NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ PHẪU THUẬT u TUYẾN nước bọt MANG TAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) loại bệnh lý thường gặp, chiếm 85-90% bệnh lý TNBMT nói riêng chiếm 2% bệnh lý khối u vùng Đầu - Mặt - Cổ Về mặt giải phẫu bệnh, khối u TNBMT loại khối u điển hình tính đa dạng hình thái mơ học khối u khác khối u [132] Hơn nữa, khối u hỗn hợp, biệt hóa xu hướng ác tính hóa u lành làm cho chẩn đốn mô học bị giá trị theo dõi thời gian dài [132] Phần lớn số u lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% thối hố ác tính lại cao [3], [32] Tổng số ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% ung thư vùng Đầu Cổ [4] Ở Mỹ, ung thư tuyến nước bọt chiếm 6% ung thư đầu- cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn thể [140] Về lâm sàng, giai đoạn sớm, triệu chứng khối u TNBMT thường mờ nhạt, chẩn đoán thì phần lớn trường hợp khối u lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khơng khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị, đồng thời làm tăng nguy biến chứng tái phát Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ dừng lại kỹ thuật chọc hút tế bào kết giá trị thu khơng cao lượng bệnh phẩm thu ít, lại thiếu hướng dẫn chọc hút Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32] Với lí trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ cần thiết để đạt chẩn đoán xác định [122] Sinh thiết qua kim khối lượng bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định chất mô bệnh học, nhiên tai biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII mạch máu khó tránh khỏi Do vậy, việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [64], [164] chẩn đoán giai đoạn khối u, số kỹ thuật CĐHA siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CLVT)… dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm giảm thiểu tai biến tăng giá trị chẩn đoán xác định [131] Phẫu thuật phương pháp điều trị chính, lựa chọn đầu tay, xạ trị đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò bệnh di xa Chẩn đoán giải phẫu bệnh chẩn đoán giai đoạn sở lập kế hoạch điều trị, có phẫu thuật Lịch sử phẫu thuật u tuyến mang tai có nhiều tiến nhằm giảm thiểu tái phát u, tai biến di chứng Từ kỹ thuật mổ lấy bỏ nhân u (Heister, 1765), tác giả qua thời kỳ cải tiến kỹ thuật mổ nay, hầu hết tác giả áp dụng kỹ thuật mổ lấy u bảo tồn dây thần kinh mặt Việc lấy bỏ u kèm tuyến hay phần tuyến, mức độ tuỳ theo típ mô bệnh học, giai đoạn cần nghiên cứu thêm Cho đến nay, nước ta chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đóng góp cho thực tiễn thực hành kể chẩn đoán điều trị phẫu thuật u TNBMT Thực tiễn cơng việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ hệ thống chẩn đoán, điều trị phẫu thuật Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật U tuyến nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu: Xác định giá trị chẩn đoán U TNBMT lâm sàng, SA, CLVT sinh thiết qua kim hướng dẫn SA Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u TNBMT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, TỔ CHỨC, SINH LÝ CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1.1.1 Giải phẫu học [12], [13], [24] TuyÕn mang tai (Hình 1-1) [24] tuyến nớc bọt to nhất, nỈng 25-30 gam N»m khu chËt hĐp, ë díi ống tai ngoài, quai hàm mỏm chũm, mỏm châm 1.1.1.1 Khu mang tai Khu mang tai hai khu cđa vïng tríc tr©m Cã thĨ coi nh hình lăng trụ tam giác có mặt đầu 1.1.1.1.1 Mặt Gồm có ba lớp: Da, tổ chức tế bào dới da nông cân cổ nông, tới bờ trớc ức đòn chũm chia làm hai lá: A E G B C D A: TuyÕn mang tai B: ống tuyến C: TK mặt E: Cơ cắn D: Động & tĩnh mạch mặt A: Cơ chân bớm b: Tun mang tai C: Tk mỈt d: TM sau hàm E: Cơ nhị thân cảnh F: Bao Hỡnh 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai Hình 1.2: Giải phẫu tuyn mang tai + Lá nông chạy tới xơng hàm liên tiếp với cân cắn + Lá sâu quặt vào trong, tới tận hầu E C H G F D A B A B A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm D: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) G: Cơ mút H: Khoang hàm hầu C: Thần kinh mặt F: Ống tuyến Hình 1.3: Gii phu tuyn mang tai 1.1.1.1.2 Mặt sau: Liên quan với mỏm chũm (trên có ức đòn chũm nhị thân bám) với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám) Các đợc sâu của cân cổ nông bao phủ nối liền với nhau, để tạo nên phần hoành từ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu) Hoành gồm ba khe: - Khe (khe trớc trâm móng) trâm móng (ở ngoài) hay dây chằng khác cụm Riolan (ở trong) - Khe trâm móng nhị thân (khe sau trâm móng), khe này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII lách qua khe vào tun níc bät mang tai - Khe ngoµi ë nhị thân ức đòn chũm Tại có dây XI bắt chéo tuyến nớc bọt (đây nơi đợc chọn làm thủ thuật nối dây VII XI cho bệnh nhân bị liệt mặt) 1.1.1.1.3 Mặt trớc: Liên quan với quai hàm đợc đệm mặt cắn mặt chân bớm (điều giải thích ung th tuyến mang tai giai đoạn muộn lai có khít hàm) Mặt trớc có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu), chui qua có động mạch hàm dây thần kinh thái dơng 1.1.1.1.4 Đầu trên: Liên quan với khớp thái dơng hàm ống tai Tại liên quan với động mạch thái dơng nông trớc, tĩnh mạch dây thần kinh thái dơng sau 1.1.1.1.5 Đầu dới: Nằm dải ức hàm từ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn Dải tạo nên vách tuyến mang tai vµ tun díi hµm 1.1.1.2 Tun mang tai Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm khu mang tai nhng lại lấn khu mang tai tríc, sau vµ nhÊt lµ vµo để tạo nên mẩu hầu tuyến nớc bọt mang tai cã thĨ sê thÊy tõ phÝa miƯng, có khối u tuyến mang tai mà lai biểu u thành bên họng (Hình1-2) [24] Tuyến đợc bọc vỏ; vỏ khu có tổ chức tế bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: - Bờ trớc ức đòn chũm - Bao khớp thái dơng hàm Những u tuyến nớc bọt mang tai phát triển hai vùng thờng dính mổ lấy tuyến, hai vùng không bóc tách đợc mà phải cắt Tuyến mang tai có hai thùy, hai thùy có cấu trúc cầu nối sang làm cho hai thùy áp vào nhng có diện bóc tách, dây thần kinh VII nằm hai thùy nh sợi đánh dấu nằm hai trang sách, gáy quay phía trớc Thùy nằm lên thùy dới dây VII nh nắp hộp Khi cần vào diện bóc tách ta phải từ cực sau cực dới tuyến Từ nang tuyến, nớc bọt đợc tiết đổ vào ống tiĨu th, èng gian tiĨu th, èng bµi xt, èng Stenon 1.1.1.3 èng Stenon èng Stenon lµ èng tiết dịch tuyến nớc bọt mang tai, dài độ cm, phát sinh tuyến thoát tuyến dới mỏm tiếp độ 15mm để chạy phía trớc Khi tới bờ trớc cắn (ở dới mỏm tiếp độ cm), ông Stenon chạy ë phÝa tríc cơc mì Bichat, råi thäc qua c¬ mút dể vào miệng, ngang mức cổ hàm lớn thứ hai Nói chung, ống Stenon chạy theo đờng ngang từ bình nhĩ (tragus) tới bờ trớc cánh mũi Có động mạch ngang mặt chạy dới ống Stenon Muốn tìm ống Stenon, ta thờng vạch hai đờng: đờng từ dái tai tới cánh mũi, đờng từ bình nhĩ tới mép, chỗ hai đờng gặp nơi tìm kiếm ống Stenon 1.1.1.4 Liên quan mạch máu-thần kinh-bạch huyết Từ vào tuyến nớc bọt mang tai có liên quan tới dây thần kinh mặt, tĩnh mạch động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dơng 1.1.1.4.1 Thần kinh: Dây thần kinh mặt (VII): Sau khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII châm móng nhị thân, chui vào hai thùy tuyến mang tai Dây thần kinh VII di diƯn bãc t¸ch cđa hai th tuyến với động mạch nhỏ kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch để cầm máu giúp cho việc phẫu tích dễ dàng nhiều) Ngay diện này, dây thần kinh VII chia làm nhánh nhánh thái dơng mặt nhánh cổ mặt: Nhánh thái dơng mặt: Nối với dây thái dơng chia nhiều nhánh nhỏ cho nông vùng cổ mặt Giữa hai thuỳ, nhánh thái dơng mặt nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với tạo nên thần kinh mang tai Những nhánh cuối thái dơng mặt là: - Thái dơng: cho tai trớc mặt trớc vành tai - Trán mi mắt: cho trán, lông mày, vòng mi - Dới ổ mắt: cho gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo mũi, nở lỗ mũi - Trên miệng: cho mút nửa vòng môi Nhánh cổ mặt: Nối liền với cành tai đám rối cổ chia thành nhiều nhánh nhỏ thờng sau góc hàm, nhánh tận là: - Miệng dới cho cời nửa dới vòng môi - Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm - Cổ cho da nông cổ, nhánh nối liền với cành ngang đám rối cổ nông Dây thần kinh thái dơng: Là nhánh dây hàm dới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara với động mạch hàm Các sợi tiết dịch tuyến sợi đá sâu bé dây IX Khi bị dò nớc bọt đứt ống Stenon, làm lỗ dò ngừng chảy dịch cách làm đứt dây thái dơng sợi tiết dịch dây IX mợn đờng dây tai thái dơng 10 1.1.1.4.2 Liên quan mạch máu: Động mạch: Động mạch cảnh qua khe trớc trâm móng vào phần sau tuyến xẻ đờng thuỳ sâu tuyến tới góc hàm cm chia thành hai nhánh tận thái dơng nông hàm Ngay sau chui vào tuyến, động mạch tách nhánh bên động mạch tai sau nằm ống tai, cho nhánh động mạch trâm chũm thờng kèm với thần kinh mặt Hỡnh 1.4: ng & Tnh mạch cảnh (Trích ảnh CLVT 3D - máy 64 lớp ct) Tĩnh mạch: Hội lu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh đợc tạo thành hai tĩnh mạch tĩnh mạch thái dơng nông tĩnh mạch hàm thoát từ khuyết Juvara động mạch dới thần kinh Tĩnh mạch cảnh thoát dần tuyến phía dứơi để Trong nghiên cứu Phạm Hoàng Tuấn tất số bệnh nhân liệt nhánh tạm thời håi phơc sau phÉu tht tõ th¸ng tíi 24 tháng Theo Cvetinovic [61] tỷ lệ 18,36%, theo Hàn Thị Vân Thanh [27] tỷ lệ 24,7% Trong nghiên cứu Mayo Clinic 64% bệnh nhân u tuyến mang tai tái phát phải hy sinh dây thần kinh mổ, nghiên cứu khác tỷ lệ lên đến 71% [79] Theo nhiều trờng hợp phải hy sinh dây thần kinh VII mổ lần sau bệnh nhân tái phát u nguyên nhân trình mổ lần làm xáo trộn mốc giải phẫu, tổ chức xơ dính co kéo đồng thời khối u tái phát phát triển tiếp tục chèn ép/ xâm lấn tổ chøc 203 T¸i ph¸t u điều không mong muốn, biến chứng xấu sau phẫu thuât, nguy phải hy sinh dây thần kinh VII lần mổ sau cao, ảnh hởng nghiêm trọng tới chức thể trạng tâm lý ngời bệnh Hơn tái phát u ác tính hậu thêm nặng nề Tuy vậy, đẩy lùi nguy sơ tái phát việc thực tốt phẫu thuật đầu tiên, từ khâu chẩn đoán hình ảnh học, chẩn đoán giải phẫu bệnh, chẩn đoán giai đoạn (đối với u ác tính) trớc mổ xác định dùng loại kỹ thuật phẫu thuật phù hợp Đa số tái phát xuất vòng hai năm đầu sau phẫu thuật, nghiên cứu chúng tôi, theo dõi tái khám sau phẫu thuật 12 tháng đến 24 tháng cha ghi nhận đợc trờng hợp bệnh nhân tái phát Cũng nghiên cứu tơng tự 32 bệnh nhân u tuyến đa hình năm 2007, tác giả Phạm Hoàng Tuấn [35] cha ghi nhận đợc trờng hợp tái phát sau mổ Theo Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27] tỷ lệ 13,8% (12/87 trờng hợp) 204 Nh÷ng sai lầm cha hợp lý định loại kỹ thuật phẫu thuât lần đầu gây nên hậu tái phát đáng tiếc, số ghi nhận trớc tác giả tập hợp mẫu nghiên cøu cho thÊy tû lƯ t¸i ph¸t u sau phÉu thuật sở khác số đáng lu ý Theo Ngun Minh Ph¬ng (2000) [23] mÉu bệnh nhân nghiên cứu có 22,58% bị tái phát (14/62 trờng hợp) trờng hợp u tuyến đa hình, trờng hợp u biểu mô tuyến ác tính, trờng hợp u tổ chức liên kết ác tính Theo Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27] tỷ lệ 22,7% Trong nghiên mẫu cứu có số bệnh nhân đến khám tái phát u 5/76 trờng hợp chiếm 6,5% có trờng hợp u tuyến đa hình; trờng hợp u biểu mô tuyến ác tính; trờng hợp u tổ chức liên kết ác tính 205 Trong nghiên cứu chúng tôi, có 13,15% (10/76 trờng hợp) bị hội chứng Frey Theo Phạm Hoàng Tuấn (2007) [35] tỷ lệ gặp hội chứng Fray 5/32 trờng hợp chiếm 14,71%, theo Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27] tû lƯ nµy lµ 23% Theo Christensen [59] nghiên cứu 10 năm 433 bệnh nhân tû lƯ nµy lµ 50%, tû lƯ xt hiƯn héi chứng Frey sâu phẫu thuật đật mức cao sau năm .206 Các tai biến rò dịch nớc bọt không gặp trờng hợp nào, theo nghiên cứu tác Phạm Hoàng Tuấn (2005) [35] 0% Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27] tỷ lệ 10,7%, tác giả cho nghiên cứu số bệnh nhân đợc định mổ cắt u đơn thn chiÕm tû lƯ lín (82,75) 206 KẾT LUẬN 207 CLVT, SI£U ¢M, SINH THIÕT KhèI U QUA KIM DƯới hớng dẫn siêu âm 207 1.1 CLVT .207 Siêu âm công cụ chẩn đốn hình ảnh ban đầu có giá trị chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai Với Độ nhạy 100%, Giá trị tiên đoán dương xác định vị trí u thùy nơng: 81,5% Độ xác xác định vị trí u: 85,3% Kích thước số lượng u: Độ xác: 100% 209 1.3 sinh thiÕt u qua kim dới hớng dẫn siêu âm .209 1.4 §IỊU TRÞ PHÉU THT 209 1.4.1 Phương pháp phẫu thuật 209 Chỉ định loại kỹ thuật phẫu thuật: 209 Kỹ thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tờn dây thần kinh mặt hay kỹ thuật phẫu thuật Redon (Total parotidectomy with preservation o the facial nerve or hamberger technique): Hay định, UBMLT định 67,2%; UBMAT định 81,8%; UTCLK định 50% U tuyến đa hình định 75% .209 Kỹ thuật cắt thuỳ nông tuyến mang tai (superficial parotidectomy or Conventional superficial parotidectomy): UBMLT định 21,3%; UBMAT định 9,1%; UTCLK định 25% U tuyến đa hình định 22,2% 210 Các kỹ thuật Cắt phần thuỳ nông (Segmental resection); Cắt thuỳ nông tuyến mang tai “hạn chế” (Limidted superficial parotidectomy or “appropriate” parotidectomy); Cắt khối u vỏ bao (Extracapsular lumpectomy); Bóc tách u đơn thuần: định, có thường khối u lành đơn hình, u Warthin kích thước nhỏ, gần ngoại vi xa diện bóc tách dây thần kinh mặt UBMLT định 11,5% 210 Bảo tồn dây thần kinh II: 210 Bảo tồn: 97,4% .210 Không bảo tồn: 2,6% (u ác tính thâm nhiễm thần kinh) 210 1.4.2 Đánh giá sớm kết phẫu thuật 210 Liệt thần kinh VII: 7,9% liệt dây thần kinh VII nhiều mức độ 210 Tụ máu vết mổ: 14,5% 210 Nhiễm trùng vết mổ: 9,2% 210 1.4.3 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng, sau tháng đến năm 210 Liệt thần kinh VII: 2,6% liệt dây thần kinh VII nhiều mức độ 210 Tái phát u: 0% .210 Hội chứng Frey: 13,15% 210 Rò nước bọt: 0% 210 công trình công bố liên quan đến luận án 211 Đinh Xuân Thành (2012), "Sinh thiÕt qua kim díi híng dÉn cđa siªu âm chẩn đoán u tuyến mang tai", Tạp chí Y Dợc học Quân sự, Vol 37, No5, tháng 6/2012, tr 170 - 174 .211 Đinh Xuân Thành (2012), "Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính giải phẫu bƯnh mét sè u tun mang tai", T¹p chÝ Y häc Thùc hµnh, Sè 10/2012, tr 82-86 211 Môc lôc 235 công trình công bố liên quan đến luận án 246 tài liệu tham kh¶o .246 phơ lơc 246 DANH MôC BảNG 247 công trình công bố liên quan đến luận án tài liƯu tham kh¶o phơ lơc DANH MơC B¶NG B¶ng 3.1: Phân bố theo giới tính nhóm bệnh .124 Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi nhóm bệnh 125 Bảng 3.3: Thời gian diễn biến lâm sàng 127 Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí, kích thớc mật độ khối u 127 Bảng 3.5: Đặc điểm ranh giới mức độ di ®éng cđa khèi u 130 Bảng 3.6: Các đặc ®iĨm 131 B¶ng 3.7: KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh .133 Bảng 3.8: Vị trí khối u .134 Bảng 3.9: Sự phân bố kích thớc khèi u theo tõng nhãm bÖnh 135 B¶ng 3.10: Ranh giíi cđa u theo tõng nhãm bƯnh 136 B¶ng 3.11: Sù ph©n bè cÊu tróc u theo tõng nhãm bệnh 137 Bảng 3.12: Đặc điểm cấu trúc nhóm không đồng 138 Bảng 3.13: Đặc điểm thay đổi tû träng theo tõng nhãm bÖnh 138 Bảng 3.14: Tổn thơng u .140 B¶ng 3.15: Đặc điểm tổn thơng tổ chức u 141 B¶ng 3.16: TÝnh chÊt ngÊm thc c¶n quang cđa u 142 Bảng 3.17: Xuất hạch 142 Bảng 3.18: Đặc điểm vị trÝ cđa khèi u 143 B¶ng 3.19: KÝch thíc cđa khèi u 144 Bảng 3.20: Đặc diểm cấu trúc khối u 144 Bảng 3.21: Đặc điểm loại cÊu tróc .145 B¶ng 3.22: Tû träng khèi u 145 B¶ng 3.23: Đặc điểm vị trí khối u 146 B¶ng 3.24: KÝch thíc cđa khèi u 146 Bảng 3.25: Đặc diểm cấu tróc khèi u 146 B¶ng 3.26: Tû träng khèi u 147 B¶ng 3.27: KÕt qu¶ sinh thiÕt 147 Bảng 3.28: Vị trí khối u xác định siêu âm .148 Bng 3.29: Kớch thc khối u xác định siêu âm 149 Bảng 3.30: Số lượng khối u/ tuyến xác định siêu âm 150 Bảng 3.31: Hình dạng ranh giới xác định siêu âm 150 Bảng 3.32: Đặc điểm mật độ cấu trúc âm .152 Bảng 3.33: Đặc điểm cấu trúc âm 153 Bảng 3.34: Hình ảnh tín hiệu mạch siêu âm .154 Bảng 3.35: Vị trí u tuyến đa hình u tuyến - lympho siêu âm .154 Bảng 3.36: Kích thước số lượng UTĐH UTL siêu âm .155 Bảng 3.37: Hình dạng ranh giới siêu âm UTĐH UTL 155 Bảng 3.38: Đặc điểm mật độ cấu trúc âm UTĐH UTL 156 Bảng 3.39: Đặc điểm cấu trúc âm UTH v UTL 156 Bảng 3.40: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMLT 158 Bảng 3.41: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMAT .159 Bảng 3.42: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UTCLK 161 Bảng 3.43: Kết theo dõi từ sau điều trị phẫu thuËt nhãm UBMAT 163 B¶ng 3.44: KÕt qu¶ theo dâi tõ sau ®iỊu trÞ phÉu tht nhãm UBMLT .164 B¶ng 3.45: KÕt qu¶ theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật nhóm UTCLK .164 B¶ng 3.46: Kết theo dõi sau điều trị phẫu thuật đến th¸ng 166 Bảng 3.47: Sau điều trị phẫu thuật từ tháng đến năm 166 B¶ng 4-1: KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh sau mỉ .187 DANH MơC BIểU Đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính tõng nhãm bÖnh 125 BiĨu ®å 3.2: MËt ®é u tõng nhãm GPBL 129 BiĨu ®å 3.3: Đặc điểm ranh giới mức độ di ®éng cña khèi u .131 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm khít hàm nhóm GPBL.132 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ lành tính ác tính số u biểu mô tuyến mang tai 133 BiÓu ®å 3.6: Ranh giíi cđa u theo tõng nhãm bƯnh 136 BiĨu ®å 3.7: CÊu tróc cđa u theo nhóm bệnh 137 Biểu đồ 3.8: Tổn thơng u 140 DANH MỤC HÌNH Hình Hình Hình Hình 1.1: 1.2: 1.3: 1.4: Giải phẫu tuyến mang tai .4 Giải phẫu tuyến mang tai .4 Giải phẫu tuyến mang tai .4 Động & Tĩnh mạch cảnh (Trích ảnh CLVT 3D - máy 64 lớp cắt) 10 Hình 1.5: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai .13 Hình 1.6: Cấu trúc tuyến nang .15 Hình 1.7: Mơ học ung thư biểu mô tế bào nang tuyến 22 Hình 1.8: Biến thể nang UTBM tế bào nang chế tiết Các hạt bắt thuốc nhuộm PAS dương tính thô nằm tế bào chất tế bào u .23 Hình 1.9: Biến thể nang UTBM tế bào nang chế tiết Khối u chứa nhiều khoảng trống giống nang, kích thước nang thay đổi, lót vách nang tế bào biểu mô ống tận 23 Hình1.10: Biến thể vi nang UTBM tế bào nang chế tiết Mô đệm xâm nhập nhiều lympho 23 Hình1.11: Các khoảng trống dạng vi nang nang lớn bao quanh tế bào u lòng chứa đầy chất dạng keo giống chất keo nang giáp bắt màu eosin Đây đặc trưng thứ típ nang- thư típ gặp .24 Hình 1.12: UTBM biểu bì nhày độ thấp 27 Hình 1.13: UTBM biểu bì nhày độ trung gian độ phong đại 100 400, có tế bào dạng biểu bì bất thục sản tế bào chế nhày nhuộm mucicarmin 27 Hình 1.14: UTBM biểu bì nhày độ cao, hình thái phát triển dạng đặc chiếm ưu với mô học chứa chủ yếu tế bào dạng vảy .27 Hình 1.15: UTBM biểu bì nhày độ cao, hình ảnh nhuộm PAS dương tính 28 Hình 1.16: UTBM biểu bì nhày biến thể tế bào sáng 28 Hình 1.17: Hình thái ống, ống có tế bào biểu mơ bao quanh 29 Hình 1.18: Hình thái đặc, tế bào có kích thước nhỏ, bào tương ít, tế bào sắp xếp kiểu phên dậu 29 Hình 1.19: Hình thái dây, tế bào có kích thước nhỏ, nhân khó đánh giá Hyalin hóa lan tỏa lấn át tế bào u làm dễ nhầm u tuyến đa hình 30 Hình 1.20: UTBM tuyến độ thấp đa hình: hình ảnh tế bào u xâm nhiễm quanh thần kinh, thối hóa, hyalin hóa Các dây tế bào sắp xếp dạng xoắn tròn .32 Hình 1.21: Cấu trúc giống ống lớp kép, lớp tế bào biểu bì lát bên ngồi tế bào biểu bì có bào tương sáng rộng 33 Hình 1.22: Nhuộm hóa mơ miễn dịch thấy rõ hình ảnh sợi trơn actin 33 Hình 1.23: Cấu trúc giống ống lớp kép, lớp tế bào biểu bì lát bên ngồi tế bào biểu bì có bào tương sáng rộng nhuộm HMMD CAM 5.2 33 Hình 1.24: Các tế bào u đứng thành bè, đám, ổ, nhuộm PAS dương tính tế bào chất giàu glycogen .35 Hình 1.25: Các tế bào sáng đứng thành bè, đám, ổ bị phân cách dải đặc sợi collagen bị kính hóa 35 Hình 1.26: Các ổ tế bào u có hình dạng kích thước đa dạng phân cách vách, dải sợi liên kết mơ đệm 36 Hình 1.27: Các tế bào u sản xuất nhiều chất cấu tạo màng đáy bị kính hóa ưa eosin nằm tế bào u tế bào u, mô đệm vây quanh đám tế bào u .37 Hình 1.28: Đặc trưng biến thể xuất dải liên kết giữa tế bào dạng đáy 37 Hình 1.29: Đặc trưng biến thể xuất các tế bào biệt hóa vảy, đơi thấy hình ảnh cầu sừng, tế bào biểu mô dạng đáy sắp xếp theo cấu trúc kiểu ống, nhân tế bào đứng kiểu phên dậu .37 Hình 1.30: Nhân tế bào u đứng dọc theo mặt phân cách giữa mô u mô đệm liên kết u theo kiểu hàng rào Mức độ khơng điển hình tế bào số nhân chia thấp 37 Hình 1.31: Sự xâm nhập đám tế bào ung thư vào mô tuyến lành lân cận, xương, vân, mơ da hình ảnh ác tính giúp chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào đáy 38 Hình 1.32 UTBM dạng tuyến bã 39 Hình 1.33 Ung thư biểu mô tuyến lim - phô dạng bã 40 Hình 1.34: Các nang trống lát tế bào biểu mô khối dẹt, mô đệm xen giữa nang 40 Hình 1.35: Hình thái nhú 40 Hình 1.36: Các nang trống hình ảnh xâm nhập đám mô lympho 40 Hình 1.37: UTBM thể ống độ thấp, hình ảnh sản giống với sản biêu mô ống tuyến vú .42 Hình 1.38: UTBM tuyến nang chế nhày 43 Hình 1.39: Hình ảnh UTBM tế bào hạt xâm nhiễm thần kinh hình ảnh tế bào ưa eosin, nhân lớn, hạt nhân choán gần hết nhân 44 Hình 1.40: Biến thể giàu chất nhày, đảo tế bào u bơi hồ chất nhày Và biến thể tế bào biệt hóa dạng hạt 45 Hình 1.41: U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ vùng kính hóa .58 Hình 1.42: U tuyến đa hình tái phát .58 Hình 1.43: Hình ảnh u tế bào biểu mơ lành tính 60 Hình 1.44: Biến thể khơng màng 61 Hình 1.45: Biến thể màng 61 Hình 1.46: U warthin có hình ảnh khoang trống gấp nếp lót tế bào hạt Mơ lim phơ có mặt hầu hết nhú 62 Hình 1.47: U warthin có hình ảnh dị sản, hoại tử lan rộng 63 Hình 1.48: U tế bào hạt màu sáng tối nằm biến thể đặc, bè, ống 63 Hình 1.49: U tuyến ống dẫn tuyến nước bọt mơi trên, hình ảnh lớp biểu mơ u lớp kép gờm lớp tế bào biểu mơ lót thành ống nằm mơ đệm phù mạch máu 64 Hình 1.50: U tuyến bã tuyến nước bọt, hình ảnh xơ hóa nhẹ mơ đệm u 65 Hình 1.51: U nhú nội ống, lòng ống giãn rộng .66 Hình 1.52: U nhú ống đảo ngược 66 Hình 1.53: U tuyến nang, hình ảnh chất ưa eosin lắng đọng vách nang .66 Hình 1.54: U tuyến nang, hình ảnh tế bào bọt tế bào viêm .67 Hình 1.55: U máu mạch hóa mạnh 67 Hình 1.56: .69 Hình 1.57 Hình ảnh tồn cảnh siêu âm TMT bình thường .69 Hình 1.58 Ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải sơ đồ tương ứng (thấy ranh giới giữa thùy nông thùy sâu tuyến Vị trí đầu dò siêu âm góc) 70 Hình 1.59: Khảo sát u tuyến nước bọt mang tai tạo ảnh cộng hưởng từ 75 Hình 1.60: Giải phẫu TNBMT bình diện Axial CHT 76 Hình 1.61: Giải phẫu TNBMT bình diện Axial CHT 76 Hình 1.62: Ung thư tuyến mang tai trái, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm mô mỡ da UTBm tuyến .78 Hình 1.63: Ung thư tuyến mang tai phải, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm mơ mỡ da, (a) giảm tín hiệu T1, (b) giảm tín hiệu T2, (c) tăng nhẹ tín hiệu T1 sau tiêm thuốc đối quang từ UTBM tế bào biểu bì 78 Hình 1.64: a.Ung thư tuyến mang tai phải, xâm lấn khoang cạnh họng hố thái dương b- UTBM dạng tuyến nang tuyến mang tai phải, thùy sâu xâm nhiễm dọc theo dây hàm lên lỡ bầu 79 Hình 1.65: U limpho không Hodgkin tuyến mang tai hai bên Tổn thương đa ổ, tuyến mang tai trái (a,b) hình ảnh chưa tiêm thuốc đối quang từ, c, sau tiêm thuốc Cả hình ảnh thể mức tín hiệu vừa 79 Hình 1.66: Bệnh sarcoit: a tổn thương nhiều nang nhỏ, tăng tín hiệu T2, chụp MRI tiêm thuốc vào ống dẫn tuyến hồn tồn bình thường (b) 80 Hình 1.67: Hình ảnh ống Stenon 81 Hình 1.68: U tuyến mang tai trái, bờ rõ, chia thùy, tăng tín hiệu T2 (a), 82 Hình 1.69: Tăng tín hiệu T1 rõ ràng sau tiêm thuốc đối quang từ (c), chụp lại pha muộn thấy u tăng tín hiệu (d) 83 Hình 1.70: U Warthin điển hình, giảm tín hiệu T1 (a), tăng nhẹ tín hiệu T2 khơng (b) nhất, tăng tín hiệu kiểu hình nhẫn (c) 84 Hình 1.71: U mỡ tuyến mang tai trái, tăng tín hiệu T1 T2 U lan hai thùy nơng thùy sâu 85 Hình 1.72: U mạch bạch huyết dạng nang cực tuyến mang tai trái Hình ảnh điển hình chia thùy, tạo vách, khối dạng nang, tăng tín hiệu mạnh T2 85 Hình 1.73: U mạch máu dạng nhú tuyến mang tai trái U khối đặc, tăng tín hiệu T1 vừa, u có nhiều nhú mạch .86 Hình 1.74: Tổn thương đa nang tuyến mang tai hai bên, thường tăng sinh limpho- biểu mơ lành tính/ bệnh nhân HIV dương tính 87 Hình 1.75: Giải phẫu CLVT bình diện Coronal .91 Hình 1.76: Giải phẫu CLVT bình diện Axial 92 Hình 1.77: Hình ảnh a- ung thư tuyến mang tai phải thùy nông, ngấm thuốc mạnh sau tiêm B- ung thư tuyến mang tai trái kết hợp u tuyến đa hình sau phẫu thuật cắt u 93 Hình 1.78: PET phối hợp với CLVT, CHT 94 Hình 2.1: Hai mặt phẳng cắt khảo sát u tuyến nước bọt mang tai .110 Hình 2.2: Vùng phẫu thuật đường rạch da [128], [158] 114 Hình 2.3: Bộc lộ tuyến mang tai [128], [158] 115 Hình 2.4 : Tìm bộc lộ dây TK VII [128], [158] 116 Hình 2.5: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII [128], [158] 117 Hình 2.6: Cắt thuỳ sâu bảo tờn dây VII [128], [158] 117 Hình 3.1 Hình ảnh khối u TĐH có hình dạng tròn, cấu trúc giảm âm tương đối đồng nhất, bờ viền rõ nét Bn Phạm Thị Th., 55 tuổi 151 Hình 3.2 Hình ảnh khối u tuyến lympho hình bầu dục, có cấu trúc trống âm đờng Bn Nguyễn Mạnh C., 32 tuổi .152 Hình 4.1 Ranh giới khối u rõ siêu âm 193 Hình 4.2 Ranh giới khối u khơng rõ 194 Hình 4.3 Hình ảnh khối u tuyến đa hình tái phỏt 196 DANH MC NH ảnh 4-1: BN nữ, 81, tuổi u tuyến đa hình 176 ảnh 4-2: BN 51 tuổi, nam, u tuyến đa hình 177 ảnh 4-3: BN 30 tuổi, nữ, u tuyến đa hình 178 ảnh 4-4: BN 81 tuổi, nam, u tuyến đa hình 179 ảnh 4-5: BN 81 ti, nam, ung th biĨu m« tun mang tai 179 ¶nh 4-6: BN 35 ti, nam 182 ¶nh 4-7: BN 77 ti, nữ, K biểu mô tuyến .183 ảnh 4-8: BN35 ti, nam, K biĨu m« tun 183 3,4,8,10,18,19,22,23,24,25,27,28,30,31,32,3335,37,38,39,40,53,55,56,57,58,59,60,61,62,64,65,69-81,8487,98,102,103,104,105,110,113,114-116,119,120,122,132,151154,156,157,165,166,168 1-2,5-7,9,11-17,20,21,26,29,36,41-52,54,63,66-68,82-83,88-97,99-101,106109,111,112,117,118,121,123-131,133-150,155,158-164,167,169214 ... tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên c u chẩn đoán đi u trị ph u thuật U tuyến nước bọt mang tai nhằm hai mục ti u: Xác định giá trị chẩn đoán U TNBMT lâm sàng, SA, CLVT sinh thiết qua kim hướng... tuyến đảo ngược - UTBM tuyến chế nhày + U nhú nội ống - UTBM tế bào hạt + Quá sản nhú dạng u tuyến - UTBM ống nước bọt - UTBM tuyến nói chung - UTBM phối hợp u tuyến đa hình - U tuyến nang U. .. kết đi u trị ph u thuật u TNBMT 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PH U, TỔ CHỨC, SINH LÝ CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1.1.1 Giải ph u học [12], [13], [24] TuyÕn mang tai (Hình 1-1) [24] tuyến nớc bọt