Bài viết về các đọc cắt lớp vi tính xương thái dương được tổng hợp đầy đủ từ các tài liệu nước ngoài. Ngắn, dễ hiểu, phù hợp cho các bác sĩ tai mũi họng. Bài viết về các đọc cắt lớp vi tính xương thái dương được tổng hợp đầy đủ từ các tài liệu nước ngoài. Ngắn, dễ hiểu, phù hợp cho các bác sĩ tai mũi họng.
ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1972, kiện Godfrey Hounsfield phát minh phương pháp chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scanner hay CT Scanner) đánh dấu cách mạng lớn lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh, ưu việt ngày hỗ trợ tốt cho nhà lâm sàng chẩn đoán điều trị Cùng với tiến khoa học kỹ thuật, hệ máy CT Scanner có nhiều cải tiến, với thời gian chụp nhanh hơn, lát cắt mỏng hơn, cho hình ảnh ngày rõ ràng, chi tiết hơn, ngày ứng dụng rộng rãi lâm sàng, đặc biệt để chẩn đốn sớm, chẩn đốn trường hợp bệnh khó Đối với chuyên khoa Tai mũi họng, cụ thể với bệnh lý tai, vốn lĩnh vực chuyên sâu, CT Scanner xương thái dương đóng vai trò quan trọng Nó giúp đánh giá tổn thương cấu trúc nhỏ, khu trú (như chuỗi xương con, hệ thống tai trong), đánh giá biến chứng nội sọ tai, đánh giá bệnh lý nghi ngờ (như u cuộn cảnh, u dây VIII), bệnh lý gặp (như dị dạng tai trong)…là điều mà XQ thường khó khơng đánh giá CT Scanner ngày chứng tỏ vai trò đắc lực với bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng Vì vậy, Grandround “CT Scanner xương thái dương” thực nhằm mục tiêu sau: Trình bày số nguyên lý chụp phim CT Scanner Trình bày bước để đọc phim CT Scanner xương thái dương bình thường Trình bày số hình ảnh bệnh lý phim CT Scanner xương thái dương PHẦN I: MỘT SỐ NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA CT SCANNER I Định nghĩa Chụp cắt lớp vi tính theo tiếng Anh Computed Tomography (viết tắt C.T) Từ “tomography” ghép theo nghĩa tiếng Hy-lạp, tomos lát cắt (slice) graphein ghi (write) Computed tomography đặt tên hãng EMI, công ty tiếng ngày thương mại thu âm nhạc Năm 1972, Godfrey Hounsfield, kỹ sư người Anh trung tâm nghiên cứu thí nghiệm dùng tia X hãng EMI, giới thiệu máy chụp cắt lớp vi tính sơ khai Độc lập với nghiên cứu Hounsfield, ông Allan McLeod Cormack nghiên cứu phát minh hệ thống máy tương tự Phát minh có tầm quan trọng ngang phát minh tia Rœntgen năm 1985, nên đến năm 1979 giải Nobel Y học trao cho hai nhà khoa học Sự đời CT xem cách mạng chẩn đoán hình ảnh Y học II Nguyên lý hoạt động Hiểu cách đơn giản, chụp CT Scanner phương pháp dùng chùm tia X, có độ dày định quay quanh phận thể, nhiều góc độ khác nhau, theo trục ngang (axial) Phần tia X lại sau thể hấp thu ghi nhận đầu dò (detectors) Hệ thống đầu dò chuyển liệu đến hệ thống vi tính Dữ liệu xử lý phương trình tốn học phức tạp cho hình ảnh Hình ảnh hiển thị hình, phim lưu trữ Như vậy, chất chụp CT sử dụng tia X chụp XQ thường, nhiên có nhiều điểm khác biệt quan trọng : - Thường chụp theo trục ngang (axial) thay theo hướng thẳng nghiêng - Tia X sau qua thể tiếp nhận đầu dò thay trực tiếp ghi nhận phim - Chùm tia nhỏ nên giảm lượng tia khuếch tán - Độ nhạy hệ đầu dò với tia X cao so với phim XQ thường, máy tính xử lý để tái tạo hình ảnh nên cho ta khác biệt độ đậm nhỏ mà XQ thường khơng thể có (Ví dụ não phân biệt chất trắng, chất xám, dịch não tủy, mạch máu…) III Các hệ chụp cắt lớp vi tính Từ đời máy (1974) đến nay, có nhiều cải tiến kỹ thuật với nhiều loại máy đời, sơ chia làm hệ sau: - Thế hệ thứ o Vật thể đặt đầu đèn đầu dò, chùm tia song song Đầu đèn có chuyển động tịnh tiến chuyển động quay o Thời gian cho lớp cắt – phút, áp dụng vùng không di động đầu - Thế hệ thứ hai : o Giống hệ thứ đầu đèn có hai chuyển động tịnh tiến chuyển động quay chùm tia rẻ quạt (3 –5 độ) có khoảng – 60 đầu dò o Thời gian lớp cắt giảm 10 – 20 giây - Hiện khơng áp dụng hệ - Thế hệ thứ ba : o Phổ biến có chùm tia rẻ quạt rộng (30 –60 độ) phủ trọn quan khảo sát nên liệu đầy đủ o Thời gian cho lớp cắt khoảng 1- giây o Ở hệ này, đầu đèn hệ thống đầu dò quay Có khoảng 400 – 800 đầu dò - Thế hệ thứ tư : o Chỉ có đầu đèn quay hệ thống đầu dò đứng n o Có nhiều đầu dò ( >1000) - Khơng có khác biệt nhiều tính kỹ thuật máy hệ Một số kỹ thuật đặc biệt: - Kỹ thuật chụp xoắn ốc (Helical CT) o Nguyên lý cũa kỹ thuật CT xoắn ốc thu liệu, đầu đèn quay di chuyển bàn bệnh nhân liên tục Như chùm tia vạch đường xoắn ốc vùng khảo sát, lý kỹ thuật mang tên xoắn ốc (Helical scan) o So với kỹ thuật CT qui ước (Conventional CT), CT xoắn ốc có vài đặc điểm khác biệt tiện lợi : Đầu đèn quay phát tia liên tục Bàn bệnh nhân di chuyển lúc đầu đèn quyét Ghi tín hiệu thể tích Thời gian khảo sát ngắn Có thể tái tạo dựng hình đa dạng chi tiết so với CT qui ước - Chụp cắt lớp siêu nhanh (Ultrafast scanner) o Máy xử dụng chùm tia điện tử kích thích vòng tròn đầu đèn cố định quét liên tục nhanh, thời gian từ 50 – 100 phần ngàn giây o Máy dùng khảo sát tim, mạch máu quan chuyển động nhanh - Chụp CT đa lớp cắt (Multislices) hay đa dãy đầu dò o Máy lắp đặt với nhiều hàng đầu dò (các máy thường có hàng đầu dò), có khả khảo sát đồng thời nhiều lắt cắt (hiện tới 256 lát cắt) với thời gian quét nhanh ( HU phân biệt phim (chất trắng, chất xám, dịch não tủy…) Trường hợp (2) độ rộng cửa sổ 2000 HU giai tầng xám 2000: 20 = 100HU Do mắt phân biệt cấu trúc có sai biệt đậm độ > 100 HU, nên không phân biệt chất trắng, chất xám, dịch não tủy nội sọ mà phân biệt đậm độ vôi với đậm độ mơ mềm hay với đậm độ khí Thơng thường, để mở cửa sổ xương đặt WL khoảng 300 – 400, WW khoảng 1500 – 2000, để mở cửa sổ nhu mô thường đặt WL khoảng 30 – 50, WW khoảng 200 – 400 PHẦN II: CT SCANNER XƯƠNG THÁI DƯƠNG BÌNH THƯỜNG Trước có CT Scanner, phim chụp XQ thường có giá trị định Các loại phim Schuller, Stenver, Chaussé III giúp ta đánh giá trước mổ tình trạng xương chũm (thông bào, xốp hay đặc ngà), đánh giá đường vỡ xương (ngang, dọc hay chéo), tiêu xương (trong khối u, viêm tai xương chũm có cholesteatoma…) Tuy nhiên, hình ảnh mà cung cấp hạn chế, thường khơng rõ ràng, khó đánh giá cấu trúc nhỏ chuỗi xương con, ống bán khuyên, bệnh tích viêm thượng nhĩ, khối u … Vì vậy, phương pháp chụp cắt lớp đời, với chất lượng hình ảnh cao hẳn, rõ ràng, chi tiết, ngày ứng dụng nhiều chẩn đoán điều trị I CHỈ ĐỊNH Chụp CT xương thái dương đặt phương diện lâm sàng muốn nghiên cứu tổn thương cấu trúc: - Thông bào xương chũm - Chuỗi xương - Nghi ngờ biến chứng nội sọ tai: áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, rò ống bán khuyên… - Chấn thương xương thái dương, có kèm điếc, liệt mặt, nghi rò dịch não tủy… - Một số trường hợp tổn thương mô mềm ung thư ống tai với việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch II ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM - Ưu điểm : o Trong chẩn đoán : Xác định xác vị trí tổn thương Xác định mức độ lan rộng tổn thương Giúp chẩn đoán trường hợp lâm sàng nghi ngờ (như cholesteatoma bẩm sinh) o Trong điều trị : Cung cấp đồ cho phẫu thuật viên, từ đưa lựa chọn phẫu thuật, tiên lượng sớm khó khăn gặp phải phẫu thuật - Nhược điểm: o Có tỷ lệ nhiễm xạ định tia X o Giá thành đắt o Không đánh giá chất mô học tổ chức o Khó thực trẻ nhỏ, cần phải sử dụng an thần chí phải gây mê III ĐỌC PHIM CT SCANNER XƯƠNG THÁI DƯƠNG Với phim CT xương thái dương bình thường, ta tiến hành đọc phim theo bước sau Loại phim : Trước hết cần xác định xem phim đọc chụp theo tư nào, để đánh giá xương thái dương, hầu hết tiến hành chụp theo coupe : axial coronal - Coupe Axial (cắt ngang) o Bệnh nhân nằm ngửa, đầu bệnh nhân cân đối để tai đối xứng o Mặt cắt sử dụng mặt phẳng lỗ tai ngồi - mắt o Diện cắt: từ mỏm chũm đến bờ xương đá o Độ dày lớp cắt 1mm, nhiên có máy tái tao lại hình ảnh với độ dày lớp cắt 0.75mm chí 0.5mm - Coupe Coronal (cắt đứng ngang) o Nằm ngửa ngửa đầu tối đa bệnh nhân nằm sấp cằm tỳ vào vật đỡ, mặt ngửa o Mặt phẳng sử dụng mặt phẳng vng góc với đường lỗ tai ngồi mắt o Diện cắt: Cắt từ bờ sau xương chũm tới khớp thái dương hàm o Chiều dày lớp cắt tương tự coupe Axial - Thành trong: Vì coupe cắt thấp nên ta bắt đầu cắt qua vòng đáy ốc tai (6), cấu trúc đẩy lồi thành hòm nhĩ thành ụ nhơ - Thành trước: Thơng với vòm họng qua vòi Eustache, sát thành vòi Eustache căng màng nhĩ (2) nằm ống xương mỏng, bám tận vào cán búa - Thành sau: Ở đoạn thấp tường dây VII đoạn (4) ngăn cách hòm nhĩ với xương chũm Ở có mỏm tháp nơi thoát bàn đạp, chi tiết thấy rõ coupe cắt - Cũng cần lưu ý coupe cắt axial ta thấy đường khớp chẩm chũm (7) cần phân biệt với đường vỡ chấn thương - Ở coupe cắt cao hơn, ta thấy xương búa (3) phía trước, xương đe chấm trắng nhỏ sau - Ở vòng đáy ốc tai, ta thấy thơng với khoảng sáng màu đen, cửa sổ tròn (6) Phía trước vòng đáy có vách xương mờ ngăn cách với vòng vòng thứ ốc tai, trường hợp khơng có vách xương ngăn cách thể bệnh lý dị dạng tai (VD : hội chứng Mondini) - Ở giới hạn sau hòm nhĩ, ta thấy rõ hình ảnh mỏm tháp, nơi bàn đạp (5) Phía mỏm tháp xoang nhĩ, phía ngồi ngách mặt - Ta thấy đủ hình ảnh xương con, xương búa (2) phía trước, xương đe (3) phía sau nối với xương bàn đạp (4) Đế đạp gắn với tiền đình qua cửa sổ bầu dục (7) - Từ ốc tai, ta có ống tai (8) chạy vào tới hố não - Cũng coupe ta bắt đầu thấy đầu bóng ống bán khuyên sau (6) đổ vào tiền đình đầu thẳng (7) Như ta bắt đầu qua phần cao xương thái dương - Ở thông bào chũm, ta thấy thông báo lớn nhất, đáy sào bào hay hang chũm, vây quanh thơng bào thuộc nhóm sào bào nông sào bào sâu Như ta bắt đầu lên thượng nhĩ - Ở coupe cao hơn, ta thấy xương búa xương đe to hơn, tiến lại gần - Ốc tai thấy vòng vòng thứ - Ở giới hạn sau xương đá, ta thấy hình ảnh đường mờ nhỏ, chạy song song với trục xương đá, cống tiền đình, chứa túi nội bạch huyết, khuyết mặt sau xương đá hố móng Nếu có giãn cống tiền đình (đường kính lớn ống bán khuyên) nghi ngờ bệnh lý u túi nội bạch huyết - Ở coupe cắt cao hơn, ta thấy xương búa – xương đe với hình ảnh điển hình dạng “kem cốc” mà phần kem chỏm xương búa, cốc kem ngành ngang xương đe, chúng khớp búa – đe - Ngành ngang xương đe thẳng vào tế bào chũm lớn hay sào bào - Chạy song song với xương đe đoạn dây VII, ống xương có vách mỏng, sốt trường hợp đoạn bị bộc lộ tự nhiên, khơng có màng xương, giải thích trường hợp liệt VII trẻ em từ sớm viêm tai mà chưa có dấu hiệu viêm xương chũm - Ở coupe cao hơn, ta thấy từ ống tai trong, dây VII vào xương đá qua đoạn (5), sau gập góc hạch gối (4), tiếp qua đoạn chạy song song với ngành ngang xương đe - Cũng coupe cho ta thấy gần toàn ống bán khuyên bên (9) với đầu đổ vào tiền đình (do ống bán khuyên nằm mặt phẳng nằm ngang so với trục thể) - Ta thấy coupe axial cho phép ta đánh giá tốt thượng nhĩ ngồi, trước thơng qua giới hạn xương búa – đe - Lên cao hơn, ta thấy ống tai (3) thu hẹp dần - Ở coupe này, khơng thấy hình ảnh xương nữa, ta bắt đầu tới trần thượng nhĩ Lúc thấy hình ảnh sào bào (4) thơng bào thuộc nhóm sào bào nơng ngồi, nhóm sào bào sâu - Có thể thấy hình ảnh ống bán khun bên (2) trước, ống bán khuyên sau (1) sau - Những coupe cắt cao thấy phần ống bán khuyên B Phim Coronal : - Cắt qua khớp thái dương hàm, ta thấy số thơng bào thuộc nhóm thái dương mỏm tiếp (1) - Phía động mạch cảnh (3) số thông bào quanh động mạch cảnh - Cắt tiếp sau, ta có ống tai ngồi (1) ngăn cách với hòm nhĩ màng nhĩ (3) Dính sát với màng nhĩ xương búa (5) - Một vách xương nhỏ có hình mỏ chim nằm giới hạn màng nhĩ, tường thượng nhĩ - Ta thấy coupe coronal cho ta nhìn rõ ràng phần thượng nhĩ, trung nhĩ hạ nhĩ Thượng nhĩ chứa xương búa, xương đe Trung nhĩ giữa, giới hạn từ mặt phẳng ngang cán búa đến mặt phẳng ngang qua bờ ống tai Hạ nhĩ - Ta thấy vòng đỉnh vòng thứ ốc tai (4) mơ tả hình ảnh “người đội nón”, vòng mảnh xương mảnh ngăn cách - Ở coupe sau hơn, ta thấy xương búa rõ rệt hơn, giới hạn chia thượng nhĩ làm thượng nhĩ ngoài(3) thượng nhĩ trong(2) Riêng thượng nhĩ lại có dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn, ngăn (khoang Kretschmann) ngăn (túi Prussak) - Từ thành hòm nhĩ, ta thấy có căng màng nhĩ (4) thoát đến bám vào cán búa - Ốc tai (1) có hình ảnh điển hình dạng “con ốc sên” xoắn ốc Ngay ốc tai động mạch cảnh ngăn cách với thành hòm nhĩ vách xương mỏng - Đi tiếp sau, ta thấy dải mờ có dạng “tai thỏ” gồm tai ống bán khuyên bên (4) nằm ngang ống bán khuyên (5) nằm thẳng góc với ống bán khuyên nằm vỏ xương, ví hình ảnh “ngón tay găng”, “lớp găng” tức có tượng ăn mòn xương, rò ống bán khuyên - Ngay ống bán khuyên bên đoạn dây VII (3) - ống bán khuyên đổ vào tiền đình, thành ngồi tiền đình có khuyết hình chữ V, cửa sổ bầu dục cho đế đạp gắn vào Ở cửa sổ bầu dục ụ nhơ, thấy phần nhỏ vòng đáy ốc tai - Phía tiền đình ống xương thơng vào nội sọ, ống tai (6) - Đi tiếp sau, ta thấy tế bào chũm lớn nhất, hang chũm (2) hay sào bào Bên sào bào tế bào chũm thuộc nhóm sào bào nông - Tiếp tục cắt sau, ta thấy ống bán khuyên bên (3) ống bán khuyên (2) nằm vng góc với - Ở ống bán khuyên ngoài, ta bắt đầu thấy đoạn dây VII (1) chạy ống xương mỏng, thoát lỗ trâm – chũm (khuyết lõm hình chữ V phần đứng mỏm chũm) - Những coupe cắt cho ta thấy toàn cảnh xương chũm - Nhóm nơng: Gồm nhóm sào bào nơng (2) sào bào nơng (3) - Nhóm sâu: Gồm nhóm sào bào sâu (5) sào bào sâu (6) - Bên nhóm sào bào sâu đoạn dây VII chạy thẳng xuống thoát lỗ trâm chũm PHẦN III: MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ Thông qua việc đọc nhận biết phim CT Scanner xương thái dương bình thường mơ tả trên, nhận định số hình ảnh bất thường gặp, nhiên để đưa chẩn đốn cuối cần phải kết hợp nhiều yếu tố lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thính lực, nhĩ lượng… dù phim CT Scan giúp ta đưa hình ảnh, có ưu đánh giá xương, khơng cho phép ta phân biệt phần mềm dịch hay tổ chức, việc cần thêm hỗ trợ chụp cộng hưởng từ cần thiết Các bệnh lý xương thái dương chia theo giải phẫu bệnh lý tai ngoài, tai hay tai Tuy nhiên chúng tơi chia nhóm theo chất, gồm có bệnh lý viêm, u, chấn thương, dị dạng, nhằm gần gũi với lâm sàng Bệnh lý viêm Hình ảnh xương chũm mờ đều, vách thơng bào ngun, khơng có tượng phá vách, tiêu xương, gợi ý tình trạng viêm xương chũm cấp tính Hình ảnh màng nhĩ xơ dính, co kéo dính sát vào ụ nhơ, gợi ý tình trạng xẹp nhĩ viêm tai mãn tính Hình ảnh màng nhĩ vơi hóa, gợi ý tình trạng viêm tai tái phát nhiều lần Hình ảnh viêm xương chũm xuất ngoại mỏm chũm Hình ảnh tổ chức lấp đầy hòm tai, ăn mòn tường thượng nhĩ, tiêu hủy xương con, rò ống bán khuyên bên, gợi ý bệnh lý cholesteatoma Hình ảnh viêm thượng nhĩ ngoài, tiêu hủy tường thượng nhĩ Bệnh lý u Hình ảnh u xương ống tai ngồi lành tính làm hẹp ống tai U xương ống tai ác tính, có phá hủy xương Khối u đoạn dây VII, vỏ bọc xương Giãn rộng cống tiền đình u túi nội bạch huyết Bệnh lý chấn thương Đường vỡ dọc xương đá, làm trật khớp búa đe, gây điếc dẫn truyền Đường vỡ ngang, gây tổn thương tai (tiền đình, ống bán khuyên), gây điếc tiếp nhận Đường vỡ phức tạp tổn thương tai tai Bệnh lý dị dạng Dị dạng tai (hội chứng Mondini) Tài liệu tham khảo: Nguyễn Tấn Phong – Điện quang chẩn đoán tai mũi họng Lê Văn Khảng – Giải phẫu cắt lớp xương thái dương Dunia Abdul Aziz – CT imaging of the Temporal bone David P.Morris – Temporal bone anatomy Joel D.Swartz , Laurie A.Loevner – Imaging of the temporal bone C.Kirsch – Temporal bone anatomy ... CT SCANNER XƯƠNG THÁI DƯƠNG Với phim CT xương thái dương bình thường, ta tiến hành đọc phim theo bước sau Loại phim : Trước hết cần xác định xem phim đọc chụp theo tư nào, để đánh giá xương thái. .. sổ xương đặt WL khoảng 300 – 400, WW khoảng 1500 – 2000, để mở cửa sổ nhu mô thường đặt WL khoảng 30 – 50, WW khoảng 200 – 400 PHẦN II: CT SCANNER XƯƠNG THÁI DƯƠNG BÌNH THƯỜNG Trước có CT Scanner, ... thương vỡ xương thái dương, khối u xương thái dương, dị hình bẩm sinh tai giữa, tai bệnh xốp xơ tai - Diện cắt giới hạn cắt: để có hình ảnh rõ nét, phóng đại tai tai ta nên lấy trọn vẹn thái dương