Cập nhật các chỉ định can thiệp ngoại khoa điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới

Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính là bệnh lý thường gặp, gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới, bệnh do sự trào ngược và suy van trong lòng tĩnh mạch. Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống. Nhu cầu điều trị bệnh ngày càng tăng, hiện có nhiều phương pháp và lựa chọn trong điều trị.

CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC Cập nhật định can thiệp ngoại khoa điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi Đồn Quốc Hưng**, Nguyễn Thế May*, Nguyễn Công Huy*, Nguyễn Văn Đại* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức**, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp* TÓM TẮT Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông chi mạn tính bệnh lý thường gặp, gặp nhiều phụ nữ nam giới, bệnh trào ngược suy van lòng tĩnh mạch Bệnh gặp nhiều nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống Nhu cầu điều trị bệnh ngày tăng, có nhiều phương pháp lựa chọn điều trị Điều trị phẫu thuật cho kết tốt, bắt đầu trì điều trị nội khoa với thuốc làm tăng sức bền thành tĩnh mạch tất y khoa Việc điều trị kết hợp nội khoa – phẫu thuật tất y khoa cho kết tốt lâu dài Từ khóa: Suy tĩnh mạch nơng chi mạn tính ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính chi bệnh phổ biến, chiếm từ 15 – 25% dân số người lớn nói chung nguyên nhân khám bệnh thường gặp lâm sàng, bệnh gặp nữ gặp nhiều nam (tỷ lệ nữ/1 nam) [1] Bệnh gây biến chứng giãn tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi, loét chi…làm giảm đáng kể chất lượng sống tăng gánh nặng chi phí cho y tế Bệnh gặp nhiều nước phát triển, có mối liên quan mật thiết với lối sống, tính chất cơng việc… Hiện nay, Pháp có khoảng 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, có khoảng 10 triệu người giãn tĩnh mạch Có khoảng 1% dân số giới bị loét chi nguyên nhân tĩnh mạch Đây vấn đề sức khỏe xã hội trầm trọng nay: Tại Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch chiếm khoảng 2,6% tổng kinh phí cho ngành y tế; Tại Mỹ: chi phí khoảng tỷ la/năm cho điều trị lt mạn tính nguyên nhân tĩnh mạch…[2] Hiện nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính chi có nhiều phương pháp tiên tiến đem lại hiệu cao, có tính thẩm mỹ, cải thiện tốt triệu chứng mang lại hài lòng cho người bệnh Trong khn khổ viết này, chúng tơi trình bày cập nhật phương pháp điều trị ngoại khoa, can thiệp điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi áp dụng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các phương pháp điều trị ngoại khoa, can thiệp điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi áp dụng Việt Nam Thế giới Phương pháp nghiên cứu Phương pháp phân tích tổng hợp lý thuyết Khái niệm suy tĩnh mạch mạn tính [3] - Suy tĩnh mạch mạn tính chi tình trạng suy giảm chức hệ tĩnh mạch chi suy van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nơng và/ hệ tĩnh mạch sâu, kèm theo thun tắc tĩnh mạch khơng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 63 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC - Suy tĩnh mạch sâu xảy van hệ tĩnh mạch sâu bị tổn thương, ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu Vì khơng có van bình thường để ngăn cản dòng chảy ngược hệ tĩnh mạch sâu nên áp lực thủy tĩnh hệ tĩnh mạch chi tăng lên cao, tình trạng gọi hội chứng sau huyết khối (postphlebitic syndrom) - Suy tĩnh mạch nông thể hay gặp suy tĩnh mạch Trong suy tĩnh mạch nông, van hệ tĩnh mạch sâu bình thường, máu từ hệ tĩnh mạch sâu chảy vào tĩnh mạch nông bị giãn van bị hở Các van tĩnh mạch nông bị hở nhiều nguyên nhân Tổn thương trực tiếp huyết khối tĩnh mạch sâu gây suy van tiên phát Thành tĩnh mạch bị yếu bẩm sinh bị giãn áp lực bình thường, gây suy van thứ phát Các van bất thường bẩm sinh bị hở áp lực tĩnh mạch nơng bình thường Các tĩnh mạch van bình thường bị căng mức ảnh hưởng hormon (ví dụ có thai) Theo thời gian, tĩnh mạch nông bị giãn to tới mức van tĩnh mạch khơng thể khép kín nữa, tĩnh mạch ngày giãn to ngoằn nghoèo Khi gọi giãn tĩnh mạch Hầu hết trường hợp suy van tĩnh mạch nông xảy sau điểm dò áp lực cao hệ tĩnh mạch sâu nông Áp lực cao đổ vào tĩnh mạch nơng hở van điểm nối hệ tĩnh mạch sâu nơng Hai nguồn gây dò áp lực cao từ hệ tĩnh mạch sâu vào hệ tĩnh mạch nông hở van quai tĩnh mạch hiển hở van tĩnh mạch xuyên Hở van quai tĩnh mạch hiển: Hay gặp hở van tiên phát chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch đùi chung Dạng gặp hở van tiên phát chỗ nối tĩnh mạch hiển bé tĩnh mạch khoeo Hở van tĩnh mạch xuyên: Vị trí hay gặp hở van tĩnh mạch xuyên phần ba đùi 64 (tĩnh mạch xuyên Hunter) phía bắp chân (tĩnh mạch xuyên Boyd) Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính theo hệ thống CEAP nâng cao[3] Phân loại CEAP áp dụng rộng rãi tồn giới Gồm tiêu chí: Phân loại lâm sàng (Clinique) C0: Khơng có biểu bệnh lý tĩnh mạch quan sát sờ thấy C1: Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện dạng lưới Ø < mm C2: Giãn tĩnh mạch Ø > mm C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi da C4: Biến đổi da bệnh lý tĩnh mạch C4a: rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch C4b: Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian C5: Loét liền sẹo C6: Loét tiến triển Hình Phân loại lâm sàng theo CEAP Phân loại nguyên nhân (Etiologie) Ec: Bẩm sinh Ep: Tiên phát Es: Thứ phát En: Không xác định nguyên nhân tĩnh mạch Phân loại giải phẫu (Anatomique) As: Tĩnh mạch nông TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC Ad: Tĩnh mạch sâu Ap: Tĩnh mạch xun An: Vị trí tĩnh mạch khơng xác định Phân loại sinh bệnh học (Pathogénie) Pr: Trào ngược Po: Tắc nghẽn Pr/o: Trào ngược tắc nghẽn Pn: Không xác định bệnh sinh Chẩn đoán Dựa vào tiêu chí: - Tiền sử bệnh - Khám lâm sàng - Thăm dò cận lâm sàng khơng xâm nhập: siêu âm doppler màu tĩnh mạch: xác định suy van tĩnh mạch, huyết khối, đường kính tĩnh mạch, vẽ sơ đồ tĩnh mạch… - Thăm dò cận lâm sàng xâm nhập: sử dụng, sử dụng cần xác định mức độ nặng bệnh hay cần cân nhắc định phẫu thuật: chụp cản quang hệ tĩnh mạch… Phẫu thuật stripping[4],[5] Stripping kỹ thuật lột bỏ toàn tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hiển nhỏ) cách sử dụng dây rút tĩnh mạch (stripper), phối hợp thắt cắt tĩnh mạch xuyên bị suy Phương pháp thực phổ biến từ năm 1950 đến ngày Với phẫu thuật stripping, sử dụng hai vết rạch da chân: vết rạch khoảng cm bẹn để bộc lộ quai tĩnh mạch hiển lớn, nhánh đổ quai vết rạch cm trước mắt cá bộc lộ đầu xa tĩnh mạch hiển lớn Thắt cắt quai tĩnh mạch hiển lớn, nhánh đổ quai, luồn stripper vào lòng tĩnh mạch từ vết rạch mắt cá chân bẹn Tĩnh mạch hiển sau kéo rút vết rạch khâu lại Phẫu thuật stripping tương đối nhanh chóng: khoảng 30 phút chân chân Bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo, ăn uống, lại bình thường xuất viện ngày hơm sau Phẫu thuật stripping KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các phương pháp điều trị ngoại khoa Mục tiêu phương pháp điều trị cải thiện tuần hoàn tĩnh mạch cách loại bỏ dòng trào ngược lòng tĩnh mạch bị suy Chỉ định ngoại khoa đặt suy tĩnh mạch không đáp ứng với điều trị nội khoa xuất biến chứng dòng trào ngược Tùy theo tổn thương nằm hệ tĩnh mạch nông, sâu, xuyên, bác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp phẫu thuật khác Các kỹ thuật cổ điển bao gồm thắt với stripping, thắt đơn phân chia dòng tĩnh mạch (trong trường hợp hở van tĩnh mạch xuyên), điều trị gây xơ (có thắt khơng) hai kỹ thuật tiên tiến áp dụng mạnh mẽ rộng rãi giới loại bỏ tĩnh mạch sóng radio laser nội tĩnh mạch Phẫu thuật Muller (phlebectomy) Phẫu thuật Muller định trường hợp nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ (thuộc hệ tĩnh mạch hiển không) giãn to ngoằn nghoèo da suy tĩnh mạch chi mức độ nặng, với điều kiện điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển Phẫu thuật Muller bác sĩ Robert Muller đề xướng vào năm 1962 Với phẫu thuật này, bác sĩ tiến hành rạch vết mổ nhỏ khoảng – mm(microphlebectomy) vị trí tĩnh mạch nơng giãn, qua dùng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 65 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC móc kẹp chuyên dụng rút bỏ tĩnh mạch Đây phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu cao Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân lại bình thường, vết bầm dọc theo tĩnh mạch tự sau 3-4 tuần Phẫu thuật Mueller (phlebectomy) Dr Robert Mueller Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire) [6] Dựa vào đồ tĩnh mạch chi với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược (bằng siêu âm Doppler), thắt cắt bỏ vị trí tĩnh mạch nguyên nhân gây trào ngược, bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển Phẫu thuật CHIVA Dr Claude Franceschi Phẫu thuật Linton Với suy tĩnh mạch xuyên, điều trị ngoại khoa cổ điển biết đến phẫu thuật Linton Năm 1938, Linton tiến hành phẫu thuật cột nhánh tĩnh mạch xuyên điều trị loét suy tĩnh mạch 66 xuyên Phẫu thuật Linton điều trị vết loét tĩnh mạch, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ lại cao, xấp xỉ 50% Nguyên nhân Linton tác giả khác ghi nhận đường mổ dài, bóc tách rộng Sau đó, nhiều cải tiến nghiên cứu nhằm khắc phục biến chứng nhiễm trùng phẫu thuật Linton Phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật nội soi Những năm gần đây, với phát triển phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi cắt tĩnh mạch xuyên cân lựa chọn tốt điều trị Bệnh nhân có tĩnh mạch xun bệnh lý (dòng trào ngược 0,5 giây, giãn 3,5mm, phân độ C5C6) điều trị phẫu thuật nội soi loại bỏ tĩnh mạch xuyên cân (SEPS: subfascial endoscopic perforator vein surgery) Giữa thập kỉ 80, số tác giả Châu Âu báo cáo kỹ thuật mổ xâm lấn điều trị suy tĩnh mạch xuyên sau hưởng ứng tác giả người Mỹ Năm 1985, Hauer áp dụng phẫu thuật nội soi để cột nhánh tĩnh mạch xuyên Cockett bị suy Năm 1996, Gloviczki mô tả hàng loạt trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị suy tĩnh mạch xuyên Năm 1997, Pierik thực nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch xuyên Kết cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng nhóm mổ hở 53% so với khơng trường hợp nhóm mổ nội soi Các phương pháp can thiệp nội mạch [6],[7] Từ cuối thập niên 90, số phương pháp điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch xâm lấn, đau, biến chứng thời gian hồi phục nhanh báo cáo điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch chi Đó phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần, tiêm xơ Tuy nhiên, phương pháp can thiệp tổn thương tĩnh mạch nông Các phương pháp hiệu quả, an toàn áp dụng ngày nhiều giới Các thủ thuật nên thực mơi trường ngoại TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC khoa, bác sĩ ngoại mạch máu, nội mạch máu can thiệp Phương pháp tiêm xơ tĩnh mạch chất xơ tạo bọt Phương pháp tiêm xơ bắt đầu công bố 1986 – 1989 Nguyên tắc phương pháp tiêm chất xơ vào lòng tĩnh mạch làm tan lớp màng fibrinogen bảo vệ nội mạc làm phá hỏng lớp nội mạc thành phần lân cận lớp trung mạc Fibrin lắng đọng xung quanh thân tĩnh mạch tạo phản ứng viêm gây xơ hóa tĩnh mạch vòng khoảng tháng làm nghẽn mạch Các loại thuốc tiêm xơ thường dùng: Polidocanol, Iodine, Sodium tetradecylsulfate, Sodium salicylate… Tuy nhiên, phương pháp áp dụng cho trường hợp tĩnh mạch giãn có đường kính nhỏ: suy thân tĩnh mạch hiển với điều kiện tĩnh mạch giãn không cm; suy tĩnh mạch xuyên, gây giãn tĩnh mạch tái phát không điều trị; giãn tĩnh mạch bàng hệ hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện điều trị tình trạng giãn suy hệ tĩnh mạch hiển Các biến chứng gặp là: phản ứng dị ứng, thuyên tắc xa, hoại tử mơ chất tạo xơ ngồi lòng mạch, thay đổi sắc tố da, tiêm vào lòng động mạch gây tắc động mạch hoại tử chi, viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch tiêm nhiều chất xơ, tỷ lệ tái phát cao Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch Nguyên lý: Phóng thích lượng nhiệt vừa đủ vào lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch phản ứng sinh lý khơng thể đảo ngược Có hai phương pháp áp dụng rộng rãi phổ biến giới: Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch sóng cao tần (RF) điều trị nhiệt nội tĩnh mạch laser Với hai phương pháp này, luồn sợi dây đốt RF/laser qua da vào lòng tĩnh mạch hướng dẫn siêu âm Xác định vị trí đầu đốt cách điểm nối tĩnh mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chung điểm nối tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mạch khoeo 10 – 20 mm, bơm dung dịch gây tê làm mát xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển cần can thiệp, tách rời tĩnh mạch hiển khỏi da cấu trúc cân nhằm bảo vệ mơ khỏi bị nhiệt sóng RF/laser Khởi động chế độ đốt RF/laser, sond rút đoạn hay rút đặn suốt chiều dài tĩnh mạch theo quy trình máy Phương pháp can thiệp có nhiều ưu điểm như: can thiệp tối thiểu, khơng cần nằm viện, gây tê chỗ, không để lại sẹo, thời gian phục hồi nhanh, đau *Phương pháp xơ hố tĩnh mạch nhiệt cao tần: Phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch nhiệt cao tần điều trị suy tĩnh mạch nông chi công bố năm 1998 Nguyên lý phương pháp tác dụng nhiệt trực tiếp lên thành tĩnh mạch để làm teo xơ hoá lòng tĩnh mạch Hiệu phương pháp cao, khoảng 97% Phương pháp có tác dụng tốt với tĩnh mạch có đường kính ≤ 12mm vận tốc trào ngược lớn 10 cm/giây Các thông số xác định qua siêu âm Doppler tĩnh mạch Phương pháp xơ hoá tĩnh mạch laser Phương pháp laser nội tĩnh mạch công bố vào năm 1999 Nguyên lý phương pháp dùng lượng ánh sáng laser để biến đổi thành nhiệt thông qua hấp thụ Hemoglobin máu để tác động lên thành tĩnh mạch Phương pháp áp dụng cho hầu hết đường kính tĩnh mạch tốt ≤ 20mm Laser nội tĩnh mạch cho kết thành công cao, khoảng 97 – 98%, tai biến Nhìn chung, phương pháp can thiệp nội mạch áp dụng hiệu cho điều trị suy tĩnh mạch nông chi Các phương pháp phát triển khoảng 30 năm trở lại Tại Việt Nam, phương pháp triển khai khoảng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 67 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC thập kỉ nay, chủ yếu với phương pháp tiêm xơ siêu âm Trong vài năm trở lại đây, phương pháp xơ hoá tĩnh mạch laser nội tĩnh mạch sóng cao tần thực Việt Nam bước đầu thu kết định KẾT LUẬN Suy tĩnh mạch chi bệnh lý phát mô tả từ lâu với tổn thương đặc trưng dòng máu trào ngược suy yếu chức van lòng tĩnh mạch Trải qua trình lịch sử lâu dài, nhiều phương pháp điều trị áp dụng, đánh giá chắt lọc Ngày nay, điều trị suy tĩnh mạch chi kết hợp nhiều phương pháp nội – ngoại khoa từ thay đổi lối sống, uống thuốc, mang tất y khoa, phẫu thuật can thiệp nội mạch nhằm đem lại kết tốt hài lòng cho người bệnh Trong phương pháp điều trị nội mạch sử dụng Laser, sóng cao tần để làm xơ hóa tĩnh mạch triệt tiêu dòng trào ngược tĩnh mạch nông ngày chứng minh hiệu phương diện điều trị lẫn phương diện thẩm mỹ cho bệnh nhân SUMMARY Surgical treatment indications for low extremities chronic venous insuficiency and varicose vein Doan Quoc Hung**, Nguyen The May*, Nguyen Cong Huy*, Nguyen Van Dai Viet Duc hospital**, Viet Tiep hospital* Chronic venous insuficiency and varicose vein is a common disorder that affects the veins of the legs, common problem, especially in women In which the venous valves incompetence cause reflux flow and malfunction of venous system This is a very common problem in many developed countries and is affected by modern lifestyle There are many methods in the treatment of lower extremities varicose and chronic venous insuficiency disease, include: medical care; pressure stocking and surgical technologies Surgical treatment proved to be a good choice when it was combined with phlebologic drugs and pressure stocking Key word: Chronic venous insuficiency TÀI LIỆU THAM KHẢO Mark H, Meissner, Pannier F (2007) Primary chronic venous disorders J Vasc sur; 46: 54s-65s Khirurgiia (Mosk) (2002) Surgical technologies in the treatment of lower extremity varicose disease – (1): 10-5 Related Articles, Books Nguyễn Tuấn Hải (2012) Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Văn Tần (2003) Kết bước đầu điều trị ngoại khoa suy tĩnh mạch nơng chi mạn tính Bệnh viện Bình Dân Nhân dân Gia Định Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, số Hồ Khánh Đức, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Công Minh, Phan Thanh Hải, Văn Tần, (2014) Điều trị suy tĩnh mạch nông chi phương pháp laser nội tĩnh mạch (kết sau năm theo dõi), Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 18, Số Phạm Thắng Đoàn Quốc Hưng (2007) Bệnh mạch máu ngoại vi, Nhà xuất Y học, Hà Nội Robert F Merchant, Robert L Kistner (2009) Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein Handbook of venous disorders, p 415 68 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 ... (2012) Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi Hội nghị Tim mạch tồn quốc lần thứ XIII Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Văn Tần (2003) Kết bước đầu điều trị ngoại khoa suy tĩnh mạch nơng chi mạn tính Bệnh... BÀN LUẬN Các phương pháp điều trị ngoại khoa Mục tiêu phương pháp điều trị cải thiện tuần hồn tĩnh mạch cách loại bỏ dòng trào ngược lòng tĩnh mạch bị suy Chỉ định ngoại khoa đặt suy tĩnh mạch không... thân tĩnh mạch hiển với điều kiện tĩnh mạch giãn không cm; suy tĩnh mạch xuyên, gây giãn tĩnh mạch tái phát khơng điều trị; giãn tĩnh mạch bàng hệ hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện điều trị tình