Những thách thức trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân cao tuổi

Trường hợp lâm sàng: • • • • • • Nữ 85 tuổi người nhà đưa khám định kỳ BN ăn uống, tắm rữa ngày cần trợ giúp Lưng còng, tứ chi teo HA: 145/80 mmHg Nhịp tim 70 l/p Đang chẩn đoán điều trị : – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type – Bệnh tim thiếu máu cục – Bệnh thận mạn giai đoạn 3b Thuốc điều trị: • • • • • Aspirin: 81 mg/ngày Thiazide : 25 mg x ½ viên /ngày Irbesartan: 150mg x1 /ngày Metformin: 500 mg x 1/ngày Glimepiride: 2mg X 1/ngày Cận lâm sàng • • • • Hb: 10,4 g/dL • TSH: 2,05 mIU/L Hct: 31% • Ion đồ: Plt:132 G/L ✓ Na + : 135 mmol/L Sinh hoá máu: ✓ K + : 3,5 mmol/L ✓ Glucose: 154 mg/dL ✓ Cl – : 100 mmol/L ✓ HbA1C: 8% ✓ Ca ++: mmol/L ✓ Creatinine: 1,4 mg/dL • Tổng phân tích nước tiểu ✓ GFR: 36 mL/phút đạm niệu dương tính ✓ Albumin: 2,9 g/dL • T-CO2: 30 mEq/L Thuốc điều trị THA phù hợp ? • HA mục tiêu ? • Thuốc sử dụng phù hợp ? • Mục tiêu khác cần lưu ý BN THA ? Tam giác chẩn đoán cao tuổi Vấn đề lão khoa giải bệnh biến chứng bộc phát cần phải kiểm soát Vấn đề Lão hóa Vấn đề thứ ba: đánh giá suy yếu Đa bệnh, đa thuốc Vấn đề thứ hai quản lý tốt bệnh nền, bệnh mạn tính EXH SYM 040-28-08-17 Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM Mơ hình điều trị BN cao tuổi Healthy Frailty EXH SYM 040-28-08-17 Frailty syndrome ➢Physical frailty ➢Mental frailty • Decreased memory • Decreased logical thinking • Decreased problem solving skill 12 Vấn đề Lão hóa - Suy yếu (frailty) Kiểm tra định kỳ Bệnh ➢ Đa bệnh: THA, ĐTĐ2, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận mạn ➢ Đa thuốc: - Aspirin 81mg - Thiazide 12,5mg - Irbesartan 150mg - Metformin 500mg - Glimepiride 2mg Huyết áp kiểm soát tốt: 145/80 mmHg ? New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017 IRMA2: Thiết kế nghiên cứu 590 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vi đạm niệu (bài tiết albumin 20 – 200 g/phút), Chức thận bình thường, có tăng HA Can thiệp mù đôi Giả dược Sàng lọc/tuyển bệnh Irbesartan 150 mg Cho tới tuần Irbesartan 300 mg Thời gian theo dõi: năm Parving H-H et al N Engl J Med 2001;345:870–8 Aprovel TM 2013 31 IRMA Đáp ứng HA 160 150 HATT 140 130 Bình 120 quân HA tâm 110 thu 100 90 HA tâm trương 80 (mmHg) 70 Chứng Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg HATTr 12 15 18 21 24 27 Thời gian (tháng) Có sử dụng thuốc trị THA đồng thời khác 56% số BN nhóm chứng, 45% số BN nhóm irbesartan 150 mg, 43% số BN nhóm irbesartan 300 mg Parving H-H et al N Engl J Med 2001;345:870–8 Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm (IRMA2) Approval Tỷ lệ diễn tiến đến bệnh thận (%) IRMA2: Tiêu chí đánh giá thời gian diễn tiến tới bệnh thận lâm sàng Chọn bệnh từ bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tiểu albumine vi lượng 20 APROVEL 150 mg (n=195) APROVEL 300 mg (n=194) nhóm chứng (n=201) 15 70% 10 nhóm Aprovel 300mg so với nhóm chứng (p900 g/ngày, có tăng HA Can thiệp mù đơi Giả dược* Sàng lọc/tuyển bệnh Irbesartan 300 mg* Cho tới tuần * Các điều trị bổ sung (loại trừ ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn kênh Ca) thêm vào nhánh để đạt hiệu hạ HA Amlodipine* Thời gian theo dõi tối thiểu: năm (bình quân năm) Collaborative Study Group Rodby RA et al Nephrol Dial Transplant 2000;15:487–97 Aprovel TM 2013 36 IDNT Đáp ứng HA 160 HATT 140 Irbesartan 300mg Amlodipine 10 mg Chứng HA 120 (mmHg) Trung bình 100 HATTr 80 12 18 24 30 36 Thời gian theo dõi (tháng) 42 48 54 Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345(12):851–60 Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn (IDNT) Approval IDNT: Tiêu chí đánh giá thời gian tăng gấp đơi nồng độ creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong Tỷ lệ gặp tiêu chí (%) 23% so với amlodipine p=0,005 20% so với nhóm chứng p=0,02 N=1715 Aprovel® (n=579) Amlodipine (n=567) Nhóm chứng (n=569) 12 18 24 30 36 42 48 54 Tháng theo dõi *Nhóm chứng giả dược kết hợp với thuốc trị tăng HA khác Các thuốc trị tăng HA khác (không bao gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế calci) sử dụng để kiểm sốt HA tương đương nhóm điều trị Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-60 Aprovel TM 2013 38 Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT) Aprovel® làm giảm protein niệu rõ từ tháng 12 suốt nghiên cứu 12 18 24 30 36 42 48 Tháng % giảm protein niệu trung bình 0% -10% -20% -30% -40% Chứng n=569 -50% Amlodipine n=567 Aprovel® n=579 -60% IRB làm giảm trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Tác động bảo vệ thận IRB độc lập với tác động giảm HA Robert C Atkins et al American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287 Aprovel TM 2013 39 RAS blockade as foundation therapy Score according to current documentation ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● BP control Tolerability Safety Mechanism of action Hypertension primary MI prevention Secondary MI prevention Chronic systolic heart failure Hypertension primary stroke prevention Secondary stroke prevention Prevention new-onset diabetes Type I diabetes Diabetes type II w/wo hypertension High risk (HOPE population) ONTARGET Dementia prevention(1)(2) J hypertension 2014 Apr;32(4):938-47 BR J Clin Pharmacol 2015 Feb; 79(2): 337–350 Published online 2015 Jan 20 ARB + + + + + + + + + + + + (+) 12,5 ACEI (+) (+) + + + (+) (+) (+) (+) (+) ? 7.5 Aprovel TM 2013 ARBs cho tỷ lệ tuân thủ điều trị cao Diuretics 1.83 Total n = 445,356 β-blockers 1.64 α-blockers 1.23 Calcium channel blockers 1.08 ACE inhibitors 1.00 ARBs 0.92 0.5 - 1.0 + Cause-specific hazard ratio (95% CI) for discontinuation* * Relative to ACE inhibitors after year of treatment ARB, angiotensin II receptor blocker; CI, confidence interval Corrrao et al J Hypertens 2008;26:819-24 2.0 Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân trị (compliance) kiên trị (persistence) 29% so với phối hợp thuốc tự Gupta A K et al Hypertension 2010;55:399-407 New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017 Chẩn đốn: THA, ĐTĐ, BTM, TMCT Điều chỉnh thuốc • Aspirin 81mg • (Irbesartan 300 mg + Thiazide 12,5 mg ) • Metformin 500mg/ngày Kết luận • Tiếp cận chẩn đốn BN cao tuổi cần tiếp cận tồn diện: – Vấn đề cấp – Mức độ hạn chế chức suy yếu, kỳ vọng sống – Bệnh lý kèm, thuốc sử dụng • Tiếp cận điều trị THA lưu ý bệnh lý kèm ... đánh giá suy yếu Đa bệnh, đa thuốc Vấn đề thứ hai quản lý tốt bệnh nền, bệnh mạn tính EXH SYM 040-28-08-17 Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM Mơ hình điều trị BN cao tuổi Healthy Frailty... định kỳ Bệnh ➢ Đa bệnh: THA, ĐTĐ2, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận mạn ➢ Đa thuốc: - Aspirin 81mg - Thiazide 12,5mg - Irbesartan 150mg - Metformin 500mg - Glimepiride 2mg Huyết áp kiểm soát... kết hợp với thuốc trị tăng HA khác Các thuốc trị tăng HA khác (không bao gồm: ức chế men chuyển, ức chế calci nhóm dihydropyridine) sử dụng để kiểm soát HA tương đương nhóm điều trị Parving H-H,