Phẫu thuật sửa van hai lá hoặc thay van hai lá vẫn là biện pháp điều trị được ưu tiên cho các bệnh nhân hở van hai lá mạn tính có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật thường có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao.
trường hợp lâm sàng Ca lâm sàng sửa van hai qua đường ống thông Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Thị Thu Hồi, Đinh Huỳnh Linh, Đỗ Dỗn Lợi Viện Tim mạch Việt Nam TÓM TẮT Phẫu thuật sửa van hai thay van hai biện pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân hở van hai mạn tính có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật thường có tỉ lệ biến chứng tử vong cao Sửa van hai qua đường ống thông sử dụng dụng cụ MitraClip thủ thuật xâm lấn, chứng minh có hiệu khơng thua phẫu thuật Chúng tơi trình bày trường hợp sửa van hai qua đường ống thông Việt Nam, tiến hành bệnh nhân hở van hai sa van hai Thủ thuật tiến hành an tồn, khơng biến chứng Bệnh nhân xuất viện tình trạng ổn định Triệu chứng lâm sàng thông số siêu âm tim cải thiện thời gian theo dõi tháng sau thủ thuật ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai mạn tính tình trạng bệnh thường gặp cộng đồng [1] Hở van hai khơng thấp tim nguyên thoái hoá – sa van, đứt dây chằng, thối hố nhày; hở năng, ví dụ bệnh tim thiếu máu cục dẫn đến giãn buồng tim Nếu không điều trị, hở van hai mạn tính dẫn tới suy tim, giãn thất trái, phì đại nhĩ trái, rung nhĩ, tăng áp lực động mạch phổi [2] Điều trị nội khoa làm giảm triệu chứng, nhưngkhơng giải chế bệnh sinh, khơng ngăn cản tiến triển bệnh Phẫu thuật sửa van hai thay van hai biện pháp để điều trị triệt để tình trạng hở hai mạn tính Tuy nhiên, có tới gần 50% bệnh nhân hở hai nhiều không tiến hành phẫu thuật [3], tuổi cao, bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo Ở đối tượng này, kỹ thuật sửa van hai qua đường ống thơng, dựa sở khâu dính mép hai van hai lá, giải pháp xâm lấn chứng minh cải thiện tình trạng hở hai tiên lượng người bệnh [4] Cơ chế kỹ thuật sửa van hai dùng MitraClip tương tự phẫu thuật khâu dính mép van hai Kết thủ thuật chứng minh thử nghiệm Everest I II Hình Hệ thống kẹp van hai gồm thiết bị quay nhiều góc theo ý muốn thủ thuật viên TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 109 trường hợp lâm sàng Trong báo này, chúng tơi trình bày ca lâm sàng hở van hai sa sau van hai đặt hai ghim kẹp qua đường tĩnh mạch, sử dụng hệ thống MitraClip (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ) Hình Ghim kẹp mép van hai CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 64 tuổi Tiền sử chẩn đoán sa van hai gây hở hai nhiều, nhiều lần nhập viện suy tim Đợt bệnh nhân vào viện triệu chứng khó thở gắng sức, kèm theo rung nhĩ xuất Khám lâm sàng bệnh nhân có khó thở NYHA III, nhịp tim tần số 70 chu kỳ/phút, thổi tâm thu 4/6 mỏm tim, phù nhẹ hai chi Siêu âm tim qua thành ngực có hở hai nhiều (4/4) sa vùng P2, dòng hở hai lan vào tĩnh mạch phổi Diện tích hở hai siêu âm 2D 10 cm2 Buồng thất trái giãn, đường kính thất trái cuối tâm trương 71 mm, đường kính thất trái cuối tâm thu 39 mm Đường kính nhĩ trái 55 mm, đường kính thất phải 27 mm Áp lực động mạch phổi 48 mmHg Chức tâm thu thất trái bảo tồn, EF 74% Siêu âm tim qua thực quản khẳng định chế hở van sa vùng P2, có hai dòng hở, hở trung tâm hướng thành bên nhĩ trái Khơng có huyết khối buồng nhĩ trái Bệnh nhân chụp động mạch vành kiểm tra, không hẹp đáng kể hệ động mạch vành Bệnh nhân có định phẫu thuật sửa thay van hai có triệu chứng lâm sàng, rung nhĩ xuất hiện, buồng thất trái giãn, tăng áp lực động mạch phổi Tuy nhiên, bệnh nhân gia đình từ chỗi phẫu thuật Sau hội chẩn thầy thuốc nội ngoại khoa, bệnh nhân định sửa van hai qua đường ống thơng Hình thái van tim siêu âm qua thực quản phù hợp với thủ thuật Thủ thuật tiến hành phòng tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Trước thủ thuật, bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng, liều cơng kháng tiểu cầu kép, gồm aspirin 300 mg clopidogrel 300 mg Người bệnh gây mê nội khí quản, sau đặt đầu dò siêu âm qua thực quản Siêu âm tim qua thực quản khẳng định lại tình trạng hở van sa van khơng có huyết khối nhĩ trái Tiến hành mở đường vào tĩnh mạch đùi phải Qua đường tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông SL 01 (hãng St Jude, Hoa Kỳ) kích cỡ 8Fr lên buồng nhĩ phải Qua ống thông SL 01, tiến hành chọc vách liên nhĩ sử dụng kim chọc vách Brokenbrough (St Jude, Hoa Kỳ) Quy trình chọc vách liên nhĩ tiến hành hướng dẫn siêu âm qua thực quản.Vị trí chọc vách liên nhĩ phải đủ cao để lái dụng cụ xuống buồng thất trái Hình Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ dựa theo siêu âm tim qua thực quản Sau chọc vách liên nhĩ, bệnh nhân tiêm heparin 5000 đơn vị.Đưa guidewire cứng 110 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 trường hợp lâm sàng qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái Đẩy ống thông can thiệp kích cỡ 24 Fr sang buồng nhĩ trái.Sau đó, hướng dẫn siêu âm qua thực quản huỳnh quang tăng sáng, thiết bị thả clip (gọi CDS) đưa vào ống thông can thiệp đẩy xuống buồng thất trái Căn chỉnh vị trí CDS trước sau van hai lá, đảm bảo để clip ghim kẹp nằm vị trí mỏ neo móc vào hai van Hình Căn chỉnh vị trí đặt clip hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản Sau tiến hành thả ghim kẹp để dính mép hai van Siêu âm qua thực quản cho thấy van hai bị chia thành hai lỗ van, nhiên diện tích dòng hở lớn Vì clip thứ hai thả, với quy trình tương tự Sau thủ thuật, kiểm tra siêu âm qua thực quản hở van hai nhẹ (1+), khơng có hẹp hai (chênh áp trung bình qua van hai mmHg) Đường vào tĩnh mạch đóng hai dụng cụ Perclose Bệnh nhân rút nội khí quản đơn vị tim mạch can thiệp Thời gian làm thủ thuật, tính từ lúc mở đường vào động mạch đùi đến lúc rút dụng cụ khỏi bệnh nhân 280 phút Thời gian chiếu tia 37 phút Thủ thuật hoàn tồn khơng sử dụng thuốc cản quang Hình Hình ảnh clip huỳnh quang tăng sáng Bệnh nhân sau thả clip xuất viện sau ngày, khơng có biến chứng nặng tai biến mạch não, suy tim trái, nhiễm khuẩn, hay biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu Người bệnh viện dùng thuốc clopidogrel 75 mg/ngày, lisinopril mg/ngày, thuốc kháng vitamin K rung nhĩ Bệnh nhân theo dõi định kỳ lâm sàng siêu âm tim, điện tâm đồ hai tháng lần Kết theo dõi theo thời gian trình bày bảng Bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ ổn định, khơng phải nhập viện triệu chứng suy tim, khơng xuất hồi hộp đánh trống ngực Holter điện tim 24 không phát rung nhĩ BÀN LUẬN Hiệu lâm sàng kỹ thuật sửa van hai qua đường tĩnh mạch chứng minh thử nghiệm EVEREST I II Nghiên cứu EVEREST I đánh giá tính an toàn khả thi kỹ thuật, tiến hành 55 bệnh nhân Trong đó, nghiên cứu EVEREST II đánh giá 279 bệnh nhân TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 111 trường hợp lâm sàng Bảng Các thông số theo dõi bệnh nhân sau kẹp van hai Thông số Dd (mm) Ds (mm) Nhĩ trái (mm) HoHL Diện tích dòng HoHL (cm2) Diện tích lỗ van hai (cm2) Áp lực động mạch phổi (mmHg) EF (%) Ban đầu 71 39 55 4+ 13 48 75 phân nhóm ngẫu nhiên sửa van hai qua da phẫu thuật sửa/thay van hai Kết EVEREST II cho thấy tỉ lệ thả clip thành cơng đạt 74%, tỉ lệ khơng có biến cố nặng (tử vong, phải phẫu thuật van hai lá, hở hai từ 2+ trở lên) 66%, thời gian theo dõi 12 tháng Kết tương đồng hai nhóm hở hai thối hố hở chức [4] Vì vậy, khuyến cáo điều trị hở van hai Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sửa van hai dùng MitraClip biện pháp thay phẫu thuật bệnh nhân hở hai nặng mạn tính có triệu chứng lâm sàng (IIb, mức độ chứng B) [5] Chúng trình bày ca lâm sàng Việt Nam sửa van hai qua đường tĩnh mạch, dùng dụng cụ kẹp van MitraClip Chỉ định can thiệp bệnh nhân suy tim có triệu chứng lâm sàng, tăng áp lực động mạch phổi, rung nhĩ xuất Việc lựa chọn sàng lọc bệnh nhân siêu âm trước thủ thuật giữ vai trò quan trọng Điểm mấu chốt lựa chọn bệnh nhân hiểu rõ chế bệnh sinh hở van tim Đối với hở hai thoái hoá, cần phác hoạ hình thái van xác định liệu hình thái van có phù hợp với kỹ thuật hay không Các đặc điểm không phù hợp bao gồm (1) độ dài van chỗ tiếp xúc (coaptation length) mm, (2) khoảng cách hai van (flail gap) ≥ 10 mm, độ rộng đoạn hở mặt cắt trục Sau thủ thuật 57 37 52 1+ 3,8 2,18 39 64 Sau 30 ngày 56 36 47 1+ 2,76 2,39 38 65 Sau tháng 56 39 42 1+ 3,02 3,4 37 66 Sau tháng 54 36 43 1+ 1,5 2,5 32 68 ngắn (flail width) ≥ 15 mm [6] Bệnh nhân chúng tơi có hình thái van khơng vi phạm chống định Ngoài ra, cần phân biệt dạng hở hai thoái hoá: hở trung tâm, sa van, hay ảnh hưởng dây chằng Bệnh nhân sa van vùng P2, thủ thuật tiến hành thuận lợi sa van P1 hay P3 MitraClip thủ thuật phụ thuộc chặt chẽ với siêu âm qua thực quản – thường tiến hành người bệnh gây mê tồn thân Điểm quan trọng q trình làm thủ thuật chọc vách liên nhĩ Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ MitraClip có điểm khác biệt so với chọc vách nong van hai hay thăm dò điện sinh lý Vì MitraClip hệ thống học, điểm chọc vách phải tuyệt đối xác, mối tương quan tương đối với vòng van hai vách liên nhĩ Các ống thông đẩy từ tĩnh mạch chủ lên nhĩ phải thường có xu hướng rơi vào lỗ bầu dục, hướng trước Để hệ thống MitraClip di chuyển đến vị trí buồng thất trái, hướng chọc vách phía sau thường hiệu Khi vòng cong dụng cụ thả clip phù hợp với giải phẫu buồng nhĩ trái van hai Sau đưa hệ thống CDS vào vị trí, cần xác định điểm kẹp mép van, dựa theo mặt cắt hai buồng, trục ngắn, đường thất trái siêu âm qua thực quản Ống thông CDS dụng cụ điều chỉnh hướng, cần đặt 112 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 trường hợp lâm sàng cho clip vng góc với hai mép van hai Điều đạt nhờ giúp đỡ siêu âm qua thực quản, tốt với đầu dò 3D Hình Siêu âm qua thực quản với đầu dò 3D giúp thả ghim kẹp vng góc với hai mép van Bệnh nhân không gặp biến chứng liên quan đến trình mở đường vào mạch máu, chọc vách, hay thả clip Trong thử nghiệm EVEREST, biến chứng thủ thuật MitraClip gặp [7] Mặc dù dụng cụ có kích cỡ lớn (24 Fr), không ghi nhận trường hợp biến chứng tĩnh mạch đùi Biến chứng nguy hiểm tràn máu màng tim gây ép tim cấp chọc vách liên nhĩ, thường chọc vào thành sau nhĩ phải chọc trước vào gốc động mạch chủ Siêu âm tim giữ vai trò định hướng cho bác sỹ can thiệp, giúp kíp can thiệp sớm nhận biết biến chứng tràn dịch màng tim Các kết theo dõi cho thấy người bệnh tiến triển tốt sau thủ thuật Diện tích hở van hai cải thiện rõ rệt, trì ổn định sau tháng theo dõi Kích thước buồng tim trái áp lực động mạch phổi giảm Mặc dù siêu âm cho thấy lỗ van hai bị chia thành ba lỗ nhỏ hai clip kẹp, chênh áp qua van hai mức tối thiểu (1 mmHg) Người bệnh không xuất triệu chứng hẹp van hai lá, khơng xuất rung nhĩ KẾT LUẬN Ca lâm sàng cho thấy kỹ thuật sửa van hai qua đường ống thơng, sử dụng dụng cụ MitraClip, tiến hành an toàn hiệu Sàng lọc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, phối hợp bác sỹ can thiệp bác sỹ siêu âm tim giữ vai trò quan trọng thành cơng cảu thủ thuật SUMMARY Surgical correction with mitral repair or replacement remains the mainstay of therapy for chronic mitral regurgitation (MR) However, in old individuals, surgery is generally associated with increased complication and mortality Percutaneous repair using the MitraClip system is a less invasive approach and has shown similar outcomes as surgery In this report, we discuss the first percutaenous mitral valve repair in Vietnam The procedure was done successfully, without any complication Patient was discharged well, with improvement of clinical and echocardiograpjic parameters in the follow-up duration of months TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 113 trường hợp lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al: Burden of valvular heart diseases: A population-based study Lancet 16 368(9540):1005–1011, 2006 Carabello BA: The current therapy for mitral regurgitation J Am Coll Cardiol 52(5):319–326, 2008 Mirabel M, Iung B, Baron G, et al: What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery? Eur Heart J 28(11):1358–1365, 2007 Feldman T: on behalf of the EVEREST II investigators: Endovascular valve edge-to-edge repair study (EVEREST II) randomized clinical trial: Primary safety and efficacy endpoints Atlanta, GA,March 14, 2010, American College of Cardiology/i2 Late Breaking Clinical Trials session Nishimura et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014;63(22):e57-e185 Morton Kern Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd Edt (2012) Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al; EVEREST Investigators: Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: Safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort J Am Coll Cardiol 54(8):686–694, 2009 114 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 69.2015 ... lâm sàng Trong báo này, trình bày ca lâm sàng hở van hai sa sau van hai đặt hai ghim kẹp qua đường tĩnh mạch, sử dụng hệ thống MitraClip (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ) Hình Ghim kẹp mép van hai. .. tính có triệu chứng lâm sàng (IIb, mức độ chứng B) [5] Chúng tơi trình bày ca lâm sàng Việt Nam sửa van hai qua đường tĩnh mạch, dùng dụng cụ kẹp van MitraClip Chỉ định can thiệp bệnh nhân suy... thấy lỗ van hai bị chia thành ba lỗ nhỏ hai clip kẹp, chênh áp qua van hai mức tối thiểu (1 mmHg) Người bệnh không xuất triệu chứng hẹp van hai lá, khơng xuất rung nhĩ KẾT LUẬN Ca lâm sàng cho