ĐẶC điểm điện THẾ KÍCH THÍCH cảm GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH PHNG THO ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHơC HåI CHøC N¡NG BƯNH VIƯN B¹CH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH PHNG THO ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHơC HåI CHøC N¡NG BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Sinh lý học Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ ĐÌNH TÙNG Hà Nội – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tủy sống 1.2 Giải phẫu chức đường dẫn truyền cảm giác 1.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron: 1.2.2 Đường cảm giác sâu: Có hai loại cảm giác sâu .7 1.3 Tổn thương tủy sống chấn thương 1.3.1 Định nghĩa .8 1.3.2 Dịch tễ học .8 1.3.3 Nguyên nhân chấn thương .9 1.3.4 Cơ chế chấn thương .9 1.3.5 Phân loại tổn thương tuỷ sống .10 1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 13 1.4 Điện kích thích cảm giác thân thể 16 1.4.1 Sự dẫn truyền điện hoạt động sợi trục nơron 16 1.4.2 Đường dẫn truyền cảm giác thân thể 19 1.4.3 Lịch sử nghiên cứu SSEP 21 1.4.4 Quy ước đường ghi SSEP 22 1.4.5 Kỹ thuật ghi SSEP .23 1.4.6 Đường ghi SSEP, nhận định sóng nguồn gốc sóng 31 1.4.7 Kết nghiên cứu SSEP bình thường số tác giả 32 1.4.8 Ứng dụng SSEP 32 CHƯƠNG 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.3.3 Các số biến số nghiên cứu 36 2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 36 2.3.5 Xử lý số liệu 38 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 39 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Giới tính .40 3.1.3 Nguyên nhân TTTS .40 3.1.4 Vị trí chấn thương 40 3.1.5 Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA 40 3.2 Điện kích thích cảm giác thân thể 41 3.2.1 Tần suất xuất sóng bệnh nhân TTTS 41 3.2.2 Biểu sóng SSEP bất thường: 41 3.3 Đối chiếu biểu sóng với số đặc điểm lâm sàng: .42 CHƯƠNG 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46 Kết luận dựa kết nghiên cứu 46 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASIA : American Spinal Cord Injury Association (Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ) CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tinh) MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ) EP : Evoked Potential (Điện kích thích) SCI : Spinal cord injury (Tổn thương tủy sống) SSEP : Somatosensory Evoked Potential (Điện kích thích cảm giác thân thể) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại sợi theo tốc độ dẫn truyền .19 Bảng 1.2 Phương thức nối điện cực máy ghi SSEP dây bên trái 26 Bảng 1.3 Phương thức nối điện cực máy ghi SSEP dây bên phải 27 Bảng 1.4 : Phương thức nối điện cực máy ghi SSEP dây chày 29 Bảng 1.5 Giá trị thời gian tiềm bình thường SSEP 32 Bảng 1.6 Giá trị bình thường người Việt Nam 32 (Nguyễn Hữu Công) 32 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .39 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40 Bảng 3.3 Các nguyên nhân tổn thương tủy sống 40 Bảng 3.4 Các vị trí tổn thương tủy sống 40 Bảng 3.5 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 40 Bảng 3.6 Tần suất xuất sóng bệnh nhân tổn thương tuỷ sống 41 Bảng 3.7 Biểu sóng SSEP đo dây thần kinh 41 Bảng 3.8 Biểu sóng SSEP đo dây thần kinh chày 41 Bảng 3.9 Thời gian tiềm tàng sóng theo bên dây thần kinh .41 Bảng 3.10.Thời gian tiềm tàng sóng theo bên dây thần kinh chày .42 Bảng 3.11 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo bên dây TK .42 Bảng 3.12 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo bên dây TK chày 42 Bảng 3.13 Biểu sóng với mức độ rối loạn cảm giác dây thần kinh 42 Bảng 3.14 Biểu sóng với mức độ rối loạn cảm giác dây thần kinh chày sau .44 Bảng 3.15 Biểu sóng có tổn thương đám rối cánh tay 44 Bảng 3.16 Biểu sóng có tổn thương đám rối thắt lưng 44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thần kinh tuỷ sống Hình 1.2 Hình thể tuỷ sống Hình 1.3 Hình thể tủy sống Hình 1.4 Sơ đồ nơron dẫn truyền cảm giác .6 Hình 1.5 Hội chứng Brown – Séquard 11 Hình 1.6 Hội chứng tuỷ trước .12 Hình 1.7 Hội chứng tuỷ trung tâm .12 Hình 1.8 Sự dẫn truyền xung động sợi trục 18 Hình 1.9 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác 20 Hình 1.10 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB - 9400 24 Hình 1.11 Hệ thống đặt điện cực 10 -20 quốc tế 25 Hình 1.12 Hệ thống mắc điện cực hoạt động điện cực ghi SSEP 27 dây tay trái .27 Hình 1.13 Các sóng SSEP ghi dây thần kinh 28 Hình 1.14 Hệ thống mắc điện cực ghi SSEP dây chày sau 29 Hình 1.15 Các sóng SSEP ghi dây thần kinh chày sau 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tuỷ sống (Spinal cord injury - SCI) tổn thương đoạn tủy sống tổn thương dây thần kinh nằm ống sống thuộc vùng đuôi ngựa Tổn thương tuỷ sống gây ảnh hưởng đến chức gửi nhận tín hiệu từ não đến hệ điều khiển cảm giác, vận động chức tự chủ thể mức tổn thương Phần lớn trường hợp tổn thương tuỷ sống có nguyên nhân chấn thương cột sống Các điều tra dịch tễ cho thấy hàng năm tỷ lệ tổn thương tuỷ sống giới thay đổi theo vùng có xu hướng gia tăng đặc biệt nước phát triển phát triển Phần lớn bệnh nhân tổn thương tuỷ sống nam giới chiếm đến 80 % độ tuổi lao động làm ảnh hưởng đến phát triển kinh tế, xã hội, trị quốc gia, đồng thời gánh nặng cho gia đình bệnh nhân Hiện nay, tổn thương tủy sống phát chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với kết chẩn đốn hình ảnh chụp CT scanner, MRI Trong năm gần đây, kĩ thuật ghi điện kích thích cảm giác thân thể (SSEP) kĩ thuật điện sinh lí ứng dụng chẩn đoán tổn thương tuỷ sống Kỹ thuật bổ sung cho khám lâm sàng chụp hệ thần kinh, giúp phân biệt tổn thương cột sống (vùng sợi hướng tâm ly tâm) hệ thống thần kinh ngoại biên (tổn thương rễ thần kinh, đám rối thần kinh, dây thần kinh ngoại biên) , cho phép đánh giá chức đường dẫn truyền hệ thần kinh cách khách quan có độ xác cao, phát sớm bất thường tổn thương cấu trúc chưa thể phát CT hay MRI SSEP đánh giá phương pháp chẩn đốn có giá trị thần kinh học đại Khác với MRI CT dùng để đánh giá tổn thương hình thái SSEP xét nghiệm chẩn đoán chức Mặc dù, CT MRI, có tổn thương não lớn giải phẫu, lâm sàng ghi SSEP tình trạng chức lại khơng nặng Ngược lại, có tổn thương CT Scaner MRI khơng lớn chí chưa nhìn thấy được, lâm sàng lại nặng nề ghi SSEP có biến đổi rõ Việc kiểm tra SSEP, phương pháp thăm khám chẩn đoán đơn giản phương tiện giá thành không cao, SSEP đánh giá chức tồn vẹn đường dẫn truyền cảm giác, đánh giá tổn thương hệ thống thần kinh ngoại vi trung ương , chẩn đoán vị trí tổn thương phân loại mức độ tổn thương tuỷ sống nhờ giúp bác sỹ đưa phác đồ điều trị phù hợp, đồng thời giúp tư vấn cho bệnh nhân khả hồi phục bệnh Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu kỹ thuật SSEP thực cho bệnh cụ thể, chẳng hạn đột quỵ, nhồi máu não SCI , Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ mối liên quan SSEP SCI vùng tủy cổ tủy thắt lưng Ở Việt Nam có số nghiên cứu SSEP chưa có nghiên cứu SSEP bệnh nhân SCI Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành đề tài: “Đặc điểm điện kích thích cảm giác thân thể bệnh nhân tổn thương tủy sống trung tâm phục hồi chức bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi điện sinh lý bệnh nhân tổn thương tủy sống vùng cổ vùng thắt lưng phương pháp khảo sát điện kích thích cảm giác thân thể Đánh giá mối liên quan SSEP với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tổn thương tủy sống CHƯƠNG Máy NEUROPACK MEB 9400 hãng NIHON KOHDEN – Nhật Bản Máy gồm phận nhận tín hiệu, lọc khuếch đại tín hiệu, phần mềm ghi SSEP, hình, điện cực dán có điện trở nhỏ Một số vật dụng khác: chất làm da, kem làm giảm điện trở da điện cực, kéo, bơng gạc, băng dính - Chuẩn bị phòng ghi: Phòng n tĩnh, có nhiệt độ độ ẩm ổn định (nhiệt độ từ 25 - 30º C), không gần nguồn phát điện hay từ trường - Chuẩn bị đối tượng: + Giải thích cho bệnh nhân tham gia hiểu cách đo hợp tác tốt + Bệnh nhân thư giãn thoải mái, thở đều, không gồng để hạn chế ảnh hưởng hoạt động điện khác thể điện cơ, điện não, điện gợi khác - Tiến hành ghi SSEP dây thần kinh dây thần kinh chày + Đặt điện cực ghi Dây thần kinh Kênh 1: CPc - FPz Kênh 2: CPc - EP2 Kênh 3: C5S - EP2 Kênh 4: EP1 – EP2 Dây thần kinh chày sau Kênh 1: Cpi - FPz Kênh 2: CPz - FPz Kênh 3: FPz - C5S Kênh 4: T12S - IC + Kích thích dây thần kinh: kích thích dây thần kinh (bệnh nhân tổn thương tuỷ vùng cổ C5 – C7 kích thích dây thần kinh giữa, bệnh nhân tổn thương tuỷ thắt lưng L1 – L5 kích thích dây thần kinh chày sau) 500 lần xung điện có tần số lần/giây (5Hz), cường độ dòng điện – 10 mA, máy điện tử khuếch đại tính trung bình cộng tín hiệu thu từ điện cực ghi, có sóng rõ ràng hình Tốc độ qt hình 3ms/1ơ vng, độ phóng đại hình µV/1ơ vng Kích thích dây thần kinh bên phải ghi bán cầu bên trái, sau bố trí lại điện cực để kích thích bên trái ghi bán cầu bên phải Mỗi bên tiến hành kích thích ghi lặp lại lần, để chắn đường ghi SSEP giống hệt - Đọc kết quả: Kết thu đường ghi dây thần kinh, dây thần kinh gồm sóng N9, N13, N20; dây thần kình chày gồm N22, P40  Dây thần kinh có sóng: N9 xuất phát từ đám rối cánh tay, ghi từ điểm Erb (hố thượng đòn) N13 phản ánh hoạt động nhân cột sau N20 phản ánh phóng chiếu đồi thị - vỏ não  Dây thần kinh chày có sóng: N22 xuất phát từ cột sau P40 tương đương với N20 dây Đánh dấu sóng đường ghi, máy tính tính cho ta kết So sánh với số tham chiếu đưa kết luận 2.3.5 Xử lý số liệu - Nhập số liệu phần mềm thống kê Y học SPSS 16.0 - Dùng test thống kê thích hợp 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho cộng đồng không nhằm mục đích khác Lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu dựa chấp thuận đối tượng nghiên cứu Các đối tượng quyền từ chối không tham gia nghiên cứu Số liệu liên quan đến đối tượng nghiên cứu lưu giữ bảo mật thông báo lại cho đối tượng sau nghiên cứu hồn thành Quy trình ghi SSEP đảm bảo an toàn cho đối tượng nghiên cứu SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống C5 – C7 L1- L5 khơng hồn tồn điều trị trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai Khám lâm sàng thần kinh, chụp cộng hưởng từ chẩn đoán Ghi SSEP dây thần kinh (TT tủy cổ), dây thần kinh chày (TT tủy thắt lưng) hai bên Xử lý số liệu Kết CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 16 – 30 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 31- 55 > 55 Tổng số 3.1.2 Giới tính Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng số n % 3.1.3 Nguyên nhân TTTS Bảng 3.3 Các nguyên nhân tổn thương tủy sống Nguyên nhân tổn thương tuỷ sống Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tổng số n % 3.1.4 Vị trí chấn thương Bảng 3.4 Các vị trí tổn thương tủy sống Vị trí tổn thương tuỷ sống Tủy cổ n % Tủy thắt lưng 3.1.5 Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA Bảng 3.5 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA Mức độ ASIA ASIA B ASIA C ASIA D TT tuỷ cổ n % TT tuỷ thắt lưng n % 3.2 Điện kích thích cảm giác thân thể 3.2.1 Tần suất xuất sóng bệnh nhân TTTS Bảng 3.6 Tần suất xuất sóng bệnh nhân tổn thương tuỷ sống Tổn thương tuỷ sống TT tủy cổ TT tủy thắt lưng Sóng Bình thường n % Bất thường n % N9 N13 N20 N22 P40 3.2.2 Biểu sóng SSEP bất thường: Bảng 3.7 Biểu sóng SSEP đo dây thần kinh Sóng Kéo dài latency n % Khơng có sóng bên n % Khơng có sóng bên n % N9 N13 N20 Bảng 3.8 Biểu sóng SSEP đo dây thần kinh chày Sóng Kéo dài latency n % Khơng có sóng bên n % Khơng có sóng bên n % N22 N40 Bảng 3.9 Thời gian tiềm tàng sóng theo bên dây thần kinh SSEP Thời gian tiềm tàng (ms) Bên phải Bên trái X ± SD N9 N13 N20 X ± SD P Bảng 3.10.Thời gian tiềm tàng sóng theo bên dây thần kinh chày SSEP Thời gian tiềm tàng (ms) Bên phải Bên trái X ± SD P X ± SD N22 P40 Bảng 3.11 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo bên dây TK SSEP Thời gian tiềm tàng (ms) Bên phải Bên trái X ± SD P X ± SD N13 – N20 N20 – N9 Bảng 3.12 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo bên dây TK chày SSEP Thời gian tiềm tàng (ms) Bên phải Bên trái X ± SD P X ± SD P40 – N22 3.3 Đối chiếu biểu sóng với số đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.13 Biểu sóng với mức độ rối loạn cảm giác dây thần kinh Mức độ rối loạn cảm giác Mất cảm giác Giảm cảm giác Cảm giác bình thường N9 N13 N20 Bất Bình Bất Bình thường thường thường thường Bất Bình thường thường Bảng 3.14 Biểu sóng với mức độ rối loạn cảm giác dây thần kinh chày sau Mức độ rối loạn cảm giác Mất cảm giác Giảm cảm giác Cảm giác bình thường N22 P40 Bất thường Bình thường Bất thường Bình thường Bảng 3.15 Biểu sóng có tổn thương đám rối cánh tay Bất thường Bình thường Sóng n % n % N9 N13 N20 Bảng 3.16 Biểu sóng có tổn thương đám rối thắt lưng Bất thường Bình thường Sóng n N22 P40 % n % CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận dựa kết nghiên cứu KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Cơng việc Hồn thiện đề cương Lấy số liệu Phân tích kết quả, viết kết quả, bàn luận, kiến nghị Hoàn thiện đề tài Báo cáo đề tài Thời gian Tháng 9/2016 9/2016 – 3/2017 04/2017 – 06 /2017 09/2017 11/2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa Chiều cao: Ngày chấn thương Ngày vào viện: Mã hồ sơ: II BỆNH SỬ Tình trạng chấn thương 1.1 Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 1.2 Vị trí tổn thương tuỷ: Tuỷ cổ Tuỷ thắt lưng 1.3 Thời gian từ tai nạn đến vào trung tâm phục hồi chức năng: – tuần – tuần > tuần 1.4 Mức độ tổn thương ASIA: Mức độ B Mức độ C Mức độ D 1.5 Biện pháp can thiệp: Phẫu thuật Điều trị bảo tồn Tiền sử: - Hiện có bị bệnh mạn tính khơng? - Đã bị bệnh liên quan tổn thương thần kinh ngoại biên? III KHÁM THẦN KINH Vận động 1.1 Khám sức (cơ lực): 1.2 Trương lực cơ: Vị trí Tay phải Tay trái Chân phải Chân trái 1.3 Giảm Phản xạ gân xương: Vị trí Nhị đầu Châm quay Tam đầu Gân tứ đầu 1.4 Tăng Bình thường Phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski Hoffmann Hạn chế Liệt 1.5 Các mức độ hạn chế vận động: Vị trí Tay phải Tay trái Chân phải Chân trái Bình thường Hạn chế Liệt Cảm giác 2.1 Rối loạn cảm giác chủ quan: Dị cảm Giảm cảm giác chủ quan 2.2 Cảm giác khách quan: Mất cảm giác Giảm cảm giác Sờ thơ sơ Nóng, lạnh Đau Rung với âm thoa Thần kinh sọ não Dinh dưỡng Cơ tròn IV CẬN LÂM SÀNG Chụp cắt lớp vi tính sọ não Ngày chụp: Kết luận: Chụp cộng hưởng từ Vị trí chụp: Ngày chụp: Kết luận: Điện Vị trí ghi: Ngày ghi: Kết luận: Bình thường ... Y HÀ NỘI NGUYỄN TH PHNG THO ĐặC ĐIểM ĐIệN THế KíCH THíCH CảM GIáC THÂN THể TRÊN BệNH NHÂN SAU CHấN THƯƠNG TủY SốNG TạI TRUNG TÂM PHụC HồI CHứC NĂNG BệNH VIệN B¹CH MAI Chuyên ngành: Sinh lý học... thương tủy sống trung tâm phục hồi chức bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi điện sinh lý bệnh nhân tổn thương tủy sống vùng cổ vùng thắt lưng phương pháp khảo sát điện kích thích. .. vùng tủy cổ tủy thắt lưng Ở Việt Nam có số nghiên cứu SSEP chưa có nghiên cứu SSEP bệnh nhân SCI Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành đề tài: Đặc điểm điện kích thích cảm giác thân thể bệnh nhân