Bệnh động mạch vành và hẹp van động mạch chủ thường đi song hành do có cùng một cơ chế sinh lý bệnh bởi LDL-c dư thừa trong máu góp phần gây phản ứng viêm trung gian làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch.
CHUYÊN ĐỀ Chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông sử dụng van tự nở Phan Tuấn Đạt *, Yeo Khung Keong **, Phạm Mạnh Hùng * Viện Tim mạch Việt Nam* Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapore** ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành hẹp van động mạch chủ thường song hành có chế sinh lý bệnh LDL-c dư thừa máu góp phần gây phản ứng viêm trung gian làm thúc đẩy nhanh trình xơ vữa động mạch Đồng thời, bệnh nhân thường có yếu tố nguy tim mạch tuổi cao, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hút thuốc lá, làm cho bệnh mạch vành hẹp chủ tiến triển nặng [1] Chính vậy, khơng ngạc nhiên có tới 40% đến 75% bệnh nhân hẹp chủ khít, nguy phẫu thuật cao có mắc kèm bệnh mạch vành [2] Điều trị kinh điển trước cho bệnh nhân có định phù hợp phẫu thuật thay van động mạch chủ bắc cầu nối động mạch vành Tuy nhiên, có khoảng phần ba số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật bệnh lý kèm theo bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi hay đái tháo đường Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) thực lần vào năm 2002 60 Giáo sư Alain Cribier người Pháp tiến hành cho bệnh nhân nam 57 tuổi Cho tới nay, nhờ phát triển khoa học kỹ thuật, phương pháp can thiệp dần hoàn thiện coi hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít mà khơng thể tiến hành phẫu thuật phẫu thuật nguy cao [7] Số lượng bệnh nhân tiến hành TAVI nhiều theo diễn tiến tự nhiên bệnh mạch vành, số lượng bệnh nhân cần phải chụp can thiệp mạch vành sau tăng Kể từ ca chụp can thiệp mạch vành sau TAVI với van nở bóng thành cơng năm 2007, có nhiều ca báo cáo Các tác giả ghi nhận khó khăn chụp can thiệp động mạch vành [3-6] Do liên quan giải phẫu van nhân tạo lỗ vào động mạch vành chưa quan tâm khảo sát kỹ trước thủ thuật chưa có ống thơng can thiệp chuyên dụng cho trường hợp khiến thực thử thách khó khăn với nhà tim mạch can thiệp Tại thời điểm tại, van nở bóng Edwards TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ SAPIEN THV™ (hãng Edwards Lifesciences, Hoa Kỳ) van tự nở CoreValve® (hãng Medtronic, Hoa Kỳ) hai loại van sử dụng nhiều toàn giới có nhiều chứng lâm sàng kinh nghiệm sử dụng Trong viết này, đề cập đến kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành sau TAVI bệnh nhân dùng van tự nở CoreValve® (hãng Medtronic), loại van sử dụng nhiều Việt Nam Cấu tạo Van tự nở CoreValve CoreValve cấu tạo gồm phần: phần khung tự nở cấu tạo từ nitinol, hợp kim titan kền (nickel), có đặc tính nhớ hình liên quan đến nhiệt độ Khung đỡ với mắt hình trám phần cấu tạo lại lớp áo van làm từ màng ngồi tim lợn CoreValve có kích cỡ 23, 26, 31 mm, tương thích sheath 18 Fr Loại van nhân tạo có mép van (là nơi van gặp nhau) 15 hàng mắt van tính theo mặt phẳng ngang Tại chụp can thiệp động mạch vành sau TAVI dùng van tự nở lại khó khăn? Do dụng cụ chụp can thiệp động mạch vành phải qua mắt khung van nhân tạo nơi khơng có lớp áo hay mép van bao phủ tiếp cận lỗ vào động mạch vành Như nói trên, van tự nở CoreValve lại có lớp áo bao phủ xung quanh khung van dạng vương miện, với chiều cao nơi thấp 13 mm chỗ cao 26mm mép van Trong bước thả van nhân tạo, bác sĩ tim mạch can thiệp cố gắng đưa van nhân tạo vào thể bệnh nhân với mép van nhân tạo (đánh dấu hình chữ C đầu van) quay phía trước so với động mạch chủ lên Ở vị trí này, lỗ vào động mạch vành không bị chắn lớp áo van nhân tạo ống thơng can thiệp qua mắt van cách trực diện vào động mạch vành (như hình 2) Hình Cấu tạo CoreValve (Medtronic) Riêng khung tự nở lại cấu tạo từ phần: Phần mũ van phần rộng nhất, nằm động mạch chủ lên Phần eo nằm vị trí phình xoang Valsalva nơi xuất phát lỗ vào động mạch vành Chính với cấu tạo phần eo thắt lại giúp cho khung van, lớp áo van nhân tạo không che lấp lỗ vào động mạch vành Phần chân van phần qua vòng van động mạch chủ Hình Liên quan vị trí van tự nở thả với lỗ vào động mạch vành Chấm tròn: biểu thị vị trí lỗ vào động mạch vành Dấu x: biểu thị vị trí mắt van gần mà ống thơng can thiệp trực tiếp vào động mạch vành Gạch kẻ ngang tương ứng với mặt TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 61 CHUN ĐỀ phẳng vòng van động mạch chủ Vị trí tối ưu thả van Evolut-R (Medtronic) hình A (thường vị trí thấp mặt phẳng vòng van động mạch chủ mm), giúp cho việc tiếp cận động mạch vành dễ thả vị trí cao hình B Tuy vậy, thực tế, hệ thống thả van qua động mạch chủ đè qua van tự nhiên bệnh nhân dẫn đến vị trí đánh dấu van ban đầu bị di lệch khiến vị trí thả khơng phải lúc tối ưu mong muốn Tình khó khăn mép van (nơi có vị trí lớp áo cao nhất) chắn trước lỗ vào động mạch vành hình Hình Tiếp cận lỗ vào động mạch vành trường hợp mép van nhân tạo che phía trước Chấm tròn: biểu thị vị trí lỗ vào động mạch vành 10, 14 18 mm so với mặt phẳng vòng van động mạch chủ (gạch kẻ ngang) Dấu x: biểu thị vị trí mắt van gần mà ống thơng can thiệp tiếp cận lỗ vào động mạch vành Cuối cùng, chưa có ống thơng chụp can thiệp chuyên dụng dành cho trường hợp can thiệp động mạch vành sau TAVI khiến cho thủ thuật khó khăn, thử thách với nhà tim mạch can thiệp 62 Vai trò Chụp cắt lớp vi tính đa dãy định hướng chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành chụp can thiệp động mạch vành sau TAVI dùng van tự nở Như đề cập phần trên, đánh giá liên quan vị trí van tự nở lỗ xuất phát động mạch vành đặc biệt xác định xem mép van (là vị trí mà lớp áo van cao nhất) có nằm chắn trước lỗ vào mạch vành hay khơng đóng vị trí then chốt lựa chọn chiến lược chuẩn bị dụng cụ trước chụp hay can thiệp Tuy vậy, thực tế, lớp áo mép van nhân tạo lại không cản quang thấy phim chụp mạch thông thường Vào tháng năm 2018, Tạp chí Trường mơn Tim mạch Hoa Kỳ, tác giả Matias B Yudi đề xuất sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy nhằm đánh giá liên quan giải phẫu vị trí van nhân tạo lỗ vào động mạch vành trước can thiệp nhằm đưa chiến lược tối ưu [7] Bước sau biết liên quan vị trí giải phẫu dựa phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy, phải tìm vị trí mắt van gần để đưa ống thơng chọn lọc vào động mạch vành Nên lựa chọn vị trí mắt trực diện khơng chọn vị trí mắt phía phía bên so với lỗ vào mạch vành Khơng vào vị trí mắt phía gây cong, biến dạng ống thơng can thiệp đặc biệt khó khăn bước rút dụng cụ Dây dẫn có đầu chữ J, dây dẫn cứng, đầu cong, ưu nước (Glidewire - Terumo) thường sử dụng để tìm vị trí mắt van dễ Với cấu tạo phần eo thắt lại CoreValve nên sử dụng ống thơng nhỏ bình thường JL 3.0 hay JL 3.5 để vào thân chung động mạch vành trái Lựa chọn thứ thất bại ống thông Ikari phải Với hệ động mạch vành phải, ống thông JR4 lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp xoang TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ Valsalva giãn rộng, sử dụng ống thông với đầu tip dài AR2, JR 4/4.5 Ikari phải Trong tình mép van nhân tạo nằm trước nơi xuất phát động mạch vành, bác sĩ can thiệp nên lựa chọn ống thông theo hướng lao từ xuống MP Ikari phải Trong trường hợp ống thông chụp hay can thiệp vào chọn lọc lỗ vào động mạch vành Có thể sử dụng dây dẫn can thiệp mạch vành, lái khéo léo từ động mạch chủ động mạch vành để làm đường ray cho ống thông vào Nếu cách làm khơng thành cơng sử dụng bóng 2.0x12mm, lên bóng vị trí phần van, phần qua mắt van vào thân chung để tạo lực giúp cho ống thông vào chọn lọc Cách cuối sử dụng hệ thống ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ (mother and child catheter) với bóng trước tạo thuận, hỗ trợ cho ống thông vào mạch vành sâu Đường vào ĐM quay ĐM đùi với sheath 6F Sử dụng dây dẫn đầu chữ J để vào qua mắt van gần nhất, tốt vị trí trực diện với lỗ vào động mạch vành Nếu khó khăn, sử dụng dây dẫn cứng, đầu cong, ưu nước (Glidewire-Terumo) Mép van chắn phía trước lỗ vào ĐM vành ĐMV trái Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JL3.0/3.5 Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.0/1.5 Nếu gặp khó khăn, tìm hỗ trợ từ: - Dây dẫn can thiệp dẫn đường - Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thơng kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ ĐMV phải Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JR4 Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.5 Nếu gặp khó khăn, tìm hỗ trợ từ: - Dây dẫn can thiệp dẫn đường - Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ Mép van không chắn lỗ vào ĐM vành ĐMV trái Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JL3.0/3.5 Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.0/1.5 Nếu lớp áo van cao so với vị trí lỗ vào ĐMV, sử dụng ống thơng Ikari phải qua mắt van từ cao lao xuống với hỗ trợ của: - Dây dẫn can thiệp dẫn đường - Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ ĐMV phải Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JR4 Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.5, AR2, MP Nếu lớp áo van cao so với vị trí lỗ vào ĐMV, sử dụng ống thông Ikari phải MP qua mắt van từ cao lao xuống với hỗ trợ của: - Dây dẫn can thiệp dẫn đường - Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ Hình chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành can thiệp mạch vành sau TAVI bệnh nhân sử dụng van tự nở CoreValve (Medtronic) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 63 CHUYÊN ĐỀ Hình ảnh minh hoạ Hình Minh hoạ ca can thiệp với hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước can thiệp thân chung ĐMV trái sau TAVI sử dụng van tự nở Evolut-R (Medtronic) • Kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Hình A, B C Hình A, B: Ba hình mũi tên biểu thị mép van nhân tạo không chắn lỗ vào động mạch vành trái, Hai chấm đen biểu thị mắt van nằm trực diện lỗ vào động mạch vành trái Hình C: Hình mũi tên kép ngồi bên phải biểu thị chiều cao lỗ xuất phát thân chung 14 mm so với mặt phẳng vòng van ĐMC 23,4 mm tính từ chân van nhân tạo Evolut-R (Medtronic) hình mũi tên kép • Kết chụp can thiệp thân chung qua da: Hình D, E F Hình D: hình chụp ĐMV khơng chọn lọc sử dụng ống thông JR4 cho thấy tổn thương hẹp thân chung Hình E: Ống thơng can thiệp Ikari 1.0 với hỗ trợ ống thông kiểu mẹ can thiệp thân chung Hình F: Nong bóng 4.0 mm sau đặt stent vào thân chung nhằm có kết tối ưu 64 Hình Các cách đưa ống thơng can thiệp chọn lọc vào thân chung động mạch vành trái Hình A: ống thông JR4 đưa thành công chọn lọc vào thân chung Hình B: Dây dẫn đầu chữ J qua mắt van vị gần lớp áo van Hình C: Dây dẫn can thiệp vào động mạch vành tạo đường ray cho ống thông can thiệp đưa vào chọn lọc Hình D: Ống thơng can thiệp (ống thông mẹ) không vào lỗ ĐMV, ống thông can thiệp nhỏ (ống thông con) lại chọn lọc vào thân chung TÓM TẮT Chỉ định thay van động mạch chủ qua đường ống thông ngày mở rộng định với bệnh nhân trẻ tuổi với mức yếu tố nguy phẫu thuật trung bình [8] Kéo theo đó, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mạch vành tiến triển cần phải tiến hành chụp hay can thiệp mạch vành tăng theo Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước thủ thuật can thiệp mạch vành giúp bác sĩ đánh giá tương quan giải phẫu van nhân tạo lỗ vào động mạch vành Từ đó, đưa chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành nhanh, hiệu an tồn TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ ABSTRACT Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has revolutionized the management of patients with symptomatic severe aortic stenosis, and indications are expanding towards treating younger patients with lower risk profiles Given the progressive nature of coronary artery disease and its high prevalence in those with severe aortic stenosis, coronary angiography and percutaneous coronary intervention will become increasingly necessary in patients after TAVI There are some data suggesting that there are technical difficulties with coronary reengagement, particularly in patients with self-expanding valves that, by design, extend above the coronary ostia Post-TAVI multidetector computed tomography (CT) with the self-expanding valve can help identify potential issues of coronary reaccess, such as the relationship between skirt height and the coronary ostia, as well as the position of the commissural posts Proposed algorithms on cardiac catheterization and PCI may aid troubleshooting in the management of these complex clinical scenarios TÀI LIỆU THAM KHẢO Stenosis, El Sabbagh A, Nishimura RA Clinical Conundrum of Coronary Artery Disease and Aortic Valve J Am Heart Assoc. 2017 Feb 20;6(2) Goel SS, Ige M, Tuzcu EM, et al Severe aortic stenosis and coronary artery disease–implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review J Am Coll Cardiol 2013;62:1–10 Zivelonghi C, Pesarini G, Scarsini R, et al Coronary catheterization and percutaneous in- terventions after transcatheter aortic valve im- plantation Am J Cardiol 2017;120:625–31 Blumenstein J, Kim WK, Liebetrau C, et al Challenges of coronary angiography and inter- vention in patients previously treated by TAVI Clin Res Cardiol 2015;104:632–9 Htun WW, Grines C, Schreiber T Feasibility of coronary angiography and percutaneous coronary intervention after transcatheter aortic valve replacement using a Medtronic self-expandable bioprosthetic valve Catheter Cardiovasc Interv 2017 Oct Allali A, El-Mawardy M, Schwarz B, et al Incidence, feasibility and outcome of percuta- neous coronary intervention after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding prosthesis Results from a single center experience Cardiovasc Revasc Med 2016;17:391–8 Yudi MB, Sharma SK, Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Intervention After Transcatheter Aortic Valve Replacement J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 27;71(12):1360-1378 Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al., SURTAVI Investigators Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients N Engl J Med 2017; 376:1321–31 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 65 ... giúp cho khung van, lớp áo van nhân tạo không che lấp lỗ vào động mạch vành Phần chân van phần qua vòng van động mạch chủ Hình Liên quan vị trí van tự nở thả với lỗ vào động mạch vành Chấm tròn:... hợp ống thông chụp hay can thiệp vào chọn lọc lỗ vào động mạch vành Có thể sử dụng dây dẫn can thiệp mạch vành, lái khéo léo từ động mạch chủ động mạch vành để làm đường ray cho ống thông vào. .. can thiệp dẫn đường - Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thơng kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ Hình chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành can thiệp mạch vành sau TAVI bệnh nhân sử dụng van tự nở CoreValve