Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van hai lá tại bệnh viện Đà Nẵng.Phương pháp: Từ tháng 7/2011 tới 7/2014 đã phẫu thuật sửa van hai lá cho 45 bệnh nhân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên theo dõi lâm sàng và siêu âm tim.
nghiên cứu lâm sàng Kết phẫu thuật sửa van hai Bệnh viện Đà Nẵng Nguyễn Minh Hải, Phan Đình Thảo, Trần Ngọc Vũ Bệnh viện Đà Nẵng TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật sửa van hai bệnh viện Đà Nẵng.Phương pháp: Từ tháng 7/2011 tới 7/2014 phẫu thuật sửa van hai cho 45 bệnh nhân Đánh giá kết phẫu thuật dựa theo dõi lâm sàng siêu âm tim Kết quả: 45 bệnh nhân gồm 28 nam 17 nữ với tuổi trung bình 35,6±17,1 (nhỏ tháng lớn 69 tuổi) So sánh trước sau mổ thấy cải thiện có ý nghĩa triệu chứng năng, áp lực động mạch phổi tâm thu, chênh áp tối đa qua van hai Theo dõi trung bình 12,3±8,4 tháng chưa thấy trường hợp tử vong, có 2(4,4%) trường hợp hở van nặng tái phát Kết luận: Kết sửa van hai Bệnh viện Đà Nẵng khả quan Chúng tiếp tục theo dõi, đánh giá kết lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van tim hai nguyên nhân bẩm sinh mắc phải Phẫu thuật sửa van biện pháp điều trị hiệu loại bệnh lý với nhiều ưu điểm hẳn so với mổ thay van Nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật sửa van hai Bệnh viện Đà Nẵng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu từ 7/2011 đến 7/2014, có 45 bệnh nhân định phẫu thuật sửa van hai bệnh viện Đà Nẵng Loại khỏi nghiên cứu trường hợp hở van hai bẩm sinh bệnh lý kênh nhĩ thất Tất bệnh nhân chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật thực hiện, chăm sóc hậu phẫu theo dõi sau mổ theo chương trình soạn sẵn Phẫu thuật thực qua đường mở dọc xương ức, thiết lập tuần hoàn thể thường qui, hạ thân nhiệt 320 C, bảo vệ tim dung dịch liệt tim máu ấm, tiếp cận van hai qua đường mở nhĩ trái song song với rãnh liên nhĩ mở vách liên nhĩ.Phân tích tổn thương áp dụng nguyên lý sửa van hai A.Carpentier Kết sửa van hai đánh giá dựa siêu âm tim qua đường thực quản thành ngực KẾT QUẢ Có 45 bệnh nhân gồm 28 nam 17 nữ, tuổi trung bình 35,6±17,1 (10 tháng - 69 tuổi), trẻ em (dưới 16 tuổi) chiếm 13,3%.Hở nặng van hai chiếm 75,6% lại tổn thương hẹp hở van với chênh áp tối đa qua van hai 28,0±8,6 mmHg Một số đặc điểm tổn thương kỹ thuật sửa van ghi nhận theo bảng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 191 nghiên cứu lâm sàng Bảng Một số đặc điểm Triệu chứng Đặc điểm Phẫu thuật phối hợp Nguyên nhân NYHA (II/III) Rung nhĩ PAPs Vá thông liên nhĩ Vá thông liên thất Cắt xơ hẹp van chủ Sửa van ba (đặt dải màng tim sau trước) Thay van chủ Thấp tim Bẩm sinh Thối hố Viêm nội tâm mạc Thơng số 45 (100%) 12 (26,7%) 56,1±16,0mmHg (6,7%) (11,1%) (2,2%) 11 (24,4%) (8,9%) 14 (31,1%) 19 (42,2%) (20%) (6,7%) Bảng Thương tổn van hai Thương tổn van hai Dãn vòng van Chẻ trước Sa trước Sa sau Dính mép van Dầy/vôi van Số trường hợp 45 13 13 12 13 Tần suất 100% 2,2% 28,9% 28,9% 26,7% 28,9% Số trường hợp 37 1 10 13 12 Tần suất 82,2% 17,8% 2,2% 2,2% 6,7% 11,1% 22,2% 28,9% 26,7% 13,3% 2,2% Bảng Kỹ thuật can thiệp van hai Kỹ thuật Đặt vòng van nhân tạo Đặt dải màng tim cho vòng van sau Đóng chẻ van trước Khâu gấp nếp bờ tự trước Khâu bờ tự trước với sau Rút ngắn dây chằng Chuyển dây chằng Cắt hình tam giác van sau Xẻ mép van Gọt mỏng van Mở rộng trước Khơng có trường hợp tử vong bệnh viện, biến chứng sau mổ bao gồm: mổ lại cầm máu trường hợp (2,2%); nhiễm trùng vết mổ trường hợp (4,4%) Có trường hợp (8,8%) rung nhĩ trở lại nhịp xoang sau mổ Kiểm tra siêu âm tim trước viện 100% trường hợp hở van hai nhẹ không đáng kể Tất bệnh nhân theo dõi sau mổ với thời gian theo dõi trung bình là: 12,3±8,4 tháng Chưa ghi nhận có tử vong muộn theo dõi dài hạn, hở van hai tái phát trường hợp, đó: 192 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng trường hợp hở trung bình 2/4 tiếp tục theo dõi; lại trường hợp hở van nặng 3/4 có định mổ lại Kết kiểm tra cho thấy có cải thiện rõ rệt triệu chứng so với trước mổ Bảng kết kiểm tra sau mổ NYHA II/III PAPs (mmHg) Gdmax qua van hai (mmHg) Trước mổ 100% 56,1±16,0 28,0±8,6 Ra viện 33,9±6,9 9,3±4,7 BÀN LUẬN Phẫu thuật thay van hai phương pháp điều trị hiệu cho trường hợp tổn thương van hai nặng Tuy nhiên, sửa van hai cho thấy kết lâu dài ổn định có nhiều ưu điểm vượt trội như: bảo tồn chức thất trái; tránh biến chứng dùng thuốc kháng đông; tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp thay van [2,4,5,6] Do sửa van hai kỹ thuật ưu tiên lựa chọn có thể, đặc biệt trẻ em Các thương tổn van hai phân tích dựa phân loại A Carpentier: type I - cử động bình thường van, dãn vòng van bị thủng van; type II - sa van thiếu dây chằng, đứt kéo dài dây chằng hay nhú; type III - hạn chế cử động van máy van Các kỹ thuật sửa van hai kinh điển A Carpentier chúng tơi áp dụng q trình điều trị [3].Tuy nhiên, tổn thương sa van sau chúng tơi sử dụng kỹ thuật cắt hình tam giác sau thay cho việc cắt hình tứ giác kinh điển Sau cắt hình tam giác cân với đáy bờ tự van đỉnh tam giác quay phía vòng van, mơ van khâu lại với 5/0, khâu vắt hai lượt để đảm bảo tính chắn Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, bảo tồn mô van tốt hơn, tránh việc phải khâu gấp nếp vòng van sau cắt tứ giác, đảm bảo tính ổn định lâu dài kết sửa van [5,6] Đã có 13(28,9%) trường hợp sa van sau vị trí khác sử dụng kỹ thuật Ngồi có thêm 3(6,7%) trường hợp tổn thương sa vùng A2,nhưng Lâu dài 4,4% 33,0±7,9 11,6±6,6 P so với trước mổ < 0,05 < 0,05 < 0,05 dây chằng q mảnh, khơng đảm bảo tính chắn chuyển vị dây chằng đơn nên thực cắt tam giác vùng P2 để chuyển trước khâu vào vùng A2 Kết sớm sau mổ trình theo dõi,tất trường hợp hở van nhẹ không đáng kể Nhược điểm kỹ thuật cắt tam giác không áp dụng cho trường hợp có vùng sau bị tổn thương lớn, thường vượt 1/3 diện tích van sau Một kỹ thuật sửa van khác đơn giản dễ thực làkỹ thuật Alfieri.Chúng áp dụng cho trường hợp sa vùng mép van cách khâu dính vùng sa van trước với van sau vị trí đối diện tương xứng, dùng đường khâu vắt lượt, 5/0.Kiểm tra sau mổ cho kết tốt, không hẹp van hở nhẹ Việc sử dụng vòng van nhân tạo sửa van hai nhằm giúp lấy lại hình dạng vòng van bị biến dạng, thu hẹp vòng van bị dãn kích thước bình thường, tăng diện tiếp xúc hai vanvà ngăn ngừa tình trạng dãn vòng van tiến triển sau [2,4] Chúng tơi sử dụng vòng van nhân tạo kiểu hở nửa cứng cho hầu hết trường hợp (82,2%), nhằm đảm bảo tính ổn định kết sửa chữa Tuy nhiên trẻ em sử dụng vòng van nhân tạo nhỏ làm ảnh hưởng phát triển lớn lên vòng van gây nguy hẹp van hai sau [1] Chính với trường hợp trẻ em nghiên cứu (13,3%), chúng tơi thay vòng van nhân tạo đặt dải màng tim cho tồn vòng van sau Qua theo dõi đến nay, tình trạng van hai ổn định chưa thấy hở van tái phát biến chứng hẹp van xuất TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 193 nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu cho thấy cải thiện rõ rệt có ý nghĩa triệu chứng sau mổ trình theo dõiso với lúc trước mổ (Bảng 4) Khơng có trường hợp tử vong bệnh viện, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp bao gồm: 2,2% mổ lại cầm máu; 4,4% nhiễm trùng vết mổ Kiểm tra trước viện cho thấy 100% trường hợp hở van hai nhẹ khơng đáng kể.Tuy vậy, có 3trường hợp hở van hai hậu thấp bịtái phát tổn thương sau mổ khoảng 1-2 năm (6,7%) Trong bao gồm: trường hợp hở van hai trung bình nên tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa; trường hợp hở van hai nặng (4,4%) dãn vòng van,có định mổ lại Cả hai trường hợp hở van tái phát nặng có đường kính thất trái cuối tâm trương siêu âm tim trước mổ 65mm 67mm Khả loại vòng van hai nhân tạo kiểu hở,nửa cứng đặt cho vòng van sau mà sử dụng hai bệnh nhân không ngăn ngừa tình trạng dãn vòng van tiếp tục tiến triển bệnh nhân thấp tim có buồng thất trái dãn lớntừ trước mổ KẾT LUẬN Trong ba năm qua, Bệnh viện Đà Nẵng tiến hành phẫu thuật sửa van hai cho 45 trường hợp.Kết bước đầu đáng khích lệ, 95% bệnh nhân cải thiện rõ rệt triệu chứng tình trạng hẹp hở van hai thời điểm tại, với tỷ lệ biến chứng thấp khơng có tử vong Chúng tiếp tục theo dõi đánh giá kết lâu dài, với cỡ mẫu lớn thời gian tới SUMMARY Objective:To evaluate the results of surgical repair of mitral valve at Da Nang hospital Methods: From July 2011 to July 2014, we performed 45 surgical repairs of mitral valve Clinical examination and echocardiography assessed the post-operative results Results:45 patients with a mean age of 35,6±17,1 (range 10 months to 69 years) underwent repair There were 28 males and 17 females The comparison of pre and post-operative data showed significant reduction of pulmonary arterial pressure and mitral valve regurgitation grade, improvement in the functional class of heart failure Mean followup was 12,3±8,4 months with no death Two patients (4,4%) required reoperation because of severe mitral regurgitation.Conclusion: Our results of surgical repair of mitral valve in 45 patients are satisfactory TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hữu Minh Nhựt cộng Kết phẫu thuật đóng thơng liên thất kết hợp với tạo hình van hai Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí y học Việt Nam, số 2, tháng 11/2008 Nguyễn Văn Phan Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim Tạp chí y học Việt Nam, số 2, tháng 11/2008 Carpentier.A, Brizard.C Congenital malformation of the mitral valve, In surgery for congenital heart defect 2006 John Wiley&Sons, Ltd: England.p 573-590 Dan Spiegelstein et al Midterm results of mitral valve repair: closed versus open annuloplasty ring Ann thorac surg 2010;90:489-96 Kristopher M.George, Tomislav Mihaljevic, A Marc Gillinov Triangular resection for posterior mitral prolapse: rationale for a simpler repair The journal of heart valve disease 2009;18:119-121 Leo M Gazoni et al A simplified approach to degenerative disease: triangular resection of the mitral valve Ann thorac surg 2007;83:1658-65 194 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 ... 56,1±16,0 28,0±8,6 Ra viện 33,9±6,9 9,3±4,7 BÀN LUẬN Phẫu thuật thay van hai phương pháp điều trị hiệu cho trường hợp tổn thương van hai nặng Tuy nhiên, sửa van hai cho thấy kết lâu dài ổn định... phẫu thuật thấp thay van [2,4,5,6] Do sửa van hai kỹ thuật ưu tiên lựa chọn có thể, đặc biệt trẻ em Các thương tổn van hai phân tích dựa phân loại A Carpentier: type I - cử động bình thường van, ... dụng hai bệnh nhân khơng ngăn ngừa tình trạng dãn vòng van tiếp tục tiến triển bệnh nhân thấp tim có buồng thất trái dãn lớntừ trước mổ KẾT LUẬN Trong ba năm qua, Bệnh viện Đà Nẵng tiến hành phẫu