ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ bước đầu của LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN SUY GAN cấp DO điều TRỊ THUỐC CHỐNG LAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN CÔNG MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP DO ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG LAO LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN CÔNG MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP DO ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG LAO Chuyên ngành : Lao Mã số : 60720150 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Cương HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trước hết, xin bày tỏ lòng kính trọng tri ân tới tất người bệnh gia đình họ giúp tơi suốt q trình thực hồn thành nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Viết Nhung, Chủ nhiệm Bộ môn, Giám đốc bệnh viện Phổi Trung ương; TS Nguyễn Kim Cương, giảng viên môn Lao bệnh phổi trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tận tình hướng dẫn, bảo dìu dắt đường nghiên cứu khoa học thực hành lâm sàng Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa, phòng Bệnh viện Phổi Trương ương, đặc biệt Lãnh đạo bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Hồi sức tích cực tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt thời gian thực nghiên cứu Đặc biệt, xin ghi nhớ công ơn sinh thành, dưỡng dục Cha, Mẹ Xin cảm ơn vợ điểm tựa vững cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nguyễn Công Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Cơng Minh, bác sĩ nội trú khóa 42, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao bệnh phổi Tôi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Kim Cương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, chập thuận xác nhận có sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nguyễn Công Minh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ ADR (The American Association for the Study of Liver Diseases) Tác dụng không mong muốn AFB ALNS ALP ALT aPTTs (Adverse drug reaction) Acid-fast bacilli Áp lực nội sọ Alkaline Phosphatase Alanine Transaminase Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá AST Bilirubin TP Bilirubin TT BYT cs DILI (Activated partial thromboplastin time) Aspartate transaminase Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp Bộ Y tế Cộng Tổn thương gan thuốc E INH INR (Drug Induced Liver Injury) Ethambutol Isoniazid Chỉ số bình thường hóa quốc tế iSAEC (International Normalized Ratio) Tổ chức biến cố phản hồi nghiêm trọng Quốc tế PEX (International Serious Adverse Events Consortium) Thay huyết tương PT% R (Plasma Exchange) Tỷ lệ % phức hệ prothrombin Rifampicin S ULN Streptomycin Giới hạn bình thường WHO (Upper Limit of Normal) Tổ chức Y tế giới Z (World Health Organization) Pyrazinamid MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổn thương gan thuốc 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Phân loại tổn thương gan thuốc 1.1.3 Cơ chế gây tổn thương gan thuốc 1.1.4 Phân loại mức độ tổn thương gan thuốc 1.2 Chẩn đoán tổn thương gan thuốc .9 1.3 Tổn thương gan thuốc lao 10 1.3.1 Tổng quan thuốc điều trị bệnh lao 10 1.3.2 Cơ chế thuốc lao gây tổn thương gan .11 1.3.3 Xử trí người bệnh lao có tổn thương gan thuốc lao 13 1.4 Chẩn đoán điều trị biến chứng suy gan cấp 15 1.4.1 Chẩn đoán suy gan cấp 15 1.4.2 Điều trị suy gan cấp 17 1.5 Thay huyết tương điều trị suy gan cấp .20 1.5.1 Đại cương thay huyết tương 20 1.5.2 Nguyên lý điều trị thay huyết tương 21 1.5.3 Tính lượng chất đào thải thay huyết tương 21 1.5.4 Chống đông thay huyết tương .22 1.5.5 Thay huyết tương điều trị suy gan cấp thuốc lao .23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu .26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu .26 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu .26 2.4 Các thông tin nghiên cứu 26 2.5 Phương tiện nghiên cứu 27 2.5.1 Kỹ thuật thay huyết tương 28 2.5.2 Theo dõi trình thay huyết tương 30 2.5.3 Đánh giá kết điều trị .31 2.6 Các loại sai số có cách hạn chế sai số 31 2.6.1 Xử lí số liệu 32 2.7 Đạo đức nghiên cứu: 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung 35 3.1.1 Phân bố theo giới: 35 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 35 3.1.3 Phân bố theo thể bệnh 36 3.1.4 Phân bố theo sử dụng thuốc lao .36 3.1.5 Tiền sử điều trị bệnh lao .37 3.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 37 3.1.7 Đặc điểm cận lâm sàng 38 3.2 Kết điều trị liệu pháp PEX điều trị ALF thuốc lao 43 3.2.1 Kết điều trị thay huyết tương 43 3.2.2 Sự thay đổi số huyết tương sau thay huyết tương 45 3.2.3 Yếu tố liên quan đến kết điều trị 47 Chương 4: BÀN LUẬN .49 4.1 Đặc điểm chung 49 4.1.1 Đặc điểm giới 49 4.1.2 Đặc điểm nhóm tuổi 49 4.1.3 Thể lao phổi, lao phổi 50 4.1.4 Thời gian điều trị thuốc lao trước 50 4.2 Triệu chứng lâm sàng 51 4.3 Cận lâm sàng .52 4.4 Kết thay huyết tương điều trị suy gan cấp thuốc lao .54 4.4.1 Kết lâm sàng 54 4.4.2 Thay đổi rối loạn đông máu 54 4.4.3 Thay đổi men gan đào thải độc tố 55 4.4.4 Thay đổi tới số huyết học 57 4.4.5 Thay đổi tới tiêu sinh hóa 58 4.4.6 Tác dụng không mong muốn sau thay huyết tương .59 4.4.7 Giới, tiền sử lao kết điều trị .59 4.4.8 Tính tích cực thay huyết tương kết điều trị 59 4.5 Ví dụ minh họa 60 KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Phân loại DILI theo WHO Phân loại mức độ DILI theo Fontana Đặc điểm cấp độ suy gan .16 Tiền sử điều trị bệnh lao 37 Giá trị số sinh tồn thời điểm nhập viện 38 Giá trị số công thức máu thời điểm nhập viện .38 Giá trị số đông máu thời điểm nhập viện 39 Giá trị số số sinh hóa máu thời điểm nhập viện 40 Giá trị số đường máu, điện giải chức thận 41 Mức độ tổn thương gan vào khoa .42 Kết thay huyết tương số triệu chứng lâm sàng 43 Kết thay huyết tương điều chỉnh tình trạng giảm đông 44 Kết thay huyết tương điều chỉnh giảm men gan đào thải độc tố nội sinh 44 Thay đổi số huyết học 45 Thay đổi số đường huyết, điện giải, chức thận 46 Tác dụng không mong muốn 47 Nguy thất bại điều trị liên quan giới tiền sử điều trị lao 48 Nguy thất bại điều trị liên quan đến tính tích cực PEX 48 80 Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al (1999) Cerebral herniation in patients with acute E liver failure is correlated with arterial ammonia concentration Hepatology, 29(3), 648-653 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG HUYẾT TƯƠNG ĐÔNG LẠNH ĐẠI CƯƠNG Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX) phương pháp loại bỏ phần huyết tương chất có như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, thuốc hay độc chất lưu hành huyết tương … mà khơng có khả giải phương pháp điều trị nội khoa Một phần chất loại bỏ với huyết tương Người bệnh lượng huyết tương truyền trở lại với thể tích tương đương, làm cải thiện tình trạng bệnh giúp cho người bệnh hồi phục nhanh chóng Ưu điểm: Dễ làm, giá thành thấp huyết tương đơng lạnh thường có sẵn Nhược điểm: xảy phản ứng dị ứng nhẹ nặng, nguy nhiễm số bệnh liên quan đến truyền máu huyết tương lấy từ nhiều người (mặc dù làm xét nghiệm sàng lọc trước đó), nên cần cân nhắc phương pháp thực phương pháp CHỈ ĐỊNH Các bệnh lý có lưu hành kháng thể máu Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh myelin cấp mãn Bệnh lý đa dây myelin có IgG IgA Hội chứng Guillain-Barre tiến triển Bệnh viêm myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương Nhược nặng Hội chứng nhược Lambert-Eaton Hội chứng Goodpasture's thất bại với biện pháp điều trị nội khoa Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch thrombocytopenic purpura - TTP) Ban xuất huyết sau truyền máu Bệnh ngưng kết lạnh Chảy máu có chất ức chế yếu tố đông máu Viêm cầu thận tiến triển nhanh Thrombotic Lupus ban đỏ hệ thống không đáp ứng điều trị nội khoa Hội chứng Raynaud's Viêm da nặng thất bại với điều trị nội khoa Xơ cứng đa ổ tiến triển Xơ cứng hệ thống tiến triển Thiếu máu tan máu tự miễn Viêm mạch Các định khác Suy gan cấp Tăng bilirubin máu nặng… mà có nguy đe dọa tính mạng người bệnh Tình trạng rối loạn đông máu nặng giảm yếu tố đông máu Cơn bão giáp Ngộ độc liều thuốc Bệnh ứ đọng axit phytanic Tăng cholesterol, lipoprotein máu Hội chứng tăng độ nhớt máu Suy thận cấp bệnh đa u tủy xương Hội chứng tan máu urê huyết (HUS) Tan máu cấp tính nặng (cả người lớn trẻ em) Quá liều thuốc điều trị dẫn đến ngộ độc (các thuốc có khả gắn với protein cao) CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống đinh Thận trọng số trường hợp sau: + Người bệnh dị ứng với dịch thay (hay gặp sử dụng plasma tươi đông lạnh làm dịch thay thế) + Người bệnh hạ huyết áp: phải nâng huyết áp giá trị bình thường người bệnh trước tiến hành thủ thuật + Người bệnh có rối loạn đơng máu: cần ý q trình đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu Phải bù plasma tươi trước đảm bảo PT > 50%, phải truyền bổ xung tiểu cầu tiểu cầu < 50 G/l CHUẨN BỊ Người thực bác sĩ điều dưỡng đào tạo thực hành kỹ thuật PEX Bác sĩ: đội mũ, đeo trang, rửa tay, mặc áo găng vô khuẩn - Điêu dưỡng: đội mũ, đeo trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật Phương tiện Vật tư tiêu hao - Máy lọc máu có chức PEX Dịch thay thế: tùy thuộc vào bệnh lý cụ thể + Huyết tương tươi đơng lạnh: Thể tích dịch thay cho đơn vị thể tích PEX tính theo công thức Vdịch thay = (1-Ht)x(0,065 x Wkg) + Hoặc ước tính 40ml/Kg/ đơn vị thể tích thay + Thể tích tổng số lượng huyết tương cho lần thay tùy thuộc vào bệnh lý cụ thể (xin xem kỹ thuật PEX bệnh lý) - Bộ túi, dây tách huyết tương với lọc - Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000ml - Bộ dụng cụ thủ thuật - Thuốc: + Chống đông heparin: 50.000 đơn vị + Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút trước kết thúc PEX 30 phút) + Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng Dụng cụ cấp cứu Người bệnh Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích tác dụng phụ PEX Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30 độ (nếu khơng có hạ huyết áp) Chân bên đặt ống thông tĩnh mạch: duỗi thẳng & xoay Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện Nơi thực hiện: giường người bệnh Hồ sơ bệnh án Gia đình người bệnh ký cam kết làm thủ thuật Ghi phiếu định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức sống (mạch, HA, nhịp thở ) trình PEX CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật Kiểm tra lại người bệnh: chức sống xem tiến hành thủ thuật không Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy dùng thuốc chống đông theo phác đồ ) Thực kỹ thuật Đặt ống thơng tĩnh mạch Thiết lập vòng tuần hoàn thể Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị ―PEX, sau lắp 01 màng lọc dây dẫn máu theo dẫn máy lọc huyết tương Đuổi khí có màng lọc dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml Kiểm tra toàn hệ thống an tồn vòng tuần hồn ngồi thể (các khố, đầu tiếp nối máy) Kết nối tuần hoàn thể với người bệnh Nối đường máu (ống thơng màu đỏ) với tuần hồn ngồi thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg trì heparin 10 đvị/kg/giờ, máu đến 1/3 lọc thứ ngừng bơm máu nối tuần hồn ngồi thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80-100 ml/phút Cài đặt thông số cho máy hoạt động Lưu lượng máu khoảng 80-100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp) Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng điều chỉnh liều người bệnh có rối loạn đơng máu) Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay o Làm ấm huyết tương dịch thay nhiệt độ 37 C Kết thúc quy trình lọc huyết tương Sau PEX xong phải rửa hai nòng ống thơng tĩnh mạch NaCl 0,9% sau bơm vào bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lưu qua lần lọc sau Cần sát khuẩn kỹ ống thông dung dịch betadin, sau băng kín lại THEO DÕI Lâm sàng Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Các thông số máy thở (nếu người bệnh thở máy) Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ Các biến chứng chảy máu: chảy máu da, niêm mạc, đường tiêu hố, hơ hấp, não, chân ống thơng tĩnh mạch Kiểm tra liều heparin Theo dõi thông số máy lọc huyết tương Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy) Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở người bệnh) Áp lực trước màng Áp lực xun màng XỬ TRÍ CÁC BIẾN CỐ KHI PEX (có thể phải dừng lọc) Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng trình PEX Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại cần HATT > 90 mmHg (theo phác đồ xử trí sốc phản vệ) Đơng màng bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng lọc Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch Khí lọt vào tuần hồn ngồi thể: giảm tơc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí Chảy máu: xảy thời gian PEX ngắn (khoảng – giờ), phát xét nghiệm Thời gian hết tác dụng heperin giờ, nên khơng có biểu chảy máu lâm sàng - Nhiễm khuẩn: + Tại chỗ đặt ống thơng: nề đổ, có mủ Rút cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu lòng ống thơng cấy máu ngoại vi + Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu có vi khuẩn sử dụng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ PHỤ LỤC 2: STT…… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bênh án:……… Số lữu trữ:……… I – HÀNH CHÍNH Họ tên:………………………………………………………………… Tuổi:………Giới:… (1=Nam; 2=Nữ) Địa chỉ:…………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………… BHYT: Có [ ] Không [ ] Ngày vào viện:………………………………………….…(dd/mm/yyyy) Ngày viện:………………………………………………(dd/mm/yyyy) II – LÂM SÀNG Tiền sử: Lao [ ] Khác [ ] (Cụ thể:…………………………………………) Chẩn đoán bệnh: [ ] Lao phổi AFB (+) [ ] Lao phổi AFB (-) [ ] Lao phổi: Điều trị thuốc lao tháng thứ: [ ] Tháng thứ [ ] Tháng thứ hai [ ] Tháng thứ ba [ ] Tháng thứ tư (Từ tháng thứ ghi rõ: tháng thứ… ) Phác đồ: Triệu chứng: + Mệt mỏi, chán ăn [ ] Có [ ] Khơng + Buồn nơn, nơn [ ] Có [ ] Khơng + Đau vùng hạ sườn phải, gan to [ ] Có [ ] Khơng + Rối loạn ý thức [ ] Có [ ] Khơng [ ] Có [ ] Khơng (GCS:……….điểm) + Vàng da, vàng mắt + Xuất huyết da [ ] Có [ ] Khơng + Khác:……………………………………………………… Thể trạng: Cân nặng:……….(Kg) Chiều cao:……… ………(m)  BMI = CN/(CC)2 =…… .(Kg/m2) Khoảng thời gian từ lúc vào khoa đến PEX lần thứ (giờ): Lý thay huyết tương Tăng Bilirubin ≥ 250 µmol/L [ ] Giảm tỷ lệ prothrombin: ≤ 40% [ ] Tổng số lần thay huyết tương: III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG T0: vào khoa HSTC,T-1t,2t,3t: trước PEX lần 1, 2, 3; T-1s,2s,3s: sau PEX Biến số Bắt đầu/Kết thúc V huyết tương Mạch HATT HATTr Nhiệt độ Nhịp thở SpO2 Vàng da T0 T-1t T-1s T-2t T-2s T-3t T-3s Xuất huyết Glasgow Bụng chướng IV CẬN LÂM SÀNG Biến số Ure Creatinin Glucose AST ALT Bilirubin TP Bilirubin TT Na+ K+ Clo Ca++ PT% INR APTTs Fibrinogen D-Dimer T0 T-1t T-1s T-2t T-2s T-3t T-3s Hồng cầu Hb (g/l) Hct (%) Bạch cầu(G/l) Neutro (%) Lympho (%) Tiểu cầu (G/l) V BIẾN CHỨNG Chảy máu chân catheter Ngứa Mày đay Sốc phản vệ Ghi chú:……………………………………………………………………… Bệnh viện Phổi Trung Ương Trường đại học Y Hà Nội DANH DÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 Họ Nguyễn Thị Đinh Phi Hoàng Thị Dương Thị Đặng Đức Nguyễn Văn Hoàng Văn Trần Khắc Chu Khắc Nguyễn Hữu Ngô Văn Ngô Văn Trần Xuân Vũ Đình Phạm Thị Tên Tuổi Mã bệnh án Mã lưu trữ Q 52 1715365 15226 L 40 1713522 12543 Q 78 1704979 6733 B 73 1711340 11179 T 50 1708367 9089 Q 66 1600404 12980 T 56 1710558 10987 H 60 1713099 13432 T 84 1716047 16568 T 62 1716364 14614 B 45 1801184 3391 V 40 1802032 2864 Đ 63 1802109 2863 D 53 1803799 4600 C 49 1906726 8912 Năm 2017 2017 2017 2017 2017 2019 2017 2017 2017 2017 2018 2018 2018 2018 2019 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nguyễn Hồng Lương Văn Lê Văn Nguyễn Thị Đỗ Hoàng Lưu Xuân Trương Khắc Lê Kim Trần Phùng Văn Chu Thị P T P T Y D B N H T D 89 50 51 89 21 47 62 62 61 40 75 1909226 1914472 1612518 1510424 1512694 1912821 1912476 1911914 1908585 1906600 1915834 10608 15528 12342 15321 12842 13940 14069 12887 9616 8540 2019 2019 2016 2015 2015 2019 2019 2019 2019 2019 2019 Phạm Văn Võ Ngọc Nguyễn Trường Bùi Thị M S S H 70 45 38 42 1808531 1705813 1813622 1714374 8958 9558 14329 13882 2018 2017 2018 2017 Hà nội, ngày 01 tháng 10 năm 2019 Học viên nghiên cứu Xác nhận Phòng KHTH Nguyễn Công Minh ... cứu đặc điểm bệnh nhân suy gan cấp sau điều trị thuốc lao hiệu ban đầu phương pháp điều trị Do tiến hành đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết bước đầu liệu pháp thay huyết tương bệnh nhân. .. nhân suy gan cấp điều trị thuốc chống lao với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp điều trị thuốc chống lao Nhận xét kết bước đầu liệu pháp thay huyết tương. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN CÔNG MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP DO ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG