ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP) TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

Bài luận văn cử nhân Kỹ thuật hình ảnh y học gồm 65 trang, bản đẹp, dễ dàng chỉnh sửa và tách trang làm tài liệu tham khảo. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi ống mật chủ (OMC) là một trong những bệnh lý thường gặp chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số sỏi mật. Theo tổng kết y văn trước đây của Nguyễn Đình Hối cho thấy người Việt Nam có tỷ lệ sỏi OMC chiếm đa số 11. Tuy nhiên qua nghiên cứu của Lê Văn Cường nhận thấy tỷ lệ sỏi túi mật là 51,5% và sỏi OMC là 30,1% 5. Sỏi mật phổ biến ở các nước phương Tây và Nhật Bản. Đa số sỏi mật là sỏi túi mật. Trong các bệnh nhân bị sỏi mật thì có 1015% bệnh nhân đồng thời bị sỏi OMC. Sỏi túi mật có thành phần chủ yếu là cholesterol, trong khi hầu hết các sỏi OMC là sỏi sắc tố mật dạng canxi bilirubin 26. Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi OMC khác với người phương Tây về vị trí sỏi mật và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sắc tố mật (nhân có thể là xác hoặc trứng giun đũa) chiếm tỷ lệ 80,5% 5. Bệnh sỏi OMC thường có biến chứng nặng như: hoại tử đường mật, túi mật, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc…Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời 8. Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hiện đại có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của siêu âm và cắt lớp vi tính (CLVT) đem lại giá trị chẩn đoán vô cùng to lớn. CHT có nhiều ưu điểm không độc hại, không xâm lấn, cắt được nhiều hướng, hình ảnh có độ phân giải tốt và là một phương tiện đem lại giá trị chẩn đoán cao trong rất nhiều bệnh, đặc biệt là bệnh lý về sỏi OMC nhờ xung dựng hình cây đường mật (MRCP) dựng được cây đường mật. Xung MRCP trong CHT đã và đang được ứng dụng thường xuyên giúp kiểm tra toàn diện hệ thống đường mật cung cấp thông tin tối đa liên quan đến đường mật trong gan, đường mật ngoài gan, túi mật và ống tụy mà không cần tiêm thuốc đối quang từ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP) TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN

MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP) TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN

MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố Nếu sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hải Dương, tháng 7 năm 2015

Tác giả Phan Văn Thường

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này không chỉ do nỗ lực của bản thân mà còn có sự giúp đỡ rất nhiều của quý thầy cô, gia đình và bạn bè Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban giám hiệu nhà trường, các thầy trong Khoa chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình

Lãnh đạo và tập thể cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viên trong Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa Tiêu Hóa, Khoa Ngoại D, Khoa Ngoại E Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và thu thập số liệu trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại đây

Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới người thầy TS Trần Văn Việt – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương là người trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn chỉ bảo, góp ý

và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này Thầy còn là người gương mẫu, nhiệt tình, là kim chỉ nam cho tôi học tập và noi theo

Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới thầy Nguyễn Văn Thắng – Phó khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương đã hướng dẫn, giúp đỡ và chia sẻ những kinh nghiệm bài học quý báu cho tôi trong quá trình làm đề cương và hoàn thiện đề tài

Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới thầy cố vấn học tập CN Nguyễn Đình Kỳ - Giảng viên khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương, thầy không chỉ là người đã dạy bảo tôi về chuyên môn mà hơn thế nữa thầy còn dạy tôi những bài học làm người và tôi luôn trân trọng điều đó

CN Nguyễn Công Tiến, CN Nguyễn Tuấn Dũng là những người thầy người anh luôn nhiệt tình giúp đỡ, đưa ra những lời khuyên bổ ích, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành đề tài

Gia đình, bạn bè đã luôn là nguồn động viên, kích lệ tinh thần tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện tốt khóa luận tốt nghiệp của mình

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất Song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học cũng như hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được

sự góp ý của quý thầy (cô) giáo và các bạn đồng nghiệp

Kính chúc quý thầy cô các bạn mạnh khỏe, vui vẻ và hạnh phúc!

Hải Dương, tháng 7 năm 2015

Tác giả Phan Văn Thường

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ADC (Apparent Diffusion

Coefficient)

Hệ số khuếch tán biểu kiến

liên tiếp

DWI (Diffusion Weight Imaging) Xung khuếch tán

EPI (Echo Planar Imaging) Xung dội lại mặt phẳng ERCP (Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography)

Chụp mật tụy nội soi ngược dòng

FOV (Field of views) Trường nhìn

HASTE (Half Fourier Acquisition

SingleShot Tubor Spin Echo)

Xung đơn phát

MIP 3D (Maximum Intensity

RF (Radio Frequency) Tần số sóng radio

T1 (Time 1 Weighted) Thời gian thư duỗi dọc T2 (Time 2 Weighted) Thời gian thư duỗi ngang

TE (Time of echo) Thời gian thu tín hiệu

TR (Time of Repetition) Thời gian lặp lại xung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hệ đường mật 3

1.1.1 Các đường dẫn mật trong gan 3

1.1.1.1 Nguyên ủy, đường đi, tận cùng 3

1.1.1.2 Phân phối điển hình trong gan 3

1.1.2 Các đường dẫn mật ngoài gan 5

1.1.2.1 Ống gan chung (ductus hepaticus communis) 5

1.1.2.2 Ống mật chủ (ductus choledochus) 5

1.1.2.3 Túi mật (vesica biliaris hay vesica fellea) 7

1.2 Bệnh lý sỏi đường mật 7

1.2.1 Đại cương 7

1.2.2 Dịch tễ học 8

1.2.3 Giai đoạn hình thành sỏi mật 9

1.2.3.1 Giai đoạn hóa học 9

1.2.3.2 Giai đoạn vật lý (tạo nhân) 9

1.2.3.3 Giai đoạn lâm sàng 9

1.2.4 Chẩn đoán 9

1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 9

1.2.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 11

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 20

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 20

2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 20

2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 21

2.6 Biện pháp hạn chế sai số 21

2.7 Vật liệu nghiên cứu 21

2.8 Kỹ thuật chụp CHT đường mật 21

2.8.1 Chỉ định 21

2.8.2 Chống chỉ định 22

2.8.3 Chuẩn bị 22

2.8.4 Tiến hành kỹ thuật 23

2.8.5 Xử lý ảnh và in phim 25

2.9 Các biến số trong nghiên cứu 26

2.10 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT 28

3.3 Giá trị của các xung so với kết quả mổ lấy sỏi 31

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 32

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32

4.2 Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT 34

4.3 Giá trị của các xung chụp CHT đường mật so với kết quả mổ lấy sỏi 44

KẾT LUẬN 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

Phụ lục 1

Phụ lục 2

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các xung thường dùng trong chụp CHT đường mật 13

Bảng 3.1 Vị trí sỏi trên hình ảnh phim chụp CHT 28

Bảng 3.2 Kích thước sỏi OMC trên hình ảnh phim chụp CHT 29

Bảng 3.3 Đường kính OMC trên hình ảnh phim chụp CHT 29

Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh của sỏi OMC trên các xung T1 In-Opposed Phase, T2 Haste, DIW, MRCP 30

Bảng 3.5 Giá trị của xung T1 In-Opposed phase trong chẩn đoán sỏi OMC 31 Bảng 3.6 Giá trị của xung T2 Haste trong chẩn đoán sỏi OMC 31

Bảng 3.7 Giá trị của xung MRCP trong chẩn đoán sỏi OMC 31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sỏi OMC phân bố theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sỏi OMC phân bố theo giới 27 Biểu đồ 3.3 Số lượng sỏi OMC trên hình ảnh phim chụp CHT 28

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống cây đường mật trên xung MRCP 18

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và tia trung tâm 23

Hình 2.2: Hình ảnh định vị 3 hướng 23

Hình 2.3: Đặt định vị cho hướng Coronal 24

Hình 2.4: Đặt định vị cho hướng Axial 24

Hình 2.5: Hướng cắt coronal túi mật và ống mật chủ 24

Hình 2.6: Hướng cắt coronal ống mật chủ và ống tụy 25

Hình 2.7: Hướng cắt qua ống tụy, ống mật chủ, đường mật và túi mật 25

Hình 4.1: Vị trí sỏi OMC trên phim chụp CHT 35

Hình 4.2: Số lượng sỏi OMC trên phim chụp CHT 36

Hình 4.3: Kích thước sỏi OMC trên phim chụp CHT 38

Hình 4.4: Đường kính của OMC trên phim chụp CHT 39

Hình 4.5: Hình ảnh sỏi OMC trên xung T1 In-Opposed phase 40

Hình 4.6: Hình ảnh sỏi OMC trên xung T2 Haste 41

Hình 4.7: Hình ảnh sỏi OMC trên xung DWI 42

Hình 4.8: Hình ảnh sỏi OMC trên xung MRCP 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi ống mật chủ (OMC) là một trong những bệnh lý thường gặp chiếm

tỷ lệ khá cao trong tổng số sỏi mật Theo tổng kết y văn trước đây của Nguyễn Đình Hối cho thấy người Việt Nam có tỷ lệ sỏi OMC chiếm đa số [11] Tuy nhiên qua nghiên cứu của Lê Văn Cường nhận thấy tỷ lệ sỏi túi mật

là 51,5% và sỏi OMC là 30,1% [5]

Sỏi mật phổ biến ở các nước phương Tây và Nhật Bản Đa số sỏi mật là sỏi túi mật Trong các bệnh nhân bị sỏi mật thì có 10-15% bệnh nhân đồng thời bị sỏi OMC Sỏi túi mật có thành phần chủ yếu là cholesterol, trong khi hầu hết các sỏi OMC là sỏi sắc tố mật dạng canxi bilirubin [26]

Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi OMC khác với người phương Tây về vị trí sỏi mật và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sắc tố mật (nhân

có thể là xác hoặc trứng giun đũa) chiếm tỷ lệ 80,5% [5] Bệnh sỏi OMC thường có biến chứng nặng như: hoại tử đường mật, túi mật, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc…Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [8]

Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hiện đại có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của siêu âm và cắt lớp vi tính (CLVT) đem lại giá trị chẩn đoán vô cùng to lớn CHT có nhiều ưu điểm không độc hại, không xâm lấn, cắt được nhiều hướng, hình ảnh

có độ phân giải tốt và là một phương tiện đem lại giá trị chẩn đoán cao trong rất nhiều bệnh, đặc biệt là bệnh lý về sỏi OMC nhờ xung dựng hình cây đường mật (MRCP) dựng được cây đường mật Xung MRCP trong CHT đã

và đang được ứng dụng thường xuyên giúp kiểm tra toàn diện hệ thống đường mật cung cấp thông tin tối đa liên quan đến đường mật trong gan, đường mật ngoài gan, túi mật và ống tụy mà không cần tiêm thuốc đối quang từ

Hầu hết các kỹ thuật MRCP đều sử dụng các chuỗi xung thiên T2 nhằm khai thác tình trạng tăng tín hiệu của dịch trong ống mật - ống tụy và xóa đi

tín hiệu nền của các cấu trúc khác do thời gian thư duỗi T2 của chúng ngắn hơn dịch, nếu kết hợp với kỹ thuật xóa mỡ càng xóa nền tốt hơn và dễ nhận biết các cấu trúc dịch hơn [24] MRCP có thể thực hiện bằng một lớp cắt đơn dày 20-50mm hoặc một chuỗi lớp cắt mỏng 1,5mm rồi tái tạo ảnh MIP Kỹ thuật một lớp cắt dày đòi hỏi cắt nhiều hướng còn kỹ thuật cắt nhiều lớp mỏng cho phép tái tạo 3D MPR Nhằm tìm hiểu và làm rõ hơn vai trò của

xung MRCP chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Áp dụng xung dựng hình cây đường mật (MRCP) trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh sỏi ống mật chủ trên phim chụp cộng hưởng từ

2 Giá trị của xung dựng hình cây đường mật (MRCP) trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ đường mật [14]

Mật tiết ra từ các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan, tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng

1.1.1 Các đường dẫn mật trong gan

1.1.1.1 Nguyên ủy, đường đi, tận cùng

Mật tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới các mao quản mật (canaliculi biliares) quanh các tế bào gan Từ đó chảy qua các tiểu quản mật trong tiểu thùy (ductuli biliares intralobulares) và đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy (ductuli biliares intralobulares)

Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung dần lại thành các ống mật lớn dần chạy trong các bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), và cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan, và hợp lại thành ống gan chung

1.1.1.2 Phân phối điển hình trong gan

- Ống gan phải (ductus hepaticus dexter) được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay sau) Ngoài ra, nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung

+ Ống phân thùy bên phải tạo bởi sự hợp lưu của các ống hạ phân thùy VII và VI Bắt đầu bởi ống hạ phân thùy VII chạy dọc theo phía trên chiều lõm của đường cong tĩnh mạch phân thùy bên phải, và nhận các nhánh bên lớn dần đi từ bờ gan phải; trong đó 1-2 đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc hạ phân thùy VI Ống phân thùy bên phải, được tạo thành như vậy thường vòng

ra sau nguyên ủy tĩnh mạch cửa phân thùy giữa phải (hay trước), tạo nên một vòng cong điển hình – (vòng cong của Hjortsjo trên phim chụp X-quang) – trước khi hợp với ống phân thùy trước thành ống gan phải

+ Ống phân thùy giữa phải được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùy: Ống hạ phân thùy VIIIT bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch cùng tên, và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy giữa phải, đi xuống dọc theo bờ sau trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó

Ống hạ phân thùy VIIIN chạy theo tĩnh mạch cùng tên, nhận nhánh bên lớn cuối cùng chếch nhẹ từ phía trước phải, rồi bắt chéo sau chỗ chia đôi tận cùng của tĩnh mạch phân thùy giữa phải, tới hợp với ống hạ phân thùy VIIIT vừa đã trình bày ở trên

Ống hạ phân thùy V có thể gồm 1-2 đôi khi 3 ống nhỏ, đổ một cách thay đổi (riêng rẽ hoặc tập trung), vào mặt trước của ống VIIIT hoặc ống VIIIN, hay thân chung VIIIT+VIIIN

+ Ống gan phải điển hình hợp thành bởi 2 ống phân thùy bên phải và giữa phải nêu trên có đường đi rất ngắn (0 – 18mm, trung bình 6 – 8mm) hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa, rồi hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa một chút, thành ống gan chung Trên đoạn đường ngắn

đó nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải thùy đuôi

- Ống gan trái (ductus hepaticus sinister) tập hợp các ống phân thùy bên trái và giữa trái, và còn nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ của phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng hay thùy đuôi

+ Ống bên trái trước (hay ống hạ phân thùy III) thường là ống lớn nhất, chạy dọc theo phía trên chiều lõm đường cong tĩnh mạch cùng tên, nhận thêm một ống trên hạ phân thùy III nhỏ hơn, rồi chạy ra sau dọc theo phía trên bờ trái đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa thì hợp với ống bên trái sau (hay ống

hạ phân thùy II), từ phía trên tĩnh mạch cùng tên đi tới, để tạo thành một thân chung ống mật các phân thùy bên trái (II+III) Thân chung này tiếp tục hướng sang phải dọc theo phía trên bờ trước đoạn ngang ngành trái tĩnh mạch cửa

+ Nhận thêm từ phía trước 1 - 3 ống mật phân thùy giữa trái (IV), và từ phía sau 1 – 2 ống nhỏ của phần lớn thùy đuôi (I), để tạo thành ống gan trái

1.1.2 Các đường dẫn mật ngoài gan

Các đường mật ngoài gan gồm có:

- Ống gan chung, tạo bởi 2 ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan

- Túi mật tạo thành một bình chứa tích lũy mật và ống mật nối thông túi mật với đường mật chính

- Ống mật chủ là hợp nhất ống gan chung và ống túi mật, là đường dẫn mật cuối cùng đổ vào tá tràng

- Các ống gan và ống mật chủ tạo nên đường mật chính Túi mật và ống túi mật được gọi là đường mật phụ

1.1.2.1 Ống gan chung (ductus hepaticus communis)

Được tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải (ductus hepaticus dexter) và ống gan trái (ductus hepaticus sinister) ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Từ đó ống đi xuống trong cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng, và chạy ở trước phải thân tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan Dài độ 2 – 4 cm, đường kính độ 5mm Khi tới gần bờ trên tá tràng thì gặp ống túi mật Hai ống chạy song song

và dính vào nhau độ vài milimet như hai nòng súng, rồi hợp nhau lại thành ống mật chủ

1.1.2.2 Ống mật chủ (ductus choledochus)

Còn gọi đơn giản là ống dẫn mật (ductus biliaris, “the bile duct” tiếng Anh), được tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở gần bờ trên tá tràng (theo Đỗ Xuân Hợp), song cũng có thể ở cao hơn, gần cửa gan (theo Gray)

Ống dài trung bình 7,5 (theo Gray), đường kính OMC dao động từ 5-9

mm (theo Medizin) hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2 - 3mm) và rộng nhất ở đoạn sau tá tràng Song ống có thể giãn rất to khi bị tắc ở dưới [22],[23]

Đoạn đầu tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống dưới,

ra sau và hơi sang trái, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước phải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan riêng

Ống bắt chéo ở sau phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá tràng ở bên trái nó, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi chui sâu hẳn trong mô tụy theo một đường hơi cong sang phải Ở đây ống mật chủ có thể nằm ngay sát gần thành tá tràng, hay còn cách xa thành độ 2cm; và dù ống

có nằm sâu trong mô tụy, vị trí của nó có thể nhận biết được bởi một rãnh nhẹ

sờ thấy ở mặt sau đầu tụy, bằng một ngón thay trỏ luồn dưới phần xuống tá tràng và ngón cái ở trên đầu tụy, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật

Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng thì ống mật chủ gặp ống tụy và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng Hai ống thường hợp lại thành một bóng tận chung gọi là bóng gan tụy (ampulla hepatopancreatica), trước đây còn gọi bóng Vater

Bóng tận hết bởi một đầu thắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh của nhú tá lớn (papilla duodeni major), cách môn vị độ 8 – 10cm Quanh bóng có

cơ thắt bóng gan tụy (M Sphincter ampulla hepatopancreatica), trước đây còn gọi là cơ thắt Oddi

Khi không có bóng gan tụy, hai ống có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay 2 lỗ riêng biệt Đối chiếu lên thành bụng trước, ống mật chủ nằm trên một đường bắt đầu từ một điểm ở 4 – 5cm trên mặt phẳng qua môn vị (planum transpyloricum) và 2cm ở bên phải mặt phẳng giữa, chạy xuống dưới

độ 6cm (7,5cm theo Gray) [22]

Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn:

Đoạn trên tá tràng: OMC nằm ngay trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa

Đoạn sau tá tràng: OMC đi sau phần trên của tá tràng

Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu

Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào trong thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên

1.1.2.3 Túi mật (vesica biliaris hay vesica fellea)

Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan Dài 7 – 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 – 50cc Túi gồm 3 phần: đáy, thân và cổ

Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên một kiểu van xoáy ốc Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình xoáy ốc

Ống túi mật (ductus cysticus) đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài độ 3 – 4cm, rất hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4 – 5mm), hướng ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong 2 lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên khúc I tá tràng độ 1 – 1,5cm và dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đổ vào đường mật chính ở các mức cao thấp khá khác nhau

1.2 Bệnh lý sỏi đường mật

1.2.1 Đại cương [17]

Sỏi mật là sự hiện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm đường mật trong gan, túi mật và đường mật ngoài gan Sỏi mật được chia làm 3 loại

là sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp

Sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp có cấu tạo chủ yếu là cholesterol (khoảng 80%) có màu vàng sẫm Cholesterol là một chất không hòa tan trong nước, bình thường trong dịch mật nó được hòa tan dưới dạng các giọt nhỏ phospholipid, các giọt này giống như màng tế bào cấu tạo bởi 2 lớp phospholipid phân cách bởi các phân tử cholesterol

Sỏi sắc tố mật gồm 2 loại: sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu Sỏi sắc tố đen được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat có

màu đen và hình dạng không đều Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa có màu nâu hoặc vàng

Sỏi OMC thường có nguồn gốc từ túi mật, đường mật trong gan hoặc được tạo thành trên chỗ hẹp (sau mổ, viêm OMC, bất thường bẩm sinh) do vi khuẩn đường tiêu hóa Sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể gây tắc hoặc không tùy theo kích thước và vị trí sỏi nằm trong OMC

1.2.2 Dịch tễ học [18]

Ở các nước phương Tây trên 75-80% là sỏi cholesterol, tần suất sỏi mật rất khác nhau ở các nước và giữa các chủng tộc khác nhau trong cùng một nước, thống kê ở Pháp cho thấy sỏi cholesterol là 80% còn sỏi sắc tố mật chỉ có 20%, ở phụ nữ cao gấp 2 lần ở nam giới Rất hiếm khi gặp ở người dưới 20 tuổi, sau đó gia tăng dần theo tuổi và đạt cao điểm ở nhóm người 60-70 tuổi

Ở Việt Nam, theo một tổng kết của Bệnh viện Việt Đức sỏi ống mật chủ chiếm 46%, sỏi trong gan chiếm 32% và sỏi túi mật chỉ chiếm 22% Về thành phần: trong số bệnh nhân sỏi ống mật chủ có 80% là sỏi sắc tố mật, 12,5% là sỏi cholesterol và 7,5% là sỏi hỗn hợp

Cho đến nay, đa số các công trình nghiên cứu chỉ được thực hiện ở khu vực hoặc vùng miền mà chưa có công trình nghiên cứu trên phạm vi cả nước

về dịch tễ học, trong đó các trường hợp sỏi mật chỉ 15% là sỏi túi mật, đa số

là sỏi trong gan và sỏi ống mật chủ Trước đây, theo nhiều thống kê trong nước tỷ lệ sỏi OMC khoảng 80-90% trong số bệnh nhân mổ sỏi mật Trong những năm gần đây người ta thấy tỷ lệ vị trí của sỏi thay đổi đáng kể Tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên nhiều đồng thời tỷ lệ sỏi OMC giảm xuống Một số công trình nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Ngọc Hiền với 423 bệnh nhân nhận thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%), tác giả Lương Linh Hà nghiên cứu với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp 3 lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%) Những thống kê này thực hiện ở

bệnh viện không phải ở trong cộng đồng, qua điều này cho thấy sỏi túi mật chiếm tỷ lệ khá cao so với các nghiên cứu trước đây

1.2.3 Giai đoạn hình thành sỏi mật [18]

1.2.3.1 Giai đoạn hóa học

Được định nghĩa là do gan tiết mật quá bão hòa cholesterol Ở bệnh nhân sỏi cholesterol, mật trong túi mật quá bão hòa cholesterol Cơ chế của sự bất thường này chủ yếu là do sự bài tiết cholesterol từ mật, có thể do sự tăng tổng hợp ở gan hoặc do sự giảm tiết dịch acid mật hoặc là phối hợp cả hai

1.2.3.2 Giai đoạn vật lý (tạo nhân)

Giai đoạn này là sự xuất hiện trong mật các tinh thể mono-hydrat cholesterol Sự bão hòa là cần nhưng chưa đủ cho sự thành lập tinh thể Sự kết tủa của tinh thể cholesterol từ mật bão hòa là do sự hiện diện của yếu tố tạo nhân hoặc là do yếu tố ức chế sự tạo nhân Để cho mật bình thường cần có sự cân bằng của 2 yếu tố này

1.2.3.3 Giai đoạn lâm sàng

Khi kích thước của sỏi đủ lớn để có thể gây nên hiện tượng căng giãn đường mật hoặc túi mật, kết hợp với hiện tượng co thắt hoặc viêm nhiễm của đường mật và gây nên các biểu hiện lâm sàng của tắc mật và nhiễm trùng đường mật Tùy theo kích thước và vị trí của sỏi trong đường mật hoặc túi mật hoặc sự di chuyển của viên sỏi đến chỗ hẹp Thông thường kích thước viên sỏi nhỏ hơn 5mm là có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng

1.2.4 Chẩn đoán [8]

1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau vùng hạ sườn phải:

+ Thường đau lăn lộn, chổng mông

+ Đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng

+ Sau khi ăn đau càng tăng lên (do kích thích đường mật co bóp mạnh)

+ Cơn đau kéo dài có khi 2 - 3 giờ

- Sốt:

+ Xảy ra đồng thời hoặc sau vài giờ sau khi đau

+ Sốt cao 39 - 40 kèm theo rét run và vã mồ hôi

- Vàng da và niêm mạc mắt: đây là triệu chứng chủ yếu, xuất hiện muộn hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng thẫm cả da và niêm mạc

- Cả 3 triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn ra theo một trình tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC

- Nếu bệnh đã bị từ lâu thì trong tiền sử bệnh nhân có thể đã có những đợt đau, sốt, vàng da như vậy hoặc đã có tiền sử giun chui đường mật hay đã

mổ mật cũ

- Các triệu chứng khác:

+ Nôn: đi kèm theo đau

+ Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối, thường xuất hiện sớm

+ Ngứa ở ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp)

* Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, mệt mỏi kèm theo gầy sút, mạch nhanh, da niêm mạc vàng

* Triệu chứng thực thể

- Túi mật căng to: khi nổi lên ở dưới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ thấy tròn nhẵn đều, ấn rất đau, di động theo nhịp thở Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to từ 30 - 50%

- Gan to dưới bờ sườn 2 - 3 khoát ngón tay, ấn đau

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặc cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải

1.2.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu

- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

- Tốc độ máu lắng tăng từ 50 – 100mm trong giờ đầu

- Bilirubin tăng cao (bình thường 17µmol/l) nhất là bilirubin trực tiếp

- Phophastase kiềm tăng

- SGOT tăng nhẹ

- Ure và creatinin tăng cao nếu đã ảnh hưởng tới thận

- Nước tiểu: có nhiều sắc tố mật và muối mật

- Chụp đường mật qua da:

+ Chỉ định cho những bệnh nhân tắc mật mà đường mật giãn to

+ Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi + Tỷ lệ đạt kết quả cao 86% - 90% Tuy nhiên còn có một số tai biến như viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu và chảy máu đường mật vì kỹ thuật này phải được tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc kim trước khi mổ

+ Hiện nay chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu

âm mang lại hiệu quả tốt, ít tai biến

- Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng bằng ống soi mềm (ERCP): cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy, giúp xác định được vị trí sỏi, khảo sát vùng bóng Vanter, phân biệt ung thư vùng bóng Vanter và có thể

kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi OMC Tỷ lệ thành công khoảng 90 – 95% Nếu được thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ thấp (chảy máu, viêm tụy cấp)

* Siêu âm và cắt lớp vi tính

- Siêu âm là phương pháp đầu tay để kiểm tra đánh giá bệnh lý sỏi OMC một cách nhanh chóng, linh động, không xâm nhập, rẻ tiền, hiệu quả và đặc biệt không nhiễm xạ có khả năng phát hiện sỏi OMC có độ nhạy thấp hơn so với sỏi túi mật (75%) Sỏi biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, đôi khi khó phát hiện nhất là sỏi ở đoạn thấp trên bệnh nhân béo hoặc chướng hơi Giãn đường mật thượng lưu là dấu hiệu quan trọng, nhưng thường không hằng định và không đặc hiệu Khẩu kính OMC bình thường dưới 7mm chỉ là giá trị tương đối, có thể lớn hơn ở người có tuổi hoặc tiền sử đường mật như

mổ cũ, sỏi đường mật cũ Giãn đường mật có thể có các nguyên nhân khác như u đường mật, u đầu tụy, viêm tụy mạn [19]

- CLVT được coi như một phương pháp chẩn đoán bổ sung cho siêu âm

vì nó có khả năng chẩn đoán sỏi OMC với độ nhạy khá cao (70,07%), độ đặc hiệu cao (100%) Tuy phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ổ bụng nhưng lại bị phụ thuộc vào tình trạng giãn đường mật, kèm theo nguy cơ nhiễm xạ tia X và đặc biệt phụ thuộc vào mật độ canxi trong sỏi [2]

* Chụp cộng hưởng từ

Là phương pháp chẩn đoán hiện đại, chính xác đem lại kết quả cao Chụp CHT cho thấy hình ảnh các đường ống trong cây đường mật tụy, nó có ưu điểm không xâm lấn hơn hẳn so với chụp mật tụy ngược dòng qua soi tá tràng Chụp CHT có chỉ định rộng rãi ngay cả khi bệnh nhân có chống chỉ định nội soi ngược dòng, đồng thời phương pháp chụp CHT để đánh giá đường mật không xâm lấn, không phải sử dụng thuốc cản quang và an toàn không có biến chứng Ngoài ra, CHT không bị hạn chế trong đánh giá đường mật - tụy khi ổ bụng có nhiều hơi việc mà siêu âm không làm được, đồng thời

nó đánh giá được tất cả các loại sỏi trong khi đó cắt lớp vi tính hạn chế đánh

giá sỏi không cản quang

Các chuỗi xung thường dùng: Quy trình chụp CHT thường sử dụng các

xung T2 Haste, T1 In-Opposed, MRCP, DIW (nếu cần)

Bảng 1.1 Các xung thường dùng trong chụp CHT đường mật

(Thông số tham khảo trên máy CHT Avanto1.5 Tesla của hãng SIEMENS)

Tên xung Hướng TR TE FOV Thickness

mô có TE dài, như những khoang chứa nước( túi mật, bàng quang, niệu quản, khoang dưới nhện, dịch não tủy….) trên thực tế thì xung HASTE hay dùng trong chụp đường mật MRCP, tủy sống (MR Melography), chụp hệ tiết niệu (MR Urography) [20]

+ T1 In-Opposed phase:

Trong cơ thể, các proton ở trạng thái tự do (nước và dịch não tủy) và trạng thái liên kết (mỡ và cơ) Khi ở trạng thái tự do thì tần số cộng hưởng chỉ phụ thuộc vào từ trường tĩnh Bo và hằng số chuyển hồi từ Khi ở trạng thái liên kết thì do có sự ảnh hưởng của các phân tử thì hằng số chuyển hồi có thay đổi làm cho hằng số cộng hưởng từ của các proton của liên kết này cũng thay đổi, mức độ thay đổi phụ thuộc vào vị trí và bản chất của liên kết Sự khác nhau của tần số cộng hưởng của các hạt nguyên tử của một nguyên tố do sự liên kết phân tử gọi là hiện tượng Chemical-Shift Mức độ của sự khác biệt này phụ thuộc vào từ trường tĩnh Bo và bản chất của phân tử liên kết

Trong cơ thể, hiện tượng Chemical - Shift xảy ra giữa các proton gắn kết trong mô mỡ và các proton tự do trong nước Chemical - Shift của mỡ và nước là 3,5ppm (parts per million) tại từ trường 1.5Tesla lúc đó tần số cộng hưởng của các proton trong mô mỡ sẽ chậm hơn 225Hz so với proton tự do trong nước (sự khác biệt này là đề cập đến sự khác nhau về cấu trúc hóa học của proton gắn kết trong mỡ (- CH2) và proton tự do trong nước (H2O) dẫn đến sự khác nhau về tần số cộng hưởng)

Nếu mỡ và nước trong cùng một đơn vị thể tích thì sự khác biệt về tần số tiến động sẽ rõ nhất ở thư duỗi T2, khi đó các spin sẽ có 2 trạng thái In phase (đồng pha) và Out of phase (lệch pha) nếu trạng thái lệch pha xảy ra ở 1800thì gọi là trạng thái Opposed phase (đối pha) Ở từ trường 1.5Tesla mỡ và nước sẽ ở trạng thái đối pha khi TE =2,2ms và đồng pha khi TE =4,2ms, cứ sau khoảng thời gian TE=2,2ms thì các proton ở trạng thái đồng pha, quá trình này xảy ra liên tục gọi là sự chuyển pha theo thời gian

Khi ảnh CHT được thu ở trạng thái đồng pha thì hình ảnh của mỡ và nước sẽ như nhau, khi ở trạng thái đối pha thì âm tín hiệu echo được tạo ra bởi proton trong nước sẽ khác với tín hiệu echo được tạo ra bởi proton trong

mỡ do vậy hình ảnh thu được sẽ khác nhau So sánh hình ảnh thu được ở

trạng thái đồng pha và đối pha người ta sẽ biết được mức độ có mặt của mô

mỡ trong cơ quan cần thăm khám Nếu một mô có chứa mỡ thì mô mỡ sẽ giảm tín hiệu trên ảnh Opposed phase so với ảnh In phase

Xung In phase và Opposed phase chỉ có tác dụng trên mô chứa cả mỡ và nước mà không có tác dụng trên mô chỉ chứa mỡ hay gọi là mỡ đại thể như:

mô mỡ dưới da, khối u mỡ…Gan bình thường cho thấy cùng một cường độ tín hiệu In - Opposed phase và nó luôn luôn lớn hơn cường độ tín hiệu của lách Nhưng khi gan chứa nhiều chất béo thì cường độ tín hiệu giảm trên hình ảnh Opposed phase có thể bằng hoặc thấp hơn tín hiệu của lách Sự thay đổi thành phần hóa học cũng có ý nghĩa cho các tổn thương đặc trưng bằng cách thể hiện sự có mặt của chất béo trong các tổ chức bất thường [20]

+ DWI (Diffusion Weight Image)

Trong mô sinh học, các phân tử nước có đặc tính là di chuyển liên tục và ngẫu nhiên từ vị trí này sang vị trí khác theo nhiều hướng khác nhau và được gọi là chuyển động Brown hay hiệu ứng khuếch tán DWI là xung tạo ảnh CHT trong đó cường độ tín hiệu thu được là do hiệu ứng khuếch tán của các phân tử nước trong mô sinh học quyết định Hiệu ứng khuếch tán xảy ra ở cấp

độ phân tử do vậy sự thay đổi về hiệu ứng này cho phép đánh giá quá trình bệnh lý của mô sinh học theo các giai đoạn

Hình ảnh DWI được tạo ra bằng cách sử dụng chuỗi xung EPI (Echo planar imaging) trong đó sử dụng một cặp Gradien khuếch tán được xen giữa một xung RF 1800 Đầu tiên sử dụng xung RF 900 để chuyển toàn bộ M0 thành Mxy sau đó sử dụng Gradien khuếch tán thứ nhất để làm các spin ở khu vực khác nhau thì có mức độ khuếch tán khác nhau Tại thời điểm TE/2 sử dụng một sóng RF 1800 làm đảo ngược toàn bộ trạng thái tiến động của các spin có tác dụng làm tăng độ nhạy của các tín hiệu thu được, sau đó sử dụng xung khuếch tán Gradien thứ 2 để đưa các spin trở lại trạng thái cùng pha trước khi thu tín hiệu Trạng thái cùng pha chỉ diễn ra ở những spin không có

chuyển động Brown (hạn chế khuếch tán), với những spin không bị hạn chế khuếch tán thì sẽ không phát tín hiệu echo mà chỉ những spin bị hạn chế khuếch tán mới được thu tín hiệu

Do vậy những vùng mô sinh học nào mà phân tử nước bị hạn chế khuếch tán thì sẽ tăng tín hiệu trên DWI và ngược lại những vùng mô sinh học mà phân tử nước không bị hạn chế khuếch tán có thể di chuyển tự do thì sẽ giảm tín hiệu trên DWI

Tương phản của DWI không chỉ phụ thuộc vào đặc tính khuếch tán của phần tử nước mà còn phụ thuộc vào So là cường độ tín hiệu thu được khi không có gradien khuếch tán, để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu nhằm đánh giá chính xác hiệu ứng khuếch tán của phân tử nước người ta đưa ra một tham số khác đó là ADC gọi là hệ số khuếch tán tham chiếu, hay hệ số khuếch tán thực ADC là một phép biến đổi toán học để phân tích độc lập mức độ khuếch tán của phân tử nước trên mỗi đơn vị thể tích Giá trị trung bình của ADC trên mỗi đơn vị thể tích theo thang xám trắng được gọi là bản đồ khuếch tán ADC Trong mô sinh học tổn thương hạn chế khuếch tán sẽ tăng trên DWI và giảm trên ADC

Ví dụ, trong bộ não quét vùng nhồi máu thiếu máu cục bộ được đặc trưng như giảm các vùng khuếch tán nước do giảm lưu lượng máu Do đó, những khu vực này sẽ tăng tín hiệu (sáng) trên hình ảnh khuếch tán

+ MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) [24]

MRCP là một kỹ thuật đã phát triển trong hai thập kỷ qua và là một phương pháp khám xét không xâm lấn nhằm đánh giá nhiều bệnh lý mật – tụy khác nhau Qua thời gian này, các kỹ thuật đã phát triển đáng kể được nâng cấp nhằm cải thiện độ phân giải không gian và tốc độ của việc thu tín hiệu Hiện nay nó có vai trò trong việc khảo sát của nhiều rối loạn đường mật, phục vụ như là một phương pháp thay thế không xâm lấn cho phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

MRCP sử dụng các chuỗi xung T2W, do đó khai thác sự khác biệt vốn

có trong sự tương phản T2W giữa các cấu trúc chứa đầy chất lỏng đứng yên ở bụng (trong đó có thời gian thư giãn T2 dài) và mô mềm kế cận (trong đó có thời gian thư giãn T2 ngắn hơn nhiều) Chất lỏng chuyển động tĩnh hay chậm trong đường mật và ống tụy xuất hiện của cường độ tín hiệu cao trên MRCP, trong khi mô xung quanh là giảm cường độ tín hiệu

Xung T2W ban đầu đạt được bằng cách sử dụng một gradient-echo (GRE) nhằm cân bằng trạng thái ổn định từ sự di động tự do Một chuỗi xung spin-echo nhanh (FSE) với một thời gian echo (TE) dài nhưng được phát ra trong thời gian ngắn tạo nên tín hiệu cao hơn với tín hiệu tương phản nhiễu, tín hiệu thấp hơn với chuyển động và các cơ quan Trình tự FSE bao gồm cả việc thu tín hiệu và sử lý nhanh chóng (RARE) sau đó chuỗi spin-echo phục hồi nhanh (FRFSE) Kỹ thuật chụp khi thở bình thường và kỹ thuật chụp nín thở đã được sử dụng với những hình ảnh thu được có thể là hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) Một kỹ thuật 3D cung cấp một tín hiệu cao hơn giảm tỷ lệ nhiễu nhưng phải được cắt các lớp mỏng hơn Thu nhận những hình ảnh với Voxels gần cùng hướng cho phép cải thiện thao tác sau xử lý hình ảnh tái tạo

đa mặt phẳng để dựng lại hình ảnh khối với cường độ tối đa (MIP) Sự ra đời của gradient nhanh hơn và một kỹ thuật thu tín hiệu song song đã làm cho độ phân giải không gian lớn hơn và thời gian thu tín hiệu nhanh hơn

Khi đặt định vị cần đặt ở vị trí phù hợp để thu được toàn bộ hình ảnh cây đường mật Bệnh nhân thở bình thường trong suốt quá trình thu tín hiệu, thời gian thu tín hiệu của xung mất khoảng 3-5 phút Một xung thu được khoảng

40 lát cắt với độ dày là 1,5 mm Khi những hình ảnh T2W cây đường mật – tụy được hiển thị có cường độ tín hiệu cao, trong khi các cấu trúc lân cận giảm cường độ tín hiệu Quy trình này rất hiệu quả trong việc phát hiện các bất thường nhỏ hoặc hẹp trong đường mật hoặc ống tụy MRCP chỉ hiển thị các điểm ảnh với các tín hiệu cường độ cao nhất cùng một tia vuông góc với

mặt phẳng chiếu Do đó, nó làm nổi bật nên hình ảnh cây đường mật và cấu trúc chứa đầy chất lỏng rất tốt Định dạng lại MIP có thể được tạo ra trong các hướng khác nhau Ước tính có thể dựng lại 18 ảnh MIP khác nhau trong khoảng 10 độ trên cùng mặt phẳng 180 độ Nếu kết hợp với kỹ thuật xóa mỡ càng xóa nền tốt hơn và dễ nhận biết các cấu trúc dịch hơn Ngoài ra, xung MRCP dựng hình cây đường mật vẫn có thể làm được sau khi thực hiện chuỗi GRE T1W tiêm tĩnh mạch

- Hình ảnh giải phẫu CHT đường mật trên xung MRCP

BN: Nguyễn Thị M 64T

Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống cây đường mật trên xung MRCP

- Hình ảnh sỏi OMC trên phim chụp CHT đường mật

+ Trên xung T2 Haste: có vai trò quan trọng nhằm chẩn đoán sỏi OMC bởi có sự tương phản lớn giữa tín hiệu sỏi và tín hiệu dịch mật Tín hiệu sỏi thường giảm tín hiệu (đen) trên nền đường mật tăng tín hiệu (sáng) Một số sỏi dạng bùn tín hiệu sẽ giảm nhẹ hơn

Trên xung T2 Haste hướng coronal nhằm đánh giá: Vị trí, kích thước, số lượng, hình thái và sơ bộ đánh giá tình trạng giãn đường mật nếu có

Trên xung T2 Haste hướng axial nhằm đánh giá: Kích thước, vị trí, hình thái cấu tạo của sỏi và mức độ giãn của đường mật

+ T1 In-Opposed phase: có vai trò lớn trong đánh giá các tạng như gan, thận, lách nhằm phát hiện sự có mặt của mỡ trong các tạng Ngoài ra, nó còn

có vai trò trong chẩn đoán sỏi cholesterol, hạn chế đánh giá các loại sỏi khác Sỏi cholesterol thường tăng tín hiệu có thể đồng nhất với sỏi to và tăng không đồng nhất với sỏi nhỏ trên nền dịch mật tín hiệu thấp

Các loại sỏi khác như sỏi sắc tố mật hay sỏi hỗn hợp thường đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu nên khó đánh giá

+ DWI: nhằm đánh giá sự khuếch tán của các phân tử nước trong các cơ quan cần khảo sát, đặc biệt có ý nghĩa trong đánh giá các bệnh lý như: viêm, apxe, u và các bất thường khá, ít có vai trò trong phát hiện đánh giá sỏi mật + MRCP: là xung có vai trò quan trọng nhất trong việc phát hiện sỏi đường mật cũng như sỏi tụy đồng thời nó còn có khả năng tái tạo cây đường mật nhằm đánh giá mức độ giãn đường mật

MRCP có bản chất tương tự như xung T2 tín hiệu dịch mật và tín hiệu sỏi có độ tương phản cao Tín hiệu dịch trên MRCP tăng trong khi đó tín hiệu sỏi lại giảm do vậy nó rất có ý nghĩa trong chẩn đoán sỏi mật nói chung và sỏi OMC nói riêng

MRCP là xung cắt rất mỏng (dưới 1mm) cho phép đánh giá chi tiết ngay

cả những sỏi nhỏ, tỷ lệ phát hiện sỏi cao với sỏi có kích thước 2mm trở lên MRCP có khả năng tái tạo ảnh MIP, MPR ở nhiều hướng khác nhau cho phép bác sĩ định hướng vị trí sỏi 3D phục vụ tốt cho công tác điều trị

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán sỏi ống mật chủ hoặc nghi ngờ sỏi ống mật chủ có chỉ định chụp CHT đường mật trên máy CHT 1.5 Tesla tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai có hoặc không mổ,

ERCP, lấy sỏi qua da

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối trong chụp CHT

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2015 đến tháng 06/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán sỏi mật hoặc nghi ngờ sỏi ống mật chủ có chỉ định chụp CHT đường mật trên máy CHT 1.5 Tesla tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu (n=55)

2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Ghi chép lại thông tin hành chính của BN (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, khoa chẩn đoán lâm sàng) dựa vào phiếu chỉ định của bác sĩ

- Tiến hành chụp CHT với các thông số chuẩn đã đề ra về sử dụng chuỗi xung, hướng cắt, độ dày lớp cắt, bước nhảy, trường nhìn, ma trận nhằm thu