VIÊM TAI DÍNH: PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ . CAO MINH THÀNH Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai dính theo loại và mức độ. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, phân tích kết quả trước và sau điều trị. Bệnh nhân: 45 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai dính. Can thiệp: phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ và đặt ống thông khí có hoặc không kết hợp với phẫu thuật tạo hình xương con. ...........
VIÊM TAI DÍNH: PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ CAO MINH THÀNH Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật viêm tai dính theo loại mức độ Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, phân tích kết trước sau điều trị Bệnh nhân: 45 bệnh nhân chẩn đốn viêm tai dính Can thiệp: phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ đặt ống thơng khí có khơng kết hợp với phẫu thuật tạo hình xương Kết quả: viêm tai dính khu trú chiếm tỷ lệ 75,5%(34/45), viêm toàn chiếm 24,5%(11/45) với (p = 0,009 - χ2 = 6,76).Tỷ lệ tổn thương xưong 35,6%(16/45).PTA trước sau phẫu thuật tương ứng 46,5 ± 15,5 dB 34,6 ± 13,2 dB với (p = 0,00001 - F statistic = 222), sức nghe sau phẫu thuật tăng 11,7 dB Kết luận: phẫu thuật viêm tai dính đem lại kết cải thiện sức nghe tốt, giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai dính (adhesive), xẹp nhĩ (Atelectasis) tác giả nghiên cứu Sadé Berco năm 1976, Avraham năm 1979, Sadé năm 1979, Nakano năm 1993 chia làm mức độ Tuy nhiên phân chia thường nằm chung loại xẹp nhĩ (Atelectasis) viêm tai dính (Adhesive) Trong phân loại Sadé năm 1979 xẹp nhĩ chia làm loại, loại đầu xẹp nhĩ, loại thứ tư thứ năm lại ghi rõ viêm tai dính (Adhesive) Nhưng Manner năm 2003 chia rõ loại xẹp nhĩ viêm tai dính riêng biệt Tất tác giả thống viêm tai dính màng nhĩ dính vào ụ nhơ xương (adhere, adherent, adhesive) nghĩa có liên kết chắn màng nhĩ cấu trúc trên, màng nhĩ khơng di động khơng tách khỏi vị trí dính làm nghiệm pháp Valsava bơm vòi Còn xẹp nhĩ tiếp xúc (touch) màng nhĩ với ụ nhô xương khơng có tạo liên kết với vị trí mà màng nhĩ tiếp xúc Do mà màng nhĩ rung động trở lại vị trí bình thường làm nghiệm pháp Valsava bơm vòi nhĩ Vì cách điều trị khác xẹp nhĩ viêm tai dính, phân loại phải tiêu chuẩn chẩn đốn rõ ràng để xử trí cho người bệnh đạt hiệu Vì đề tài nghiên cứu với mục tiêu Đánh giá kết phẫu thuật viêm tai dính theo loại mức độ bệnh lý I BỆNH HỌC VIÊM TAI DÍNH Thứ tăng sinh lớp tế bào sừng vị trí màng nhĩ bị lõm vào trong, lớp tề bào biểu mơ vảy dầy bình thường Lớp sợi bị phù nề, có tình trạng tế bào bạch cầu xâm nhập đặc biệt tế bào lympho Plasmocyte[7] Lớp biểu mô tăng Acid Schiff tuần hoàn chỗ- xuất tổ chức hạt Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ viêm tai dính lớp biểu bì màng nhĩ, khơng có lớp sợi khơng có lớp biểu mơ thay vào lớp tổ chức liên kết dính vào xương thành hòm nhĩ.[2][5] Thứ hai tồn yếu tố trung mô: nghiên cứu Ruah cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương tai bình thường với viêm tai tiết dịch viêm tai mủ Họ phát có tồn yếu tố có nguồn gốc từ trung mơ màng căng góc 1/4 sau màng nhĩ, mẫu bệnh phẩm tháng tuổi, tai bình thường, mẫu bệnh phẩm tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủ tai Họ cho chậm trễ hấp thu ảnh hưởng khác yếu tố trung mơ nguyên nhân làm cho lớp sợi chun màng nhĩ phát triển khơng hồn chỉnh Sự phát triển hồn chỉnh lớp sợi chun màng căng góc 1/4 sau tìm thấy bệnh phẩm ngày tuổi Trong 11 bệnh phẩm xương thái dương bị viêm tai ứ mủ tìm thấy bệnh phẩm có phát triển hồn chỉnh lớp sợi chun, 13 bệnh phẩm xương thái dương có viêm tai tiết dịch khơng tìm mẫu có lớp sợi chun phát triển hoàn chỉnh [6] Tác giả kết luận chậm trề phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo xẹp nhĩ Chính viêm nhiễm làm kéo dài tồn yếu tố trung mô tai giữa, yếu tố làm chậm làm gián đoạn trình phát triển hồn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ.[7] Thứ ba cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau có khuynh hướng hình thành túi co kéo nhiều vị trí khác màng căng Điều tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác phần trước phần sau hòm nhĩ Niêm mạc phía trước hòm nhĩ chủ yếu niêm mạc chế nhày giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhày phía trước dầy bao phủ lớp dịch nhày.Phần sau hòm nhĩ chủ yếu tế bào biểu mơ vảy, khơng có tế bào lơng, nguyên nhân gây ứ đọng chất xuất tiết q trình viêm [1] Chính ứ đọng chất xuất tiết q trình viêm gải thích viêm tai tiết dịch lại tập trung nhiều men tiêu Protein, đặc biệt men tiêu collagene (Collagenase) Sự tập trung nhiều men tiêu Protein hòm nhĩ nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagen màng nhĩ, làm giảm sức căng màng nhĩ Sự phát chứng minh nghiên cứu Ruah cộng sự, lớp sợi màng căng bị phá huỷ viêm tai ứ mủ nhiều so với viêm tai tiết dịch Bởi viêm tai ứ mủ hoạt chất trung gian hoá học enzym dịch mủ tăng cao so với dịch viêm tai tiết dịch.[6] Thứ tư rối loạn chức vòi nhĩ: đặc biệt tắc vòi nhĩ phần, làm áp lực hòm nhĩ âm tính Do áp lực âm tính nên màng nhĩ ln ln bị kéo căng vào trong, trình kéo dài làm cho lớp sợi màng nhĩ suy yếu giảm tính đàn hồi Ngồi áp lực âm hòm nhĩ kéo dài dẫn đến tượng dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào, gây ứ đọng dịch Do làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến tượng tế bào bạch cầu xun mạch ngồi, bắt đầu q trình hoạt hố viêm giải phóng chất trung gian hoá học chứa men tiêu Protein Collagen làm tổn thương lớp biểu mô lớp sợi màng nhĩ Quá trình kéo dài lớp sợi màng nhĩ bị tiêu hồn tồn, lớp biểu mơ mặt màng nhĩ bị tổn thương tiếp xúc với bề mặt khác tạo nên tổ chức liên kết, sợi xơ dính vào vị trí mà tiếp xúc Định nghĩa: viêm tai dính tình trạng màng nhĩ dính vào xương (vào vị trí xương mà bình thường khơng màng nhĩ dính vào đó) thành hòm nhĩ, lớp sợi màng nhĩ bị phá huỷ Là hậu q trình viêm kéo dài hòm nhĩ rối loạn chức vòi nhĩ làm tổn thương lớp biểu mô tiêu huỷ lớp sợi màng nhĩ, làm màng nhĩ tính định hình tính đàn hồi hòm nhĩ bị thu hẹp phần hay tồn màng nhĩ dính chặt vào xương thành hòm nhĩ Màng nhĩ khơng di động làm nghiệm pháp Valsava I PHÂN LOẠI Hiện có nhiều cách phân loại khác nhau, xếp viêm tai dính (VTD) vào xẹp nhĩ khơng phù hợp, dễ nhầm lẫn, cách xử trí viêm tai dính xẹp nhĩ khác Vì xếp loại viêm tai dính theo trriệu chứng thực thể cách xử trí phù hợp Viêm tai dính chia làm loại: loại khu trú toàn Viêm tai dính khu trú màng chùng màng căng Viêm tai dính tồn bệnh tích màng chùng màng căng 3.1 Viêm tai dính khu trú Viêm tai dính khu trú màng chùng: chia làm độ: Độ I: màng nhĩ lõm chưa dính vào cổ xương búa Độ II: màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa, tiêu phần tường thượng nhĩ, phần màng nhĩ dính xác định rõ Độ III: màng nhĩ lõm dính vào cổ chỏm xương búa, tường thượng nhĩ bị tiêu huỷ phần hay toàn Xác định rõ vị trí màng nhĩ dính Độ IV: màng nhĩ lõm dính vào cổ chỏm xương búa, khớp búa đe, tường thượng nhĩ phần lớn tồn Chỏm cổ xương xương búa bị ăn mòn gián đoạn, xương đe bị ăn mòn phần thân Có thể có tích tụ biểu bì lấy xác định phần màng nhĩ dính Độ V: độ IV + không xác định phần màng nhĩ dính Viêm tai dính khu trú màng căng: chia làm độ Độ I: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, làm nghiệm pháp Valsava màng nhĩ không di động không tách rời khỏi vị trí dính Độ II: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (chỏm xương bàn đạp ngành xuống xương đe mất) ụ nhô Màng nhĩ không di động làm nghiệm pháp Valsava Độ III: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (hoặc chỏm xương bàn đạp), gân bàn đạp, ụ nhơ, cửa sổ tròn dính tồn vào thành hòm nhĩ Ngành xuống xương đe mất, xương bàn đạp (có thể bị tổn thương phần) 3.2 Viêm tai dính tồn Viêm tai dính tồn tình trạng màng nhĩ dính vào hệ thống xương (bình thường màng nhĩ khơng dính vào vị trí hệ thống xương con) màng chùng màng căng Chia làm độ Độ I: màng nhĩ dính màng chùng dính khu trú góc 1/4 sau màng căng vào ngành xuống xương đe, xương bàn đạp Xương đe mất, xương bàn đạp nguyên vẹn Độ II: độ viêm tai dính màng nhĩ khu trú màng chùng + viêm tai dính khu trú độ II độ III màng căng Ảnh 3.1: Viêm tai dính tồn độ I Ảnh 3.2: Viêm tai dính tồn độ II Mất tường thượng nhĩ, màng nhĩ dính vào khớp búa đe thân xương đe, dính vào ngành xuống xương đe khớp đe – đạp Mất tường thượng nhĩ, xương đe, màng nhĩ dính vào cổ chỏm xương búa, dính vào chỏm gân bàn đạp, dính vào ụ nhơ cửa sổ tròn < >ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUBệnh nhân chẩn đốn viêm tai dính từ 2007- 2011.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :+ Nội soi: Chẩn đốn viêm tai dính khu trú toàn + Đo sức nghe đơn âm: trước sau phẫu thuật + Phẫu thuật: tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ, tạo hình xương + Nội soi tai đánh giá sau phẫu thuật < >Tiêu chuẩn loại trừ: + Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ: độ & + Không đủ tiêu chuẩn Phương pháp nghiên cứu < >Mơ hình nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng.Phương tiện nghiên cứu Nội soi optic 1.9 4.0 mm loại 300, 00.Máy đo thính lực SD50 Đức.Kính hiển vi phẫu thuật Khoan vi phẫu, dụng cụ phẫu thuật tai.Chất liệu nghiên cứu: màng sụn sụn bình tai, xương thay gốm sinh học, ống thơng khí.Kỹ thuật: tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ tạo hình xương đường ống tai.Đánh giá kết Nội soi tai: đánh giá màng nhĩ, tường thượng nhĩ.KẾT QUẢĐặc điểm trước phẫu thuậtBảng 3.1: Triệu chứng thực thể Khu trú Loại VTD (N=45) Tổn thương xương Khơng Thượng nhĩ Tồn Màng căng n % n % n % 100, 68,2 18,2 Có 0,0 31,8 81,8 N 100, 2 100, 1 100, Nhận xét < >Tỷ lệ viêm tai dính khu trú thượng nhĩ khơng tổn thương xương chiếm tỷ lệ 100%.Tỷ lệ viêm tai dính khu trú màng căng khơng tổn thương xương chiếm 68,2%, có tổn thương xương chiếm 31,8% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,22 ((χ2 = 1,47).Viêm tai dính tồn tỷ lệ không tổn thương xương chiếm 18,2% thấp so với tỷ lệ tổn thương xương chiếm 81,8%.Tỷ lệ viêm tai dính khu trú chiếm 75,5%(34/45), tỷ lệ viêm tai dính tồn chiếm 24,5%(11/45) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 ((χ2 = 6,76).Phân loại phẫu thuậtBảng 3.2: Tỷ lệ phẫu thuật theo loại viêm tai dính Loại viêm tai dính (N=45) Thượn g nhĩ Màn g căng Toàn n % Tạo hình thượng nhĩ 12 11 23 51,1 Tạo hình hòm nhĩ 22 11 33 73,3 Tạo hình xương 16 35,6 Đặt ống thông khí 22 11 33 73,3 Cách phẫu thuật N 12 22 11 45 Nhận xét < >Viêm thượng nhĩ khu trú khơng có trường hợp tổn thương xương con, tỷ lệ đặt ống thơng khí 0,0%, tạo hình hòm nhĩ chiếm 0,0%, tạo hình tường thượng nhĩ chiếm 100%.Trong viêm tai dính khu trú màng căng tỷ lệ tạo hình hòm nhĩ chiếm 100%, đặt ống thơng khí (OTK) chiếm 100% Tỷ lệ tạo hình xương chiếm 40,9%, khơng tạo hình xương chiếm 59,1% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,76 ((χ2 = 0,09).Tỷ lệ tạo hình xương viêm tai dính chiếm 35,6%, tỷ lệ tạo hình tường thượng nhĩ chiém 51,1%, tạo hình hòm nhĩ chiếm 73,3%, đặt OTK chiếm 73,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,049 ((χ2 = 6,03).Sức nghe trước sau phẫu thuậtPTA trước phẫu thuật 46,5 (SD=15,5) dB sau phẫu thuật 34,6 (13,2) dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 (F statistic = 222) tăng 11,7 dB.ABG trước phẫu thuật 39,7 (SD=11,3) dB, sau phẫu thuật 27,8 (SD=10,5) dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 (F statistic = 226) ABG tăng 11,8 dB.BÀN LUẬN Tỷ lệ viêm tai dính khu trú chiếm 75,5%(34/45), tỷ lệ viêm tai dính tồn chiếm 24,5%(11/45) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 ((χ2 = 6,76) Như thường gặp viêm tai dính khu trú tồn bộ, viêm tai dính khu trú tỷ lệ thành cơng phẫu thuật cao viêm tai dính tồn (bảng 3.1) Trong viêm tai dính khu trú gặp màng căng nhiều màng chùng, tỷ lệ tổn thương xương viêm tai dính khu trú màng căng chiếm 40,9% (7/22) (bảng 3.1), gặp tổn thương gián đoạn xương đe 100% Viêm tai dính tồn chiếm 24,4%(11/45), viêm tai dính tn thường gặp có tổn thương xương phối hợp với tỷ lệ 81,8% Trong viêm khu trú thượng nhĩ chủ yếu gặp độ IV, có trường hợp độ III, khơng có trường hợp có tổn thương xương kèm theo Do phẫu thuật khơng cần thiết đặt OTK tạo hình xương Tỷ lệ tạo hình hòm nhĩ chiếm 73,3% (33/45) (bảng 3.2) gặp viêm tai dính tồn thể khu trú màng căng Trong nghiên cứu gặp trường hợp viêm tai dính tồn độ II, sau phẫu thuật tháng màng nhĩ dính lại vào thành hòm nhĩ phía trước phía sau mảnh sụn đặt ụ nhơ, sức nghe bệnh nhân tăng Tỷ lệ đặt OTK màng nhĩ phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ 100%, để cân áp lực hòm nhĩ bên ngồi, hạn chế dính lại màng nhĩ vào thành hòm nhĩ sau phẫu thuật Tạo hình xương chiếm 35,6% (16/45) (bảng 3.2) gặp viêm tai dính tồn thể màng căng, xwong tạo hình xương đe chiếm 100%, khơng có trường hợp tổn thương xương bàn đạp PTA ABG sau phẫu thuật tăng 11,7 11,8 dB Trong trường hợp viêm tai dính có tổn thương xương sức nghe khơng giảm nhiều, thường màng nhĩ dính vào chỏm xương bàn đạp rung động chuyển vào tai thường không bị gián đoạn mà bị hạn chế Vì trường hợp viêm tai dính tồn độ II, bệnh nhân khơng có khó chịu, khám khơng thấy có Cholesteatoma khơng nên phẫu thuật ADHÉSIVE OTITIS MEDIA: CLASSIFICATIONS AND TREATMENTS Objective: To access results surgery of adhesive otitis media following classified and gradings system Study design: Prospective, analysis of preoperative and postoperative results Patients: we studied 45 cases with Adhesive otitis media Intervention: Reconstruction wall of epitympanum, insertion of ventilation tubes with and without ossicular tympanoplasty Results: the prevalent of local adhesive occupied 75,5%(34/45) and total adhesive was 24,5%(11/45) (p = 0,009 - χ2 = 6,76) Ossicular erosion was 35,6%(16/45) The patient’s preoperative and postoperative pure-tone-average were 46,5 ± 15,5 dB and 34,6 ± 13,2 dB, respectively(p = 0,00001 - F statistic = 222), hearing result improved 11,7 dB postoperative Conclusions: adhesive surgery improved symtoms and hearing results TÀI LIỆU THAM KHẢO Djalilian HR et.al (2000), “The atelectatic ear”, Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Lippincott William& Wilkins Inc, pp.369-374 Hartwein J et.al (1990), “Elektronenaptische Utersachungen zur Kollagenfasterstruktur des manschlichen Trommelfellis bein Adhasivprozeβ“, Lryngol Rhinol Otol(59), pp.333-336 Manner AL (2003), “Adhesive Otitis Media”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp 68-70 Manner AL (2003), “Atelectasis and Retraction Pockets”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp 67-68 Pau HW (1995), “Middle Ear Retraction the Role of Predamaged Tympanic Membranes”, Int J Pediar otolaryngol (Suppl 32), pp.S163-S166 .Ruah C et.al (1992), “Mechanism of retraction pockets formation in the Pediatric Tympanic Membrane”, Arch Otolaryngol Head Neck Surgery (118), pp.1298-1305 .Sadé J et.al (1981), “Atelectasis, Retraction pockets and Cholesteatoma” Acta Otolaryngol (92), Hinari, pp.501-512 Tạp chí Tai mũi họng Việt Nam tập 57-8 số trang 81-87 năm 2012 ... đạp nguyên vẹn Độ II: độ viêm tai dính màng nhĩ khu trú màng chùng + viêm tai dính khu trú độ II độ III màng căng Ảnh 3. 1: Viêm tai dính tồn độ I Ảnh 3. 2: Viêm tai dính tồn độ II Mất tường... tai dính xẹp nhĩ khác Vì xếp loại viêm tai dính theo trriệu chứng thực thể cách xử trí phù hợp Viêm tai dính chia làm loại: loại khu trú toàn Viêm tai dính khu trú màng chùng màng căng Viêm tai. .. tai dính tồn bệnh tích màng chùng màng căng 3.1 Viêm tai dính khu trú Viêm tai dính khu trú màng chùng: chia làm đ : Độ I: màng nhĩ lõm chưa dính vào cổ xương búa Độ II: màng nhĩ lõm dính