Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim mắc phải phổ biến nhất ở các nước phát triển. Hẹp van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng tồi, tỉ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm ở những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa lần lượt là 40% và 68%.
CHUYÊN ĐỀ Những tiến kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Đinh Huỳnh Linh, Lê Xuân Thận Viện Tim mạch Việt Nam TỔNG QUAN Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) bệnh van tim mắc phải phổ biến nước phát triển Hẹp van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng tồi, tỉ lệ tử vong sau năm năm bệnh nhân điều trị nội khoa 40% 68% [1] Mặc dù khuyến cáo lâm sàng thống thay van ĐMC định tuyệt đối cho bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng, khoảng phần ba số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật bệnh lý kèm theo bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường [1, 2] Ngoài ra, số trường hợp khác, ĐMC vơi hố nặng, tiền sử nhiễm trùng xương ức, động mạch vú trái chạy xương ức, tiến hành phẫu thuật [1, 3] Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI) hướng đầy hứa hẹn Các thiết bị đời, sử dụng vật liệu tiên tiến, khiến thủ thuật trở nên đơn giản hơn, biến chứng Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh thay van ĐMC qua đường ống thơng có hiệu tính an tồn không phẫu thuật thay van ĐMC [4] LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA TAVI Ca thay van ĐMC qua da tiến hành năm 2002, bệnh nhân nam 57 tuổi, sốc 48 tim, với nhiều bệnh phối hợp bệnh bụi phổi, ung thư phổi (đã cắt thuỳ phổi), viêm tuỵ mạn, thiếu máu chi bán cấp tắc cầu nối động mạch chủ - động mạch đùi Siêu âm tim cho thấy van ĐMC hai van, diện tích lỗ van 0,6 cm2, chênh áp trung bình qua van 30mmHg, chức thất trái giảm nặng (EF 8-12%) Tất bác sĩ ngoại khoa từ chối phẫu thuật Từ đường tĩnh mạch đùi phải, qua vách liên nhĩ, van nhân tạo đưa xuống buồng thất trái, đặt vị trí van ĐMC, hướng dẫn tăng sáng Loại van ĐMC sử dụng van nở bóng, đặt bóng nong van ĐMC kích cỡ 23x30 mm Ngay sau thủ thuật, chênh áp qua van giảm 6mmHg, áp lực cuối tâm trương thất trái 25mmHg, cung lượng tim đạt 2,5L/phút, diện tích lỗ van ĐMC 1,9cm2 Chụp gốc ĐMC có hở van ĐMC nhẹ, động mạch vành không bị ảnh hưởng Bệnh nhân cải thiện rõ rệt mặt lâm sàng Siêu âm tim qua thực quản tiến hành sau thủ thuật, sau tuần tuần, cho thấy diện tích lỗ van đạt 1,6cm2, chênh áp trung bình qua van 9mmHg Hiệu ngoạn mục kĩ thuật mở kỉ nguyên cho việc điều trị bệnh lý hẹp van ĐMC, tiền đề cho việc phát triển hệ van tim tiếp sau, điều trị cho bệnh nhân HC tiến hành phẫu thuật [5] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ Hình Ca TAVI [5] Sau đó, nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố, chứng minh tính khả thi hiệu ngắn hạn kĩ thuật Kể từ ca thay van ĐMC qua đường ống thơng đầu tiên, tính đến nay, có 350000 bệnh nhân tiến hành TAVI toàn giới Kỹ thuật gia tăng đáng kể diện tích lỗ van ĐMC, cải thiện triệu chứng lâm sàng tiên lượng cho người bệnh Những dụng cụ thiết kế nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành đơn giản hơn, biến chứng hơn, giảm thời gian nằm viện TAVI trở thành lĩnh vực phát triển nhanh chuyên ngành tim mạch can thiệp [6], từ thủ thuật phức tạp trở thành biện pháp điều trị đơn giản, chuẩn hoá ứng dụng rộng rãi nhiều trung tâm tim mạch toàn giới Sự đời phát triển TAVI thay đổi chiến lược điều trị bệnh lý hẹp van ĐMC Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò TAVI, sở để mở rộng định điều trị cho bệnh nhân HC khít khơng thể phẫu thuật, nguy phẫu thuật cao, nguy phẫu thuật trung bình MỞ RỘNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TAVI Bằng chứng lâm sàng Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu TAVI so sánh với điều trị nội khoa phẫu thuật tim hở [7], nhóm đối tượng nguy khác • Năm 2010, thử nghiệm PARTNER B, so sánh TAVI với điều trị nội khoa cho thấy TAVI cải thiện tiên lượng so với điều trị thuốc và/hoặc nong van ĐMC bóng Tỉ lệ tử vong sau năm nhóm TAVI 30,7%, so với nhóm nội khoa 50,7% [8, 9] • Năm 2011, PARTNER A so sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC bệnh nhân hẹp chủ khít nguy phẫu thuật cao Tỉ lệ tử vong hai nhóm tương đương sau năm theo dõi [10] • Năm 2014, nghiên cứu CoreValve US, so sánh TAVI với phẫu thuật bệnh nhân nguy cao, cho thấy TAVI có tỉ lệ tử vong sau năm thấp (14% so với 19%), diện tích van ĐMC mở rộng (1,9cm2, so với 1,6cm2), đồng thời chênh áp qua van thấp (8,8mmHg so với 11,7mmHg) [11] • Năm 2016, thử nghiệm PARTNER so sánh TAVI (van SAPIEN 3) với phẫu thuật thay van ĐMC 2032 bệnh nhân nguy phẫu thuật trung bình Kết quả: tỉ lệ biến cố đích (tử vong tai biến mạch não) sau năm theo dõi khơng khác biệt hai nhóm (p=0,25) [12] • Năm 2017, thử nghiệm SURTAVI, so sánh TAVI với phẫu thuật bệnh nhân nguy phẫu thuật trung bình, cho thấy tỉ lệ tử vong/tai biến mạch não TAVI tương đương phẫu thuật (12,6% so với 14%) [13] Như vậy, kết thử nghiệm lâm sàng, đồng nhất, khẳng định TAVI không phẫu thuật tim hở, với tỉ lệ tử vong biến chứng tương đương (hình 2) Hình So sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC [14] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 49 CHUYÊN ĐỀ Mở rộng định điều trị Những kết nghiên cứu sở để FDA Hiệp hội tim mạch lớn chấp thuận sử dụng TAVI điều trị HC khít, với định ngày rộng rãi • Năm 2011, FDA chấp thuận sử dụng TAVI cho bệnh nhân HC phẫu thuật [15] • Năm 2012, FDA chấp thuận sử dụng TAVI cho bệnh nhân nguy phẫu thuật cao [15] Đồng thời, khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) bệnh van tim định TAVI cho bệnh nhân phẫu thuật (khuyến cáo mức độ I, chứng B) phẫu thuật nguy cao (khuyến cáo IIa-B) • Năm 2014, định TAVI cho bệnh nhân phẫu thuật (I-B) phẫu thuật nguy cao (IIa-B) tái khẳng định khuyến cáo bệnh lý van tim Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (AHA/ACC/ STS) [16] • Năm 2017, cập nhật khuyến cáo AHA/ ACC/STS thay đổi định TAVI: nâng mức khuyến cáo lên I-A cho hai nhóm đối tượng khơng thể phẫu thuật phẫu thuật nguy cao, khuyến cáo IIa-B cho bệnh nhân nguy phẫu thuật trung bình [17] • Khuyến cáo (2017) ESC định TAVI cho trường hợp phẫu thuật, phẫu thuật nguy cao hay trung bìnhnếu bệnh nhân phù hợp với thay van ĐMC qua đường động mạch đùi (mức độ I, chứng B) Bảng Chỉ định TAVI theo AHA/ACC 2017 [17] Khuyến cáo Mức độ Chỉ định TAVI cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, khơng thể tiến hành phẫu thuật, có kì vọng sống sau thủ thuật lớn 12 tháng IA Chỉ định TAVI cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy phẫu thuật cao, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, mong muốn người bệnh IA Chỉ định TAVI biện pháp thay cho phẫu thuật thay van ĐMC bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy phẫu thuật trung bình, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, mong muốn người bệnh IIa-B Chỉ định TAVI nhóm bệnh nhân đặc biệt Van ĐMC hai van Van ĐMC hai thường gặp bệnh nhân HC trẻ tuổi Tuy nhiên, người cao tuổi (>80) có HC, tỉ lệ van ĐMC hai lên tới 20% [15] Các thử nghiệm lâm sàng TAVI loại bỏ bệnh nhân van ĐMC hai khỏi đối tượng nghiên cứu, khó khăn kĩ thuật, hiệu khơng tối ưu, dễ gặp biến cố Có nhiều đặc điểm giải phẫu van ĐMC hai gây trở ngại cho thủ thuật TAVI như: vòng van khơng 50 cân đối mà có dạng elip, van vơi hố nặng hơn, nốt vơi phân bố khơng đồng Những đặc điểm cản trở việc đặt van, khiến van không nở tối ưu, dẫn tới hở cạnh chân van vỡ vòng van Myloette cộng chứng minh tiến hành TAVI cách an toàn bệnh nhân van ĐMC hai lá, sử dụng van sinh học hệ (van SAPIEN CoreValve) Kết nghiên cứu ghi nhận hở cạnh chân van ≥2+ 28,4% bệnh nhân (19,6% với van SAPIEN, 32,2% với CoreValve, p=0,11) Tỉ lệ tử vong sau năm 17,5% [15] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ Các loại van sinh học hệ sau khắc phục phần tình trạng hở cạnh chân van Trong nghiên cứu tiến hành 51 bệnh nhân van ĐMC hai lá, sử dụng van SAPIEN 3, khơng có trường hợp HoC ≥ 2+ Nghiên cứu sổ Bicuspid Stenosis Following TAVI cho thấy tỉ lệ HoC van hệ thấp rõ rệt so với hệ (0% so với 8,5%, p=0,002) [15] Các van hệ có thường có lớp màng phía ngồi, giúp van nhân tạo gắn vào vị trí van ĐMC tự nhiên tốt Một ưu điểm khác van hệ thu lại lần thả chưa vị trí tối ưu Khi so sánh với bệnh nhân van ĐMC ba van, thử nghiệm lâm sàng cho thấy: với hệ van đầu tiên, bệnh nhân van ĐMC hai có tỉ lệ biến cố (TAVI thất bại, phải chuyển phẫu thuật, phải đặt thêm van, HoC, phải cấy máy tạo nhịp, ) cao Tuy nhiên với van sinh học hệ sau, khác biệt hai nhóm [18] Tỉ lệ tử vong nguyên nhân thời gian năm theo dõi tương đồng bệnh nhân van ĐMC hai hay ba van [19] (hình 3, hình 4) Như vậy, chứng nghiên cứu cho thấy van ĐMC hai van chống định TAVI Với van sinh học hệ mới, tỉ lệ biến chứng tiên lượng lâu dài không bệnh nhân van ĐMC ba van Tuy nhiên, thủ thuật khó khăn tiềm ẩn nhiều nguy cơ, đặc biệt với trường hợp giãn gốc ĐMC, van có rãnh (Sievers type 1), van vơi hố nhiều Tương tự với bệnh nhân van ĐMC ba lá, việc sử dụng MSCT đánh giá trước thủ thuật làm giảm nguy hở cạnh chân van (OR 0,19, với p 55mm Van ĐMC JenaValve (hãng JenaValve Technology, Munich, Đức) loại van đạt tiêu chuẩn CE để sử dụng cho bệnh nhân HoC đơn thuần, người bệnh phẫu thuật nguy phẫu thuật cao Trước đây, van đặt vào thể qua đường mỏm tim Gần đây, số tác giả báo cáo tiến hành đặt JenaValve qua đường động mạch đùi, giúp thủ thuật trở nên đơn giản an toàn Gần đây, loại van J-Valve, hãng JieCheng Medical Technology (Trung Quốc) thiết kế riêng cho trường hợp van ĐMC khơng vơi hố, hứa hẹn mở rộng định TAVI cho nhóm bệnh nhân HoC đơn [22] Hình TAVI bệnh nhân HoC đơn [21] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ TAVI bệnh nhân nguy phẫu thuật thấp Nghiên cứu công bố hiệu TAVI nhóm bệnh nhân nguy phẫu thuật thấp thử nghiệm NOTION Trong thử nghiệm lâm sàng này, 280 bệnh nhân hẹp van ĐMC, với điểm STS trung bình 3,0%, EuroScore II trung bình 2,0%, phân thành hai nhóm ngẫu nhiên phẫu thuật thay van ĐMC TAVI (sử dụng CoreValve hãng Medtronic) Sau năm theo dõi, tỉ lệ tử vong hai nhóm 27,7% (p=0,9) Tỉ lệ biến cố cộng gộp (tử vong, TBMN, NMCT) nhóm TAVI 39,2%, so với nhóm phẫu thuật 35,8% (p=0,78) TAVI cải thiện diện tích lỗ van chênh áp qua van tốt phẫu thuật TAVI có tỉ lệ cấy máy tạo nhịp cao hơn, nguy chảy máu nặng, suy thận, rung nhĩ, nhóm phẫu thuật Ngồi ra, số nghiên cứu khác chủ đề tiến hành (thử nghiệm PARTNER thử nghiệm Evolut R Low-Risk) Có thể nhìn thấy xu tương lai mở rộng định TAVI sang nhóm bệnh nhân nguy phẫu thuật thấp Những yếu tố định lựa chọn điều trị “đội tim mạch” bao gồm khả phẫu thuật thay van ĐMC với đường mổ tối thiểu, nguy rung nhĩ cấy máy tạo nhịp, tuổi thọ van sinh học, số đặc điểm giải phẫu (ví dụ van ĐMC hai van) TIẾN BỘ VỀ KỸ THUẬT Thiết kế van kĩ thuật thao tác Các van hệ có kích cỡ nhỏ gọn (14 Fr), giúp việc thao tác dễ dàng Ngồi ra, chúng có đặc tính thu lại vị trí đặt van lần đầu chưa phù hợp, nhờ giảm nguy biến chứng liên quan đến TAVI Có thể chia loại van sinh học hành thành ba nhóm: van nở bóng (SAPIEN 3), van tự nở (Evolut R, Portico, ACURATE neo, Allegra), nở theo chế học (LOTUS) Van SAPIEN (hãng Edwards Lifescience) gồm khung cobalt-chrom ba van làm từ màng ngồi tim bò So với van hệ trước (SAPIEN XT), khung van SAPIEN có thay đổi, với mắt lưới phần hẹp Van phần màng phủ bên để giảm tỉ lệ hở cạnh chân van Van SAPIEN có kích cỡ 14 Fr Van Evolut R (hãng Medtronic) gồm ba van làm từ màng tim lợn, khâu vào khung tự nở làm nitinol Van có độ cứng phần eo tốt hệ trước (CoreValve), cộng với khả thu lại sau thả, đảm bảo vị trí đặt van tối ưu Thế hệ Evolut PRO, thiết kế tương tự Evolut R, có thêm lớp màng, làm từ màng tim lợn, quấn quanh khung nitinol Sau thả van, màng nằm kẹp van nhân tạo van tự nhiên, nhờ giảm tỉ lệ hở cạnh chân van Van LOTUS (hãng Boston Scientific) gồm ba van làm từ màng ngồi tim bò, gắn khung nitinol Đây loại van cho phép thu vào đặt lại, van thả hoàn toàn Trong số thiết bị FDA chấp thuận sử dụng, van LOTUS có tỉ lệ HoC thấp nhất, nhiên tỉ lệ cần cấy máy tạo nhịp cao (lên tới 30%) (hình 6) Các van hệ tới sau LOTUS LOTUS Edge Depth Guard (đều hãng Boston) thiết kế với hy vọng giảm bớt nguy gây rối loạn dẫn truyền Van ACURATE Neo (hãng Symetis, Thuỵ Sĩ) gồm van làm từ màng tim lợn, khâu mặt mặt ngồi khung đỡ nitinol Van khơng có tính thu lại sau mở, thao tác đơn giản van di động thả Van Portico (hãng St Jude Medical) van tự nở có van làm từ màng ngồi tim bò màng tim lợn Ưu điểm lớn van mắt lưới rộng vị trí đặt van sát vòng van tự nhiên, hệ gây ảnh hưởng đến lỗ vào động mạch vành TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 53 CHUYÊN ĐỀ Hình Tỉ lệ biến cố số loại van ĐMC hệ [15] Đường vào mạch máu Ca TAVI tiến hành qua đường chọc vách liên nhĩ Ngay sau đó, đường vào khơng sử dụng, thay vào đường vào động mạch đùi, qua mỏm tim, động mạch đòn, chọc trực tiếp ĐMC Một số hướng tiếp cận khác tìm hiểu (qua đường động mạch cảnh tĩnh mạch trung tâm) Tuy nhiên, đường vào động mạch đùi lựa chọn an toàn nhất, với tỉ lệ biến cố thấp Các đường vào khác nên sử dụng dựa chống định đường vào động mạch đùi thủ thuật viên có nhiều kinh nghiệm [15] Biến chứng TAVI Sự phổ biến TAVI đồng nghĩa với số trường hợp biến chứng tăng lên Trong đó, biến chứng hay gặp nhất, có ảnh hưởng mặt lâm sàng bao gồm biến chứng mạch máu, TBMN, rối loạn dẫn truyền, hở cạnh chân van Các biến chứng vỡ vòng van ĐMC hay bít tắc ĐMV gặp hơn, lại trầm trọngtrọng nguy hiểm Cuối cùng, TAVI ngày định cho bệnh nhân trẻ tuổi hơn, xuất nhiều câu hỏi tuổi thọ van sinh học, nguy huyết khối gây kẹt van Với đời van hệ mới, tỉ lệ biến cố sớm TAVI giảm đáng kể 54 Hình Tỉ lệ biến cố sớm (trong vòng 30 ngày) TAVI [15] Biến chứng mạch máu Ở thời kì đầu, biến chứng mạch máu, kèm theo tình trạng tụt huyết áp, máu phải truyền máu, chiếm tỉ lệ cao hạn chế lớn TAVI Tuy nhiên, tiến công nghệ, lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm thày thuốc, làm giảm đáng kể tỉ lệ chảy máu đe doạ tính mạng Ngày nay, biến cố liên quan đường vào mạch máu chảy máu nhẹ tổn thương mạch (dẫn đến bóc tách mạch máu tắc mạch), đa số xử trí hiệu can thiệp qua da tiểu phẫu Tai biến mạch não Tai biến mạch não làm tăng tỉ lệ tử vong sau TAVI Trong phân tích meta gồm 64 nghiên cứu, với tổng cộng 72000 bệnh nhân, tỉ lệ TBMN vòng 30 ngày sau thủ thuật 3,3% (tài liệu tham khảo) TBMN thủ thuật bắn mảng xơ vữa nong van, thao tác với ống thông đưa qua lỗ van ĐMC, kĩ thuật thả van Tuy nhiên, 50% số ca TBMN xuất sau thủ thuật 24 giờ, thường rung nhĩ sẵn có xuất Những van tim hệ có tỉ lệ TBMN thấp hơn, thiết kế nhỏ gọn hơn, bác sĩ can thiệp tích luỹ nhiều kinh nghiệm Ngoài ra, dụng cụ bảo vệ mạch não (Sentinel, TriGuard) có vai trò giảm biến cố thần kinh trung ương, nhiên cần thêm nghiên cứu để đánh giá xác hiệu lâm sàng Rối loạn dẫn truyền TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ Van ĐMC nằm sát dẫn truyền nhĩ – thất, rối loạn dẫn truyền hay gặp sau thay van Rối loạn nhịp phổ biến bloc nhánh trái bloc nhĩ thất hoàn toàn Rối loạn nhịp gây đồng tim, giảm khả phục hồi thất trái, tăng tỉ lệ tái nhập viện suy tim Nhiều bệnh nhân khơng cần cấy máy tạo nhịp sau TAVI, sau thời gian lại phải cấy máy [15] Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp phụ thuộc nhiều vào loại van sinh học Việc đánh giá giải phẫu van, chiến lược thả van, lựa chọn loại van phù hợp giúp giảm tỉ lệ biến cố Hở cạnh chân van HoC dòng hở cạnh chân van hay gặp TAVI so với phẫu thuật Các van hệ có tỉ lệ HoC dao động từ 12 đến 21% [15] HoC mức độ vừa-nhiều chứng minh làm tăng tỉ lệ tử vong [23] Có ba chế gây hở cạnh chân van: van sinh học khơng áp sát vào vòng van tự nhiên (thường vơi hố q nhiều), van sinh học nhỏ, vị trí đặt van chưa chuẩn xác Trong năm gần đây, quy trình đo MSCT trước thủ thuật, thiết bị (thao tác đơn giản hơn, di động hơn, thu thả lại, thiết kế có thêm lớp màng bên ngồi đệm van sinh học vòng van tự nhiên) làm giảm đáng kể tỉ lệ hở cạnh chân van Bít tắc ĐMV vỡ ĐMC Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bít tắc ĐMV vỡ ĐMC (vỡ vòng van vỡ gốc ĐMC) 1% Các yếu tố nguy bít tắc ĐMV bao gồm: xoang Valsava hẹp, van ĐMC vôi hoá nặng, lỗ ĐMV nằm thấp Nong van ĐMC bóng, lúc bơm bóng chụp ĐMC cản quang giúp tiên lượng thủ thuật gây ảnh hưởng đến lỗ vào ĐMV hay không Với trường hợp nguy bít tắc mạch vành cao, đặt sẵn dây dẫn có gắn bóng (hoặc stent), đưa vào ĐMV lúc tiến hành TAVI Vỡ gốc ĐMC thường dẫn đến chảy máu ạt quanh ĐMC tử vong Hai chế quan trọng dẫn đến hậu tình trạng vơi hố nặng ĐRTT, chọn van kích cỡ lớn Đánh giá giải phẫu trước thủ thuật MSCT lựa chọn van phù hợp để dự phòng biến cố Tuổi thọ độ bền van sinh học Ngày nay, TAVI ngày định rộng rãi cho bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nguy thấp Do vậy, tuổi thọ van vấn đề quan tâm Cùng với thời gian, van bị tái hẹp vơi hố, huyết khối, tượng tăng sinh (pannus) Hoặc gặp biến cố khác gây hở van giảm di động van, rách van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Các liệu nghiên cứu cho thấy chênh áp trung bình cải thiện cách bền vững trì ổn định sau thủ thuật Cũng chưa ghi nhận trường hợp thoái hoá van sinh học năm theo dõi từ thử nghiệm lớn PARTNER hay CoreValve Nguy lớn gây hỏng van huyết khối van, gây giảm di động van Trong thử nghiệm RESOLVE SAVORY, kết chụp MSCT thường quy phát 13,4% trường hợp có huyết khối mức độ cận lâm sàng Huyết khối không làm tăng chênh áp qua van ĐMC, tăng nguy tai biến mạch não thoáng qua (6%, so với 1% nhóm khơng có huyết khối, p