NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP Nguyễn Cao Cương I.MỞ ĐẦU Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ thống đường mật trong và ngoài gan. Năm 1877 Charcot đã đầu tiên mô tảNTĐMC với tam chứng sốt lạnh run, vàng da và đau hạ sườn phải. Năm 1903 Rogers là người đầu tiên phẫu thuật mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu đường mật bằng ống thủy tinh. Năm1940 vai trò của vi trùng trong NTĐMC được nêu lên và kháng sinh được sử dụng trong xử trí ban đầu NTĐMC. Năm1959 Reynold và Morgan mô tả một thể rất nặng của NTĐMC với biểu hiện sốc nhiễm trùng và tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tam chứng Charcot, được gọi là ngũ chứng Reynold. Tình trạng này trước kia được gọi là NTĐM mủ, tuy nhiên không phải tất cả NTĐMC có sốc nhiễm trùng đều có mủ đường mật, do đó hiện nay các tác giả đều thống nhất gọi là NTĐM độc tính ( toxic cholangitis). Căn nguyên thường gặp của NTĐMC là: . sỏi đường mật, gặp nhiều nhất chiếm khoảng 60%. . hẹp đường mật ác tính và lành tính ( xơ hẹp). . sau thủ thuật trên đường mật ( chụp, nội soi đường mật...) . nối đường mật tiêu hóa. . nhiễm ký sinh trùng.

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP Nguyễn Cao Cương I.MỞ ĐẦU- Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ thống đường mật ngồi gan - Năm 1877 Charcot mô tảNTĐMC với tam chứng sốt lạnh run, vàng da đau hạ sườn phải - Năm 1903 Rogers người phẫu thuật mở đường mật lấy sỏi dẫn lưu đường mật ống thủy tinh - Năm1940 vai trò vi trùng NTĐMC nêu lên kháng sinh sử dụng xử trí ban đầu NTĐMC - Năm1959 Reynold Morgan mô tả thể nặng NTĐMC với biểu sốc nhiễm trùng tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tam chứng Charcot, gọi ngũ chứng Reynold Tình trạng trước gọi NTĐM mủ, nhiên khơng phải tất NTĐMC có sốc nhiễm trùng có mủ đường mật, tác giả thống gọi NTĐM độc tính ( toxic cholangitis) - Căn nguyên thường gặp NTĐMC là: sỏi đường mật, gặp nhiều chiếm khoảng 60% hẹp đường mật ác tính lành tính ( xơ hẹp) sau thủ thuật đường mật ( chụp, nội soi đường mật ) nối đường mật - tiêu hóa nhiễm ký sinh trùng Hình 1: Sơ đồ đường mật gan II SINH LÝ BỆNHNTĐMC hậu yếu tố du khuẩn mật ( bacterbilia) tắc nghẽn đường mật 2.1.Du khuẩn mật: bình thường dịch mật vơ trùng Khi có sỏi túi mật cấy dịch mật dương tính 30-50% trường hợp có sỏi ống mật chủ cấy dịch mật dương tính đến 75-90%; sỏi mật nguồn nhiễm trùng Các vi trùng thường gặp đường mật E coli, Klebsiella pneumonia, Enterococci vi trùng yếm khí thường gặp Bacteroides fragilis; 40% trường hợp có loại vi trùng, 40% có loại, 20% có loại Các đường gây du khuẩn mật sau: - nhiễm trùng lên từ tá tràng: nhiên nồng độ vi trùng tá tràng thấp áp lực ống mật chủ cao tá tràng, hệ thống vòng Oddi ln khép kín nên ngăn cản trào ngược dịch từ tá tràng - nhiễm trùng từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch huyết từ hướng đường mật quanh tá tràng, nên vi trùng đến từ đường - nhiễm trùng từ động mạch gan: thường gặp - nhiễm trùng từ tĩnh mạch cửa: Dineen cho du khuẩn tĩnh mạch cửa đường quan trọng mang vi trùng đến đường mật; bình thường vi trùng tiết xuống ruột; có vật lạ hay tắc nghẽn vi trùng nhân bội Trong tắc mật ung thư thấy du khuẩn mật, chứng tỏ tắc nghẽn đơn không đủ gây NTĐMC Raper & Cs cho tăng áp lực đường mật yếu tố gây trào ngược vi trùng từ đường mật vào máu - nhiễm trùng từ túi mật bị viêm mãn: gặp 25-40% BN bị tắc nghẽn ác tính có sỏi túi mật túi mật nhiễm trùng mãn - nhiễm trùng từ nối đường mật-tiêu hóa: vi trùng trào ngược từ ruột non lên đường mật trường hợp nối tá tràng- ống mật chủ, trường hợp nối theo kiểu Roux-en-Y gặp trào ngược Tuy nhiên có trào ngược tình trạng nhiễm trùng đường mật xảy có hẹp miệng nối mật-ruột 2.2.Tắc nghẽn đường mật: - Flemma cho có du khuẩn mật khơng bị du khuẩn huyết đường mật không bị tắc nghẽn - Jacobson phương pháp chụp lấp lánh (scintigraphy) cho thấy áp lực đường mật lớn áp lực phân tiết mật gan 15 cm H O trường hợp đường mật bị tắc nghẽn vi trùng từ dịch mật ngược vào máu mao quản mật tận nơi có thơng thương mao quản mật mao mạch - Như NTĐMC, sốt lạnh run kết du khuẩn huyết trào ngược dịch mật có vi trùng vào hệ tĩnh mạch hệ bạch mạch III BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT- Sỏi ống mật chủ (OMC) nguyên nhân khoảng 60% trường hợp NTĐMC - Sỏi OMC thứ phát từ túi mật, thường sỏi cholesterol hay gặp nước Âu-Mỹ, sỏi túi mật di chuyển xuống OMC lớn dần - Sỏi OMC sỏi gan tiên phát sỏi sắc tố (calcium bilirubinate); lý thuyết có giá trị thành lập sỏi sắc tố thủy giải ‘’bilirubine kết hợp’’ trở lại ‘’bilirubine không kết hợp’’ men  glucuronidase vi trùng mật tiết đặc biệt E.coli, bilirubine không kết hợp gắn kết với calcium để trở thành sỏi sắc tố Lý thuyết phù hợp số bệnh cảnh có nhiễm trùng mật như: nối mật- ruột, hẹp đường mật, dị vật … đặc biệt giải thích cho tỉ lệ cao trường hợp sỏi đường mật gan thường gặp nước nhiệt đới nơi có đời sống kinh tế xã hội vệ sinh mơi trường - Bên cạnh nhiễm trùng mật có yếu tố góp phần sinh sỏi quan trọng khác ứ đọng mật (do hẹp, dãn đường mật), rối loạn hoạt động Oddi, vật lạ đường mật ký sinh trùng ( Clonorchis sinensis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides…) Hình 2: Sơ đồ sinh lý bệnh NTĐMC tắc nghẽn đường mật làm vi trùng từ mật vào mạch máu bạch mạch III LÂM SÀNG- Bệnh cảnh lâm sàng NTĐMC thay đổi từ dạng nhẹ(sốt, đau bụng, vàng da) đến tình trạng sốc nhiễm trùng - Tiền sử bệnh nhân quan trọng trường hợp có mổ đường mật, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn … bệnh cảnh sỏi đường mật - Trong NTĐMC triệu chứng lâm sàng điển hình tam chứng Charcot với: sốt trong khoảng 90%, vàng da khoảng 80% đau hạ sườn phải 80% trường hợp, nhiên khoảng 50-70% BN có đầy đủ tam chứng Charcot - Khám bụng có triệu chứng: 60 -80% có đau hạ sườn phải HSP - thượng vị, có sờ thấy túi mật lớn hay gan lớn - Có khoảng 5-15% bệnh nhân bị NTĐMC chuyển sang tình trạng NTĐM độc tính tắc đường mật tiến triển với áp lực dịch mật cao bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa buớc đầu Đây tình cấp cứu, với bệnh cảnh lâm sàng ngũ chứng Reynolds gồm tam chứng Charcot tình trạng sốc nhiễm trùng, tri giác lú lẫn Đây trường hợp có định giải áp đường mật cấp cứu IV CẬN LÂM SÀNG4.1 Sinh hóa: NTĐMC có tình trạng nhiễm trùng tắc mật nên bạch cầu tăng 10.000/mm 75 % trường hợp, Bilirubine kết hợp tăng 90% trường hợp tăng gấp 10 lần Phosphatase kiềm tăng 90% trường hợp ( đặc hiệu tắc mật) Transaminase tăng Amylase tăng 1/3 trường hợp đặc biệt có viêm tụy cấp kèm theo Cấy máu: thực sốt lạnh run tình trạng du khuẩn huyết, cấy máu dương tính 1/4 trường hợp Các vi trùng thường gặp vi trùng hiếu khí gram âm thường Escheria coli Klebsiella pneumonia, có Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa… Khoảng 1/4 trường hợp có kèm theo nhiễm vi trùng yếm khí, thường gặp Bacteroides fragilis 4.2 Hình ảnh học: Khảo sát hình ảnh học quan trọng, phương pháp cho chẩn đoán xác định nguyên NTĐMC nhiều trường hợp 4.2.1 Siêu âm (US): phương pháp hình ảnh học giúp phát tình trạng tắc mật với đường mật gan dãn nở Chẩn đoán nguyên NTĐMC thấy sỏi túi mật ( # 100% trường hợp), sỏi ống mật chủ (< 60% trường hợp), giun đũa Chẩn đoán số bệnh kèm áp xe gan, xơ gan … 4.2.2 Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan): phương pháp chẩn đốn tình trạng tắc mật, ngun tắc nghẽn đường mật sỏi, u 4.2.3 Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): khơng xâm hại, chẩn đốn xác tắc mật, nguyên, giải phẫu học đường mật … thay ERCP chẩn đoán bệnh đường mật 4.2.4 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): phương pháp có tính xâm hại nhẹ (invasive) để chẩn đốn điều trị NTĐMC ( cắt vòng giải áp đường mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng ống mật chủ …) ERCP định sau cóhình ảnh dãn đường mật siêu âm 4.2.5 Chụp mật xuyên gan qua da (PTC): phương pháp có tính xâm hại; để chẩn đốn tình trạng tắc mật, khảo sát giải phẫu học hệ thống đường mật giải áp đường mật dẫn lưu qua da PTC thực có hình ảnh tắc mật siêu âm 4.2.6 Chụp lấp lánh đường mật (Cholescintigraphy): thực tình trạng bệnh nhân tạm ổn, tốn nhiều thời gian; chẩn đốn tình trạng ngun nhân tắc mật Hình 3: Siêu âm đường mật: hình ảnh sỏi gan (trái) sỏi OMC (phải) Hình 4: Chụp mật-tụy ngược dòng: hình ảnh sỏi OMC Hình 5: Chụp đường mật xuyên gan qua da: hình ảnh hẹp đường mật V CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆTMột số chẩn đốn phân biệt với NTĐMC, mặt lâm sàng có giống nhiên khảo sát hình ảnh học cho chẩn đốn xác định 5.1 Viêm túi mật cấp: lâm sàng có sốt, đau hạ sườn phải, có vàng da Khám có dấu Murphy(+) Siêu âm đủ cho chẩn đốn xác định viêm túi mật cấp hầu hết sỏi túi mật 5.2 Ap xe gan: lâm sàng có sốt nhiễm trùng, đau nhiều HSP liên tục, có vàng da Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác định 5.3 Viêm gan: bệnh cảnh vàng da, khơng có sốt lạnh run đau HSP NTĐMC Transaminase thường tăng cao điển hình 5.4 Viêm tụy cấp: bệnh cảnh đau dội thương vị, ói, khơng có sốt lạnh run, vàng da NTĐMC Amylase huyết nước tiểu tăng cao điển hình CT-scan cho chẩn đốn xác định 5.5 Thủng dày-tá tràng: đau thượng vị dội, khơng có sốt, vàng da NTĐMC X-quang bụng đứng khơng sửa soạn cho chẩn đốn xác định 5.6 Một số bệnh lý khác: viêm ruột thừa cấp, viêm thận-bể thận phải, viêm đáy phổi phải … VI ĐIỀU TRỊ6.1 Nâng đỡ chung: NTĐM trước tiên cần hồi sức nội khoa: - Nhịn ăn uống, truyền dịch, sinh tố K … - Đặt ống thông mũi-dạ dày để giảm dịch vị xuống tá tràng, dày bớt căng - Những trường hợp NTĐM độc tính cần hồi sức tích cực đơn vị săn sóc tích cực (ICU) chuẩn bị giải áp đường mật cấp cứu 6.2 Kháng sinh: cần thiết cho sớm có chẩn đốn có nồng độ cao huyết dịch mật - Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn vi trùng thường gặp NTĐMC ( E.coli, Klebsiella pneumonea… Bacteroides flagylis) - Các tác giả đồng thuận sử dụng phối hợp kháng sinh theo nguyên tắc xuống thang (deescalation therapy) để đạt hiệu điều trị kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng giảm tình trạng kháng thuốc vi trùng Thường thuốc sử dụng Céphalosporine hệ 3, Ticarcilline, phối hợp aminoglycosides kháng sinh diệt vi trùng yếm khí Sau có kết cấy máu dịch mật cần có điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ Điều cần nhấn mạnh sử dụng kháng sinh tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh bệnh viện - Kháng sinh thường có hiệu kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng đến 90% trường hợp; sau bệnh nhân điều trị lấy sỏi giải hẹp đường mật theo chương trình Dưới 10% trường hợp không đáp ứng với điều trị kháng sinh diễn tiến nặng đến tình trạng NTĐM độc tính cần can thiệp cấp cứu giải áp đường mật ( biliary decompression) 6.3 Giải áp đường mật cấp cứu: - Chỉ định: trường hợp NTĐM độc tính thường bệnh nhân hồi sức tích cực giải áp đường mật, trường hợp NTĐMC không đáp ứng với điều trị kháng sinh tình trạng xấu sau 12-24 giờ, chiếm 5-10 % - Các phương pháp giải áp đường mật: * Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD): thủ thuật dùng gây tê chỗ, qua hướng dẫn siêu âm huỳnh quang, qua da đưa catheter vào đường mật gan trái phải để dẫn lưu mật da Phương pháp thường áp dụng cho tắc nghẽn đường mật cao ngã ba ống gan ung thư, hẹp nối đường mật-tiêu hóa… biến chứng khoảng 10% tử vong 5% * Dẫn lưu đường mật qua cắt vòng nội soi(ERCP-ES): qua đường nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng đặt nòng nhựa (stent) vào ống mật chủ lên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu mật xuống tá tràng hay đặt thông mũi-mật (naso-biliary) dẫn lưu mật Phương pháp thường dùng tắc nghẽn đường mật thấp ống mật chủ sỏi, hẹp đường mật, ung thư * Mổ mở ống mật chủ: phương pháp không thực khó khăn kỹ thuật, thiếu chuyên viên, trang thiết bị… mổ mở OMC, dẫn lưu Kehr kinh điển áp dụng có hiệu qua BN tình trạng nặng Trong NTĐM độc tính, mở OMC lấy sỏi hội nhẹ nhàng, tránh bơm rửa đường mật gây nhiễm trùng huyết trào ngược mật-mao mạch Cần đặt ống Kehr có hiệu quả, nhánh dẫn lưu phải qua chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu dịch mật Biến chứng tử vong mở mở OMC cấp cứu cao dẫn lưu đường mật qua ERCP-ES ( 32% so với 10%) 6.4 Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình: Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trị ban đầu, trường hợp cần chụp hình đường mật để chẩn đốn ngun nhân tắc nghẽn thường sỏi hay hẹp đường mật, hẹp miệng nối… Sau bệnh nhân điều trị theo chương trình * Nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng lấy sỏi (ERCP-ES): thực BS nội soi, qua nội soi mật-tụy cắt vòng Oddi lấy sỏi rọ Dormia (Dormia basket) huỳnh quang Tỉ lệ lấy sỏi khoảng 90%, tình khó khăn bất thường nhú Vater, hẹp đường mật, sỏi lớn, nhiều, cao nhánh gan … * Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): thực năm qua nhờ tiến PTNS Nội soi ổ bụng, mở OMC lấy sỏi; soi chụp đường mật kiểm tra lúc nội soi; may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr Thông thường PTNS mở OMC thực với cắt túi mật * Mổ mở OMC: phương pháp kinh điển, thường thực mổ mở phương pháp không thực Phẫu thuật giải hầu hết trường hợp sỏi đường mật phức tạp, lúc thực phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt vòng, nối đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC mở rộng qua lấy tồn sỏi mật, sỏi gan kết hợp nhiều phương pháp để lấy sỏi gan nội soi đường mật-tán sỏi qua nội soi, mở gan lấy sỏi, cắt thùy, phân thùy gan Sau lấy hết sỏi, cần nội soi đường mật chụp kiểm tra đường mật lúc mổ, sỏi vòng Oddi thơng, may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr Trong trường hợp dẫn lưu OMC Kehr, sau mổ theo dõi lượng dịch mật ngày; sau tuần chụp kiểm tra đường mật ống Kehr rút bỏ sau vài tuần đường mật thơng tốt Trong số trường hợp sỏi sót đường mật lấy sỏi qua đường hầm Kehr ống soi OMC kết hợp tán sỏi rọ lấy sỏi 6.5 Các phương pháp giải nguyên nhiễm trùng đường mật khác: * Hẹp đường mật lành tính: - Hẹp thắt Oddi điều trị cắt thắt qua ERCP-ES, phẫu thuật tạo hình thắt Oddi qua mở tá tràng, nối đường mật- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - Hẹp OMC điều trị tạo hình OMC, nối OMC-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y * Hẹp đường mật ác tính: - Phẫu thuật triệt để cắt bỏ ung thư nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - Phẫu thuật tạm nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y * Hẹp nối đường mật-tiêu hóa: cắt bỏ miệng nối hẹp, nối đường mật-tiêu hóa * NTĐM trào ngược tiêu hóa-mật: PT nối lại mật-ruột theo Ruox-en-Y VII KẾT QUẢ- 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh - 15% phải thay đổi kháng sinh, thay đổi cách trị liệu can thiệp cấp cứu giải áp đường mật - NTĐMC tử vong khoảng 5%, NTĐM độc tính tử vong đến 25% - Biến chứng thường gặp NTĐMC là: * Áp xe gan đường mật: nguyên hay gặp áp xe gan vi trùng, thường đa áp xe nhánh mật gan Ap xe làm tăng tỉ lệ biến chứng tử vong Điều trị kháng sinh dài ngày, dẫn lưu đường mật, giải tắc nghẽn ( lấy sỏi, điều trị hẹp đường mật …) * Suy thận cấp: thường gặp NTĐM độc tính giảm tưới máu thận tình trạng sốc, hoại tử ống thận sắc tố mật, nội độc tố vi trùng Điều trị kháng sinh, bù đủ dịch, giải áp đường mật để giải tình trạng nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO NC Cương, Văn Tần Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thống dẫn mật BV Bình Dân Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân, số 8, 1995-1996, tr 20-25 LV Cường Thành phần hóa học sỏi mật SHKHKT BV Bình Dân ,số 1990-1994, tr 161-169 LV Nghĩa, ĐV Dũng, V Tần, LQ Nghĩa Điều tra xác định số đo mắc sỏi mật TP Hồ chí Minh SHKHKT BV Bình Dân, số 9, 1997-1998,tr.149-154 LQ Nghĩa, LV Nghĩa, V Tần, NC Cương Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng SHKHKT BVBình Dân, số 9, 1997-1998, tr77-82 SA Ahrendt, HA Pitt Biliary tract Sabiston Textbook of Surgery, 17 th Edition 2004, Ch 52, p 15971641 F Bazzoli, F Azzaroli, E Roda Dissolution of gallstones Surgery of the liver and biliary tract 3rd Edition 2000, Vol II, Ch 33, p 651-664 EC Ellison, LC Carey Cholecystostomy, cholecystectomy and intra operative evaluation of the biliary tree Mastery of Surgery, vol II,1997, Ch 46, p.1094-1097 ST Fan, J Wong Recurrent pyogenic cholangitis Surgery of the liver and biliary tract rd Edition, 2000, Vol II, Ch 64, p 1205-1228 TR Gadacz, MA Talamini, KD Lillemoe, CY Yeo Laparoscopic cholecystectomy The Surgical Clinics of North America , Vol 70, N.6, 12/1990, p 1249-1262 10 RE Herman Surgery for acute and chronic cholecystitis The Surgical Clinics of North America, vol 70, N.6, 12/1990, p.1263-1276 11 J Karam, JJ Roslyn Cholelithiasis and cholecystectomy Maingot’s abdominal operation , vol.II, 1997, Ch 60, p 1717-1730 12 PA Lipsett, HA Pitt Cholangitis Surgery of the liver and biliary tract rd Edition 2000, Vol 2, Ch 60, p 1125-1134 13 L Morgenstern, JM Sackier Acute and chronic cholecystitis Current surgical therapy, 4th edition, 1992, p 339-345 14 DL Nahrwold Acute and chronic cholecystitis and cholelithiasis Sabiston’s Textbook of Surgery , vol.II, 1997, Ch.34, p 1126-1139  ... lực đường mật yếu tố gây trào ngược vi trùng từ đường mật vào máu - nhiễm trùng từ túi mật bị viêm mãn: gặp 25-40% BN bị tắc nghẽn ác tính có sỏi túi mật túi mật nhiễm trùng mãn - nhiễm trùng. .. khuẩn mật: bình thường dịch mật vơ trùng Khi có sỏi túi mật cấy dịch mật dương tính 30-50% trường hợp có sỏi ống mật chủ cấy dịch mật dương tính đến 75-90%; sỏi mật nguồn nhiễm trùng Các vi trùng. .. hướng đường mật quanh tá tràng, nên vi trùng đến từ đường - nhiễm trùng từ động mạch gan: thường gặp - nhiễm trùng từ tĩnh mạch cửa: Dineen cho du khuẩn tĩnh mạch cửa đường quan trọng mang vi trùng