ĐẶC điểm HÌNH ẢNH một số bất THƯỜNG hệ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THAI NHI TRÊN máy CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA

Các dị dạng hệ thần kinh trung ương khác kết hợp trong giãn não thất và não úng thủy...45 Bảng 3.15... Các bất thường hệ thần kinh thai nhi có nhiều mức độ và hình tháikhác nhau nhưng đa

-*** -NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THAI NHI TRÊN

MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS TS Bùi Văn Lệnh2.TS Lê Tuấn Linh

HÀ NỘI - 2019

BV PSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương

DDBS : Dị dạng bẩm sinh

FIESTA: viết tắt của fast imaging employing steady- state precession

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương 3

1.1.1 Khái niệm về dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương 3

1.1.2 Sự hình thành hệ thần kinh trung ương 3

1.1.3 Các nguyên nhân gây bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi4 1.1.4 Phân loại các dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương thai nhi 5

1.2 Các phương pháp phát hiện bất thường hệ thần kinh thai nhi 13

1.2.1 Các phương pháp xét nghiệm 13

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 14

1.2.3 Hình ảnh một số bất thường của hệ thần kinh trung ương thai nhi trên MRI 18

1.3 Tình hình nghiên cứu dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương thai nhi.33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3.3 Phương tiện kỹ thuật 36

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 38

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc trưng của người mẹ 40

3.2 Một số chỉ số liên quan tới kỹ thuật MRI thai nhi 42

3.3 Một số bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi 44

CHƯƠNG 4: DỰ KIÊN BÀN LUẦN 47

DỰ KIÊN KÊT LUẬN 48

DỰ KIÊN KIÊN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ thai 37

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ 40

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ của quá trình mang thai của thai phụ có con DDBS hệ thần kinh trung ương 41

Bảng 3.3 Test sàng lọc double test và số lượng thai có bất thường hệ thần kinh trung ương 41

Bảng 3.4 Tripple test và số lượng thai có bất thường hệ thần kinh trung ương.42 Bảng 3.5 Số lần chụp xung T1 42

Bảng 3.6 Số lần chụp T2 axial con 42

Bảng 3.7 Số lần chụp xung T2 sagital con 42

Bảng 3.8 Số lần chụp xung T2 coronal con 43

Bảng 3.9 Số lần chụp xung diffusion não con 43

Bảng 3.10 Thời gian chụp trung bình các xung 43

Bảng 3.11 Số lượng DDBS hệ thần kinh trung ương 44

Bảng 3.12 Số lượng DDBS trên một thai 44

Bảng 3.13 Mức độ của giãn não thất 44

Bảng 3.14 Các dị dạng hệ thần kinh trung ương khác kết hợp trong giãn não thất và não úng thủy 45

Bảng 3.15 Bất sản thể trai 45

Bảng 3.16 Hội chứng Dandy- walker và biến thể 45

Bảng 3.17 Các biến thể của hội chứng Dandy- walker 45

Bảng 3.18 Số lượng các tổn thương trên MRI và trên siêu âm 46

Bảng 3.19 So sánh giữa kết quả siêu âm và MRI 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của thai phụ 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi thai phát hiện ra dị tật 41

Hình 1.2: Hình ảnh của các rảnh cuộn não ở thai nhi 19Hình 1.3: Hình ảnh thai nhi 23 tuần nghi ngờ nhẵn não 20Hình 1.4: .Hình ảnh một trường hợp chẻ não (schizencephaly) thể mở trên

MRI .20Hình 1.5: Trên xung coronal – salgital- axial T2 hình ảnh giãn não ở thai

27 tuần .21Hình 1 6: Trên chuỗi xung coronal (A) và xung sagital (B) của một trường hợp

thai đôi cho thấy một thai bị giãn não thất thai kia có dấu hiệu củanhẵn não và thiểu sản não .22Hình 1.7: Trên chuỗi xung axial (A) và sagital (B) giãn não thất nặng với sừng

trán và sừng chẩm giãn to .22Hình 1.8 Hình ảnh thai 20 tuần 4 ngày trên coronal thấy não thất 3 hình chữ V

(mũi tên trắng), trên sagital thì không thấy cống dẫn lưu (mũi tên đen).Trường hợp này nghi ngờ hẹp hoặc tắc cống dẫn lưu .23Hình 1.9: Hình ảnh hội chứng Dandy- walker ở thai 22 tuần 4 ngày 24Hình 1.10: Hội chứng Dandy- walker đi kèm với bất sản thể trai ở thai 22 tuần 2

ngày .24Hình 1.11: Hội chứng chiari với một phần của tiểu não thoát vị qua lỗ lớn thai 23

tuần 6 ngày .25Hình 1.12: Với khối thoát vị lớn ở vùng chẩm ở thai 28 tuần 25Hình 1.13: Hình ảnh khối thoát vị màng não tủy vùng cùng cụt thai 23 tuần 26Hình 1.14: Hình ảnh bất sản thể trai trên mặt cắt sagital ở thai 31 tuần 27Hình 1.15: .Dấu hiệu hình cánh dơi trong bất sản thể trai trên mặt phẳng

coronal .27Hình 1.16: Dấu hiệu tia nắng mặt trời trên sagital và hình ảnh giọt nước trên

axial .28

phân thùy (bên trái) .29Hình 1.19: Ttrên sagital thấy cấu trúc vòm thấp hơn so với độ tuổi, trên lát cắt

axial thấy mất một phần của sừng trán não thất bên .30Hình 1.20: Một trường hợp harmatoma trên MRI ở thai 26 tuần 30Hình 1.21: Nang màng nhện ở thai 28 tuần 31Hình 1.22: Trên xung T2 cho thấy phình giãn tĩnh mạch galen, xoang thẳng và cả

tĩnh mạch cảnh .31Hình 1.23: Hình ảnh xuất huyết não ở thai nhi 32 tuần 32Hình 1.24: Hình ảnh nhồi máu não trên một thai nhi nhiễm CMV .32Hình 1.25: Hình ảnh xuất huyết dưới màng cứng ở thai 24 tuần kết hợp với thiếu

máu vỏ não với những vùng phù não lan tỏa .33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi là một trong những bấtthường bẩm sinh hay gặp nhất [1] Theo dữ liệu của trung tâm kiểm soát bệnhcủa Mỹ thì tỷ lệ bất thường thần kinh chiếm 10 trên 1000 ca sinh sống đứngđầu trong các loại dị dạng bẩm sinh hay gặp [2] Một nghiên cứu khác củaBoyd và cộng sự nghiên cứu chẩn đoán khuyết tật hệ thần kinh ở trung tâm y

tế của 11 nước châu âu năm 2000 cho thấy có 542 trẻ dị dạng thần kinh trêntổng 670.766 trẻ sinh ra, trong đó đứng đầu là thai vô sọ, thứ hai là dị tật cộtsống, tiếp đến là thoát vị não [2]

Các bất thường hệ thần kinh thai nhi có nhiều mức độ và hình tháikhác nhau nhưng đa số là nặng, một số chết khi còn trong tử cung, một sốchết sau sinh, số còn lại sống nhưng kém phát triển về thể chất hay tinh thần.Theo nghiên cứu của Claudia Patricia Roncancio về tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinhcủa Colombian từ năm 1999- 2008 được đăng trên Pubmed năm 2018 thì tỷ lệ

tử vong do dị tật thần kinh thai nhi chiếm 15.8% (đứng thứ hai sau dị tật timchiếm 32%) [3]

Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp chẩn đoán trước sinh khácnhau nhằm phát hiện những thai có dị dạng hình thái như siêu âm, cộnghưởng từ, chọc dịch ối, xét nghiệm máu mẹ, xét nghiệm NIPT, douple test,triple test [4] Trong đó thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vaitrò quan trọng mà hàng đầu hiện nay là siêu âm [4]

Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sàng lọc các

dị tật trong suốt quá trình mang thai Là phương pháp an toàn, thuận tiện, dễ

sử dụng, chi phí thấp, cùng với sự phát triển của siêu âm như 2D và 3D thìhầu hết các dị tật của thai nhi đều có thể được phát hiện trên siêu âm, nó đóngvai trò như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu trong sàng lọc trướcsinh [4]

Tuy nhiên do nguyên nhân khách quan hay chủ quan như thai phụ béophì, thiểu ối, đa thai hay những tháng cuối của thai kỳ khi mà hộp sọ gần nhưkhép kín thì việc đánh giá trên siêu âm thường hạn chế [6].

Trong khi đó MRI thai nhi đã được đưa vào sử dụng từ năm 1983 vàngày càng được ứng dụng nhiều nơi trên thế giới [6] MRI tỏ ra rất hữu íchcho việc phát hiện rối loạn mô bào, đánh giá các tổn thương của hầu hết các

cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là bất thường về hệ thần kinh của thai nhi như

dị tật vỏ não, vùng hố sau, dị tật cột sống hay các dị tật khác mà trên siêu

âm nghi ngờ [6] Do đó vấn đề về tiên lượng cũng như phương pháp xử lý và

tư vấn cho bệnh nhân được rõ ràng và chính xác hơn

Tại Việt Nam hiện nay thì MRI đã được sử dụng để sàng lọc những bấtthường thần kinh thai nhi ở một số bệnh viện lớn tuy nhiên vẫn chưa cónghiên cứu cụ thể nào về đặc điểm bất thường hệ thần kinh thai nhi trên MRI

nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh một số bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả kỹ thuật chụp để phát hiện các bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla.

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ một số bất thường hệ thần

kinh trung ương thai nhi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương

1.1.1 Khái niệm về dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương

- Dị dạng bẩm sinh (congenital malformaion)- DDBS hệ thần kinhtrung ương là những bất thường hình thái lớn hay nhỏ của hệ thần kinh có thểbiểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai, ngay từ lúc mới sinh hoặccác giai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân từ trước khi sinh [2],[3]

- Dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh là một dạng bất thường bẩm sinh(congenital anomaly) Theo định nghĩa tổ chức y tế thế giới (WHO- 1972,1996): bất thường bẩm sinh hệ thần kinh trung ương là tất cả bất thường vềcấu trúc, chức năng, sinh hóa của hệ thần kinh có mặt lúc trẻ mới sinh ra dùchúng có biểu hiện thời điểm đó hay không Dị dạng hệ thần kinh trung ương

là dị dạng bẩm sinh hay gặp ở nước ta [2],[4]

1.1.2 Sự hình thành hệ thần kinh trung ương

- Ở phôi người, mầm nguyên thủy của hệ thần kinh được tạo ra từ láthai ngoài ở giai đoạn phôi vị, vào khoảng ngày thứ 17 sau khi thụ tinh Ngoại

bì thần kinh sau khi được chuyên môn hóa trở thành một tấm dây gọi là tấmthần kinh, cấu tạo bởi một hàng tế bào biểu mô hình trụ gọi là tế bào biểu môthần kinh Tấm thần kinh là nguồn gốc của tế bào thần kinh Từ tấm thầnkinh, có 2 mầm nguyên phát: ống thần kinh sẽ tạo thành hệ thần kinh trungương và mào thần kinh sẽ tạo thành hệ thần kinh thực vật

- Ống thần kinh tiên phát có hai chỗ hở: hở phần đầu sẽ đóng lại vàongày thứ 24 sau khi thụ tinh, hở ở phần đuôi sẽ đóng lại vào ngày thứ 26 saukhi thụ tinh Dọc theo trục đầu đuôi phôi, tấm thần kinh có những chỗ rộnghẹp không đều, phần đuôi phôi nhỏ và hẹp sẽ hình thành ống tủy tạo ra tủy

sống, phần đầu phôi sẽ tạo ra túi não Lúc đầu là hai túi não trước và sau,nhưng sau đó não trước tiếp tục phân chia thành não giữa (nằm giữa não trước

và não sau) Sau đó não trước lại tiếp tục phân đôi, não giữa không phân đôitạo thành não đỉnh và não trung gian (não nằm giữa não đỉnh và não giữa).Não sau cũng phân đôi tạo thành não dưới và não cuối, não cuối tiếp tục vớitủy sống còn não dưới tiếp tục với não giữa

- Như vậy, ở phía đầu phôi sẽ có 5 túi não tạo thành não toàn bộ, lầnlượt từ đầu đến đuôi đó là:

+ Não đỉnh: phình ra hai bên tạo thành hai bán cầu não và khoang củanão đỉnh tạo thành các não thất bên

+ Não trung gian: phát triển mạnh tạo ra các vùng trên đồi, đồi thị vàdưới đồi Khoang của não đỉnh sẽ trở thành não thất III, thông với các nãothất bên bởi lỗ Monro

+ Não giữa: ít phát triển, không to ra Thành não giữa dày lên, khoangcủa não giữa vẫn là khoang hẹp gọi là cống Sylvius, thông với não thất III ởđầu phôi và não thất IV ở phía đuôi phôi

- Ở phía đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống

1.1.3 Các nguyên nhân gây bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhi

Có nhiều nguyên nhân gây bất thường hệ thần kinh trung ương thai nhibao gồm các nguyên nhân từ gen, môi trường và tương tác của gen với môitrường [11]

1.1.3.1 Các nguyên nhân di truyền

- Mặc dù chưa các gen quy định sự phát triển của não vẫn chưa đượcphân định rõ ràng nhưng người ta thấy nguy cơ tái phát bệnh lý não ở anh chị

em dao động từ 2- 5% [12]

- Nghiên cứu Ahdab Barmada- Claassen năm 1990 thì một số rối loạngen lặn tự phát trong hội chứng Meckelthe Gruber gây thoát vị não và một sốrối loạn thần kinh trung ương khác [13]

1.1.3.2 Các yếu tố môi trường

- Tỷ lệ bất thường hệ thần kinh trung ương phụ thuộc vào mỗi khuvực, tình trạng kinh tế của cha mẹ, sự thay đổi theo mùa cũng như sự thay đổitrong quá trình phân chia tế bào Ngoài các yếu tố này thì sự ảnh hường củamôi trường đóng một vai trò nhất định trong việc biểu hiện bệnh lý của cáctổn thương Các nghiên cứu dịch tễ học và thực nghiệm cho thấy một số tácnhân gây dị dạng hệ thần kinh thai nhi như:

+ Tác nhân vật lý: chiếu xạ tia X, tăng thân nhiệt, căng thẳng

+ Thuốc: thalidomide, chất đối kháng folate, hormone androgenic,thuốc chống động kinh như valproate và carbamazepine, thuốc chống độngkinh, lạm dụng rượu

+ Tác nhân hóa học: thủy ngân hữu cơ, chì

+ Nhiễm trùng mẹ: rubella, cytomagalovirus, toxoplasma gondii, giang mai

- Nghề nghiệp của mẹ cũng bị ảnh hưởng do nguy cơ tiếp xúc với cáctác nhân môi trường gây đột biến và ảnh hưởng tới qua trình phân chia pháttriển tế bào [14]

- Bệnh lý của mẹ như béo phì, tiểu đường cũng được cho là tác nhângây dị dạng hệ thần kinh trung ương [16]

- Tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ: vitamin B12, homocystein, folateđược chứng minh là có vai trò qua trọng về quá trình hình thành và phát triển

hệ thần kinh thai nhi Khi thiếu có khả năng gây dị tật hệ thần kinh đặc biệt làống thần kinh [16]

1.1.4 Phân loại các dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương thai nhi

Bất cứ sai sót nào trong quá trình phân chia và phát triển não trong thời

kỳ bào thai đều có thể gây ra những dị tật Mỗi sai sót trong khâu nào đó đềuđưa tới những dị dạng bẩm sinh nhất định Các bất thường thì liên quan tớicác giai đoạn như sau:

1.1.4.1 Các bất thường hình thành ống thần kinh tiên phát

Vào tuần lễ thứ 3-4 của giai đoạn phôi thai ống thần kinh, nguyên bàothần kinh, cột sống và não sẽ được hình thành cùng với quá trình đóng ốngthần kinh Khi xảy ra sự rối quá trình này sẽ dẫn tới các bệnh lý về sọ não vàcột sống như:

- Thai vô sọ não, thai vô sọ

có màng não, không có nhu mô não

+Thai vô sọ: thai có đặc điểm là không có vòm sọ, mô não bìnhthường, có hoặc không có màng não

+Thoát vị não- màng não: do bất thường một phần xương sọ, từ vị trínày màng não, não sẽ thoát vị vào buồng ối Phần lớn thì khối thoát vị nàynằm ở vùng chẩm, chỉ một phần nằm ở trán, thái dương, mũi hầu Khi thất bạitrong đóng ống thần kinh ở phần đuôi sẽ dẫn tới bệnh lý thoát vị màng não-tủy dẫn tới khiếm khuyết cột sống và nó ảnh hưởng tới sự phát triển của não

bộ do liên quan tới hội chứng Chiari II [15] Các bất thường thoát vị màngnão chiếm 1 trên 5000 trẻ sơ sinh [16]

+ Thoát vị màng não- tủy: sự khiếm khuyết ở cột sống dẫn tới thoát vịmàng não và tủy qua chỗ hở cột sống

+ Hội chứng Arnold- Chiari bao gồm có 4 type trong đó type II là typehay gặp nhất: là dị tật mà các cấu trúc phần sau của não thất bị thoát vị qua lỗlớn, bất thường này hầu như luôn đi kèm với hở cột sống [15].

+Ngoài ra còn các dị tật liên quan tới bất thường cột sống như vẹo cộtsống; đốt sống một nữa là bất thường riêng lẻ của thân đốt sống chỉ phát triểnmột nữa hoặc hai nữa hai bên không hòa nhập ở giữa; hay là bất thường thoáihóa phần đuôi mà gián đoạn phát triển của ống thần kinh vùng xương cùng ởnhiều mức độ khác nhau cùng với thiểu sản hai chi dưới [17]

1.1.4.2 Bất thường liên quan tới đường giữa

Các bất thường loại này bao gồm:

- Não thất duy nhất (holoprosencephaly)

- Bất hoặc giảm sản thể trai

- Không có vách trong suốt…

+ Não thất duy nhất đặc trưng nhóm bệnh này là do không phân chiacấu trúc xương và không chẻ đôi vùng não trước [18] Do không phân chianão trước nên dẫn tới việc không phân tách hoặc tách đôi không hoàn toàn haibán cầu não, dính liền hai não thất bên và não thất III

Tùy theo mức độ không phân tách nhiều hay ít có ba nhóm:

- Không phân thùy

- Phân thùy một nữa

- Có phân thùy

Trong đó thể không phân thùy là thể nghiêm trọng nhất, bao gồm cáctổn thương: không thấy thể trai, liềm não, rảnh liên bán cầu; một não thất duynhất; dính đồi thị, não thất ba và vách trong suốt [18] Thường kèm vớikhông phát triển khứu giác và kèm bất thường nghiêm trọng trên khuôn mặtnhư hai mắt gần nhau, một hốc mắt, mũi hình vòi voi… [19] Thể bán phânthùy ít nghiêm trọng hơn và tổn thương bao gồm một não thất duy nhất, táchbiệt một phần ở sừng chẩm não thất bên và không có vách trong suốt Thể có

phân thùy là thể nhẹ nhất trong đó não thất bên thông nhau thùy trán, tách biệt

ở hai sừng chẩm và không có vách trong suốt Tuy nhiên không có ranh giới

rõ cho 3 loại trên và có những trường hợp trung gian [17] HPE xảy ra ở 1trong 1300 thai nhi sau 11 - 13 tuần thời kỳ mang thai và nó có thể liên quanđến việc tăng tuổi mẹ và bất thường nhiễm sắc thể và chiếm tỷ lệ 1 trong 8000trẻ sinh ra [18]

+ Thể trai: bao gồm các sợi trục và các nhánh kết nối hai bán cầu lạivới nhau Quá trình hình thành thể trai xảy ra khi thai được 8 tuần và kết thúckhi thai được 20 tuần Các dị dạng thường gặp ở dạng này thường là giảm sảnhoặc là bất sản thể trai [20] Chỉ nên chẩn đoán dị tật thể trai sau 16 tuần [17] Thường thì nó kèm với các bất thường khác như các dị tật về vỏ não, hộichứng Dandy- walker [17]

+ Không có vách trong suốt: bình thường sẽ có khoang vách trong suốtchứa dịch được tạo bởi các lá của vách trong suốt Đây là biến thể giải phẫuquan trọng để đánh giá trình phát triển của trung tâm não Không có váchtrong suốt liên quan tới các bất thường khác như não úng thủy, não thất duynhất…

1.1.4.3 Các bất thường vỏ não

Các nguyên bào thần kinh ở thành não thất bên bắt đầu gia tăng số lượng từtuần lễ thứ 7, đặc biệt tăng trưởng từ tuần thứ 13- 26 [17] Sự di trú vào vỏ não bắtđầu từ tuần lễ thứ 8 và hoàn tất ở 20-24 tuần , các tế bào thần kinh đệm tiếp tụchoàn thiện sau khi sinh [17] Cũng trong giai đoạn này các rãnh, cuộn não sẽđược hình thành Các bệnh lý liên quan tới giai đoạn này bao gồm:

- Tật đầu nhỏ (microcephaly)

- Nhẵn não (lissencephaly)

- Chẻ não (schizencephaly)

- Vỏ não lạc chỗ (hererotopia)

- Dị dạng nhiều hồi não (polymicrogyria)

+ Tật đầu nhỏ: khi mà chu vi vòng đầu nhỏ hơn so với bình thường 3

dộ lệch chuẩn hoặc dưới bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai Thường kèm theothiểu sản thùy trán gây trán dẹt Đây là bất thường khó chẩn đoán vì thườngxảy ra muộn, chỉ rõ ràng ở tam cá nguyệt III, có những trường hợp chỉ pháthiện sau sinh [17].

+ Nhẵn não (lissencephaly): xảy ra 1 trên 100000 ca sinh [21], bìnhthường hai khe bên (khe sylvius), khe đỉnh chẩm và rảnh cựa bắt đầu hiệndiện từ 18 tuần Tuy nhiên ở tuần 22 bề mặt vỏ não nhìn chung nhẵn đều Từsau 26 tuần các rãnh và khe tăng dần chiều sâu và gia tăng nhanh ở 28- 30tuần kèm theo sự phân nhánh của các thành phần trên [17], [22] Các rãnh vàkhe được nhìn thấy lúc đầu là những chấm sau đó có hình chữ V sau cùng khilấn vào sâu có hình chữ Y ở bề mặt vỏ não Trường hợp vỏ não nhẵn, mấthoàn toàn các ngấn hoặc chỉ có một vài cuộn não rộng và ít rãnh cạn được gọi

là nhẵn não Trên hình ảnh sẽ thấy không có những ngấn rãnh đi từ ngoài vàotrong, thường đi kèm với giãn não thất nhẹ

+ Chẻ não (schizencephaly): là những vùng khuyết bất thường ở vỏnão, có hai thể hở hoặc kín, 70% ở vị trí ngăn cách não thất bên và khoangdưới màng nhện Trên hình ảnh đa phần sẽ thấy ở vị trí khe sylvius , vùng chẻchạy từ não thất bên ra đến khoang dưới màng nhện, có hình chữ V ở nơi tiếpgiáp với màng não [17], [23]

+ Ngoài ra có những bất thường trong việc hình thành và di chuyển của

vỏ não khó phát hiện ra cả ở người lớn và thai nhi như dị dạng nhiều hồi não(polymicrogyria) đặc trưng bởi quá nhiều hồi não, có thể khu trú hoặc toàn bộnão và thường liên quan tới chứng động kinh và bất thường vận động [24]

1.1.4.4 Các bất thường hố sau

Bao gồm hai loại chính: bất thường não sau làm tăng khoảng chứa dịchnão tủy và bất thường không phải dạng nang có hoặc không làm tăng kíchthước hố sau Bao gồm:

- Hội chứng Dandy- walker và biến thể

- Giãn bể lớn

- Nang màng nhện

- Giảm sản thùy nhộng

- Dính tiểu não (Rhombencephalosynapsis)

- Nang túi blake…

+ Hội chứng Dandy- walker: đây là một bất thường gồm các đặc điểm:nang vùng hố sau thông thương với não thất IV, tách đôi hai thùy của tiểu não;teo một phần hoặc hoàn toàn thùy nhộng; não thất ba hoặc não thất bên có thểgiãn rộng [17], [25] Hội chứng Dandy- walker xảy ra khoảng 1/30000 trẻ sơsinh [25] Biến thể Dandy- walker khi có nang vùng hố sau, giảm sản thùynhộng và kích thước hố sau hoàn toàn bình thường [25]

+ Giãn bể lớn: khi mà bể lớn > 10mm, không có bất thường thùy nhộnghay bất thường khác đi kèm Đây có thể coi là một dạng biến đổi của hộchứng Dandy- walker [17]

+Nang màng nhện: nang của lớp màng nhện trong hộp sọ hoặc tủysống 1/3 là nằm ở hố sau và khoang sau tiểu não, không thông thương vớimàng não và màng tủy

+ Dính tiểu não (Rhombencephalosynapsis): bất thường đặc trưng bởitiểu não chỉ có một thùy, kích thước nhỏ và không có thùy nhộng Thường có

đi kèm của các dị dạng khác như giãn não thất, không có vách trong suốt,không phân chia đồi thị [26] Những trẻ có bất thường này sau sinh thườngchậm phát triển, dễ kích động, động kinh, liệt não… [27]

nhu mô não Dịch não tủy thì được tạo ra bởi đám rối màng mạch sau đó dẫnlưu từ não thất bên qua lỗ gian não thất xuống não thất ba rồi xuống não thấtbốn và qua lỗ magendie và lỗ luschka để vào khoang dưới nhện và được hấpthu dần [28] Khi không có bất thường hệ thống lưu thông dịch não tủy, người

ta chứng minh rằng kích thước của não thất không thay đổi từ tuần thứ 14 đến

+ Hệ thống các ống dẫn lưu theo sự phát triển từ khoang não giữa củaphôi dần thu hẹp dần có kích thước bình thường khi thi được 14 tuần Các tổnthương như não úng thủy do tắc nghẽn ống dẫn lưu trên hình ảnh thườngkhông nhìn thấy được mãi cho tới khi thai được 18-20 tuần [32]

1.1.4.6 Bất thường về mạch máu

Bao gồm:

- Xuất huyết não

- Nhồi máu não

giảm tiểu cầu hoặc chấn thương Vị trí khởi phát thường ở lớp màng lót bêntrong các não thất, ống tủy sống, đây là nơi có nhiều mạch máu nhỏ, thànhmỏng và hiếm khi tự cầm [17] Có bốn mức độ tùy theo sự nghiêm trọng củabệnh lý:

- Độ I: xuất huyết giới hạn ở lớp màng trong não thất

- Độ II: xuất huyết lan từ lớp màng vào bên trong não thất nhưngkhông làm giãn não thất

- Độ III: xuất huyết trong não thất có giãn não thất

- Dộ IV: xuất huyết lan ra ngoài nhu mô não

Hậu quả sau sinh có liên quan với tình trạng động kinh, chậm phát triển tâmthần hoặc bại não [33]

+Phình tĩnh mạch Galen: là dị dạng hiếm gặp, thường gây suy tim cho thainhi Một số gây não úng thủy, xuất huyết dưới màng nhện hay trong não thất

1.1.4.7 Các tổn thương hủy hoại khác

+Nhiễm trùng nhau thai thường thì gây ra vấn đề nghiêm trọng cho thaiphụ và gây ảnh hưởng tới sự phát triển của trẻ, ước tính rằng nhiễm trùngchiếm 2-3% các bất thường bẩm sinh [35] Nhiễm trùng nhau thai thường do

các nhóm Toxoplasmosis, Khác (giang mai, varicella-zoster, parvovirus B19),Rubella, Cytomegalovirus (CMV) và virus Herpes simplex – TORCH Ngoài

ra còn có một số virut cũng có thể gây nhiễm trùng nhau thai như HIV, zikavirut, viêm gan C, giang mai, varicella-zoster, parvovirus B19 và Herpessimplex…

Các virut này xâm nhập và gây phá hủy tế bào thần kinh tiền thân, giánđoạn và làm giảm quá trình di chuyển của noron thần kinh có thể gây ra cácbệnh lý như nhẵn não, đầu nhỏ… [36], [37]

1.2 Các phương pháp phát hiện bất thường hệ thần kinh thai nhi

 Chọc dò ối và sinh thiết gai rau: là hai phương pháp xâm nhập, đượcthực hiện ở tuần thứ 15 và làm dưới hướng dẫn của siêu âm Nó giúp chẩnđoán tốt hơn về các bất thường thai nhi, đặc biệt là trong các trường hợp thaiphụ có kết quả siêu âm nghi ngờ, tiền sử gia đình sinh con dị tật hoặc thai phụtrên 35 tuổi Tỷ lệ chính xác của phương pháp này đén 99.5% Tuy nhiên làphương phá xâm lấn nên nguy hiểm cho thai nhi cũng như bà mẹ Tỷ lệ sẩythai lên đến 1% [39]

 Phương pháp không xâm nhập NIPT: đánh giá rất sớm các bấtthường từ tuần thứ 10 thông qua xét nghiệm máu mẹ Đánh giá bất thường sốlượng NST và đánh giá đột biến vi mất đoạn NST Độ chính xác của phươngpháp này lên đến 99.98 % [40]

 Chọc lấy máu thai nhi: thường làm từ tuần thứ 18 của thai nhi dướihướng dẫn của siêu âm

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1 Siêu âm

- Là phương pháp phổ biến và chủ đạo để phát hiện các dị tật hình tháicủa thai, có ưu điểm là ít xâm lấn, dễ thực hiện, cho tới nay thì chưa có chứngminh nào về tác hại não nó lên thai nhi [6]

- Từ năm 1961 sau khi một thai nhi được báo cáo phát hiện não úngthủy bằng siêu âm thì siêu âm chẩn đoán ngày càng mở rộng Siêu âm có thểđánh giá hầu hết các dị tật thai nhi Ở Châu Âu, tại các trung tâm chẩn đoántrước sinh, tỷ lệ phát hiện thai dị dạng lên tới 100%, mức dộ này tùy thuộcvào độ thành thạo của các chuyên gia [5]

- Trong một thai kỳ người phụ nữ nên siêu âm thai ít nhất ba lần:

+ Lần 1: từ tuần thứ 11 đến 14 tuần Thời điểm này đo khoảng sángsau gáy có giá trị và phát hiện một số dị tật sớm thai nhi như: thai vô sọ,không phân chia não trước, không có xương sống mũi…

+ Lần 2: khi thai 18 đến 23 tuần: là điểm phát hiện hầu hết các dị tậtbất thường của thai nhi

+ Lần 3: thai 28 đến 31 tuần: đánh giá sự phát triển của thai, phát hiệnmột số dị dạng muộn như dị dạng tim, bất thường thể trai [5]

Tuy nhiên có một số bất thường không hoặc khó đánh giá trên siêu âm

do một số nguyên nhân như mẹ béo phì, thiểu ối, thai đôi, thai lớn hay kinhnghiệm người làm…

nhất cho thai phụ Tuy đã phát triển hơn so với trước đây nhưng vấn đề vẫnchưa được giải quyết hoàn toàn, trên xung T1 vẫn cần thời gian dài do đó mà

sự chuyển động của thai nhi, cũng như ảnh hưởng hơi thở của mẹ vấn còn làvấn đề đáng lo ngại Việc sử dụng thuốc an thần không được sử dụng dụngphổ biến do biến chứng mà nó có thể gây ra Do an toàn của MRI chưa đượcchứng minh cho thai nhi nên người ta khuyến cáo không nên chụp MRI trong

ba tháng đầu của thai kỳ, nên chụp từ tuần thứ 18 và tốt nhất là sau tuần thứ

20 của thai kỳ [7]

1.2.2.2.1.Các xung thường được sử dụng trong MRI thai nhi

Các xung thông thường được sử dụng trong MRI thai nhi bao gồm cóxung T1, T2 và xung diffusion (DWI), T2*, mỗi xung đem lại những giá trịnhất định của nó

 Xung T2

Là xung được sử dụng thường xuyên nhất và là xung cơ bản của MRIthai nhi Với các chuỗi xung nhanh như HASTE, FIESTA cùng với sử dụngthuật toán nửa Fourier để xây dựng lại hình ảnh và mỗi lắt cắt đều góp vàoviệc tạo hình mà sự chuyển động của thai nhi được khắc phục đáng kể Thờigian thu thập trên mỗi hình ảnh là khoảng 400 ms với khoảng thời gian 1- 3giây giữa các lát đảm bảo thư giãn giữa các vòng quay [37]

Ưu và nhược điểm của xung T2: với độ phân giải tương phản các môcao nên xung T2 đánh giá rất tốt các cấu trúc mô của thai nhi như: thể trai,vách trong suốt, não thất, thùy nhộng, bán cầu tiểu não… Do đó đánh giá rấttốt các chỉ số sinh học và quá trình sulphat hóa của não bộ Tuy nhiên việcđánh giá nhu mô não trên xung T2 sẽ không đầy đủ, sự myelin hóa khôngđược thể hiện rõ như xung T1, các tổn thương nhỏ, xuất huyết, vôi hóa hoàntoàn có thể bị bỏ qua vì vậy mà không chỉ đánh giá cấu trúc hay nhu mô nãothì ngoài xung T2 thì nên phối hợp với các xung khác

 Xung T1

Sử dụng chuỗi xung nhanh với góc lật thấp, các hình ảnh sẽ thu thậptrên toàn bộ thời gian của chuỗi xung do đó việc di chuyển của thai sẽ ảnhhưởng tới chất lượng ảnh Thời gian thu của xung dài hơn so với các chuỗixung nhanh khác có thể kéo dài 1 tới 2 phút

Ưu điểm: chuỗi xung T1 rất có giá trị trong việc đánh giá sự trưởngthành của não và phát hiện những tổn thương như xuất huyết não, lắng đọngchất béo, vôi hóa [28] Các giai đoạn sau của thai kỳ T1 dùng để đánh giá pháttriển của xương [41] Do đó khi lâm sàng muốn đánh giá chính xác về nhu

mô não của thai nhi, hầu hết là các trường hợp nghi ngờ xuất huyết não haythiếu máu cục bộ trong bối cảnh giãn não thất, chậm phát triển trong tử cungvới bất thường doppler mạch máu hay trường hợp nghi ngờ nhiễm CMV,toxoplasmosis, bất thường mạch máu não…

Nhược điểm của xung T1 là thời gian ghi hình kéo dài nên sẽ bị nhiễuảnh do di động của thai Đồng thời việc đánh giá giải phẫu trên T1 kém hơn

so với T2 Và đôi lúc thì sự phân biệt giữa nhu mô não và các cấu trúc kháccủa não không rõ

 Xung diffusion (DWI)

Dựa trên nguyên lý chuyển động Brownian của các phân tử nước tự dotrong các mô, với các tổn thương gây hạn chế khuếch tán như các khối u, áp

xe, hay thiếu máu cục bộ sẽ thay đổi tín hiệu trên xung DWI Do đó bất cứ sựthay đổi chuyển hóa nào của tổn thương nhu mô não thai nhi hay các vùngthiếu máu sẽ được thể hiện rõ hơn trên DWI Xung DWI đánh giá rất kháchquan sự thay đổi của chất trắng theo thời gian và sự myelin hóa [42] Kết hợpcùng với bản đồ ADC sẽ cho câu trả lời chính xác về tổn thương

 Xung T2*: ưu điểm là nhìn rõ các cấu trúc xương, canxi hóa và sảnphẩm thoái hóa của máu nên nó được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờxuất huyết cũ hoặc các tổn thương vôi hóa trong nhồi máu cũ Nhưng nhược

điểm của phương pháp này là do thời gian kéo dài dài nên bị nhiễu ảnh do sựchuyển động của thai

1.2.2.2.2.Thuốc đối quang với MRI thai nhi

- Thuốc đối quang đi qua nhau thai, đi vào tuần hoàn của thai nhi vàđược đào thải qua thận của thai nhi vào bàng quang và sau đó vào nước ối, rồiđược nuốt bởi thai nhi và những chu kỳ lặp đi lặp lại của bài tiết và tái hấp thukéo dài thời gian bán hủy của thuố đối quang Tác dụng phụ (chậm phát triển,bất thường về xương và nội tạng) đã được quan sát thấy ở chuột sau khi dùngliều cao thuốc đối quang [5]

- Do đó, ngay cả khi không có bằng chứng về bất kỳ tác dụng xấu nàocủa thuốc đôi quang ở phụ nữ mang thai, vẫn không nên sử dụng nó cho MRIthai nhi

1.2.2.2.3.Thuốc an thần trước khi chụp: không được sử dụng phổ biến, ở một

số trung tâm trước sinh ở nước ngoài thì người ta có cho bà mẹ uốngflunitrazepam 30mg cho mẹ trước khi chụp 30 phút [7]

1.2.2.2.4 An toàn của MRI thai nhi

Hiện tại chưa có bất cứ nghiên cứu nào cho thấy ảnh hưởng của MRIlên thai nhi nhưng các chuyên gia vẫn khuyến cáo không nên chụp MRI trong

ba tháng đầu của thai kỳ, nó có thể gây ảnh hưởng tới quá trình hình thành các

cơ quan [43] Đối với những người trưởng thành tiếp xúc với từ trường có thểgây ra một số tác dụng phụ như chóng mặt, buồn nôn, rối loạn vị giác, vớithời gian tiếp xúc với từ trường khác nhau có thể gây rối loạn cảm giác thầnkinh ngoại vi khác nhau Đối với thai nhi thì chưa có một nghiên cứu cụ thểnào nói về việc tác động trực tiếp của MRI lên thai nhi

Hai yếu tố được quan tâm chính:

- Tiếng ồn gây ra trong khi chụp

- Sự nóng lên của lắng đọng năng lượng gây ra bởi các tần số vô tuyến Thính giác của thai nhi hoàn chỉnh vào khoảng tuần thứ 20 của thai kỳ

và lúc này thai đã đáp ứng với tiếng ồn [44] Tiếng ồn tạo ra khi chụp lên tới

100 decibel tuy nhiên, khi nằm trong nước ối sẽ làm giảm tốc độ truyền âmthanh do đó giảm đi đáng kể tác động tối thai nhi Các nghiên cứu thựcnghiệm trên thế giới cho thấy chưa có khiếm thính đáng kể nào [45], [46].Bằng chứng này đã được xác nhận bởi Reeves , người đã xem xét lại kết quảcủa các bài kiểm tra thính giác được thực hiện thường xuyên trên trẻ sơ sinh

và không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa những người tiếp xúc với MRI

và nhóm kiểm soát không tiếp xúc với MRI [47]

Một yếu tố quan tâm khác là sự nóng lên do tích tụ năng lượng sóng.Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng sự gia tăng nhiệt độ của thai nhi là hơn 1

độ C trong 24 giờ có khả năng gây quái thai [48] và có thể gây ra khuyết tậtống thần kinh và mặt [49], [50], với hệ thống thần kinh trung ương (CNS)được coi là đặc biệt dễ bị tổn thương [43] Mặc dù lo ngại nhưng các cơ quanquản lý và ủy ban bức xạ không ion hóa [51] vẫn cho rằng vẫn nên thực hiệnMRI khi lợi ích của nó hơn hẳn so với tác hại

1.2.3 Hình ảnh một số bất thường của hệ thần kinh trung ương thai nhi trên MRI.

 Vỏ não

Bề mặt não của thai nhi lúc đầu xuất hiện với bề mặt trơn nhẵn và nãothất rộng, sau đó cùng với sự phát triển của các khe, rảnh cuộn não và quátrình sulfat hóa từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 34 thì cấu tạo giống như ngườilớn [52], [53], [54]

Vào tuần thứ 16 trên hình ảnh MRI thầy được vỏ não gồm có ba lớp:chất mầm, lớp vỏ não và lớp trung gian Lớp trong cùng và ngoài cùng tăngtín hiệu trên T1 và DWI, giảm tín hiệu trên T2; lớp giữa sẽ thấy tăng tín hiệutrên T2 và giảm tín hiệu trên T1 [32].Tùy thuộc vào từng độ tuổi của thai vàtừng rảnh cuộn não sẽ phát triển khác nhau do đó để đánh giá sự phát triểncủa vỏ não cần dựa vào độ tuổi của thai

Hình 1.1: Sơ đồ mô tả sự phát triển của vỏ não theo tuổi của thai, a: rảnh

sylvius, b: rảnh thái dương chẩm, c: khe cựa [55].

Hình 1.2: Hình ảnh của các rảnh cuộn não ở thai nhi: a và e thai nhi 18 tuần 1 ngày, b và f thai 20 tuần 4 ngày, c và g thai 22 tuần 1 ngày, d và h

thai 24 tuần [54].

Để chẩn đoán nhẵn não (lissencephaly) được thực hiện bằng MRI, việckiểm tra phải được thực hiện muộn trong thai kỳ ít nhất là sau 30 tuần khi hầuhết các rảnh chính đã có mặt [55]

Hình 1.3: Hình ảnh thai nhi 23 tuần nghi ngờ nhẵn não [56].

Hình 1.4: Hình ảnh một trường hợp chẻ não (schizencephaly) thể mở trên

MRI [57].

 Giãn não thất

- Não thất là hệ thống dẫn lưu dịch não tủy từ nơi sinh ra bởi đám rốimạch mạc vào não thất bên qua các ống dẫn lưu tới não thất ba, thất bốn rồidẫn lưu vào các khoang dưới nhện để được hấp thu Trên hình ảnh MRI thấyđược hình ảnh các não thất bên trong chứa dịch não tủy tăng tín hiệu trên T2

và giảm tín hiệu trên T1 Não thất bên thấy được các sừng trán, sừng chẩmcân đối qua đường giữa

- Giãn não thất là bất thường thần kinh hay gặp nhất ở thai nhi, trênMRI sẽ thấy được sự mở rộng và biến dạng của não thất ở các lát cắt

- Từ tuần 14-28 kích thước không thay đổi 7.6+/- 0.6

- Giãn não thất khi > 10mm (đo ở vị trí góc sừng chẩm của não thất bên)

- Có thể kèm theo các bất thường khác

- Khi có giãn não thất ngoài tăng kích thước thì sẽ thấy một số cácnguyên nhân gây giãn não thất như khối u, xuất huyết hay một số các bấtthường khác đi kèm

Hình 1.5: Trên xung coronal – salgital- axial T2 hình ảnh giãn não ở thai

27 tuần [32].

Hình 1 6: Trên chuỗi xung coronal (A) và xung sagital (B) của một trường hợp thai đôi cho thấy một thai bị giãn não thất thai kia có dấu hiệu của

nhẵn não và thiểu sản não [32].

Hình 1.7: Trên chuỗi xung axial (A) và sagital (B) giãn não thất nặng với

sừng trán và sừng chẩm giãn to [32].