NGHIÊN cứu đặc điểm điện THẾ KÍCH THÍCH cảm GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHụC HồI CHứC NĂNG BệNH VIệN BạCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHụC HồI CHứC NĂNG BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành: Sinh lý học Mã số: 60720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Kim Liên TS Lê Đình Tùng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa học luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Đình Tùng TS Nguyễn Thị Kim Liên, hai người thầy tận tình bảo, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm q báu cho tơi q trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn suốt q trình hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cám ơn tới tồn thể thầy giáo, anh, chị kỹ thuật viên Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên giúp đỡ, dành tình cảm tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cám ơn tất bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai, người nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ ủng hộ tơi để tơi vượt qua khó khăn trình học tập, nghiên cứu q trình hồn thành luận văn Cuối với tình cảm đặc biệt mình, tơi xin dành tặng đến gia đình ln quan tâm, chăm sóc động viên tơi sống suốt trình học tập Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Phương Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Phương Thảo, học viên Cao học khóa XXIV Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sinh lý học, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Thị Kim Liên TS Lê Đình Tùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Phương Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASIA : American Spinal Cord Injury Association (Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ) CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tinh) EP : Evoked Potential (Điện kích thích) L : Latency (Thời gian tiềm tàng) MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ) NT : Not testable (khơng đánh giá được) N : Negative (Sóng âm) P : Positive (Sóng dương) SCI : Spinal cord injury (Tổn thương tủy sống) SD : Standard deviation SEP : Sensory Evoked Potentials (Điện kích thích cảm giác) SSEP : Short latency Somatosensory Evoked Potentials (Điện kích thích cảm giác thân thể có thời gian tiềm ngắn) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tủy sống 1.2 Giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác 1.2.1 Phân loại cảm giác: .5 - Cảm giác nông: cảm giác xúc giác (sờ), đau, nhiệt (nóng, lạnh) - Cảm giác sâu: cảm giác cơ, gân, xương, khớp (gồm cảm giác sâu có ý thức cảm giác sâu khơng ý thức) - Cảm giác giác quan: thính giác, khứu giác, thị giác, vị giác 1.2.2 Hệ thống dẫn truyền phân tích cảm giác - Thụ thể cảm giác (receptor): nơi tiếp nhận xung động thần kinh Đó đầu tận đuôi gai nơron cảm giác thứ Nó nằm da, cơ, xương, khớp, quanh mạch máu, màng não Ở vị trí có tính đặc hiệu riêng, nghĩa loại thụ thể tiếp nhận loại kích thích định xúc giác, đau, nhiệt 1.2.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron .6 1.3 Tổn thương tủy sống chấn thương 1.3.1 Định nghĩa .8 1.3.2 Dịch tễ học 1.3.3 Nguyên nhân chấn thương .9 1.3.4 Cơ chế chấn thương .9 1.3.5 Phân loại tổn thương tủy sống .10 1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 11 1.4 Điện kích thích cảm giác thân thể 15 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu SSEP 15 1.4.2 Cơ sở giải phẫu sinh lý phương pháp ghi SSEP 16 1.4.3 Quy ước đường ghi SSEP 18 1.4.4 Kỹ thuật ghi SSEP .19 1.4.5 Nhận định sóng nguồn gốc sóng 25 1.4.6 Kết nghiên cứu SSEP bình thường số tác giả 26 1.4.7 Ứng dụng SSEP 28 1.5 Các nghiên cứu sử dụng SSEP giới Việt Nam 29 1.5.1 Trên giới 29 1.5.2 Tại Việt Nam .30 CHƯƠNG 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 Gồm 30 bệnh nhân điều trị Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2016 đến tháng năm 2017 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ sau: 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .32 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .33 2.3 Quy trình nghiên cứu 33 - Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) 33 2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu .39 2.3.2 Các số biến số nghiên cứu 40 2.3.2.1 Các biến số nghiên cứu 40 - Tuổi, giới .40 - Nguyên nhân, vị trí tổn thương tuỷ .40 - Mức độ tổn thương cảm giác 40 - Mức độ tổn thương phản xạ 40 2.3.3 Xử lý số liệu 41 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 43 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 Chúng nghiên cứu 30 bệnh nhân từ tháng 10/2016 – 6/2017 chẩn đoán xác định chấn thương cột sống có liệt tuỷ theo tiêu chuẩn phân loại ASIA, thu kết sau: .44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.1.1 Tuổi 44 3.1.2 Một số thông số theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 44 3.1.3 Nghề nghiệp 45 3.1.4 Nguyên nhân .45 3.1.5 Vị trí chấn thương .46 3.1.6 Biện pháp can thiệp .46 3.1.7 Thời gian từ lúc chấn thương đến vào viện 47 3.1.8 Mức độ tổn thương theo phân loại ASIA 47 3.2 Kết SSEP khảo sát nhóm bệnh nhân chấn thương tuỷ sống 48 3.2.1 Nhóm chấn thương tuỷ sống cổ gây liệt tứ chi 48 Ở nhóm chấn thương tuỷ sống cổ (C4 – T1) gây liệt tứ chi chúng tơi tiến hành đo SSEP cách kích thích dây thần kinh hai bên thu sóng ổn định N9, N13, N20 48 Sóng 48 Bình thường 48 Bất thường .48 n 48 % 48 n 48 % 48 N9 48 14 48 93,33 48 48 6,67 48 N13 48 48 33,33 48 10 48 66,67 48 N20 48 48 53,33 48 48 46,67 48 Khi kích thích dây thần kinh bệnh nhân liệt tứ chi: sóng N9 bình thường chiếm tỷ lệ cao 93,33%; tỷ lệ sóng N13 bất thường lại cao chiếm 66,67%; sóng N20 bình thường bất thường chiếm tỷ lệ tương đương 48 3.2.2 Nhóm chấn thương tuỷ sống thắt lưng gây gây liệt hai chi .51 Ở nhóm chấn thương tuỷ sống thắt lưng từ L1 – L5 gây liệt hai chi tiến hành đo SSEP cách kích thích dây thần kinh chày sau hai bên thu sóng có tính ổn định có giá trị chẩn đốn sóng N22 P40 51 Sóng 51 Bình thường 51 Bất thường .51 n 51 % 51 n 51 % 51 Kích thích dây chày sau 51 N22 51 51 53,33 51 51 46,67 51 P40 51 51 51 15 51 100 51 Khi kích thích dây thần kinh chày sau bệnh nhân liệt hai chi sóng N22 bình thường bất thường chiếm tỷ lệ ngang nhau, sóng P40 bất thường ( khơng xuất kéo dài thời gian tiềm tàng) chiếm 100% .51 3.3 Mối liên quan thời gian tiềm tàng (latency) sóng với rối loạn cảm giác phản xạ lâm sàng 53 3.3.1 Mối liên quan thời gian tiềm tàng sóng SSEP với rối loạn phản xạ 53 Phản xạ .54 Mức độ 54 Nhị đầu 54 Tam đầu .54 Châm quay 54 Tứ đầu đùi 54 Không xuất 54 54 54 54 66 giúp lí giải biểu sóng SSEP kéo dài bệnh nhân sau chấn thương tủy tuần hay tháng 4.2.2 Đặc điểm sóng SSEP nhóm chấn thương tuỷ sống gây liệt hai chi Trong nghiên cứu chọn 15 bệnh nhân chấn thương tủy sống thắt lưng (L1 – L5) có tổn thương thực thể tủy sống gây liệt hai chi Chúng tiến hành ghi SSEP cách kích thích dây thần kinh chày sau thu sóng có tính ổn định cao N22 P40 Trong 15 bệnh nhân nghiên cứu thấy sóng N22 bình thường bất thường chiếm tỷ lệ ngang nhau, sóng P40 bất thường chiếm tỷ lệ cao 15/15 bệnh nhân Khi kích thích dây thần kinh chày sau bệnh nhân tổn thương tuỷ sống thắt lưng sóng N22 xuất phát từ nhân cột sau tủy sống Trong 15 bệnh nhân thấy sóng N22 bình thường chiếm 53,33%, sóng N22 bất thường chiếm 46,67% Có kết bệnh nhân chấn thương với nguyên nhân khác nhau, nên vị trí tổn thương tủy sống khác nhau, sóng N22 phản ánh đáp ứng với kích thích cảm giác xuất phát từ cột sau tủy sống nên 8/15 bệnh nhân có sóng N22 bình thường tổn thương vị trí khác, khơng ảnh hưởng đến cột sau hay đường dẫn truyền cảm giác ghi SSEP biểu kết ghi SSEP sóng N22 bình thương bất thường tùy thuộc vị trí tổn thương Sóng P40 phản ánh hoạt động vỏ não với kích thích cảm giác Hình thái bất thường SSEP gặp với tỉ lệ cao kéo dài thời gian tiềm tàng sóng N22 P40 Trong bệnh nhân có sóng N22 bất thường có bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng (66,7%), sau khơng xuất sóng bên (22,2%) cuối khơng xuất sóng bên (11,1%) Sóng P40 bất thường có bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng (60 %), khơng có sóng bên chiếm 26,7 % khơng xuất sóng 67 bên 13,3% Kết tương đồng với nghiên cứu Kovindha Mahachai năm 1992 76 đối tượng chấn thương tủy sống, tác giả phân loại thành týp tổn thương kéo dài thời gian tiềm tàng sóng gặp nhiều 2/5 týp có tỉ lệ mắc cao Khi ghi SSEP dây chày sau thu số SSEP khác với tác giả khác: Bảng 4.2 So sánh kết SSEP dây chày sau với tác giả khác Theo Kimura Sóng Trung SD bình N22 P40 N22-P40 21,3 36,56 16,25 Nguyễn Hữu Cơng (2001) Tuấn (2015) Trung Trung SD bình 1,3 2,6 1,65 Trần Đức 19,7 35,4 SD 20,02 36,79 Trung SD bình bình 1,44 2,54 N.T Phương Thảo (2017) Bên phải Bên trái 1,39 3,08 20,23 43,1 23,04 Trung SD bình 1,69 2,13 1,02 20,35 43,05 22.41 2,05 3,97 2,07 Theo bảng 4.2 thấy giá trị trung bình độ lệch chuẩn sóng N22 có giá trị tương đồng với số liệu bình thường tác giả nước giới Vì chúng tơi thực cỡ mẫu chưa đủ lớn nên tính giá trị thời gian tiềm tàng trung bình bệnh nhân cho kết gần giá trị bình thường Thời gian tiềm tàng P40 kéo dài so với bình thường làm kéo dài thời gian dẫn truyền trung ương N22 – P40 nghĩ tới có tổn thương đường dẫn truyền trung ương đoạn từ tủy sống lên vỏ não 4.3 Mối liên quan thời gian tiềm tàng (latency) sóng SSEP với rối loạn cảm giác, phản xạ gân xương lâm sàng 68 4.3.1 Mối liên quan thời gian tiềm tàng (latency) sóng SSEP với rối loạn phản xạ gân xương Tủy sống trung tâm nhiều phản xạ Phản xạ đáp ứng thể với kích thích, thực sở cung phản xạ bao gồm thành phần • Bộ phận nhận cảm (receptor): da, khớp, gân (thoi thần kinh cơ, tiểu thể Golgi) • Đường truyền (sợi thần kinh hướng tâm): Từ phận nhận cảm thoi thần kinh - xuất phát sợi cảm giác (Ia, Ib II) Các sợi cảm giác theo bó Goll, Burdach, Flechsig, Gower truyền tới tiểu não qua đồi thị tới vỏ não • Trung tâm phản xạ: Nằm chất xám tủy sống • Đường truyền (sợi thần kinh ly tâm): Gồm tế bào thần kinh vận động (Alpha Gamma) Từ tế bào thần kinh Alpha Gamma có sợi vận động tương ứng (sợi Alpha, Gamma) tới đơn vị hoạt động (thoi thần kinh – cơ) • Cơ quan đáp ứng: cơ, tuyến Rối loạn chức khâu thành phần cung phản xạ gây nên rối loạn hoạt động phản xạ 69 Hình 4.1 Cung phản xạ tủy Cơ sở sinh lý chức tuỷ sống thân não cung phản xạ tương ứng hoạt động điều tiết não Hầu hết khâu hoạt động phản xạ thực hệ thần kinh, thơng qua chức cung phản xạ ta đánh giá cấu trúc thần kinh tương ứng Khi kích thích (như gõ vào gân cơ) xung kích thích theo đường cảm giác (hướng tâm), truyền tới tuỷ sống Đường vận động (ly tâm) truyền xung động tới tương ứng làm co Đó phản xạ đơn sinap, phản xạ đơn sinap có kết nối trực tiếp neuron thần kinh Đối với phản xạ đa sinap chỗ nối có tham gia từ neuron trở lên Tuỳ thuộc vào vị trí thụ cảm thể, người ta phân chia thành: phản xạ nông (phản xạ da, niêm mạc) phản xạ sâu (phản xạ gân xương) - Phản xạ sâu: kích thích thụ cảm thể nằm gân, cách gõ búa phản xạ kéo căng gân, cơ, bao khớp Người mô tả phản xạ đề xuất phương pháp tìm phản xạ Gowers Năm 1886, Gowers viết "Đập vào gân làm cho bị căng đột ngột gây tượng co rút đó" Đó phương pháp tìm 70 phản xạ, dùng búa phản xạ gõ đột ngột vào gân làm cho nhóm co lại đột ngột Nếu ta gõ vào có số thớ bị co rút, gõ vào đầu gân hay chỗ bám co lại Người ta dựa vào vị trí gõ để đặt tên cho phản xạ Ví dụ: gõ búa phản xạ vào gân gối gây kích thích thụ thể gân tứ đầu đùi Luồng xung động hướng tâm qua dây thần kinh đùi đến rễ sau vào sừng sau, chuyển sang sừng trước, đến rễ trước sợi vận động dây thần kinh đùi kích kích tứ đầu đùi gây co Phản xạ sâu hay gọi phản xạ riêng quan thụ cảm quan đáp ứng một, phản xạ đơn sinap (cung phản xạ thường có hai neuron) - Phản xạ nông: phản xạ đa sinap cung phản xạ có nhiều khớp thần kinh não phản xạ da đoạn ngoại biên cung phản xạ có đoạn tuỷ tương ứng chi phối Phản xạ nơng gọi phản xạ xa, quan cảm thụ quan đáp ứng hai quan khác Tổn thương khâu cung phản xạ gây giảm phản xạ Ví dụ: tổn thương sừng trước tuỷ sống, rễ, dây thần kinh (gặp liệt ngoại vi) Giảm phản xạ gặp tổn thương cấp tính tuỷ gây chống tuỷ (giai đoạn đầu có liệt mềm, phản xạ gân xương kèm theo rối loạn tròn) sau giai đoạn chống tuỷ chuyển sang liệt cứng Mỗi cung phản xạ liên quan chặt chẽ với khoanh đoạn tương ứng tuỷ sống, tổn thương cung phản xạ có giá trị định khu xác Tăng phản xạ gân xương biểu chứng sau: Tăng cường độ, biên độ đáp ứng tăng Các neuron vận động cung phản xạ hoạt động kiểm soát thần kinh trung ương, kiểm soát thường theo hướng kìm hãm Khi đường dẫn truyền bó tháp bị gián đoạn, cung phản xạ tủy giải phóng phản xạ tăng cường độ 71 độ nhậy Giá trị triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt (chắc chắn có tổn thương bó tháp), thường tăng phản xạ kèm theo tăng trương lực cơ, có trương lực chưa tăng mà phản xạ gân xương tăng (chứng tỏ giai đoạn liệt mềm chuyển sang liệt cứng) Phản xạ đảo ngược gặp có phản xạ bị kích thích lan toả tới đối vận, làm xuất phản xạ Chứng tỏ tăng phản xạ mức, kết hợp với phản xạ cục Ở chi có phản xạ quan trọng là: Phản xạ trâm quay, phản xạ gân nhị đầu, phản xạ gân tam đầu Chi có hai phản xạ quan trọng là: Phản xạ gân tứ đầu đùi (phản xạ gân xương bánh chè), phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles) Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, có 15 bệnh nhân tổn thương tủy sống cổ gây liệt tứ chi 15 bệnh nhân tổn thương tủy thắt lưng gây liệt hai chi Những bệnh nhân liệt hai chi phản xạ gân xương chi nhị đầu, tam đầu, châm quay bình thường Tần số xuất phản xạ gân xương lâm sàng có tỉ lệ cao nhóm phản xạ bất thường, tăng phản xạ gân xương tứ đầu đùi gặp nhiều 16/30 trường hợp, tăng phản xạ gân xương chi gặp 10/30 trường hợp Kết phù hợp với giai đoạn lâm sàng tổn thương tủy sống Chia giai đoạn Giai đoạn choáng tủy: tượng hoàn toàn tạm thời hoạt động phản xạ tủy bên mức tổn thương với biểu hiện: liệt mềm nhẽo hoàn toàn mức thương tổn, hồn tồn cảm giác nơng sâu, giảm phản xạ gân xương Giai đoạn kéo dài 48 đa số trường hợp Giai đoạn hồi phục: giai đoạn chuyển từ liệt mềm sang liệt cứng (thường sau 21 ngày), tuỷ khỏi tượng "choáng", dần hồi phục trở lại chức ban đầu; vận động, phản xạ gân xương thấy trở lại Biểu liệt cứng tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương 72 Số lượng bệnh nhân có thời gian sau bị chấn thương đến vào trung tâm Phục hồi chức tuần chiếm tới 24/30 trường hợp có 6/30 bệnh nhân có thời gian sau bị chấn thương đến vào trung tâm Phục hồi chức tuần bệnh nhân tương ứng có phản xạ gân xương giảm 24 bệnh nhân vào trung tâm Phục hồi chức sau tuần giai đoạn liệt cứng nên phản xạ gân xương tăng chiếm tỷ lệ cao 4.3.1 Mối liên quan thời gian tiềm tàng (latency) sóng SSEP với rối loạn cảm giác Tất đối tượng nghiên cứu chúng tơi có bất thường cảm giác mức thương tổn thời điểm nghiên cứu Cụ thể cảm giác nông 19/30 trường hợp giảm cảm giác nông gặp 11/30 trường hợp cảm giác nông bao gồm xúc giác thô sơ, cảm giác đau cảm giác nhiệt Sự giảm cảm giác nông chứng tỏ đường dẫn truyền cảm giác nơng bị tính tồn vẹn Thời gian tiềm tàng sóng N13, N20 trường hợp cảm giác kéo dài trường hợp giảm cảm giác, kết có tương đồng với mức độ tổn thương tủy Giảm cảm giác gặp trường hợp tổn thương khơng hồn tồn đường dẫn truyền thần kinh cảm giác, số sợi thần kinh dần truyền cảm giác nơng hồn tồn bình thường điện hoạt động sinh tổng cộng mạng nơron hình thành nên sóng N13, N20 trung tâm vỏ vỏ não nhỏ trường hợp toàn sợi thần kinh đường dẫn truyền thần kinh cảm giác bị tổn thương Quá trình hồi phục tổn thương có tham gia tế bào thần kinh đệm, hồn tồn khơng có khả hưng phần, khơng có khả dẫn truyền tín hiệu thần kinh Do vậy, q trình hồi phục tạo sẹo thần kinh sẹo lớn mức độ cản trở tín hiệu thần kinh lớn Ngay sau chấn thương cấp tính, q trình phá hủy cấu trúc rối loạn sinh lý sợi trục diễn sau: Quá trình phá hủy sợi trục diễn từ từ, diễn 73 chỗ bị thương tổn nhiều ngày sau chấn thương Sự phá hủy thường loạt phản ứng bệnh lý gây nên tác động vật lý trực tiếp Sợi trục bị phá hủy màng sợi trục protein tạo nên khung tế bào bị phá hủy Hậu sợi trục bị đứt q trình thối hóa ngược dòng (thối hóa Waller) đoạn lại thân nơron Tại nơi tủy bị thương tổn, sau tượng chảy máu nhu mô tế bào viêm đáp ứng thâm nhiễm tế bào đa nhân trung tính, tiểu tế bào đệm đại thực bào Từ 1-4 tuần, tế bào hình tăng sản, phì đại tạo nên sẹo mơ đệm Có gián đoạn dẫn truyền sợi trục sau chấn thương Sự gián đoạn tượng khử cực màng sợi trục khả tái cực bị K+ ngồi Ngồi thiếu máu chỗ đầu chấn thương dẫn đến dẫn truyền Cuối cùng, tái tạo myelin sau chấn thương sợi không bị đứt bị rối loạn dẫn đến dẫn truyền, sợi trục nguyên vẹn , Trong chấn thương tủy hàng rào máu não bị tổn thương, xuất yếu tố MMPs (matrix metalloproteinases), men oxi hóa khác cytokines tiền viêm kích thích xâm nhập bạch cầu đa nhân, đại thực bào, tạo nên trình chết thứ phát tế bào quanh khu vực tổn thương nguyên phát Quá trình thứ phát diễn biến hàng ngày, chí hàng tuần sau chấn thương, thúc đẩy hình thành nang trung tâm, cản trở phục hồi thần kinh Tuy nhiên, q trình viêm có mặt tích cực Sự xuất đại thực bào dọn dẹp “rác myelin” (myelin debris), yếu tố ức chế tái sinh sợi trục, nhiều đại thực bào sau CTCS khả phục hồi sợi trục cao Mặt khác, đại thực bào tiết yếu tố kích thích phát triển tế bào sợi thần kinh (NGF: nerve growth factor; FGF: fibroblast growth factor), neurotrophin 3, yếu tố giúp tái tạo sửa chữa mô tổn thương 74 Vài tuần sau chấn thương mô đệm tạo sẹo nơi thương tổn Tổ chức sẹo không ngăn cản tái sinh sợi trục hàng rào mà có tế bào gai tiết protein ức chế phát triển sợi trục Các nang di chứng hoại tử Có nang hợp lại tạo nên tượng rỗng ống trung tâm tủy sau chấn thương với di chứng thần kinh Các nơron giao cảm sừng bên, tuần đầu sau chấn thương tủy, bị giảm hai lần kích thước, tương ứng với q trình khả điều tiết vận mạch Nhưng sau người ta quan sát thấy kích thước chúng lại trở lại bình thường có lẽ điều liên quan đến phục hồi lại trung tâm tự động tủy Quá trình liền sẹo thần kinh chủ yếu liền sẹo sợi trục với tái tạo hàng rào máu não tế bào thần kinh đệm Có dạng tổn thương sợi trục Dạng A: sợi trục liên kết với tế bào thần kinh đích bao myelin tổn thương tế bào thần kinh đệm Loại thương tổn phục hồi vận động sau bao myelin tái sinh (A’) nhờ tái sinh tế bào thần kinh đệm nội sinh tế bào Schwann Dạng B: Sợi trục vừa bao myelin phần, vừa gián đoạn liên kết với tế bào thần kinh đích Sự tái sinh đòi hỏi tế bào phải “bò” qua vùng tổn thương, tái cấu trúc lại synap thần kinh bao myelin nhờ vào nội sinh ghép tế bào (B’) Dạng C: Các loại sợi trục khơng meylin gián đoạn liên kết với tế bào thần kinh đích Ở cần phải tái thiết lập synap với tế bào thần kinh đích với tế bào thần kinh (C’) Sự tái lập hồn tồn cho phép tín hiệu thần kinh dẫn truyền sợi trục nơ ron Và hồi phục dần đặc tính dân truyền dây thần kinh 75 Hình 4.1 Sơ đồ tái tạo sợi trục Đánh giá chức cảm giác sau chấn thương cột sống phần quan trọng khám lâm sàng Bảo tồn chức cảm giác có hội hồi phục vận động cải thiện chất lượng sống Tỷ lệ hồi phục cảm giác tự nhiên nhỏ Khi đánh giá hồi phục cảm giác bệnh nhân sử dụng phương pháp thay tế bào thang điểm ASIA ghi nhận việc xuất cảm giác vùng hậu môn (cảm giác S4S5) SSEP (Somatosensory Evoked Potential) điện gợi cảm giác đo chức cảm giác tủy sống đặc trưng thời gian tiềm Việc ghi nhận số SSEP giải thích có synap tế bào thần kinh Những nghiên cứu đánh giá việc phục hồi thần kinh tủy sống SEP hầu hết tìm thấy đối tượng chấn thương cột sống mãn tính, cấp tính với kết đáp ứng dương tính thời điểm theo dõi khác , 76 KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành 30 bệnh nhân từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2017, chẩn đốn tổn thương tủy sống có liệt tủy theo ASIA điều trị trung tâm Phục hồi chức bệnh viện Bạch Mai thu kết sau: Đặc điểm sóng SSEP bệnh nhân chấn thương tủy sống cổ gây liệt tứ chi: Bệnh nhân có sóng N9 bình thường chủ yếu (93,33%), sóng N13 bất thường chiếm 66,67%, sóng N20 bất thường chiếm 46,67% Trong số bệnh nhân có sóng N13 sóng N20 bất thường, số bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ cao Với sóng N13 11/15 bệnh nhân có sóng bất thường số bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ 72,7% Với sóng N20 7/15 bệnh nhân có sóng bất thường số bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ 57,1% Còn lại khơng có sóng Ở bệnh nhân ghi sóng thời gian tiềm tàng sóng bên phải bên trái khơng có khác biệt có giá trị giới hạn bình thường Đặc điểm sóng SSEP bệnh nhân chấn thương tủy sống thắt lưng gây liệt hai chi dưới: Bệnh nhân có sóng N22 bình thường bất thường chiếm tỷ lệ ngang nhau, tỷ lệ sóng P40 bất thường chiếm tỷ lệ cao Trong số bệnh nhân có sóng P40 bất thường biểu kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ cao (60%) Thời gian tiềm tàng sóng P40 bên phải bên trái có giá trị lớn bình thường khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian dẫn truyền trung ương từ tủy sống đến vỏ não N22 – P40 kéo dài bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa Chiều cao: Ngày chấn thương Ngày vào viện: Mã hồ sơ: II BỆNH SỬ Tình trạng chấn thương 1.1 Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 1.2 Vị trí tổn thương tủy: Tủy cổ Tủy thắt lưng 1.3 Thời gian từ tai nạn đến vào trung tâm phục hồi chức năng: – tuần – tuần > tuần 1.4 Biện pháp can thiệp: Phẫu thuật Điều trị bảo tồn Tiền sử: - Hiện có bị bệnh mạn tính khơng? - Đã bị bệnh liên quan tổn thương thần kinh ngoại biên? III KHÁM THẦN KINH Đánh giá điểm vận động, cảm giác theo thang điểm ASIA Phản xạ gân xương Phải PX gân nhị đầu PX gân tam đầu PX mỏm trâm quay PX gân gối PX gân gót Dinh dưỡng - Da: - Loét: Cơ tròn - Tiểu tiện: - Đại tiện: IV CẬN LÂM SÀNG Chụp cắt lớp vi tính sọ não Ngày chụp: Kết luận: Chụp cộng hưởng từ Vị trí chụp: Ngày chụp: Kết luận: Điện Vị trí ghi: Ngày ghi: Kết luận: Trái ... NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHụC HồI CHứC NĂNG BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành: Sinh lý... vùng tủy cổ tủy thắt lưng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu SSEP bệnh nhân SCI Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm điện kích thích cảm giác thân thể bệnh nhân sau chấn thương. .. , Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổn thương tủy sống Theo số liệu thống kê dịch tễ học tỷ lệ tổn thương