Thực trạng quản lý bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa đông hưng của tỉnh thái bình năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP II TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐƠNG HƯNG CỦA TỈNH THÁI BÌNH 2018 Chuyên ngành : Quản Lý Bệnh viện Mã sô : 62720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM HUY TUẤN KIỆT HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý bệnh viện, nỗ lực, cố gắng thân, nhận giúp đỡ động viên thầy cô, Ban lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, bạn bè đồng nghiệp người thân gia đình Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu nhà trường, thầy giáo, mơn phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Viên Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, người thầy nhiệt tình, trách nhiệm tận tình bảo hướng dẫn tơi suốt q trình thực đề tài Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái bình, Bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng nơi tơi thực đề tài nghiên cứu, anh/chị em đồng nghiệp nơi công tác thực đề tài nghiên cứu, tạo điều kiện giúp đỡ cung cấp thông tin cần thiết để thực nghiên cứu Các bạn lớp cao học Quản lý bệnh viện khóa 26 chia sẻ kinh nghiệm, trao đổi kiến thức, giúp đỡ trình học tập Cuối gửi lời cảm ơn đến tất người gia đình đặc biệt bố mẹ, vợ yêu quí nguồn động viên, khích lệ để tơi hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2019 HỌC VIÊN Nguyễn Hữu Quân LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là: Nguyễn Hữu Quân, học viên cao học khóa 26 Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Quản lý bệnh viện, xin cam đoan sau: Đây luận văn trực tiếp thực hiện, hướng dẫn PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Đề tài nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận đơn vị nơi nghiên cứu Tơi hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật lời cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Hữu Quân MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Khái niệm 1.1.1 Đái tháo đường 1.1.2 Quản lý bệnh Đái tháo đường 1.2 Tổng quan Đái tháo đường .3 1.2.1 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 1.2.2 Phân loại đái tháo đường 1.2.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 1.2.4 Các yếu tố nguy bệnh đái tháo đường 1.2.5 Điều trị Đái Tháo đường týp 10 1.2.6 Phòng bệnh đái tháo đường 12 1.3 Tình bệnh ĐTĐ giới Việt Nam 13 1.3.1 Tình hình bệnh đái tháo đường giới 13 1.3.2 Tình hình bệnh đái tháo đường Việt Nam 14 1.4 Địa điểm nghiên cứu 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Địa điểm nghiên cứu 17 2.2 Thời gian nghiên cứu 17 2.3 Đối tượng nghiên cứu 17 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.4 Thiết kế nghiên cứu .17 2.5 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 17 2.6 Biến số số nghiên cứu .18 2.7 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin 20 2.7.1 Công cụ thu thập thông tin 20 2.7.2 Thu thập thông tin 20 2.7.3 Phương pháp quy trình thu thập số liệu 20 2.8 Phân tích số liệu: 20 2.9 Đạo đức nghiên cứu 21 2.10 Hạn chế nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Thực trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp Bệnh viện Đông Hưng 22 3.1.1 Thông tin bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu 22 3.1.2 Thực trạng chẩn đoán theo dõi cận lâm sàng 24 3.1.3 Thực trạng điều trị 27 3.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý Đái tháo đường BV Đông Hưng .30 3.2.1 Yếu tố liên quan đến chẩn đoán cận lâm sàng 30 3.2.2 Yếu tố liên quan đến điều trị 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Thông tin chung thực trạng quản lý ĐTĐ Bệnh viện Đông Hưng .51 4.2 Các yếu tố liên quan đến quản lý đái tháo đường Bệnh viện Đông Hưng 56 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2012 .4 Bảng 1.2: Sô người bệnh ĐTĐ 10 nước 11 Bảng 1.3: Sô người bệnh ĐTĐ 10 nước .14 Bảng 1.4: Hệ thơng y tế cơng lập Thái Bình 16 Bảng 2.1: Biến sô và sô nghiên cứu 18 Bảng 3.1: Thông tin chung bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu .22 Bảng 3.2: Bệnh nhân theo đôi tượng tham gia bảo hiểm y tế 23 Bảng 3.3: Chẩn đoán ĐTĐ bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu .24 Bảng 3.4: Tình trạng biến chứng/ bệnh đồng mắc 25 Bảng 3.5: Phân bô bệnh đồng mắc 25 Bảng 3.6: Phân bô sô xét nghiệm nhóm đơi tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.7: Phân bô sô lần kê đơn theo tên biệt dược .28 Bảng 3.8: Liên quan tuổi và định xét nghiệm sô HbA1c nhóm đơi tượng nghiên cứu .30 Bảng 3.9: Liên quan giới tính và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đôi tượng nghiên cứu .31 Bảng 3.10: Liên quan loại chẩn đoán ĐTĐ và định xét nghiệm sô HbA1c nhóm đơi tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.11: Liên quan có THA nguyên phát và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đơi tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.12: Liên quan tuổi và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.13: Liên quan giới tính và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.14: Liên quan loại chẩn đoán ĐTĐ và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.15: Liên quan có THA nguyên phát và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.16: Liên quan định xét nghiệm HbA1C với định xét nghiệm Glucose lúc đói lần khám đơi tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Liên quan thuôc điều trị ĐTĐ với nhóm tuổi 39 Liên quan thc điều trị ĐTĐ với giới tính 40 Liên quan thuôc điều trị ĐTĐ với bệnh chẩn đốn .41 Liên quan thc điều trị ĐTĐ với tăng huyết áp 42 Liên quan dùng kháng sinh với nhóm tuổi 43 Liên quan dùng kháng sinh với giới tính .44 Liên quan dùng kháng sinh với bệnh chẩn đoán 45 Liên quan dùng kháng sinh với tăng huyết áp 46 Liên quan dùng vitamin với nhóm tuổi 47 Liên quan dùng vitamin với giới tính .48 Liên quan dùng vitamin với bệnh chẩn đoán 48 Liên quan dùng vitamin với tăng huyết áp 50 HÌNH, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bổ số lần khám chữa bệnh năm .26 DANH MỤC VIẾT TẮT Đái tháo đường : ĐTĐ Tổ chức Y tế giới : WHO Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế : IDF Tăng huyết áp : THAĐẶT VẤN ĐỀ Những năm đầu kỷ 21, chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự báo “Thế kỷ 21 kỷ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh không lây phát triển nhanh nhất” Bệnh không lây gia tăng nhanh chóng nước có thu nhập cao, nhanh số nước có thu nhập trung bình thấp Sự phổ biến tồn cầu bệnh ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ týp trở thành mối lo ngại lớn tất quốc gia Gánh nặng bệnh tật ĐTĐ đè nặng lên không ngành y tế mà tác động đến kinh tế tồn xã hội Theo ước tính Liên đồn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2015 giới có 415 triệu người từ 20 - 79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ ước tính tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 Năm 2015, ĐTĐ nguyên nhân trực tiếp dẫn đến triệu ca tử vong tồn cầu Hàng năm, chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người ĐTĐ chiếm tới - 10% tổng ngân sách y tế quốc gia, chủ yếu cho điều trị biến chứng , Xu hướng bệnh tật Việt Nam không nằm quy luật chung giới Việt Nam giai đoạn chuyển dịch dịch tễ học với gánh nặng bệnh không lây nhiễm, đặc biệt bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày tăng lên Năm 1990, Tạ Văn Bình nghiên cứu Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 1,2% tăng lên 4% vào năm 2001 Điều tra Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy sau 10 năm (2002 - 2012) tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc tăng thêm 200% từ 2,7% lên 5,42% Mặc dù tình trạng phổ biến gánh nặng đái tháo đường lớn, gần nửa (46,5%) người mắc đái tháo đường không chẩn đoán (theo báo cáo IDF) Hầu hết trường hợp đái tháo đường týp Trong số người bệnh đái tháo đường phát hiện, khoảng 50% số người bệnh 54 huyết áp có đái tháo đường 45,1% có rối loạn dung nạp glucose [40] Nghiên cứu Duckworth cộng thấy rằng, 72% số bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu có bệnh lý kèm theo tăng huyết áp [35] Điều tương tự với nghiên cứu Darshan S Khangura cộng (2018), Bernard M.Y.Cheung and Chao Li (2012), Guido Lastra cộng (2014) [41], [42], [43] Tỷ lệ bệnh nhân đến khám 11-12-13 lần năm (mỗi tháng lần) 52,6% Số lại khơng đến hàng tháng Có bệnh nhân đến khám 16 lần năm Trung bệnh nhân đến khám 9,87 ± 0,4 lần Biểu đồ sau mô tả phân bổ số lần khám chữa bệnh năm Về lý thuyết, số lần đến khám bệnh nhân năm phải 12 sách bảo hiểm y tế yêu cầu bệnh nhân ĐTĐ quản lý phải đến sở y tế hàng tháng cấp thuốc hàng tháng Con số trung bình đến 9,87 lần trung bình số trường hợp bệnh nhân tiền đái tháo đường quản lý tần xuất đến hàng tháng họ không nhận thuốc Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt mức glucose máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, HbA1c - được đo từ tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng một lần Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân thành phần lipid máu, thơng số đơng máu, trì số đo huyết áp theo mục tiêu Đối với cơ sở y tế khơng thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (theo mối liên quan glucose huyết tương trung bình HbA1c), hoặc theo dõi hiệu điều trị glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn Quan sát 196 hồ sơ bệnh án bệnh nhân ngoại trú cho thấy có 10 số định xét nghiệm Kiểm tra đường huyết lúc đói xét nghiệm phổi biến nghiên cứu với 1529 lần, chiếm 19,82% định xét nghiệm Chỉ số quan HbA1C định trung bình 1,57 ± 1,18 lần Nếu theo quy định Hướng dẫn chuẩn đoán Đái tháo đường, ban hành kèm theo Quyết định 3319/QĐ-BYT, ban hành ngày 19/07/2017, việc kiểm tra HbA1C thực 55 tháng lần 1,57 1/5 9,87 lần, cho thấy tần xuất kiểm tra HbA1C thấp mức khuyến cáo Một điều tra thực Bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore, kiểm tra 9.173 bệnh nhân thấy có tổng cộng 26.026 xét nghiệm HbA1c thực năm 2006 đến 2007 Có nghĩa bệnh nhân năm theo dõi, trung bình số lần họ định xét nghiệm kiểm tra số HbA1c 2,8 lần Cùng thời gian gần tương đương nhau, nhiên nghiên cứu Singapore cho thấy chênh lệch lớn Mặc dù vậy, cách chọn mẫu với bệnh nhân phải có xét nghiệm HbA1c phần nguyên nhân khiến số cao hơn Singapore Trong nghiên cứu khác số cao nữa, Phan et al tìm thấy trung bình bệnh nhân đến thăm khám xét nghiệm HbA1c 3,2 lần năm [41] Người ta nhận thấy khơng nên hồn nghiệm HbA1c bốn lần năm Những khuyến nghị áp dụng cho bệnh nhân tiểu đường loại I II [44] Có thể thấy rằng, bác sỹ lúc tuân thủ luôn không tuân thủ việc định HbA1c Đây hạn chế nghiên cứu chưa thể đưa số cụ thể tỷ lệ % số lần sai sót khơng tn thủ định xét nghiệm HbA1c nói riêng tuân thủ chẩn đoán điều trị bệnh ĐTĐ týp nói chung Nghiên cứu chứng khoa học cho thấy không tuân thủ bác sỹ có cần phải có nghiên cứu can thiệp giải vấn đề Ngoài xét nghiệm đường huyết, nhóm xét nghiệm khacsn hau định cho bệnh nhân Lần lượt số xét nghiệm có số lần định: ALAT 11,59%, ASAT 11,36%, Creatine 11,34%, Triglyceride 16%, Tổng phân tích nước tiểu 10,44%, Siêu âm 0,05% thấp số LDL với lần định chiếm 0,01% Đây số quan bản, quan trọng phù hợp Theo nguyên tắc điều trị bệnh ĐTĐ, Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn luyện tập Đây bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống rối loạn đơng máu Khi cần phải dùng insulin (ví dụ đợt cấp bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ) Kết 56 nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc sử dụng thuốc uống điều trị đái tháo đường, chủ yếu thuốc uống nhóm metformin sulphonuria, cho thấy phù hợp với hành vi điều trị bác sĩ tuyến huyện Tuy nhiên, Bệnh viện huyện Đông Hưng điều trị insulin premix cho thể cần insulin Các thuốc khác kháng sinh, kháng histamin, giảm tiết acid dày, điều trị tăng huyết áp, vitamin, sắt canxi thuốc thuốc ĐTĐ định điều trị bệnh đồng mắc bệnh nhân ĐTĐ Về điều trị, thực tế có bác sĩ trực tiếp quản lý bệnh nhân ĐTĐ bác sĩ ghi ký hồ sơ bệnh án Các bác sĩ mơ tả cơng việc “Nhiệm vụ lý bệnh nhân đái tháo đường, cho thuốc điều trị” Trên thực tế, việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường nhiệm vụ kéo dài phức tạp, không dừng “cho thuốc điều trị” Việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường bên cạnh cho thuốc điều trị phải chẩn đốn, sàng lọc, theo dõi tiến triển bệnh, đáp ứng thuốc v v Khảo sát cho thấy, nhóm thuốc sử dụng thuốc uống điều trị đái tháo đường, chủ yếu Metformin, Sulphonuria, thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc giảm tiết acid dày, thuốc điều trị tăng huyết áp insulin premix Bên cạnh đó, người bệnh nhận vitamin, hoạt huyết dưỡng não, sắt can xi Số lần kê đơn thuốc nhiều nhóm bệnh nhân nghiên cứu với metformin (22,8%), Amlodipin với 14,1% Glimepiride với 12,8% Đây thuốc đái tháo đường điều trị tăng huyết áp Bệnh nhân điều trị insulin, chủ yếu insulin premix với 8,3% số lần kê đơn… 4.2 Các yếu tô liên quan đến quản lý đái tháo đường Bệnh viện Đông Hưng Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ xét nghiệm HbA1C nhóm tuổi