Tác nhân vi sinh gây NTHHD cđ và tình hình đề kháng kháng sinh

10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong VN Bệnh Tỷ lệ cho100,000 Đột quị 2,379.4 Bệnh nhồi máu tim 1,345.6 Tai nạn giao thông 930.7 Ung thư phổi 905.5 Bất thường thai nhi 722.4 Thiếu só di truyền 681.7 Xơ gan 639.1 NTHHD 613.5 COPD 533.4 Tiểu tháo đường 529.2 LRTI, lower respiratory tract infections http://www.healthdata.org/vietnam Accessed 28/08/2019 Tá nhân vi khuẩn gây CAP CAP/COPD Kết nuôi cấy mẫu đàm 271 bệnh nhân 12.18 11.81 9.59 7.75 5.17 2.95 2.58 2.21 0.37 0.74 E cloacae; 0.74 N G CAP, community-acquired pneumonia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GAS, Streptococci Group A; GBS, Streptococci Group B; GNR, Gram-negative rod; MTB, M tuberculosis; SAU, S aureus; MRS, methicillin resistant S aureus; SCN, S epidermidis R h ot er 1.11 0.37 Ye as t 1.11 Van PH, et al Vietnam Pulmonary Society REAL STUDY 2016-2017 Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63 Tác nhân vi khuẩn gây CAP trẻ em Results from culture  Bui Le Huu Bích Van (2015)1 Luận văn thạc sĩ Đối tượng: 32 bệnh nhi CAP không đáp ứng điều trị KS bước đầu nhập viện NĐ1 Bệnh phẩm: NTA tin cậy (18.75%) cấy [+] (K pneumoniae: 2, E coli: 1, P aeruginosa: 1, H influenzae: 1, E faecium: 1)  Trần Quang Khải (2016)2 Luận văn thạc sĩ Đối tượng: 66 bệnh nhi viêm phổi thùy Bệnh phẩm: NTA tin cậy Tất [−] với ni cấy  Ngơ Chí Thịnh (2017)3 Luận văn CKII Đối tượng: 48 bệnh nhi viêm phổi nặng không đáp ứng KS điều trị Bệnh phẩm: NTA tin cậy Tất [−] với nuôi cấy CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015 Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016 Unpublished data based on thesis report by Ngơ Chí Thịnh, et al, 2017 Nhiễm trùng hô hấp TÁC NHÂN VI SINH CHỦ YẾU? Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng PNE, HIN nhân vi sinh chủ yếu gây bệnh? Lạm dụng KS điều trị ESBL [+] Hướng dẫn điều trị KS BYT 2015 55% Enterobacteriaceae ESBL [+] ESBL [+] 81 ESBL [-] N = 436 56.2 55.1 49.9 43.8 Hướng dẫn điều trị KS BYT 2015 KS dành cho ESBL (+) Enterobacteriaceae 19 carbapenem ± aminoglycoside ICU MOH, Ministry of Health; ESBL, extendedspectrum beta-lactamase; ICU, intensive care unit Non-ICU Tất Allcả Kiratisin P, et al Int J Antimicrob Agents 2012;39:311–316 Tran DM, et al J Infect 2019; 79:115–122 Khang B User's Manual 2015 – Ministry of Health of Vietnam P aeruginosa A baumannii Đề kháng carbapenem Tình hình đề kháng carbapenm PSA AB gây HAP/CAP BV theo dõi năm (2012–2014): Nguyễn Tri Phương, NDGĐ, Chợ Rẫy, Nhiệt Đới Trung Ương Bạch Mai % resistant 100% Doripenem Meropenem Imipenem 95.0% 95.0% 94.6% 89.4% 88.6% 88.6% 88.3% 88.3% 88.0% 80% 66.5% 59.1% 53.5% 52.0% 45.6% 43.9% 60% 40% 29.7% 28.5% 25.3% 20% 0% Y2012 Y2013 P aeruginosa n=529 Y2014 Y2012 Y2013 Y2014 A baumannii n=971 PM-GBL-ACA-PPT-190014 AB, A baumannii; CAP, community-acquired pneumonia; Date of preparation: August 2019 HAP, hospital-acquired pneumonia; PSA, P aeruginosa Biedenbach DJ, et al Clin Ther 2016;38(9):2098–2105 Tại nuôi cấy vi sinh thất bại? LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI Lý chủ quan khó khắc phục     Tác nhân thường gặp lại khó ni cấy (S pneumoniae, H influenzae), đòi hỏi mơi trường phân lập có sẵn Mẫu khơng tin cậy lẫn nước bọt (tạp khuẩn hầu họng) Bệnh phẩm cấy chậm gửi đến PTN, không cấy Không biết cách đánh giá kết nuôi cấy để chọn VK gây bệnh Expert opinion of speaker LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI Lý khách quan khắc phục    Bệnh nhân dùng kháng sinh trước nên vi khuẩn khơng sống mẫu đàm (nhưng dịch lót phế nang hay mơ phổi)[1] Tác nhân khơng ni cấy phòng thí nghiệm lâm sàng (vi khuẩn khơng điển hình, virus)[1] Blood culture (only 14% positive)[2] Expert opinion of speaker Luna HIR, et al The Ochsner Journal 2001;3:85-93 Haemophilus influenzae SOAR Vietnam 2009–2011 N=195 Susceptibilities based on CLSI breakpoints % resistant 92.3 51.3 BLM Beta-lactamase +ve AM Ampicillin AC Amox/Clav CU Cefuroxime CR Cefaclor CX Ceftriaxone AZ Azithromycin CL Clarithromycin ST Sul/Trim TE Tetracycline CM Chloramphenicol 82.1 77.9 40.5 28.7 26.7 7.2 2.6 BLM AC AM CX CR CU AZ Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance CL CM TE ST Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102 Haemophilus influenzae Antibiotic resistance 2018 N=148 S 84.46 79.05 Susceptible I Clari Levo Moxi Ax/As Ax 91.22 Intermediate R Resistant Clarithromycin Levofloxacin Moxifloxacin Amoxicillin/Sulbactam Amoxicillin 67.57 52.7 47.3 32.43 15.54 12.16 8.78 Clari Levo Vietnam Pulmonary Society 2018 Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data Moxi Ax/As Ax Nhiễm Hơ Hấp Dưới Cộng Đồng MƠ HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Amoxicillin Penicillin Co-trimoxazole 2nd Generation cephalosporin Amox/Clav Macrolide New macrolide Fluoroquinolone S pneumoniae Sa Sa R R H influenzae Rc Rc R S Sa R R Sb S R S S Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; R, resistant; S, susceptible SOAR 2009–2011 Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data M pneumoniae Resistance to macrolides    The mechanism of macrolide resistance is the mutation of ribosome 23s In Vietnam, the mutation of 23S [+] is detected in 70% of 40 samples However, it is not clinically relevant Spuesens EB, et al J Infect 2014;69(Suppl 1):S42–46 Amox/Clav Giải pháp phù hợp nhất? Cơ chế đề kháng penicillin PNE Dùng Amox/Clav theo PK/PD PSSP PISP PRSP MIC≤2µg/ml MIC=4µg/ml MIC≥8µg/ml Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; PK/PD, pharmacokinetics/pharmacodynamics; PNC, penicillin; PNE, pneumonia; PRSP, penicillin-susceptible S pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate S pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant S pneumoniae; PBP, penicillin binding protein Streptococcus pneumoniae MIC50 and MIC90 of amoxicillin and penicillin Amoxicillin Penicillin SOAR EACRI (2012) (2018) MIC50 1µg/ml 1µg/ml MIC90 4µg/ml 4µg/ml MIC50 1µg/ml 1µg/ml MIC90 4µg/ml 4µg/ml MIC, minimum inhibitory concentration; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; EACRI, Etiology and Efficacy of AMX/SBT therapy in outpatients with communityacquired LRTI Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data Amoxicillin/clavulanic acid CHỌN THUỐC SỬ DỤNG THEO PK/PD T > MIC so với MIC khác Formula Dose 250/125 tid 40 500/125 tid 55 43 875/125 bid 44 40 875/125 tid 69 57 34 1000/125 tid >65 55 41 2000/125 bid >70 60 49 35 White et al J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20 Haemophilus influenzae GIẢI PHÁP KHÁNG SINH CHO ĐỀ KHÁNG AMOXICILLIN Beta-lactamase inhibitor (clavulanic acid…) 2nd generation cephalosporin (cefuroxime…) Beta-lactamase from H influenzae (ampicillin, amoxicillin, 1st generation cephalosporin) Expert opinion of speaker Mơ hình đề kháng kháng sinh GIẢI PHÁP LỰA CHỌN KHÁNG SINH? SPN HI MP Amoxicillin Penicillin Co-trimoxazole 2nd cephalo Amox/Clav Macrolide New macrolide Fluoroquinolone Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; ATR, antibiotic resistance; ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; Cephalo, cephalosporin; HI, H influenzae; MP, M pneumoniae; SPN, S pneumoniae Expert opinion of speaker KẾT HỢP KHÁNG SINH Amoxicillin + clarithromycin MICA 128 ANTIBIOTIC B MICB 64 32 ANTIBIOTIC A 16 0.5 0.25 0.12 MICA in B 0.5 0.25 MICB in A 0.12 0.06 MICA in B is the lowest MIC of A with B at any concentration MICB in A is the lowest MIC of B with A at any concentration MIC, minimum inhibitory concentration Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data PM-GBL-ACA-PPT-190014 Date of preparation: August 2019 KẾT HỢP KHÁNG SINH Amoxicillin + clarithromycin Hiệp lực Cộng lực Độc lập 55.24 45.61 44.76% 33.33 80.7% 35.09 N=56 N=105 19.3 11.43 H influenzae Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data S pneumoniae NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG TÁC NHÂN VI SINH VÀ MƠ HÌNH ĐỀ KHÁNG KS  S pneumoniae, H influenzae M pneumoniae tác nhân chủ yếu Đa tác nhân thường gặp  Tác nhân virus VK khơng điển hình có vai trò đặc biệt trẻ em hay người lớn ngoại trú, thường kết hợp tác nhân khác  S pneumoniae đề kháng cao với macrolide, tetracycline, co-trimoxazol có khuynh hướng gia tăng đề kháng fluoroquinolone H influenzae kháng cao với macrolide hệ cũ, tetracycline, cotrimoxazole có tỷ lệ đáng để tiết beta-lactamse kháng ampicillin/amoxicillin  Kỹ thuật real-time PCR cần thiết cho phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia Expert opinion of speaker Streptococcus pneumoniae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam and the Philippines 2012–2014 THAILAND1 –– 20 20 97% 79.0 % 49% VIETNAM4 2009–2011 76.1% 52.4 53.4%% 18.7 % 4.8% n=289 n=208 4.2% VIETNAM5 2018 100 0% 00 % 6.0 % n=289n=9 SRI LANKA2 2015 100% 33.3% n=18 Amoxicillin/clavulanic acid Penicillin (oral) Cefuroxime Cefixime Azithromycin Clarithromycin Moxifloxacin Levofloxacin 2018 0.0% PHILIPPINES5 100.0% 85.7% 100% n=14 MALAYSIA 2013–2015 94.4% n=124 Graphic has been independently created by GSK from information in the publications Susceptibilities based on CLSI breakpoints Data presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute Torumkuney D, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19 Amarasinghe N, et al J Health Social Sci 2018;3:27– 36 Subramaniam A, et al Indian J Med Res 2018;148:225–231 Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93– i102 Available at https://sentry-mvp.jmilabs.com Accessed 6/07/2019 Haemophilus influenzae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam and the Philippines THAILAND1 2012–2014 98% 96.2% 99.6% VIETNAM4 2009–2011 100% 97.4% 79.5% 70.3% n=263 n=195 SRI LANKA2 2015 95.6% n=23 75.9 % 79.5% Amoxicillin/clavulanic acid Penicillin (oral) Cefuroxime Cefixime Azithromycin Clarithromycin Moxifloxacin Levofloxacin PHILIPPINES5 2012–2013 100% n=19 100% 100% 100% 100% 31.6% MALAYSIA 2015 90.4% 94.5% Graphic has been independently created by GSK from information in the publications n=1684 n=1664 Includes both susceptible + intermediate isolates Susceptibilities based on CLSI breakpoints Data presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute Torumkuney D, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19 Amarasinghe N, et al J Health Social Sci 2018;3:27–36 NSAR Report 2015 Malaysia MoH Available at https://www.imr.gov.my/images/uploads/NSAR/NSAR_2015/edited_251616_NSAR_Antibiotic_Resistance_Surveillance_data_2015.pdf Accessed 10/07/2019 Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102 Biedenbach DJ, et al Infect Dis Ther 2016;5:139–153 Thank you ... speaker Real-time PCR PHÁT HIỆN TÁC NHÂN GÂY VI M PHỔI Mẫu thử ĐÀM Tách chiết Xác định tác nhân dựa vào KQ định lượng NA  Vi khuẩn điển hình  VK khơng điển hình Thực  Virus Real-time PCR  M tuberculosis... report by Ngơ Chí Thịnh, et al, 2017 Nhiễm trùng hơ hấp TÁC NHÂN VI SINH CHỦ YẾU? Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng PNE, HIN nhân vi sinh chủ yếu gây bệnh? Lạm dụng KS điều trị ESBL [+] Hướng dẫn điều... [-],Gram[+]) Negative 6.03 Vietnam Pulmonary Society (2018) Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data Phát tác nhân vi sinh gây CAP Vai trò xét nghiệm vi sinh  Các phương pháp vi sinh kinh điển có