi mắc bệnh nghề nghiệp phát hiện, tập trung vào bệnh: Bụi phổi silic, bụi phổi bông, viêm phế quản mãn tính, nhiễm độc benzen, bệnh quang tuyến X chất phóng xạ, điếc tiếng ồn, sạm da nghề nghiệp, viêm gan virus Trong số này, giám định 1.338 trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp với 107 trường hợp hưởng trợ cấp lần 175 trường hợp nhận trợ cấp thường xuyên Do kiểm sốt ca bệnh để có can thiệp sớm nơi làm việc, ngăn chặn bệnh bụi phổi, đặc biệt đối tượng người lao động trẻ tuổi cần thiết Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn đối tượng có triệu chứng sốt (97,5%); Tỷ lệ đối tượng có triệu chứng đau ngực 72,9%; Có 89,2% đối tượng có triệu chứng ho khan/đờm, 46,7% ho khan, 42,5% ho đờm; Trong nghiên cứu Mỹ năm 1978 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh bụi phổi than có triệu chứng ho 75% (12/16), 50% (8/16) bệnh nhân ho khơng thường xuyên ngày 25% (4/16) bệnh nhân có ho liên tục ngày Trong nhóm bệnh nhân bụi phổi silic, có 52% bệnh nhân có ho, có 24% (6/25) bệnh nhân có ho khơng thường xun 28% (7/25) bệnh nhân có ho liên tục ngày [36] Ngồi đau ngực khó thở triệu chứng hay gặp người bệnh, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân, gây khó chịu giảm khả làm việc Nghiên cứu Phạm Long Trung bệnh nhân bụi phổi talc, triệu chứng lâm sàng bật người bệnh khó thở, đặc biệt khó thở gắng sức ho khan, triệu chứng gặp đau ngực, chán ăn sụt cân [25] Tuy nhiên triệu chứng khơng đặc hiệu gặp bệnh khác nên hầu hết người bệnh khám điều trị với chẩn đoán bệnh phổi khác, 53 không giải nguyên nhân khiến triệu chứng nặng hơn, đến 48% người bệnh có khó thở gắng sức Các triệu chứng hô hấp phổ biến bệnh nhân bụi phổi đề cập nhiều nghiên cứu trước đây, có 56,5% cơng nhân mỏ Pennsylvania bị ho mạn tính vào ngày đêm, có 45,9% bị đau ngực 7,4% phải nghỉ việc lần gặp vấn đề hô hấp [12] Theo hướng dẫn Bộ y tế triệu chứng lâm sàng hay gặp khó thở gắng sức, đau ngực, ho khạc đờm [1] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Trong 240 bệnh nhân nghiên cứu có 58,33 % chẩn đốn bụi phổi silic, 32,08% bụi phổi than, có 9,58% bệnh bụi phổi khác Điều giải thích tình trạng phơi nhiễm với bụi silic phổ biến nhiều ngành công nghiệp bao gồm khai thác mỏ đá, đúc sản xuất gạch men Ngoài nước ta nước có trữ lượng than lớn, theo Viện khoa học địa chất khoáng sản, số lên tới 210 tỷ [37] Do cơng nhân mỏ than có nguy cao mắc bệnh bụi phổi than Trong nghiên cứu tình hình bệnh bụi phổi Trung Quốc Zou Changqi cho thấy bệnh bụi phổi silic bệnh bụi phổi than chiếm tỷ lệ cao 46,8% 39,9% [38] Từ đó, thấy mức độ phổ biến bệnh bụi phổi silic Từ năm 1976 đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh bụi phổi silic cơng bố Kèm theo đó, tỉ lệ bệnh bụi phổi silic bồi thường chiếm tỉ lên cao danh mục bệnh nghề nghiệp bồi thường Bộ Y tế ban hành Số liệu theo dõi qua thời kỳ khác nhau, cao 95,5% thời kỳ 1976 1980, thấp 62,2% thời kỳ 2001 – 2013 [39] Và nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh bụi phổi silic với thể bệnh nhẹ p/p 1/1 1/0 chiếm tỷ lệ cao Vì vậy, cần tiếp tục tìm hiểu bệnh để có hướng phòng, phát điều trị kịp thời cho bệnh nhân 4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 54 Nghiên cứu chúng tơi cho thấy PO2 trung bình 87,24 ± 16,07mmHg, PCO2 trung bình 45,07 ± 42,70mmHg, pH trung bình 7,41 ± 0,03 Như vậy, giá trị trung bình số kết khí máu động mạch nằm giới hạn bình thường Kết nghiên cứu chúng tơi tương tự nghiên cứu Phạm Long Trung cộng (năm 2003) 122 công nhân sản xuất dây thun thành phố Hồ Chí Minh đến khám môn Lao – Phổi trường Đại học Y dược từ 8/2000 đến 8/2001 cho thấy có số lượng nhỏ trường hợp số khí máu nằm ngồi giới hạn cho phép [25] Điều cho thấy tổn thương phổi bệnh nhân mắc bệnh bụi phổi nghiên cứu ảnh hưởng đến kết khí máu đối tượng nghiên cứu bệnh nhân trẻ, tuổi nghề thấp, đến khám lần đầu để chẩn đoán bệnh bụi phổi Đo chức thơng khí phổi coi cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở [29] Đối với bệnh nhân bụi phổi việc thăm dò chức hơ hấp quan trọng bệnh có đặc điểm lâm sàng suy hô hấp tiến triển Rối loạn thơng khí phổi thường khơng đơi với hình ảnh X-quang bệnh bụi phổi, có có hình ảnh bụi phổi phim X-quang chức phổi bình thường Rối loạn chức thơng khí phổi bệnh bụi phổi chủ yếu hội chứng hạn chế, sau hội chứng tắc nghẽn hội chứng hỗn hợp tùy theo thể bệnh giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi có có 26,3% đối tượng có RLTK (63 đối tượng); tỷ lệ RLTK tắc nghẽn 20,4%; RLTK hạn chế 4,6%; RLTK hỗn hợp 2,3% Kết phù hợp với nghiên cứu trước Hoàng Thị Thúy Hà năm 2015 cơng nhân may, có 13,17% cơng nhân may bị rối loạn chức hơ hấp rối loạn thơng khí tắc nghẽn chiếm phần lớn (30/37 trường hợp) [41] 55 Nghiên cứu Lê Thị Hằng, có 15,8% tổng số công nhân mắc bệnh bụi phổi đo chức thơng khí có rối loạn, rối loạn thơng khí hạn chế chiếm tỷ lệ cao [15] Tác giả Ngô Thùy Nhung nghiên cứu 100 bệnh nhân điều trị khoa Bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 6/2015 đến 12/2016, có 56% bệnh nhân chưa có rối loạn thơng khí, 21% bệnh nhân có rối loạn thơng khí tắc nghẽn, 16% có rối loạn thơng khí hỗn hơp, 7% có rối loạn thơng khí hạn chế [26] Một nghiên cứu PA Tyson (1997) công nhân mỏ than, đo chức hô hấp, 89,11% báo cáo bình thường; 2,9% có RLTKTN 1,11% có RLTKHC [12] Có thể thấy RLTKTN biểu sớm, phản ánh tổn thương đường dẫn khí bị ảnh hưởng dịch tiết, tế bào biểu mô bị phù nề gây hẹp đường dẫn khí Còn RLTKHC giảm thể tích phổi hay xơ hóa, xơ sẹo nhu mơ phổi Và có đồng thời hẹp đường dẫn khí thu hẹp nhu mơ phổi gây RLTKHH Về lý thuyết bệnh bụi phổi bệnh mạn tính thường rối loạn CNHH chủ yếu RLTKHC, nhiên nghiên cứu nêu cho thấy RLTKTN chiếm tỷ lệ cao hẳn, nên có nhiều giả thuyết xảy kèm theo bệnh đồng mắc yếu tố nguy Về phân bố người bệnh theo rối loạn chức thơng khí, Trong 11 đối tượng có RLTK hạn chế; tỷ lệ đối tượng rối loạn mức độ nặng cao 54,6%; mức độ nhẹ 36,4%; thấp mức độ vừa 9,1% Tỷ lệ người bệnh bị RLTKHC chủ yếu mức độ nặng Trong 49 đối tượng có RLTK tắc nghẽn; tỷ lệ đối tượng rối loạn mức độ nặng cao 34,7%; vừa 30,6%; nặng 20,4%; thấp mức độ nhẹ 14,3% Đây biến chứng nặng nguy hiểm cho bệnh nhân, rối loạn CNHH làm tăng 300% khả tử vong bệnh đường hô hấp tăng nguy tử vong ung thư phổi lên tới 80% [14] Kết nghiên cứu Huỳnh Thanh Hà Trịnh Hồng Lan năm 2008 22,13% tổng số công nhân có rối loạn thơng khí, có 11,27% có rối loạn thơng khí hỗn hợp, 10,22% có rối loạn thơng khí hạn 56 chế [42] Điều cho thấy cần có biện pháp can thiệp sớm để ngăn chặn tiến triển bệnh bụi phổi nhằm nâng cao sức khỏe cho người bệnh Mặc dù bệnh gây hậu nghiêm trọng, nhiên nhà tuyển dụng chấp nhận bồi thường cho người lao động bệnh nghề nghiệp mà họ mắc phải Trong tổng số 68 bệnh nhân nghiên cứu, khả khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch DLCO, Tỷ lệ đối tượng có mức giảm khả khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch mức độ nhẹ 8,8%; mức độ vừa 10,3%; mức độ nặng 1,5% Về thâm niên nghề nghiệp, nghiên cứu cho thấy người bệnh có thâm niên năm có rối loạn chức thơng khí chiếm tỷ lệ cao hẳn so với nhóm năm, Bảng 3.14 thể rõ điều Như vậy, thời gian làm việc tiếp xúc với bụi lâu có rối loạn chức thơng khí rõ Trong nghiên cứu bệnh bụi phổi người thợ mỏ Pennsylvania, so với thợ mỏ có thâm niên nghề nghiệp nhỏ năm, người có từ - 10 năm, 11 - 20 năm, 20 năm nghề có tỉ lệ mắc bệnh bụi phổi cao 4,3; 7,0 14,5 lần [12] Biến đổi chức thông khí đối chiếu với thâm niên nghề nghiệp thấy tỷ lệ rối loạn CNHH tăng tuổi nghề tăng, nhóm bệnh nhân có thâm niên nghề nghiệp năm hay gặp rối loạn thông khí hạn chế, tắc nghẽn hỗn hợp mức độ nặng dần nhóm bệnh nhân có thâm niên nghề 10 năm Kết phù hợp với nghiên cứu Nghiêm Thị Minh Châu cơng nhân tiếp xúc với bụi talc, nhóm có tuổi nghề 10 năm chiếm tỷ lệ cao 54,0% [46] Và phù hợp với nghiên cứu Hoàng Thị Thúy Hà công nhân may, tỷ lệ suy giảm CNHH nhóm cơng nhân có tuổi nghề lớn năm 15,29% cao so với nhóm cơng nhân có tuổi nghề năm 10,48% [41] 57 Về tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp, đối tượng RLTK hạn chế phần lớn làm nghề khai thác vàng (32,7%) khai thác than (30,6%) Ở đối tượng RLTK tắc nghẽn phần lớn làm nghề khai thác đá 45,5% khai thác than 45,5% Ở đôi tượng RLTK hỗn hợp phần lớn làm nghề khai thác than 66,7% Đối tượng có tiếp xúc với bụi than nhóm RLTK hạn chế thấp 30,6%; cao đối tượng RLTK tắc nghẽn 45,5%; RLTK hỗn hợp 66,7% Tỷ lệ tiếp xúc bụi khác đối tượng RLTK hạn chế cao 69,4% Có thể thấy RLTKTN biểu sớm, phản ánh tổn thương đường dẫn khí bị ảnh hưởng dịch tiết, tế bào biểu mô bị phù nề gây hẹp đường dẫn khí Còn RLTKHC giảm thể tích phổi hay xơ hóa, xơ sẹo nhu mơ phổi Và có đồng thời hẹp đường dẫn khí thu hẹp nhu mơ phổi gây RLTKHH Về lý thuyết bệnh bụi phổi bệnh mạn tính thường rối loạn CNHH chủ yếu RLTKHC, nhiên nghiên cứu nêu cho thấy RLTKTN chiếm tỷ lệ cao hẳn, nên có nhiều giả thuyết xảy kèm theo bệnh đồng mắc yếu tố nguy 4.3 Kết xq phổi theo tiêu chuẩn ILO Stadar 2011- D yếu tố liên quan Trong nghiên cứu phim X-quang phổi bệnh nhân đọc dựa hướng dẫn Tổ chức Lao động Quốc tế ILO [8] Trong 240 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ tổn thương phim X-quang với mật độ đám mờ 1/1 theo phân loại ILO Stadar 2011- D chiếm cao 16.9%, sau 3/3 ( 15,5%) 3/2 chiếm tỷ lệ 14,6% Theo kích thước đám mờ: phim chụp X-quang lồng ngực 35 x 43cm, tổn thương đám mờ nhỏ tròn q đơn độc (kích thước 1,5 - 3mm) chiếm 17,05%, tổn thương đám mờ nhỏ tròn p đơn độc (kích thước