Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm a kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bại não nguyên nhân phổ biến gây tàn tật trẻ em, với tỷ lệ chung khoảng 2- 2,5/1.000 trẻ đẻ sống quốc gia phát triển [1],[2] Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 500.000 trẻ bại não [3] Định nghĩa bại não đề suất gần cho rằng: “Bại não nhóm rối loạn q trình phát triển vận động tư thân mình, gây hạn chế vận động tổn thương não không tiến triển xảy trình phát triển vào giai đoạn bào thai trẻ nhỏ Những rối loạn vận động bại não thường kèm rối loạn cảm giác, tri giác, nhận thức, giao tiếp hành vi, động kinh vấn đề xương thứ phát” [4],[5] Tất đặc điểm tạo tranh lâm sàng đặc trưng riêng cho trẻ bại não Bại não thể co cứng thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 72 - 80% thể bại não [6],[7] Bại não thể liệt co cứng hậu tổn thương nơ-ron vận động gây khiếm khuyết vận động liệt co cứng hai chi dưới, liệt co cứng tứ chi liệt co cứng nửa người [4] Co cứng gây co rút cơ, hạn chế tầm vận động khớp, ảnh hưởng đến chức vận động, cản trở hoạt động chăm sóc phục hồi chức (PHCN) cho trẻ bại não [8] Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não cho phép xác định vị trí tổn thương, làm rõ thêm nguyên nhân chế bệnh sinh bại não [9] Các nghiên cứu hình ảnh CHT sọ não trước cho thấy 80% trẻ bại não có tổn thương bất thường cấu trúc não [10] Tổn thương chất trắng quanh não thất thương tổn thương nhu mô não hay gặp trẻ bại não thể co cứng, chiếm tỷ lệ từ 34% - 71%, tuỳ thể lâm sàng khác [11] Tuy nhiên, khó để đánh giá liên quan trực tiếp tổn thương bất thường cấu trúc não với mức độ chức vận động CHT sọ não thông thường [9] Chụp CHT sức căng khuếch tán sọ não dựng hình đường dẫn truyền thần kinh trẻ bại não cho đánh giá mối liên quan trực tiếp tổn thương trúc não với định khu tổn thương, mức độ chức vận động thôGMFCS (Gross motor function classification system) [10],[12] Do đó, việc đánh giá xác vị trí, mức độ tổn thương não mối liên quan chúng với định khu tổn thương, mức độ GMFCS có vai trò quan trọng để đưa chiến lược điều trị phù hợp cho trẻ bại não Điều trị cho trẻ bại não cần phối hợp nhiều phương pháp nhằm tăng cường độc lập tối đa vận động, cải thiện dáng phòng ngừa biến dạng xương, khớp thứ phát co cứng gây [13] Độc tố Botulinum nhóm A có tác dụng ức chế q trình giải phóng chất dẫn trung gian truyền thần kinh Acetylcholin vào khe khớp thần kinh làm giảm trương lực tạm thời tiêm [14] Năm 1993, Koman cộng lần sử dụng BTA để điều trị co cứng cho trẻ bại não [15] Từ đến nay, có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò tính an tồn hiệu BTA điều trị co cứng cho trẻ bại não [16],[17],[18] Tiêm BTA chọn lọc vào mục tiêu cho có hiệu làm giảm co cứng cơ, tăng tầm vận động khớp, cải thiện chức vận động cho trẻ bại não thể co cứng [19],[20] tạo “cửa sổ điều trị” cho toàn trình điều trị PHCN vận động cho trẻ bại não [15] Bên cạnh đó, báo cáo cho thấy yếu tố liều tiêm BTA, tần suất tiêm nhắc lại, vị trí tiêm, mức độ co cứng có ảnh hưởng đến hiệu điều trị co cứng cho trẻ bại não [19],[20],[21],[22] Tuy nhiên, hiệu kéo dài vòng 12 tháng với lần tiêm BTA kết hợp PHCN điều trị co cứng chi trẻ bại não thể co cứng yếu tố mức độ tổn thương não, định khu tổn thương, mức độ GMFCS trước can thiệp ảnh hưởng đến hiệu điều trị cho trẻ bại não thể co cứng qua tâm tác giả nước [23] Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não hiệu điều trị độc tố Botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức trẻ bại não thể co cứng ” với mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh CHT sọ não trẻ bại não thể co cứng Đánh giá hiệu điều trị kết hợp Độc tố Botulinum nhóm A phục hồi chức trẻ bại não thể co cứng Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Độc tố Botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức Chương TỔNG QUAN 1.1 Bại não bại não thể liệt co cứng 1.1.1 Đôi nét đại cương bại não Năm 1886, William Little lần mô tả tình trạng rối loạn vận động có tên bệnh Little, hậu gây co cứng chi trẻ bị bệnh [4],[24] Bệnh Little ngày biết đến thể bại não liệt co cứng [25] Bax cộng (2005) đề xuất định nghĩa “Bại não nhóm rối loạn trình phát triển vận động tư thân mình, gây hạn chế vận động tổn thương não không tiến triển xảy trình phát triển vào giai đoạn bào thai trẻ nhỏ Những rối loạn vận động bại não thường kèm rối loạn cảm giác, tri giác, nhận thức, giao tiếp hành vi, động kinh vấn đề xương thứ phát” [4] Trên giới, tỷ lệ bại não khoảng - 2,5/1.000 trẻ đẻ sống [1],[2] Mỹ, 8.000 ca mắc năm [26] Bại não có xu hướng tăng dần ngày nhiều trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp ngạt nặng lúc sinh cứu sống [27] Ở Việt Nam, có khoảng 500.000 trẻ em bại não [3] Bại não thực gánh nặng tâm lý, kinh tế gia đình xã hội quốc gia giới [13] Tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 72 - 80 % rối loạn vận động trẻ bại não [7] Nghiên cứu Trần Thị Thu Hà (2002) Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 62,6% (144/230) [28]; Nguyễn Thị Minh Thuỷ (2004), tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 84% [29] Hậu co cứng ảnh hưởng tới tư dáng đi, gây cản trở hoạt động khả hòa nhập xã hội trẻ Do đó, phục hồi chức năng, đặc biệt điều trị co cứng sớm cho trẻ bại não cần thiết 1.1.2 Phân loại bại não Bại não khơng phải chẩn đốn ngun nhân mà thuật ngữ mô tả lâm sàng dựa tượng học Thể bại não mức độ nặng vận động phụ thuộc vào vị trí mức độ tổn thương hệ thần kinh trung ương: co cứng kết hợp liên quan đến tổn thương đường vỏ não - tuỷ sống hay bó tháp, thường chất trắng tổn thương vỏ não/dưới vỏ khu trú; loạn trương lực liên quan đến tổn thương hạch sàn não đồi thị [4],[30] Các khiếm khuyết kèm theo (ví dụ động kinh, thiếu hụt khả giao tiếp chậm phát triển trí tuệ) có liên quan với mức độ tổn thương chất trắng /hoặc chất xám, xu hướng tập trung tổn thương hay gặp trẻ bị ảnh hưởng nặng [30],[31],[32] Các phân loại truyền thống tập trung vào phân bố phần chi thể bị ảnh hưởng mô tả theo phần trương lực bất thường vận động chiếm ưu Cái gọi "Phân loại bại não Thụy Điển" ban đầu báo cáo Hagberg đồng nghiệp (1975) [33], ba loại vận động bất thường xác định: co cứng (được chia tiếp thành thể liệt nửa người, liệt hai chi thể thể liệt tứ chi), thất điều (được chia thành thể liệt hai chi bẩm sinh), loạn động (chia thành thể múa vờn thể loạn trương lực) Trong đó, bại não thể liệt co cứng phổ biến [2] Liệt nửa người đề cập đến liệt bên (phải trái), chi bị ảnh hưởng nặng chi cân Đôi thuật ngữ “liệt chi” “liệt ba chi” sử dụng Theo giám sát bại não Châu Âu, 2000 (SCPE: surveillance of cerebral palsy in Europe) [34] cải tiến thông qua cách phân loại dựa vào ba loại bất thường vận động trên, thêm thể “không xác định” cho trường hợp không xác định thể co cứng, thất điều hay thể loạn động chiếm ưu Cách phân loại bại não theo biểu “một bên” “hai bên” thơng qua Ngồi ra, số tác giả xác định thể nhẽo (đề cập đến trường hợp trương lực thấp bất thường phân biệt với yếu cơ) thể kết hợp (có đặc điểm nhiều thể, thường kết hợp thể co cứng múa vờn) [35] • Phân loại bại não theo loại rối loạn vận động [4],[34] Gồm thể: (a) Bại não thể liệt co cứng; (b) Bại não thể múa vờn; (c) Bại não thể thất điềuvà (d) Bại não thể phối hợp a Bại não thể co cứng (spastic cerebral palsy) Chiếm khoảng 72 - 80% bệnh nhân bại não, có hai đặc điểm sau: - Tăng trương lực - Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc Babinski dương tính) - Mẫu vận động bất thường Bại não thể co cứng chia tiếp thành thể dựa vào phần chi thể bị ảnh hưởng (định khu tổn thương): - Liệt cứng hai chi (spastic diplegia): trẻ có bất thường co cứng rõ hai chi Do khép co cứng nên chân trẻ bị kéo vào làm cho trẻ có dáng bắt chéo hai chân đặc trưng - Liệt cứng nửa người (spastic hemiplegia): thường có biểu liệt cứng bên (phải trái) Thường chi bị ảnh hưởng nặng chi - Liệt cứng tứ chi (spastic quadriplegia): bệnh nhân thuộc nhóm có biểu liệt cứng hai chi hai chi với trục thân Cả mặt bị ảnh hưởng làm cho trẻ bị tàn phế nặng b Bại não thể múa vờn (athetoid hay dyskinetic cerebral palsy) Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân bại não thuộc vào nhóm này, có đặc điểm: - Thường tổn thương nhân vùng não, gây động tác bất thường không chủ động tay, ngón tay, chân, thân - Trương lực ln thay đổi: người trẻ lúc gồng cứng, lúc mềm, lúc bình thường c Bại não thể thất điều (ataxic cerebral palsy) - Khoảng đến 10% bệnh nhân bại não thuộc thể lâm sàng - Trẻ điều hòa vận động làm dáng bất thường, khó thực động tác phức tạp cần có phối hợp nhiều nhóm d Bại não thể phối hợp (Mixed cerebral palsy) Trẻ thường gặp phối hợp thể co cứng với thể múa vờn, trường hợp thường bị tàn tật nặng nề • Phân loại bại não theo đề xuất Rosenbaum cộng sự, 2006 [5]: Phân loại đề xuất Hội thảo Quốc tế “Định nghĩa Phân loại Bại não” (Rosenbaum cộng sự, 2006) [5] Phân loại bao trùm biểu lâm sàng hạn chế vận động Các thành phần phân loại bại não dựa nội dung đây: (i) Bất thường vận động a Bản chất dạng rối loạn vận động: bất thường trương lực (ví dụ: tăng trương lực giảm trương lực) rối loạn vận động (ví dụ: co cứng, thất điều, múa vờn, loạn trương lực) Khuyến cáo trường hợp tiếp tục phân loại theo loại bất thường trương lực bất thường vận động chiếm ưu b Bất thường chức vận động: dựa vào phạm vi hạn chế chức vận động, bao gồm chi trên, chi chức vận động lời nói - Thang đo chức chức vận động thô (GMFCS: Gross Motor Function Classification System) cho chi - Thang đo chức vận động tinh (MACS: Manual Ability Classfication System) cho chi Khiếm khuyết kèm theo (ii) Quan sát phát triển vấn đề xương khớp, kèm theo vấn đề phát triển thần kinh không vận động cảm giác (ví dụ: co giật, khiếm khuyết nghe, nhìn, giảm ý, hành vi, giao tiếp và/hoặc nhận thức) (iii) - Các đặc điểm giải phẫu hình ảnh thần kinh Phân bố giải phẫu: phần thể bị ảnh hưởng (định khu tổn thương) gây hạn chế khiếm khuyết vận động (như chi, thân mình) - Các đặc điểm hình ảnh thần kinh: dấu hiệu giải phẫu thần kinh chụp cắt lớp vi tính hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) sọ não (ví dụ: giãn não (iv) thất, chất bất thường não) Nguyên nhân thời gian Phân loại dựa liệu, xác định nguyên nhân rõ ràng với nguyên nhân bại não sau sinh (ví dụ: viêm màng não, chấn thương đầu) dị tật nãovà biết khung thời gian thời gian chấn thương xảy Tóm lại có nhiều cách phân loại bại não khác Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung đối tượng trẻ bại não thể co cứng, phân loại bại não dựa định khu tổn thương, chức vận động thơ (GMFCS), đặc điểm hình ảnh CHT sọ não 1.1.3 Nguyên nhân bại não Bại não tình trạng với nhiều nguyên nhân xác định yếu tố nguyên nhân đơn độc trường hợp trẻ bại não Có nhiều yếu gây tổn thương tới q trình phát triển não, xảy vào giai đoạn trước sinh (38%), sinh (35%) sau sinh (27%) Ở trẻ non tháng, tổn thương não thời kỳ trước sinh (17%) xảy nhiều vào giai đoạn sinh (49%) không xác định thời điểm tổn thương (33%) [24],[36] a Nguyên nhân trước sinh: Bệnh mẹ: bị sảy thai trước đó, đa thai [37] Ngộ độc thai nghén, tiếp xúc hoá chất, nhiễm virus tháng đầu mang thai [38] Chấn thương, dùng thuốc mang thai, chảy máu rau thai, bị bệnh tuyến giáp [39] Bệnh con: thai nhi bị rối loạn nhiễm sắc thể, dị tật não, vòng rau cổ, tư thai bất thường [39] b Nguyên nhân sinh: Đẻ non (dưới 37 tuần) cân nặng sinh thấp (dưới 2,500 gam) yếu tố nguy lớn gây bại não Tỷ lệ bại não cao nhóm trẻ sơ sinh non tháng (28 - 32 tuần) đặc biệt non tháng (< 28 tuần) [40],[41] Tỷ lệ bại não trẻ sơ sinh non tháng cân nặng sơ sinh thấp thay đổi từ 40 đến 150/1.000 trẻ đẻ sống, đặc biệt tỷ lệ bại não lên tới 1/10 trẻ đẻ sống non tháng 32 tuần, tỷ lệ bại não sấp xỉ 1/1.000 trẻ đẻ sống đủ tháng [42] Ngạt thiếu oxy lúc sinh: trẻ đẻ khơng khóc ngay, tím tái trắng bệch phải cấp cứu Ngạt nặng trẻ đủ tháng khơng phải ngun nhân gây bại não, trái lại với trẻ non tháng kết hợp với tình trạng ngạt thiếu oxy tỷ lệ bại não lên tới nửa trường hợp [43],[44] Các can thiệp sản khoa: dùng kẹp thai, hút thai, đẻ huy c Nguyên nhân sau sinh: Chảy máu não - màng não sơ sinh Nhiễm khuẩn thần kinh như: viêm não, viêm màng não [45] Chấn thương sọ não ngã, tai nạn, đánh đập Thiếu oxy não suy hô hấp nặng phải thở oxy, thở máy nguyên nhân gây bại não [46] Các tổn thương khác: vàng da nhân sơ sinh, co giật sốt cao đơn thuần, gien [47],[48] • Nguyên nhân gây bại não theo thể lâm sàng Liệt co cứng nửa người: 70 - 90% nguyên nhân trước sinh, khoảng 10 - 30% mắc phải sau sinh Những tổn thương mạch não, bất thường cấu trúc não (thiểu sản bán cầu não, khuyết não) Ở trẻ sơ sinh non tháng (20,4%), hậu nhuyễn chất trắng quanh não thất không cân đối [49] Liệt co cứng hai chi dưới: 50% hậu sơ sinh non tháng gây xuất huyết não thất - quanh nhu mô não nhuyễn chất trắng quanh não thất Ở trẻ đủ tháng, khơng có yếu tố nguy xác định, nguyên nhân đa yếu tố [6], 18% không xác định yếu tố nguy [33] Liệt co cứng tứ chi: xấp xỉ 50% bại não thể liệt co cứng tứ chi nguyên nhân trước sinh, 30% sinh 20% sau sinh Loại kết hợp với tổn thương hang thông với não thất bên, tổn thương đa nang chất trắng, thiểu sản lan tỏa vỏ não não úng thủy Sơ sinh non tháng có nhuyễn chất trắng quanh não thất Những sơ sinh đủ tháng có bất thường cấu trúc não rối loạn nguồn cung cấp máu cho não [50], [51] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bại não Não trẻ bị tổn thương từ thời kỳ bào thai Bại não hậu tổn thương não, di truyền không di truyềnvà tổn thương thiếu máu não, oxy não [4] Các tác nhân khác tác động lên não gây bất thường cấu trúc não khác biểu lâm sàng khác Hậu chúng không phụ thuộc vào chất tác nhân mà phụ thuộc vào vị trí tổn thương, thời điểm tác động lên giai đoạn phát triển não (Sơ đồ 1.1) [52] Trong 30 năm gần đây, nhà thần kinh học kết luận thương tổn bại não thể co cứng chủ yếu tổn thương chất trắng xung quanh não thất, có khơng kèm theo hoại tử khu trú, tế bào Oligodendrocytes (tế bào thần kinh đệm nhánh), tiền myelin hố (premyelinating oligodendrocytes: pre-OLs) Mất pre-Ols hoại tử, thiếu oxy dẫn đến thiếu hụt pre-Ols trưởng thành làm rối loạn q trình myelin hố làm chức thần kinh [53], [54] Một chế khác hoạt hoá tế bào microglia (tế bào đệm nhỏ) sau thương tổn thiếu oxy- thiếu máu, gây tiết nhiều loại cytokin TNFœ, INF, IL-1ßvà gốc oxy hố tự sinh trình viêm/nhiễm trùng gây độc cho nơron thần kinh tế bào thần kinh đệm Oligodendrocytes [55] Rối loạn di cư tế bào tổn thương tế bào thần kinh giai đoạn đầu thai kỳ dẫn đến dị tật não nhỏ, tật đa hồi não, nứt não Một số nhiễm trùng tử cung cytomegalovirus, toxoplasmosis, rubella…có thể gây dị tật não [10] Dị tật não phát phổ biến trường hợp trẻ bại não đủ tháng liệt nửa người [56] Nhiễm trùng thiếu máu hai số nguyên nhân phổ biến gây tổn thương chất trắng tồn thể Một loạt bất thường thấy CHT nang, vỏ não mỏng, tổn thương thể tích chất trắng chất xám não bé Trẻ em bị dị tật thường biểu liệt tứ chi co cứng điển hình có nguy cao có bất thường khác kèm theo chậm phát triển trí tuệ, động kinh [56] 10 Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn phát triển ảnh hưởng tác nhân lên trình hình thành phát triển não [52] Những tổn thương chất xám sâu, hạch sàn não vùng đồi thị phần lớn kết hợp với bại não thể loạn trương lực (thể múa vờn) Khi hồi cứu trẻ bại não thể múa vờn cho thấy phần lớn trẻ có vàng da nhân não sơ sinh, tổn thương tập trung nhân xám trung ương với bệnh não tăng bilirubin [10] 1.1.5 Co cứng dấu hiệu hội chứng tổn thương nơ-ron vận động 1.1.5.1 Định nghĩa co cứng đặc điểm hội chứng nơ-ron vận động Lance JW (1980), đưa định nghĩa “Co cứng tình trạng tăng lên phản xạ trương lực (trương lực cơ) phụ thuộc vào tốc độ kéo dãn kèm theo phóng đại phản xạ gân xương cung phản xạ bị kích thích mức, co cứng thành phần nằm hội chứng tế bào thần kinh vận động trên” [57] Các dấu hiệu hội chứng tổn thương tế bào vận động trình bày bảng đây: 10 48 Nguyễn Đình M 49 Phạm Bình A 50 Vương Văn Đ 51 Nguyễn Doãn H 52 Đỗ Bảo L 53 54 55 Trần Nguyễn Hà T Nguyễn Hồng T Nguyễn Quang A 56 Phạm Trọng N 57 Đặng Việt H 58 Kiều Hà A 59 Trần Tùng L 60 Lê Huy H 61 Mông Đặng Viết X 62 Đỗ Khải Ph 63 64 65 Nguyễn Thanh H Trịnh Xuân H Lê Quang T 66 Phùng Mai H 67 Nguyễn Nam A 68 Hoàng Huyền M 69 Đinh Gia B 70 Lê Anh Đ 71 Trần Phương N 178 12/01/201 25/02/200 03/12/200 17/01/200 28/12/200 05/12/200 03/4/2006 10/02/200 15/10/200 23/01/200 01/01/200 01/12/201 21/08/200 03/08/201 28/01/201 26/01/200 25/11/2011 26/12/201 27/01/201 16/08/201 16/10/201 14/02/201 20/10/201 19/10/201 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 09290303 160311022 04025066 160354607 09090211 702923919 Hà Đông - Hà Nội Bảo Thắng - Lào Cai Chương Mỹ - Hà Nội Thanh Chương - Nghệ An Mê Linh - Hà Nội Ba Đình - Thanh Hóa Nam 140236527 Văn Yên - Yên Bái Nam 8003390874 Đống Đa - Hà Nội Nam Chí Linh - Hải Dương 80168744 Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ 160211630 163561263 162687646 170237108 110298591 14242591 110054500 Hiệp Hòa - Bắc Giang Lập Thạch - Vĩnh Phúc Trung Thành Nguyên Cầu Giấy - Hà Nội Thái Hợp Thành - Lạng Sơn Tân Hưng - Hải Dương Kiến Xương - Thái Bình Nữ 1509192167 Nghĩa Hưng - Nam Định Nam Văn Giang - Hưng Yên 160235914 Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam 140180068 150354545 150127644 140280646 140056467 160252250 Nam Từ Liêm - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Văn Lâm - Hưng Yên Long Biên - Hà Nội Phố Châu - Hà tĩnh Phú Lương - Thái Nguyên 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 179 09/03/201 Đỗ Minh T 05/08/201 Lê Xuân P 25/05/201 Đào Thị L 21/05/201 Vũ Viết T Lê Phương L 2/07/2013 Nguyễn Đức T 29/11/2011 03/11/201 Nguyễn Bích N 30/04/201 Trần Thị Hải Y 27/01/201 Phan Tuyết Vân K 29/12/201 Lưu Nhất Quang T 20/09/201 Hoàng Khánh L 26/02/201 Bùi Trung H 02/12/200 Hà Việt H 16/06/201 Nguyễn Phương A 23/12/201 Nguyễn Xuân T 08/08/201 Hoàng Lê Phương V 31/03/200 Trần Thị Phúc L 12/10/201 Phạm Thị Bảo H 03/04/201 Nguyễn Khắc Minh T 06/08/201 Lê Nguyễn Minh H 04/12/201 Trần Minh T 03/04/201 Nông Thế K 16/12/201 Mai Nhật K 14/09/201 Hoàng Kim N Nam Nam Nữ Nam 160419300 130267248 14206938 979571599 Hai Bà Trung - Hà Nội Ý Yên - Nam Định Lý Nhân - Hà Nam Đoan Hùng - Phú Thọ Nữ 150122958 Phúc Yên - Vĩnh Phúc Nam 1502806447 Lê Chân - Hải Phòng Nữ Lâm Thao - Phú Thọ 14121345 Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 150492692 140274670 160095908 1603399252 150014758 140370442 13253026 130342702 120139431 100156832 160239283 14066370 162140 120078097 170228616 130121078 160072750 Can Lộc - Hà Tĩnh Trấn Yên - Yên Bái Quỳnh Phụ - Thái Bình Cao Lộc - Lạng Sơn Ý Yên - Nam Định Phù Ninh - Phú Thọ Chương Mỹ- Hà Nội Nho Quan - Ninh Bình Lương Sơn - Hồ Bình Nghi Lộc - Nghệ An Vụ Bản - Nam Định Ứng Hòa - Hà Nội Hoàng Mai - Hà Nội Chương Mỹ - Hà Nội Sông Hiến - Cao Bằng TP Vinh - Nghệ An Ba Đồn - Quảng Ninh 96 Hoàng Thiên B 97 Lại Nguyễn Thanh H 98 Đào Thị Thu H 99 Hồng Gia H 100 Nguyễn Quang Đ 101 Lê Bình M 102 Dương Đức A 103 Hoàng Ngọc A 104 Nguyễn Phương A 105 Nguyễn Thị Diệu L 106 Phạm Hà Th 107 Lê Quỳnh A 108 Bùi Hương G 109 Trần Danh Q 110 Lê Minh H 111 Trần Gia H 112 Bùi Hữu Ph 113 114 115 Phú Quốc Thành C Vũ Thị H Thùng Minh T 116 Lương Thành Đ 117 Bùi Anh T 118 119 180 Đặng Việt A Vũ Văn T 19/08/201 27/02/201 03/02/201 04/12/201 07/05/201 26/12/201 17/03/201 02/05/201 28/09/201 20/10/201 09/12/200 21/12/200 18/10/201 15/05/201 09/07/201 10/09/201 15/05/201 03/07/201 11/01/2011 30/10/201 28/04/201 20/05/201 22/04/201 11/12/200 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam 140289245 160095254 12038727 1135136 1303552339 170097987 130128234 130643443 130253026 170118753 170003373 90061104 170158437 140101024 140046248 160175459 160161271 1401445616 Chí Linh - Hải Dương Kiến Xương - Thái Bình Tiên Lữ - Hưng Yên Lý Nhân - Hà Nam Hai Bà Trưng - Hà Nội Thanh Ba - Phú Thọ Yên Lạc - Vĩnh Phúc Bảo Lâm - Cao Bằng Chương Mỹ - Hà Nội Phù Minh - Phú Thọ Giao Thủy - Nam Địn Thanh Miện - Hải Dương Gia Viễn - Ninh Bình Thạch Hà - Hà Tĩnh Cẩm Phả - Quảng Ninh Nam Trực - Nam Định Nam Đàn - Nghệ An Sóc Sơn - Hà Nội Nữ 1106441341 Nghĩa Sơn - Nam Định Nam Nậm Nồ - Điện Biên 110872101 Nam Nam Nam Nam 167855411 160226278 120359597 07096293 Quỳnh Phụ - Thái Bình Lạc Sơn - Hòa Bình Mê Linh - Hà Nội Nghĩa Hưng - Nam Định 120 Trần Thảo N 121 Bùi Phương B 122 Nguyễn Công A 123 Bùi Bảo H 124 Nguyễn Duy A 125 Hồ Nguyễn Nhật Q 126 Mai Tường L 127 Phạm Tiến P 128 Trần Thị Minh N 129 130 131 132 133 134 135 136 Lê Minh Nh Nguyễn Khánh D Dương Tuấn A Nguyễn Minh T Nguyễn Trọng N Đinh Hoàng K Đặng Hải  Nguyễn Minh T 137 Phạm Minh A 138 Phạm Tâm N 139 140 Đặng Diệu L Trần Thị Ngọc B 141 Âu Bảo K 142 Nguyễn Văn P 181 26/09/200 09/03/201 01/09/201 29/04/201 30/11/201 10/12/200 04/09/201 28/09/201 15/07/200 22/04/200 20/07/200 7/5/12/201 21/03/201 24/05/200 22/01/201 2/11/2011 10/09/201 03/08/201 25/08/201 07/07/201 10/05/200 09/09/201 07/02/201 Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam 170256050 130097635 140303130 160089632 150377845 170050597 100317858 120060972 10266751 150244588 090231936 Phủ Lý - Hà Nam Hồng Mai - Hà Nội Ba Vì - Hà Nội Lạng Sơn - Hồ Bình Gia Lâm - Hà Nội Ninh Giang - Hải Dương Vĩnh Trại - Lạng Sơn Phủ Lý - Hà Nam Ân Thi - Hưng Yên Đơng Sơn - Thanh Hố Hải Hậu - Nam Định Nam 170203349 Sơn Động - Bắc Giang Nữ 130042272 Hồng Bàng - Hải Phòng Nam 50056022 Nam 168254541 Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Tân Yên - Bắc Giang Thuỷ Nguyên Phòng 170325957 Vân Đồn - Sơn La Ba Đình - Hà Nội 140987063 Hải 1606457890 Tiền Hải - Thái Bình 170180225 150422394 090111306 140061487 150188215 Đồng Tâm - Yên Bái Xuân Trường - Nam Đinh Lương Sơn - Hòa Bình Long Biên - Hà Nội Từ Sơn - Bắc Ninh 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 182 Hồ Đức D 04/09/200 Nguyễn Thu T 07/08/201 Hoàng Ngọc G 24/10/210 Nguyễn Nam P 18/08/201 Hoàng Hải N 12/09/201 Nguyễn Tiến T 14/04/201 Nguyễn Duy A 30/11/201 Hoàng Ngọc M 27/04/201 Nguyễn Hữu Thành V 09/05/201 Phan Phương L 15/12/201 Ma Thanh B 05/04/201 Trần Trọng K 05/08/201 Nguyễn Tuấn T 23/01/201 Phạm Hà A 21/11/201 Nguyễn Quang V 07/07/201 Nguyễn Thị Diệu H 20/04/201 Hoàng Đỗ Bảo A 25/10/201 Thái Đình Kh 16/09/201 Nông Thế B 10/08/210 Nguyễn Đăng V 28/03/201 Đào Ngọc D 27/08/201 Đinh Gia K 03/12/201 Nguyễn Duy Q 10/10/201 Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam 140300766 150602156 170036857 15195102 170128159 160250849 150377845 170308029 150192694 160304755 160082286 160180881 170267488 140120903 1604594594 160405857 166999741 150477186 150134987 170220816 170280948 151134131 150065845 Hưng Nguyên - Nghệ An Mê Linh - Hà Nội Nguyễn Trãi - Hà Giang Hà Đông - Hà Nội Cẩm Khê - Phú Thọ Ngọc Lặc - Thanh Hóa Gia Lâm - Hà Nội Xín Mần - Hà Giang Quốc Oai - Hà Nội Mê Linh - Hà Nội Sơn Dương - Tuyên Quang Phú Bình - Thái Nguyên Việt Yên - Bắc Giang Văn Quan - Lạng Sơn Vụ Bản - Nam Định Hiệp Hòa - Bắc Giang Vĩnh Yên - Vĩnh Phúc Đô Lương - Nghệ An Lạng Giang - Bắc Giang Cư Mgar - Đắk Lăk Long Biên - Hà Nội Trực Ninh - Nam Định Gia Lâm - Hà Nội 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 183 Nguyễn Quỳnh Nhật 04/05/201 V Phạm Minh K 16/04/201 Vũ Thị Ngọc D 10/06/201 Đạo Xuân T 18/06/201 Lê An Nh 12/08/201 Phạm Đức N 23/02/201 Lê Nguyệt H 18/03/201 Đồng Hải N 30/05/210 Lê Hải Y 07/11/201 Hoàng Việt A 16/12/200 Ngơ Quốc C 08/03/200 Đồn Thị Anh T 07/06/200 Trần Quốc B 21/01/201 Nguyễn Duy B 15/10/201 Hoàng Minh K 05/02/201 Nguyễn Hải P 26/08/201 Nguyễn Ngọc B 03/09/201 Nguyễn Văn H 23/08/201 Lê Tuấn Th 05/02/201 Nguyễn Chí B 07/08/201 Trần Q 03/09/201 Trương Đức A 02/03/201 Hoàng Hữu N 09/01/201 Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 160131174 15357606 150504495 15092428 160208954 120636745 150167040 150196607 160767514 160285383 170184133 110924546 120280051 160089274 14236967 140998797 150457292 15323752 170176783 140299634 140347487 170189976 100105988 Yên Lập - Phú Thọ Quốc Oai - Hà Nội Thanh Oai - Hà Nội Thanh Trì - Hà Nội Khoái Châu - Hưng Yên Phù Cừ - Hưng Yên Kim Động - Hưng Yên Cẩm Phả - Quảng Ninh Ninh Nhất - Ninh Bình Văn Quan - Lạng Sơn Vĩnh Tường - Vĩnh Phúc Việt Yên - Bắc Giang Nghĩa Hưng - Nam Định Yên Thế - Bắc Giang Sóc Sơn - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Phú Xuyên - Hà Nội Hiệp Hòa - Bắc Giang Chương Mỹ - Hà Nội An Dương - Hải Phòng Ba Đình - Hà Nội Quỳnh Lưu - Nghệ An Đông Anh - Hà Nội 189 Bùi Khánh T 190 Đỗ Ngọc D 191 Lò Nhật Đ 192 Nguyễn Đức M 193 Lê Thị D 194 Nguyễn Minh N 195 Diệp Vũ Anh Q 196 Phạm Đăng Kh 06/02/201 02/04/201 25/03/201 21/03/201 26/04/201 16/10/201 13/12/201 29/03/201 Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam 150224680 150121954 170164678 170413300 160234336 150480761 165646654 170229688 Sông Mã - Sơn La Nam Trực - Nam Định Hua La - Sơn La Yên Thành - Nghệ An Hoàng Mai - Hà Nội Quế Võ - Bắc Ninh Lục Ngạn - Bắc Giang Giao Thủy - Nam Định Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Xác nhận Xác nhận người hướng dẫn GS.TS Cao Minh Châu PGS.TS Trương Thị Mai Hồng 184 Phòng KHTH Bệnh viện Nhi Trung ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN VN TNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH MRI Sọ NãO Và HIệU QUả ĐIềU TRị ĐộC Tè BOTULINUM NHãM A KÕT HỵP PHơC HåI CHøC N¡NG TRẻ BạI NãO THể CO CứNG LUN N TIN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 185 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ========= NGUYN VN TNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH MRI Sọ NãO Và HIệU QUả ĐIềU TRị ĐộC Tố BOTULINUM NHóM A KếT HợP PHụC HồI CHứC NĂNG TRẻ BạI NãO THể CO CøNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Cao Minh Châu PGSTS.Trương Thị Mai Hồng 186 HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Tùng, nghiên cứu sinh khoá 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy (Cô): GS.TS.Cao Minh Châu, PGS.TS.Trương Thị Mai Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Tùng 187 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADC : Apparent Diffusion Coefficient (Hệ số khuếch tán biểu kiến) BTA BVT CP CT scans CS CHT DTI ĐV FA : Botulinum toxin type A (Độc tố thần kinh nhóm A) : Bó vỏ-tuỷ (Bó tháp) : Cerebral palsy (Bại não) : Computed tomography scans (Chụp cắt lớp vi tính) : Cộng : Cộng hưởng từ : Diffusion tensor imaging ` (Hình ảnh khuếch tán sức căng) : Đơn vị : Fractional Anisotropy (Phân số bất đẳng hướng) FN : Fibers number (số lượng sợi) GMFCS : Gross Motor Functional Classification System (Hệ thống phân loại chức vận động thô) KTTTVĐ : Kỹ thuật tạo thuận vận động LS : Lâm sàng MAS : Modified Ashworth Scale (Thang điểm Ashworth cải tiến) MRI : Magnetic Resonance Imaging (Hình ảnh cộng hưởng từ) PHCN PK PROM ROI UI : Phục hồi chức : Phòng khám : Passive Range of Motion (Tầm vận động thụ động) : Region of interest (Vùng quan tâm) : Unit (Đơn vị quốc tế- đv) VĐ : Vận động VLTL : Vật lý trị liệu MỤC LỤC 188 189 DANH MỤC BẢNG 190 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 191 DANH MỤC HÌNH 192 ... não thể co cứng ” với mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh CHT sọ não trẻ bại não thể co cứng Đánh giá hiệu điều trị kết hợp Độc tố Botulinum nhóm A phục hồi chức trẻ bại não. .. co cứng qua tâm tác giả nước [23] Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não hiệu điều trị độc tố Botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức trẻ bại não. .. não thể co cứng Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Độc tố Botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức Chương TỔNG QUAN 1.1 Bại não bại não thể liệt co cứng 1.1.1 Đôi nét đại cương bại não