Hở van hai lá là bệnh lý van tim phổ biến nhất, là nguyên nhân trực tiếp của nhiều trường hợp tử vong do bệnh tim mạch. Cơ cấu dân số thay đổi, với tuổi thọ cao hơn, cùng nhiều bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc sống lâu hơn dẫn đến tăng tần suất mắc bệnh trong cộng đồng.
CHUYÊN ĐỀ Những tiến thách thức kỹ thuật can thiệp hở van hai qua đường ống thông Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Thị Thu Hoài Đinh Huỳnh Linh, Lê Xuân Thận Viện Tim mạch Việt Nam TỔNG QUAN Hở van hai bệnh lý van tim phổ biến nhất, nguyên nhân trực tiếp nhiều trường hợp tử vong bệnh tim mạch Tỉ lệ hở van hai tăng lên theo tuổi Khoảng 10% dân số 75 tuổi có hở van hai từ vừa đến nhiều [1] Cơ cấu dân số thay đổi, với tuổi thọ cao hơn, nhiều bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc sống lâu dẫn đến tăng tần suất mắc bệnh cộng đồng Theo chế giải phẫu sinh lý, hở van hai chia thành hai loại: hở tiên phát hở thứ phát [2] Hở van hai tiên phát hậu biến đổi bệnh lý cấu trúc van tim (lá van, hệ thống van), thường gặp thoái hoá van Hở van hai thứ phát biến đổi hình thái chức tim, tổn thương van tim (ví dụ hở van hai bệnh nhân bệnh mạch vành) Trong trường hợp hở van hai thứ phát, cấu trúc van tim bình thường, nhiên tổn thương hệ thống nhú kéo van khiến van khơng thể khép kín hồn tồn, kèm theo tổn thương phối hợp giãn vòng van Ở bệnh nhân này, điều trị nội khoa tối ưu, tình trạng suy tim tiến triển Trong nhiều năm, biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho trường hợp hở hai phẫu thuật Phẫu 66 thuật sửa thay van hai chứng minh có hiệu trường hợp hở van hai tổn thương vòng van hệ thống dây chằng Tuy nhiên, mơ hình bệnh tật thay đổi, ngày chủ yếu gặp tổn thương van tim thoái hoá người cao tuổi, thay tổn thương van hậu thấp tuổi trung niên [3] Các bệnh nhân có tuổi thọ trung bình cao hơn, với nhiều bệnh lý phối hợp, dẫn đến gia tăng nguy mổ Nhiều bệnh nhân từ chối phẫu thuật tiến hành phẫu thuật Với trường hợp hở hai thứ phát, bệnh nhân thường có chức tim giảm nặng, khiến cho mổ tiến hành Can thiệp van hai qua da giúp người bệnh tránh việc gây mê toàn thân, cưa xương ức chạy tuần hoàn thể Đây biện pháp điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật nguy phẫu thuật cao Tuy nhiên, tiềm ẩn nhiều thách thức liên quan đến việc chọn lựa bệnh nhân, kỹ thuật can thiệp, hiệu lâm sàng, nguy tái phát, độ an toàn thủ thuật Kỹ thuật can thiệp điều trị hở van hai người kẹp mép van hai qua đường ống thông, sử dụng dụng cụ MitraClip Các kỹ thuật khác nghiên cứu dần đưa vào áp dụng thực hành lâm sàng tạo hình vòng van sử dụng vòng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ CardioBand tạo hình xoang vành sử dụng dụng cụ Carillon KẸP MÉP VAN HAI LÁ BẰNG MITRACLIP Hiệu lâm sàng Ca MitraClip tiến hành 15 năm trước Khơng lâu sau đó, thử nghiệm lâm sàng EVEREST-I EVEREST-II chứng minh hiệu tính an toàn MitraClip [4] Thử nghiệm EVEREST I tiến hành 27 bệnh nhân, tỉ lệ thành công thủ thuật 89% (24/27 ca) Trong số đó, 67% hở hai nhẹ (< 2+) xuất viện Sau 30 ngày, mức độ hở van hai trung bình giảm từ 3,7+ xuống 1,6 [4] Thử nghiệm EVEREST II nghiên cứu đa trung tâm, có nhóm chứng ngẫu nhiên 279 bệnh nhân từ 37 sở đưa vào nghiên cứu, chọn mẫu ngẫu nhiên sửa van hai qua da phẫu thuật (tỉ lệ chọn mẫu 2:1) Kết cho thấy: tỉ lệ biến cố nặng nhóm sửa van hai qua da 9,6%, so với 57% nhóm phẫu thuật (p10cm Giảm di động van tâm thu Độ rộng phần sa van ≤15 mm Độ rộng phần sa van > 15mm TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 67 CHUYÊN ĐỀ Quy trình kỹ thuật Thủ thuật tiến hành đơn vị tim mạch can thiệp, hỗ trợ huỳnh quang tăng sáng máy siêu âm tim qua thực quản Sau gây mê nội khí quản, bệnh nhân đặt đầu dò siêu âm qua thực quản, kiểm tra lại hình thái cấu trúc van hai phù hợp Qua đường tĩnh mạch đùi phải, tiến hành chọc vách liên nhĩ hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản huỳnh quang tăng sáng Qua vị trí chọc vách liên nhĩ, đẩy dụng cụ MitraClip cỡ 24Fr từ nhĩ phải sang nhĩ trái, xuống van hai Điều khiển dụng cụ để thả ghim kẹp hai mép van hai hướng dẫn siêu âm Ghim kẹp khâu hai mép van hai lá, tương tự kỹ thuật khâu Alfieri Nếu mức độ hở hai nhiều, kẹp thêm ghim số hai số ba Cuối cùng, đánh giá lại mức độ hở van hẹp van, đo chênh áp qua van siêu âm tim qua thực quản Bệnh nhân rút nội khí quản sớm, phòng tim mạch can thiệp đơn vị cấp cứu tim mạch Các biến chứng thủ thuật bao gồm: biến chứng chọc vách liên nhĩ (tràn dịch màng tim / ép tim, chọc vào động mạch chủ), tai biến mạch não, chảy máu, tổn thương thực quản [2] Hình Bộ dụng cụ MitraClip TẠO HÌNH VỊNG VAN QUA DA Giãn vòng van yếu tố quan trọng làm nặng thêm tình trạng hở van hai chức Ở bệnh nhân bệnh tim giãn, giãn dần vòng van dẫn tới van đóng khơng kín Tạo hình vòng van trực tiếp gián tiếp qua đường ống thông kỹ thuật thử nghiệm để điều trị tình trạng Tạo hình vòng van Carillon Trong kỹ thuật tạo hình vòng van gián tiếp, người ta sử dụng dụng cụ đặc biệt (Carillon) đưa vào xoang vành để tái tạo hình dạng vòng van Qua đường tĩnh mạch cảnh trong, dụng cụ đưa vào xoang vành Áp lực dụng cụ tạo giảm đường kính vòng van hai lá, cải thiện tình trạng hở hai Nghiên cứu REDUCE FMR nghiên cứu mù đôi, đánh giá hiệu dụng cụ Carillon bệnh nhân hở hai từ 2+ đến 4+, NYHA II-IV, EF≤50%, đường kính thất trái cuối tâm trương >55mm [7] Hình Kẹp hai mép van hai sử dụng MitraClip 68 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ mạch đùi xuống van hai qua đường chọc vách liên nhĩ Đây ống làm polyester nhân tạo, có nhiều móc xoắn đính vào vòng van tự nhiên Thử nghiệm lâm sàng Cardioband giai đoạn nghiên cứu, với đối tượng bệnh nhân hở van hai mức độ nặng, có EF≥25% đường kính thất trái cuối tâm trương ≤ 65mm [7] Hình Tạo hình vòng van hai dụng cụ Carillon đặt xoang vành Kẹp van hai Mitralign Đây kỹ thuật tạo hình vòng van trực tiếp sử dụng miếng gạc đính vào sau van hai vùng P1 P3 Qua đường động mạch đùi, dụng cụ đưa qua van động mạch chủ xuống thất trái lên vị trí van hai Hai miếng gạc khâu đính chặt vào vòng van, giống tạo hình vòng van phẫu thuật Kỹ thuật định cho bệnh nhân hở van hai năng, mức độ hở ≥2+, EF 30-60%, có cấu trúc giải phẫu van hai bình thường [8] Hình Kẹp van hai Mitralign Tạo hình vòng van Cardioband Hệ thống Cardioband vòng van nhân tạo điều chỉnh Nó đưa từ đường tĩnh Hình Tạo hình vòng van Cardioband THAY DÂY CHẰNG VAN HAI LÁ Đứt giãn dây chằng biểu thường gặp bệnh nhân hở van hai thoái hoá Với kỹ thuật tạo hình dây chằng qua da, dây chằng tổn thương thay dây chằng nhân tạo qua đường mỏm tim đường chọc vách liên nhĩ Dụng cụ NeoChord (hãng NeoChord, Inc, Minnetonka, Hoa Kỳ) thiết bị ứng dụng nhiều Nó yêu cầu đường mở ngực tối thiểu, không cần chạy tuần hoàn thể Qua đường mỏm tim, dây chằng nhân tạo đưa vào vị trí van hai để ổn định van Thử nghiệm lâm sàng Neochord gồm 247 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ thành công thủ thuật đạt 97,6%, 87% bệnh nhân hở hai mức độ nhẹ trở xuống xuất viện Đa số bệnh nhân nghiên cứu bị hở van hai nhiều sa van hai vùng P2 Hiện tại, định cho kỹ thuật giới hạn đối tượng sa van vùng P2 A2 đơn độc Nghiên cứu RECHORD tiến hành Hoa Kỳ thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 69 CHUYÊN ĐỀ hiệu Neochord với phẫu thuật sửa van hai tim hở [9] THAY VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG Đây hướng đầy hứa hẹn Toàn bộ máy van hai thay Mặc dù nhiều thách thức, số loại van nghiên cứu bước đầu áp dụng thực hành lâm sàng [7] Van Tendyne (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ) van tự nở, có ba van làm từ màng tim lợn, gắn với khung thép kép Van đặt vào thể qua đường mỏm tim Khung thép bên ngồi có dạng chữ D với gờ đính van vào nhĩ trái, phần mỏm van cố định buồng thất trái Hiện nay, kỹ thuật định cho bệnh nhân hở hai 3+ 4+ (tiên phát thứ phát), chức tim EF≥30%, đường kính thất trái cuối tâm trương